Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW; łac. endocarditis infectiosa) – choroba rozwijająca się wskutek zakażenia wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie zastawek, ale dotyczy także jam serca, dużych naczyń krwionośnych oraz ciał obcych (np. elektrody stymulatora, implantowany kardiowerter-defibrylator, sztuczne zastawki, cewniki donaczyniowe) mających kontakt z krwią i wsierdziem.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

endocarditis infectiosa
Klasyfikacje
ICD-10	I33.0

Bartonella henselae w zastawce serca u pacjenta, którego posiew krwi był negatywny. Bakterie widoczne jako czarne ziarnistości

Wegetacje bakteryjne na zastawce mitralnej spowodowane przez bakteryjne zapalenie wsierdzia

Wegetacje bakteryjne na zastawce trójdzielnej w obrazie USG serca

Klasyfikacja

• ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone (przebyte)
• ze względu na nawroty choroby: nawrotowe, przetrwałe
• ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane, możliwe
• ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie zastawki sztucznej (wczesne – do roku od wszczepienia – lub późne)
• ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne
• ze względu na czynnik etiologiczny

Pełne rozpoznanie może obejmować kilka wyżej wymienianych terminów, np. podejrzenie późnego zapalenia protezy zastawki mitralnej o nieustalonej etologii. Dawniej używany podział wyróżniał postać ostrą, podostrą i przewlekłą infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Epidemiologia

• zapadalność w populacji ogólnej: 2–12 osób na 100 tys. na rok i zwiększa się z wiekiem
• większość dorosłych chorych jest w wieku 50–70 lat
• choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej niż kobiety
• częstość wśród osób z wadą serca: 1–2%
• znacznie zwiększona częstość u osób poddawanych hemodializom
• 10–15% przypadków to zakażenia szpitalne (najczęściej związane z procedurami inwazyjnymi)

Etiologia

• najczęściej bakteryjna (w 90%): paciorkowce (Streptococcus viridans), gronkowce (gł. Staphylococcus aureus, rzadziej Staphylococcus epidermidis), inne ziarenkowce (enterokoki, pneumokoki, gonokoki), bakterie Gram(-) z grupy HACEK, prątki (rzadko)
• rzadko grzybicza (bielnik biały, kropidlaki, Histoplasma capsulatum)
• bardzo rzadko inna (chlamydie, riketsje, mykoplazmy)

U ok. 1/3 chorych nie udaje się ustalić etiologii. Znaczna część pozostałych przypadków ma swoje źródło w chorobach zębów i przyzębia.

Patogeneza

• Choroby predysponujące do infekcyjnego zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce: przebyta choroba reumatyczna, wrodzone wady serca, niedomykalność zastawki mitralnej, kardiomiopatia przerostowa, inne wady serca (obejmujące aparat zastawkowy, np. zwężenie zastawki aortalnej).
• Najczęściej choroba dotyczy zastawki aortalnej, rzadziej mitralnej lub trójdzielnej. W ok. 10% przypadków choroba obejmuje więcej niż jedną zastawkę.
• Ważną przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest narkomania dożylna – choroba dotyczy wówczas młodszej populacji, zajmuje zastawki prawego serca (gł. zastawkę trójdzielną), często nawraca, ma nietypową etiologię (najczęściej Staphylococcus aureus, także bakterie Gram(-) nienależące do grupy HACEK (najczęściej Pseudomonas sp.), grzyby lub kilka drobnoustrojów jednocześnie).
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia związane ze sztucznymi zastawkami odpowiada za 10–30% przypadków choroby, oznacza to jednocześnie, że dotyczy 2–3% pacjentów w ciągu roku po wymianie zastawki i ok. 0,5% / rok w kolejnych latach. Rozwija się najczęściej w drugim miesiącu po zabiegu i dotyczy częściej protezy zastawki aortalnej niż mitralnej. Wówczas najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dyfteroidy, Escherichia coli, Candida sp. i Aspergillus sp. Po upływie roku od operacji najczęstszą przyczyną jest zakażenie gronkowcami koagulazoujemnymi lub gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), paciorkowcami, dyfteroidami lub bakteriami z grupy HACEK.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do:

• niszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego (przedziurawienie płatka, pęknięcie struny ścięgnistej, ropnie okołozastawkowe, tętniaki i przetoki);
• zatorów obwodowych, co prowadzi do zawałów różnych tkanek, mnogich ropni i zakażeń;
• nieadekwatnej odpowiedzi immunologicznej.

