Loading AI tools
zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Choroba niedokrwienna serca (łac. morbus ischaemicus cordis), ChNS – zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Zaburzenie równowagi między zapotrzebowaniem a możliwością ich dostarczenia, mimo wykorzystania mechanizmów autoregulacyjnych zwiększających przepływ przez mięsień sercowy, zwanych rezerwą wieńcową, doprowadza do niedotlenienia i niewydolności wieńcowej.
| morbus ischaemicus cordis | |
 | |
| Klasyfikacje | |
| DiseasesDB | |
|---|---|
| MeSH | |
W konsekwencji często doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca ze wszystkimi jej podtypami jest najczęstszą przyczyną śmierci w większości państw zachodnich[1]. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca tętnic wieńcowych.
Pierwsze opisy choroby pochodzą ze starożytności i znalazły się w papirusie Ebersa, jednak objawy te łączono z dolegliwościami żołądka. Hipokrates jako pierwszy opisał dokładnie objawy tej choroby. W tych czasach była również nazywana mediatio mortis (przygotowanie do śmierci). W czasach nowożytnych, w 1628, William Harvey opisał układ krążenia człowieka, a w 1761 Giovanni Battista Morgagni „sklerozę naczyń wieńcowych”. Pierwsze dzieło autorstwa Wiliama Heberdena o objawach angina pectoris powstało w 1772. Pierwszy raz objawy choroby niedokrwiennej i miażdżycy połączył w 1809 A. Burns. W 1867 Thomas Lauder Brunton, w swej publikacji w czasopiśmie The Lancet, zauważył, że nitraty uwalniają od bólu wieńcowego. W 1912 opisano morfologię zawału (James Herrick[2]) i jego kryteria elektrokardiograficzne (G. Bousfield). W Polsce pierwszy opis dusznicy bolesnej pochodzi z 1812, kiedy na Uniwersytecie Wileńskim przedstawiono pracę De angore pectoris.
W XX wieku uznana została za chorobę cywilizacyjną, co zaowocowało rozwinięciem badań nad etiologią, klasyfikacją i leczeniem choroby niedokrwiennej, zmieniając praktycznie całkowicie podejście do tej choroby.
Rozwój badań nad chorobą niedokrwienną serca doprowadził do dużego zamieszania w nazewnictwie tej choroby. Ze względu na objawy kliniczne (ból w klatce piersiowej i duszność) choroba była nazywana dusznicą bolesną (ale też dławicą piersiową, łac. angina pectoris, gr. ankhone – duszenie, łac. pectus – klatka piersiowa), natomiast z uwagi na patofizjologię choroby nazywana jest chorobą wieńcową (łac. morbus coronarius) lub niewydolnością wieńcową (łac. insufficientia coronaria). Ponieważ choroba może przebiegać w postaci ostrej i przewlekłej, dodatkowo używano sformułowań: stabilna (odpowiadająca dzisiejszemu pojęciu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca) i niestabilna (odpowiadająca dzisiejszemu pojęciu ostrego zespołu wieńcowego). W postaci niestabilnej dodatkowo rozróżniano pojęcia zawału serca (lub ściślej zawału mięśnia sercowego), zawału serca zagrażającego (zwanego niestabilną chorobą wieńcową). To zamieszanie zakończyło się z końcem XX wieku, kiedy to chorobę niedokrwienną zaczęto kwalifikować jako przewlekłą chorobę niedokrwienną serca oraz ostre zespoły wieńcowe. Ta druga postać przyczyniła się zresztą do powstania nowych specjalności lekarskich, takich jak kardiologia inwazyjna czy kardiochirurgia. Obecnie choroba nazywana jest chorobą niedokrwienną serca. Nazwa ta wskazuje na jej mechanizm, niezależnie od jego przyczyny.
