From Wikipedia, the free encyclopedia
Ցելիակիան երկարատև աուտոիմուն հիվանդություն է, որը հիմնականում ախտահարում է բարակ աղիքը[4]։ Դասական ախտանշանները ներառում են ստամքսաղիքային խնդիրներ, ինչպիսիք են քրոնիկական փորլուծությունը, փորափքանք, ներծծման խանգարումները, ախորժակի կորուստը, երեխաների շրջանում նորմալ աճի խանգարումը[2]։ Այն հաճախ սկսվում է վեց ամսականից մինչև երկու տարեկանը[2]։ Ոչ դասական ախտանշանները ավելի հաճախակի են, հատկապես երկու տարեկանից մեծ անձանց մոտ[13][15][16]։ Կարող են լինել ստամոքսաղիքային ախտանշանների բացակայություն կամ թույլ արտահայտվածություն, կամ մարմնի ցանկացած մաս ախտահարող բազմաթիվ ախտանշաններ, կամ ակնհայտ ախտանշանների բացակայություն[2]։ Ցելիակիան առաջին անգամ նկարագված է եղել մանկական տարիքում[11][13], սակայն այն կարող է զարգանալ ցանկացած տարիքում[2][13]։ Այն ասոցացված է այլ աուտոիմուն հիվանդությունների հետ, ինչպիսիք են շաքարային դիաբետ տիպ 1 և թիրեոիդիտ[11]։
| Ցելիակիա | |
|---|---|
 Բարակ աղու բիոպսիա, ցուցադրված է ցելիակիայի ախտահարումը աղիքային թավիկների հետաճով, կրիպտաների գերաճով և լիմֆոցիտային ինֆիլտրացիայով կրիպտաների շուրջ։ | |
| Տեսակ | հիվանդության կարգ և ախտանիշ կամ նշան |
| Պատճառ | Գլյուտենի հանդեպ պատասխան ռեակցիա[1] |
| Հիվանդության ախտանշաններ | բացակայում են կամ ոչ սպեցիֆիկ ախտանշաններ, փորափքանք, փորլուծություն, փորկապություն, ներծծման խանգարումներ, քաշի կորուստ, հերպետիկ մաշկաբորբ[2][3] |
| Բժշկական մասնագիտություն | աղեստամոքսաբանություն |
| Հոմանիշներ | Ցելիակիային սփրու, ոչ տրոպիկական սփրու, էնդեմիկ սփրու, գլյուտենային էնտերոպաթիա |
| Ախտորոշում | Ընտանեկան անամնեզ, արյան հակամարմինների թեստ, աղիքային բիոպսիա, գենետիկական հետազտություն, դրական պատասխան գլյուտենի բացառմանը[4][5] |
| Տարբերակիչ ախտորոշում | Աղուբորբոքային հիվանդություն, աղիքային մակաբույծներ, գրգռված աղու համախտանիշ[6] |
| Բուժում | Առանց գլյուտենի դիետա[7] |
| Բարդություններ | Երկաթ դեֆիցիտային սակավարյունություն, օստեոպորոզ, անպտղություն, քաղցկեղներ, նյարդաբանական խանգարումներ, այլ աուտոիմուն հիվանդություններ[8][9][10][11][12] |
| Սկիզբը | Ցանկացած տարիք[2][13] |
| Տևողություն | Ամբողջ կյանքի ընթացքում[11] |
| Հանդիպման հաճախականություն | ~1-ը 135-ից[14] |
 Coeliac disease Վիքիպահեստում | |
Ցելիակիան հիվանդություն է, որն առաջանում է ի պատասխան գլուտենի՝ տարբեր սպիտակուցների խմբի, որոնք պարունակում են ցորենի և այլ հացահատիկային տեսակների մեջ, օրինակ գարի և տարեկան[1][17][18]։ Սովորաբար թույլատրվում է չափավոր քանակությամբ վարսակ, որը զերծ է այլ գլյուտեն պարունակող հացահատիկազգիներից[17][19]։ Խնդիրների ի հայտ գալը կարող է կախված լինել վարսակի տարատեսակից[17][20]։ Հիվանդությունն առաջանում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն ժառանգական նախատրամադրվածություն[4]։ Գլյուտենի հետ հանդիպումից իմունային պատասխանը կարող է հանգեցնել տարբեր հակամարմինների սինթեզի, որոնք կարող են ազդեցություն ունենալ տարբեր օրգանների վրա[9][21]։ Բարակ աղիքում այն առաջացնում է բորբոքային պրոցես և կարող է հանգեցնել բարակ աղիքը ծածկող թավիկների կարճեցման (թավիկների ապաճ)[4][5]։ Սա ազդում է սննդանյութերի ներծծման վրա, ինչն էլ հաճախ հանգեցնում է սակավարյունության[4][18]։