Zmiany patologiczne swoiste dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

• Wegetacje: konglomeraty drobnoustrojów, trombocytów, fibryny i komórek zapalnych; ruchome lub duże (> 10 mm) wegetacje zwiększają ryzyko zatorowości.
• Tętniaki zapalne (mykotyczne): powstają najczęściej w przebiegu zakażenia Staphylococcus aureus, zwykle w odgałęzieniach tętnicy środkowej mózgu, wywołane zatorem septycznym z wtórnym zniszczeniem ściany tętnicy.

Objawy i przebieg

Zależy w dużej mierze od lokalizacji:

• Gdy zajęte są elementy prawego serca dominują objawy zapalenia płuc (dreszcze, gorączka, nocne poty, osłabienie) oraz zatorowości płucnej. Rzadziej występują objawy prawokomorowej niewydolności serca, kaszel i ból klatki piersiowej o charakterze opłucnowym.
• Gdy zajęte są elementy lewego serca dominują objawy ostrej niewydolności aparatu zastawkowego (o różnym nasileniu) oraz zatorowości obwodowej.

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe są niecharakterystyczne:

• podwyższona temperatura ciała (u 80%), dreszcze, zlewne poty
• złe samopoczucie, osłabienie, splątanie
• bóle stawowe i mięśniowe
• brak apetytu, utrata masy ciała
• duszność, kaszel
• ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej lub kończyny dolnej
• nudności i wymioty, biegunka.

Objawy przedmiotowe

• gorączka;
• szmery sercowe, najczęściej niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej;
• objawy niewydolności serca (lub ich zaostrzenie);
• objawy neurologiczne;
• obwodowe objawy naczyniowe: wybroczyny skórne i podpaznokciowe, guzki Oslera, plamki Rotha, objaw Janewaya;
• w długo trwającym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia: powiększenie śledziony, palce pałeczkowate, skóra barwy „kawy z mlekiem”.

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych

Morfologia krwi

• przyspieszenie OB
• leukocytoza z przewagą neutrofilów
• niedokrwistość
• zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP i immunoglobulin we krwi
• zwiększone miano RF, ANCA (bardzo rzadko), obecność krążących kompleksów immunologicznych

Badanie ogólne moczu

• krwinkomocz, białkomocz

EKG

Nieprawidłowości w EKG są nieswoiste:

• świeże zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego;
• zmiany niedokrwienne lub cechy świeżego zawału serca.

RTG klatki piersiowej

• cechy niewydolności serca lub zatorowości płucnej.

ECHO serca

• obecność wegetacji – badanie nie pozwala odróżnić zmian powstałych podczas wcześniejszych epizodów choroby od świeżo powstałych
• cechy uszkodzenia aparatu zastawkowego: niedomykalność, tętniak zastawki mitralnej, tętniak rzekomy, ropnie, przetoki wewnątrzsercowe
• protezy zastawkowe uniemożliwiają wykrycie wegetacji, niemożliwe bywa też odróżnienie zwyrodnienia elementów zastawki naturalnej od małych wegetacji

Badania mikrobiologiczne

• posiewy krwi (ew. materiału uzyskanego podczas operacji) pozwalają wykryć czynnik etiologiczny (u 2/3 chorych);
• niekiedy wykorzystuje się PCR lub badania serologiczne.

Przebieg choroby

Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia kończy się śmiercią. Główne przyczyny zgonu to niewydolność serca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od rodzaju zajętej zastawki (naturalna czy sztuczna), czynnika etiologicznego i ew. od czasu, który upłynął od zabiegu. Przebieg kolejnego epizodu choroby lub nawrotu (zwykle w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, najczęściej związane z dożylnym przyjmowaniem narkotyków) jest znacznie gorszy.