Wyniki m.in. projektu badawczego POL-MONICA, będącego częścią światowego badania koordynowanego przez WHO – The WHO MONICA Project, wykazały ścisłą korelację pomiędzy rozwojem choroby niedokrwiennej serca a obecnością czynników ryzyka tej choroby. Badania te, prowadzone na dużych populacjach, dowiodły stałego wzrostu częstości występowania choroby niedokrwiennej serca w Polsce. Dla Polski częstość zachorowania wynosi średnio 620 przypadków na 100 tysięcy dla mężczyzn i 220 przypadków na 100 tysięcy u kobiet. Zapadalność jest mniejsza na wsiach niż w dużych miastach[3]. Częstość występowania dławicy rośnie gwałtownie z wiekiem u obojga płci: od 0,1–1% u kobiet w wieku 45–54 lat do 10–15% u kobiet w wieku 65–74 lat oraz od 2–5% u mężczyzn w wieku 45–54 lat do 10–20% u mężczyzn w wieku 65–74 lat[4]. W Polsce obserwuje się również wzrost występowania tej choroby wśród kobiet i ludzi młodych: obserwuje się zwiększoną zachorowalność wśród 20- i 30-latków[5].
W ponad 90% przypadków odpowiedzialna za chorobę jest miażdżyca tętnic wieńcowych (blaszka miażdżycowa), doprowadzająca do ich zwężenia i tym samym upośledzeniu przepływu wieńcowego. Z tego powodu za synonim choroby niedokrwiennej uchodzi termin choroba wieńcowa. Jednakże w pozostałych przypadkach za mechanizm niedokrwienia odpowiedzialne są inne mechanizmy (zwane czasami pozawieńcowymi):
Istnieją także rzadkie choroby naczyń wieńcowych o tle innym niż miażdżycowe, które powodują niewystarczające krążenie krwi i tym samym niedokrwienie mięśnia sercowego:
Skurcz naczyń wieńcowych dający obraz choroby niedokrwiennej serca może zachodzić również w przypadku dławicy Prinzmetala oraz po zaprzestaniu przyjmowania azotanów.
W początkowym odcinku aorty, tuż powyżej płatków zastawki aortalnej, odchodzą od niej dwie tętnice wieńcowe (w miejscu zwanym zatoką Valsalvy)
Najważniejszą tętnicą wieńcową jest LAD, zwana tętnicą życia. Zaopatruje ona znaczną część wolnej ściany serca i przegrodę, a jej zamknięcie powoduje rozległe zawały mięśnia sercowego i nierzadko nagły zgon sercowy. Serce człowieka waży około 300 gramów (przyjmuje się, że 0,4% masy ciała), a w ciągu minuty przepływa przez niego ok. 250 ml krwi (4% objętości krwi krążącej); serce zużywa 11% tlenu konsumowanego przez ciało człowieka. Krążenie to może zwiększyć się około 4-5-krotnie (rezerwa wieńcowa).
W odpowiedzi na chwilowe, trwające kilka minut, niedokrwienie i następowy powrót krążenia (reperfuzja) dochodzi do zjawiska ischaemic preconditioning czyli hartowania mięśnia przez niedokrwienie[6], które polega na utrzymywaniu się przez 1–2 godziny po incydencie niedokrwienia zwiększonej tolerancji na ewentualne kolejne niedokrwienie. Uważane jest obecnie za najskuteczniejszy mechanizm obronny serca przed skutkami niedokrwienia. Niestety ten mechanizm jest wydolny w przypadku niedokrwienia krótkotrwałego. W przypadkach długiego (kilkanaście minut) utrzymywania się niedokrwienia dochodzi do rozwoju tak zwanego ogłuszenia mięśnia sercowego (stunned myocardium), czyli zjawiska upośledzenia czynności mechanicznej serca trwającego nawet kilka tygodni. Ten mechanizm funkcjonuje głównie w odpowiedzi na ostre niedokrwienie. W przypadkach przewlekłego niedokrwienia pojawia się natomiast stan zwany hibernacją mięśnia sercowego (hibernating myocardium), który jest potencjalnie odwracalny po reperfuzji, ale w jego przebiegu pojawiają się zaburzenia takie jak dyskineza, hipokineza lub akineza niedokrwionego segmentu mięśnia sercowego[7]. Niedokrwienie trwające dłużej niż 20 minut doprowadza do rozwoju martwicy znanej jako zawał mięśnia sercowego.
W przypadku stabilnej dławicy piersiowej wyróżnia się 3 przedziały zwężeń tętnic wieńcowych, które mają znaczenie dla obrazu choroby:
W badaniach POL-MONICA określono czynniki ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca:
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, za najważniejsze czynniki ryzyka uważa:
Styl życia i czynniki biochemiczne uważane są za czynniki modyfikowalne. Za czynniki nie poddające się modyfikacji PTK uważa:
Poniżej omówiono czynniki ryzyka, które w licznych badaniach wykazują wpływ na przebieg choroby niedokrwiennej, nie doczekały się jednak oficjalnych zaleceń, co do postępowania w przypadku ich stwierdzenia.
W ramach prewencji choroby niedokrwiennej serca należy ograniczyć jak największą liczbę czynników. W ramach szeroko rozumianej profilaktyki choroby niedokrwiennej można wyróżnić cele społeczne i indywidualne[14].
Oparte są na zmianach przyzwyczajeń i nawyków mających znaczenie w rozwoju choroby, a szeroko obecnych w danym społeczeństwie. W Polsce szczególnie ważne są następujące zalecenia główne:
Zalecenia dietetyczne:
Pierwszym objawem choroby niedokrwiennej serca może być nagłe zatrzymanie krążenia i w przypadku braku skutecznej reanimacji nagła śmierć sercowa. Z licznych obserwacji wynika, że nagłe zgony sercowe występują statystycznie najczęściej w poniedziałki pomiędzy godziną 7 a 9 rano[17].
Charakterystycznym objawem przewlekłej choroby niedokrwiennej jest ból w klatce piersiowej, który charakteryzuje się dużą zmiennością i często jest nietypowy, jednak ma pewne cechy wyróżniające:
Gdy ból nie ustępuje w spoczynku lub po podaniu nitrogliceryny, istnieje poważne podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego, co wymaga odmiennego postępowania!.
Istotna jest tak zwana Klasyfikacja czynnościowa dusznicy bolesnej według Canadian Society of Cardiology (Klasyfikacja CCS), która opisuje stopień zaawansowania choroby niedokrwiennej i tym samym warunkuje dalsze postępowanie z chorym.
| Klasa CCS | Objawy |
|---|---|
| I | Codzienna aktywność, jak spacer czy wchodzenie po schodach nie powoduje bólu w klatce piersiowej. Ból wieńcowy występuje jedynie przy nasilonym lub nagłym lub przedłużonym wysiłku fizycznym. |
| II | Nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej, szybki spacer, szybkie wchodzenie po schodach zwłaszcza podczas działania zimna lub po obfitym posiłku lub wkrótce po obudzeniu ze snu powodują bóle wieńcowe. Dolegliwości pojawiają się po przejściu 200 m lub po wejściu na I piętro. |
| III | Istotne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej. Ból wieńcowy występuje po przejściu 100–200 metrów lub wejściu poniżej I piętra. |
| IV | Dyskomfort w klatce piersiowej występuje przy najmniejszym wysiłku. Bóle występują także w spoczynku. |
Rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca opiera się na danych z wywiadu oraz badań nieinwazyjnych i inwazyjnych badań kardiologicznych. Jako uzupełnienie konieczne jest również wykonanie badań laboratoryjnych, mających głównie na celu wykrycie współistniejących czynników ryzyka.
W trakcie wykonania koronarografii może dojść do szczególnej sytuacji, gdzie u osoby z charakterystycznym wywiadem dusznicy bolesnej i dodatnim testem wysiłkowym, koronarografia nie wykaże zmian w tętnicach wieńcowych. Taka sytuacja (dodatni wywiad i test wysiłkowy przy ujemnym wyniku koronarografii) nosi nazwę kardiologicznego zespołu X (w odróżnieniu od zespołu X metabolicznego). Obecnie uważa się, że przyczyną zespołu X są zmiany w mikrokrążeniu, natomiast tętnice wieńcowe pozostają drożne. Rokowanie co do życia w przypadku tego zespołu jest dobre, jednak znacząco pogarsza on jakość życia.
Celem leczenia przewlekłej, stabilnej choroby niedokrwiennej jest poprawa jakości życia poprzez zmniejszenie liczby ilości napadów niedokrwienia oraz poprawa rokowania. Cel ten realizuje się poprzez stosowanie następujących leków:
Wykazano w wielu badaniach spowolnienie progresji miażdżycy w przypadku stosowania leków z grupy statyn. Opisywano korzystny wpływ niezależnie od zastosowanego preparatu, ale najsilniejsze działanie wykazano w przypadku atorwastatyny. Inne leki z grupy statyn mogące znaleźć zastosowanie w leczeniu hipolipemizującym to prawastatyna, simwastatyna, lowastatyna.