• Powikłania
  • Incydenty zatorowe – najczęściej u chorych z ruchomymi i dużymi wegetacjami lub zlokalizowanymi na przednim płatku zastawki mitralnej; prawidłowe leczenie znacznie zmniejsza ryzyko incydentu zatorowego, ale nie obejmuje standardowo leczenia przeciwzakrzepowego; zator tętnicy wieńcowej może być przyczyną manifestacji choroby niedokrwiennej serca, zator naczyń mózgowych może być przyczyną udaru mózgu.
  • Powikłania płucne:
    • zatorowość płucna,
    • zapalenie płuc,
    • gorączka utrzymująca się przez ponad 3 tygodnie mimo odpowiedniego leczenia może wskazywać na ropień płuca.
  • Ostra niedomykalność zastawki – ciężka niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej wymaga pilnej interwencji operacyjnej.
  • Zapalenie mięśnia sercowego – znacząco pogarsza rokowanie; stanowi wskazanie do pilnej interwencji operacyjnej.
  • Zapalenie osierdzia.
  • Zapalenie aorty.
  • Zaburzenia rytmu i przewodzenia – związane z postępującym niedokrwieniem mięśnia sercowego; komorowe zaburzenia rytmu pogarszają rokowanie; nasilone zaburzenia stanowią wskazanie do interwencji operacyjnej.
  • Wtórna kardiomiopatia restrykcyjna.
  • Ostra niewydolność nerek – znacząco pogarsza rokowanie, ale jest odwracalna u większości chorych, którzy przeżyją ostrą fazę zakażenia:
    • następstwo kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego odkładaniem kompleksów immunologicznych (wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek); może być pierwszym objawem infekcyjnego zapalenia wsierdzia;
    • spowodowana niestabilnością hemodynamiczną;
    • spowodowana toksycznym działaniem antybiotyków (zwłaszcza aminoglikozydów, ale także wankomycyny i penicylin);
    • pooperacyjna;
    • spowodowana zawałami i zatorami nerek, także mnogimi ropniami nerek;
    • spowodowana użyciem środków cieniujących.

Rozpoznanie

• Kryteria:
  • pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia – potwierdzone obiektywne cechy zajęcia wsierdzia u chorego z sepsą lub uogólnionym zakażeniem;
  • prawdopodobne infekcyjne zapalenie wsierdzia – nowy szmer, epizod zatorowy, posocznica, krwinkomocz, kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u chorego z towarzyszącymi objawami;
  • czynne infekcyjne zapalenie wsierdzia – dodatnie wyniki posiewów krwi lub materiału pobranego śródoperacyjnie, cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone śródoperacyjnie lub przerwana antybiotykoterapia rozpoczęta z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia;
  • nawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia – jeśli od pierwszego epizodu minął przynajmniej rok lub kolejny epizod wywołany jest innym patogenem; w pozostałych sytuacjach rozpoznaje się przetrwałe infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Zmodyfikowane kryteria z Duke University

Do rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia konieczne jest stwierdzenie obecności 2 dużych albo 1 dużego i 3 małych lub 5 małych kryteriów.

• Duże:
  • Uzyskanie 2 dodatnich posiewów krwi ze wzrostem typowych dla zapalenia wsierdzia drobnoustrojów.
  • Wykazanie w badaniu ECHO narośli bakteryjnych, ropni wewnątrzsercowych, nowego przecieku okołozastawkowego lub nowej niedomykalności zastawkowej.
• Małe:
  • Obecne czynniki predysponujące do zapalenia wsierdzia.
  • Gorączka powyżej 38 °C.
  • Zmiany naczyniowe: zatory tętnicze, septyczny zawał płuca, tętniaki grzybiaste.
  • Odczyny immunologiczne, kłębkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha.
  • Wynik badania ECHO sugerujący zapalenie wsierdzia, lecz nie spełniający dużych kryteriów.
  • Uzyskanie dodatnich posiewów krwi ze wzrostem drobnoustrojów innych, niż typowo powodujących zapalenie wsierdzia.

Diagnostyka

• posiewy krwi – zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii; co najmniej trzy próbki w przynajmniej godzinnych odstępach; w razie wcześniejszego przyjmowania antybiotyków posiewy powinno wykonać się po przynajmniej dwudniowej przerwie w leczeniu.
• badanie echokardiograficzne – przezklatkowe (TTE) lub przezprzełykowe (TEE; u chorych z ujemnym wynikiem TTE i dużym prawdopodobieństwem choroby, u chorych ze sztuczną zastawką, u chorych z zajęciem zastawki aortalnej oraz przed operacją); niekiedy celowe jest uzupełnienie badania echokardiografią kontrastową;
• u chorych poddanych operacji należy wykonać posiew uzyskanego materiału, badanie mikroskopowe oraz PCR;
• przy podejrzeniu zakażenia Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti wskazane jest wykonanie badań serologicznych;
• infekcyjne zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej jest względnym przeciwwskazaniem do wykonywania angiografii wieńcowej.