Na przełomie XX i XXI wieku opisano 1473 przypadki poważnych skutków ubocznych, z tego 522 zakończonych śmiercią u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca stosujących sildenafil (Viagra)[26]. Zgon następował z przyczyn sercowo-naczyniowych 4–5 godzin od momentu zażycia Viagry. Po dokładnych badaniach, od 2001 zabroniono stosowania Viagry łącznie z nitratami.
Rehabilitacja ruchowa powoduje obniżenie umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca, zmniejszenie liczby hospitalizacji i poprawienie jakości życia[27].
Choroba niedokrwienna serca występuje w 2 postaciach: przewlekłej (stabilnej) i ostrej (niestabilnej), mieszczącej się dzisiaj w pojęciu ostrego zespołu wieńcowego. Jedna postać może przejść w drugą, gdyż różnią się jedynie dynamiką (w postaci przewlekłej istnieje zwężenie światła naczynia wieńcowego, w postaci niestabilnej dochodzi do gwałtownego zamknięcia światła naczynia wskutek zakrzepu lub istnienia tak zwanej niestabilnej blaszki miażdżycowej). Warunkuje to odmienny przebieg postępowania w tych przypadkach. Ostre zespoły wieńcowe, w zależności od występowania zmian w badaniach biochemicznych krwi, sugerujących zawał (martwicę) mięśnia sercowego, takich jak fosforylaza glikogenu, sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (h-FABP), mioglobina, troponina, kinaza kreatynowa, oraz zmian w EKG polegających na ocenie uniesienia lub braku uniesienia odcinka ST elektrokardiogramu, zostały podzielone na:
W zależności od stwierdzanego zespołu, w leczeniu mogą być stosowane następujące procedury:
Sposób postępowania zobrazowany jest poniższym algorytmem:
Aktualnie, a zwłaszcza w świetle badania COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)[28][29] przedstawionego na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Nowym Orleanie w marcu 2007, nie wykazano różnic w występowaniu zgonu, zawału mięśnia serca ani innych poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupach pacjentów leczonych zachowawczo (w adekwatny sposób) a pacjentów poddanych leczeniu inwazyjnemu.
Dusznica bolesna naczynioskurczowa – inaczej zwana dusznicą bolesną Prinzmetala (łac. variant angina) – jest to niedokrwienie fragmentu mięśnia sercowego spowodowane skurczem tętnicy wieńcowej. W przeciwieństwie do innych typów choroby niedokrwiennej serca, często występuje podczas spoczynku i nie nasila się wraz z wysiłkiem. Może występować u ludzi młodych, bez cech miażdżycy naczyń. Wynik badania EKG może sugerować dokonywanie się zawału serca, ze względu na charakterystyczne, łukowate uniesienie odcinków ST. Objawy niedokrwienne ustępują zazwyczaj samoistnie lub po podaniu nitrogliceryny. W leczeniu stosuje się leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych (np. nifedypina, werapamil, diltiazem). Stosowanie leków z grupy beta-blokerów jest przeciwwskazane, gdyż blokowanie receptorów beta-adrenergicznych może nasilić skurcz tętnicy.
Ta postać choroby niedokrwiennej serca (ang. Silent angina) charakteryzuje się brakiem występowania bólu wieńcowego, czyli podstawowego objawu pozwalającego na podejrzenie i rozpoznanie niedokrwienia serca. W trakcie wykonywania badań stwierdza się wyniki, ewidentnie świadczące o niedokrwieniu (np. obniżenia odcinka ST w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera). Ten skryty przebieg choroby powoduje, że niejednokrotnie u tych chorych pierwszym objawem choroby jest nagła śmierć sercowa.
Do tego typu zaburzeń często (szacuje się to na ponad 20%) dochodzi u osób chorych na cukrzycę w związku z występowaniem u nich neuropatii autonomicznej.
| kod ICD10 | nazwa choroby |
|---|---|
| ICD-10: I20 | Dusznica bolesna |
| ICD-10: I21 | Ostry zawał serca |
| ICD-10: I22 | Ponowny zawał serca („dorzut”) |
| ICD-10: I23 | Niektóre powikłania występujące w czasie ostrego zawału serca |
| ICD-10: I24 | Inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca |
| ICD-10: I25 | Przewlekła choroba niedokrwienna serca |
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