Różnicowanie

• choroby układowe tkanki łącznej (zwłaszcza toczeń rumieniowaty, rzadziej choroba Behçeta, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, choroba Kawasakiego);
• choroby nowotworowe, rakowiak;
• zaburzenia hematologiczne;
• zaburzenia reumatologiczne (zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów, infekcyjne zapalenie stawów);
• gorączka reumatyczna;
• inne przyczyny gorączki;
• wyrośla Lambla.

Leczenie

Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazaniem do hospitalizacji, trwającej zwykle 4–6 tygodni. Oprócz postępowania celowanego konieczna jest również eradykacja rozpoznawalnych ognisk zakażenia (w szczególności w obrębie jamy ustnej, nosogardzieli, zatok obocznych nosa).

• Leczenie farmakologiczne:
  • antybiotykoterapia dożylna ustalona na podstawie antybiogramów
  • w razie pilnej konieczności rozpoczęcia leczenia – antybiotykoterapia empiryczna w zależności od podejrzewanej etiologii:
    • paciorkowce – najczęściej ceftriakson, wankomycyna, penicylina G, gentamycyna lub netylmycyna
    • gronkowce – najczęściej wankomycyna, oksacylina, ryfampicyna lub gentamycyna
    • inne drobnoustroje – ampicylina, penicylina G, wankomycyna, gentamycyna, tobramycyna, ceftriakson, linezolid, imipenem, doksycyklina, ryfampicyna, cyprofloksacyna, amfoterycyna B lub inne
  • czas stosowania antybiotyku zależy od etiologii, rodzaju zastawki objętej procesem chorobowym oraz obecności powikłań
  • profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol)
  • u chorych przewlekle przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, należy acenokumarol (lub warfarynę) zastąpić heparyną niefrakcjonowaną
• Leczenie inwazyjne:
  • wskazania: umiarkowana lub ciężka niewydolność serca, dodatnie posiewy krwi po 7–10 dniach antybiotykoterapii, zajęcie struktur okołozastawkowych, zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella, Coxiella, Staphylococcus lugdunensis), nawracająca zatorowość, ruchome lub duże wegetacje;
  • zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku);
  • ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.
• Monitorowanie:
  • temperatura ciała – przy niepowikłanym przebiegu temperatura ciała normalizuje się po 5–10 dniach leczenia; utrzymywanie się gorączki wskazuje na rozwój powikłań;
  • CRP – gwałtownie maleje po 7–14 dniach leczenia, ale normalizuje się po 4–6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości wskazuje na nadal toczące się zakażenie;
  • liczba leukocytów – normalizuje się do 14 dni od rozpoczęcia leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne zakażenie
  • wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów;
  • poziom kreatyniny w surowicy – wskazane seryjne pomiary w celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek;
  • badanie echokardiograficzne – do oceny uszkodzenia zastawek i tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia;
  • EKG – w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia.
• Leczenie w ciąży:
  • chinolony są przeciwwskazane w okresie ciąży;
  • aminoglikozydy tylko w wypadku wyraźnych wskazań (ryzyko uszkodzenia nerwów słuchowych u płodu);
  • zachować ostrożność przy stosowaniu wankomycyny (monitorowanie stężenia leku).

Rokowanie

Nieleczona choroba kończy się najczęściej śmiercią.

• Rokowanie zależy głównie od czynnika etiologicznego, czasu, który upłynął od pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia, wieku chorego oraz obecności powikłań zatorowych.
• Ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 33–45%, odsetek odległych przeżyć chorych operowanych – 50–80%.
• Ryzyko zgonu chorych poddanych operacji wynosi – w zależności od etiologii – od 4 (etiologia paciorkowcowa) do ponad 80% (etiologia grzybicza).
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia u chorego hemodializowanego ma znacząco gorsze rokowanie.
• Wpływ na aktywność życiową – uzależniony głównie od stopnia niewydolności krążenia oraz ewentualnych ubytków neurologicznych.

Zapobieganie

Idea możliwości profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zrodziła się na początku XX wieku i jest przedmiotem licznych kontrowersji. W założeniu w trakcie określonych procedur medycznych lub sytuacji życiowych dochodzi do pojawienia się bakterii we krwi, które to osiadają na zastawkach i powodują zapalenie. Wykazano jednak, iż np. bakterie we krwi pojawiają się również np. przy żuciu gumy, szczotkowaniu czy nitkowaniu zębów^[1].

Zapalenie wsierdzia, nawet w grupie chorych o podwyższonym ryzyku, jest chorobą rzadką, natomiast procedury w przypadku których konieczne byłoby profilaktyczne podawanie antybiotyków stosunkowo częste. Konsekwentne, szerokie stosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia mogłoby prowadzić do wystąpienia sumarycznie dużej ilości powikłań (np. niepożądana reakcja na antybiotyk, rozchwianie antykoagulacji u chorych z protezami mechanicznymi zastawek, zwiększenie oporności na antybiotyki).

Niektóre towarzystwa kardiologiczne, np. w Wielkiej Brytanii, nie zalecają w ogóle stosowania profilaktyki zapalenia wsierdzia. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają stosowanie profilaktyki jedynie u chorych o wysokim ryzyku zapalenia wsierdzia i w przypadku jedynie określonych procedur medycznych^[2].

Chorzy u których powinno się stosować profilaktykę zapalenia wsierdzia w sytuacjach wymienionych poniżej (ESC, klasa rekomendacji IIaC):

• chorzy u których wszczepiono zastawkę serca bądź użyto materiału protetycznego do naprawy zastawki
• chorzy którzy przeszli zapalenie wsierdzia
• wybrani chorzy z wrodzonymi wadami serca:
  • chorzy z siniczą wadą serca u których nie przeprowadzono korekcji, bądź z niepełną korekcją wady (IIaC)
  • chorzy ze skorygowaną wadą, tylko jednak jeśli przy korekcji wykonano implantację materiału protetycznego. Profilaktyka jest konieczna jedynie przez okres 6 miesięcy (IIaC)
  • jeśli po korekcji wady z implantacją materiału protetycznego pozostaje nadal wada resztkowa (np. przeciek) (IIaC)

• w przypadku wszystkich pozostałych grup chorych stosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia może zdaniem ekspertów ESC przynieść więcej szkód niż pożytku (ESC, klasa rekomendacji IIIC)

Sytuacje w których powinno się rozważyć zastosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia (ESC, klasa rekomendacji IIaC):

• jedynie niektóre zabiegi dentystyczne, w których wykazano znaczną bakteriemię. Należą do nich:
  • zabiegi na dziąsłach
  • głębokie zabiegi na zębach, obejmujące manipulacje okolicy wierzchołków zębów
  • zabiegi z przerwaniem ciągłości (nacięcie, nie iniekcje) błony śluzowej jamy ustnej

Przykłady sytuacji, w których NIE NALEŻY stosować profilaktyki zapalenia wsierdzia (ESC, klasa rekomendacji IIIC):

• bronchoskopia, laryngoskopia, intubacja
• gastroskopia, kolonoskopia, cystoskopia, echokardiografia przezprzełykowa
• zabiegi na skórze lub tkankach miękkich

Przypisy

1. L. Forner, T. Larsen, M. Kilian, P. Holmstrup. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. „J Clin Periodontol”. 33 (6), s. 401–407, Jun 2006. DOI: 10.1111/j.1600-051X.2006.00924.x. PMID: 16677328.
2. G. Habib, B. Hoen, P. Tornos, F. Thuny i inni. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). „Eur Heart J”. 30 (19), s. 2369–2413, Oct 2009. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp285. PMID: 19713420.

Bibliografia

• Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Andrzej Szczeklik (red.). Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 242–247. ISBN 83-7430-031-0.
• Wybrane Zagadnienia Z Pediatrii, tom IV. Jacek J.Pietrzyk (red.). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2005, s. 496–497. ISBN 83-233-1861-1.
• The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Merck Research Laboratories, 1999. 17th Edition. ISBN 0-911910-10-7. ISSN 0076-6526.

Linki zewnętrzne

• Rozpoznawanie i leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia i jego powikłań (stanowisko AHA 2005) (ang.)

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.