Ախտորոշումը, որպես կանոն, դրվում է համակցելով հակամարմինների առկայությունը արյան քննությամբ և աղիքի բիոպսիայի պատասխանները, որոնք կատարվում են սպեցիֆիկ գենետիկական թեստավորումով[4]։ Ախտորոշումը միշտ չէ, որ հեշտ է դրվում[22]։ Հաճախ արյան մեջ աուտոհակամարմինները բացասական են[23][24], իսկ շատ մարդկանց մոտ աղիքային փոփոխությունները աննշան են՝ պահպանված աղիքային թավիկներով[25]։ Մարդկանց մոտ կարող են լինել լուրջ ախտանշաններ, և նրանք կարող են շատ տարիներ շարունակ հետազոտվել, մինչ հստակ ախտորոշում կդրվի[26][27]։ Գնալով ավելի հաճախակի են դառնում դեպքերը, երբ ախտորոշումը դրվում է անախտանիշ մարդկանց՝ սքրինինգային հետազոտքության արդյունքում[28]։ Ինչևէ, սքրինինգային հետազոտության օգտակարությունը հաստատող փաստացի ապացույցներ չկան[29]։ Չնայած հիվանդությունը առաջանում է գլյուտենի հանդեպ մշտական անհանդուրժողականության հետևանքով[4], այն տարբերվում է ցորենի անդեպ ալերգիկ պատասխանից, որը հանդիպում է շատ ավելի հազվադեպ[30]։
Միակ հայտնի արդյունաավետ բուժումը ամբողջ կյանքի ընթացքում առանցգլյուտենային դիետայի խիստ պահպանումն է, որը հանգեցնում է բարակ աղու լորձաթաղանթի վերականգնման, բարելավում է ախտանշանները և իջեցնում բարդությունների զարգացման վտանգը շատ մարդկանց մոտ[7]։ Բուժման բացակայության դեպքում այն կարող է հանգեցնել քաղցկեղային հիվանդությունների, ինչպիսիք են աղիքային լիմֆոման, և մի փոքր վաղ մահացության ռիսկի մեծացման[8]։ Երկրի տարբեր տարածաշրջաննեում ցուցանիշները տատանվում են՝ 1:300-ից մինչև 1:40 հաճախականությամբ, միջինում կազմելով 1:100-1:170[14] : Ըստ դիտարկումների 80% դեպքերում ախտորոշումը պարզված չի լինում, որպես կանոն, ստամոքսաղիքային ախտանշանների բացակայության կամ տույլ արտահայտված լինելու և ախտանշանների ու ախտորոշիչ չաձանիշների անբավարար իմացության պատճառով[10][26][31]։ Ցելիակիան ավելի հաճախ հանդիպում է կանանց քան տղամարդկանց մոտ[32]։
Չբուժված ցելիակիայի դասական ախտանշաններն են անգույն, ոչ պինդ և ճարպոտ դեֆեկացիա (ստեատորեա), քաշի կորուստ կամ քաշ հավաքելու անկարողություն։ Այլ ընդհանուր ախտանշաններըկարող են թույլ նշմարելի լինել կամ հանդիպել հիմնականում աղիքից տարբերվող օրգաններում[33]։ Ինչպես նաև հնարավոր է ունենալ ցելիակիա առանց որևէ դասական ախտանշանի առհասարակ[18]։ Ապացուցված է, որ երեխաների մոտ այն կազմում է 43%-ից ոչ պակաս[34]։ Բացի այդ, մեղմ դրսևորումներով շատ մեծահասակներ կարող են գանգատվել միայն թուլությունից կամ սակավարյունությունից[28]։ Շատ չախտորոշված մարդիկ, որոնք իրենց համարում են անախտանիշ, իրականում են ունեն ախտանշաններ, բայց ընտելացել են որոշակի շեղումներով քրոնիկ առողջական վիճակին։ և իսկապես, առանց գլյուտենային սննդակարգին անցնելուց հետո և չբուժված հիվանդության հաջորդող բարելավումից հետո պարզ է դառնում, որ այդ հիվանդները ռետրոսպեկտիվ կարող են վերհիշել և ճանաչել այն ախտանշանները, որոնք իրենք սխալմամբ անտեսում էին[10][27][31]։
Ցելիակիային հիվանդությանը բնորոշ է քրոնիկ փորլուծությունը, երբեմն անգույն, մեծ քանակությամբ, և ոչ նորմալ վատ հոտով։ կարող է առկա լինել ցավ որովայնում, կծկանքներ, որովայնի ուռածություն փորափքանքով (աղիներում ֆերմենտատիվ ռեակցիաներում գազի կուտակման հետևանքով) և բերանի խոռոչում խոցեր[35]։ Քանզի աղիները գնալով ավելի են վնասվում, ապա լակտոզային անտանելիությունը կարող է ավելի զարգանալ[18]։ Հաճախ ախտանշանները վերագրվում են գրգռված աղու համախտանիշին (ԳԱՀ), միայն հետո ճանաչվում է որպես ցելիակիա։ ԳԱՀ ախտանշաններով մարդկանց պոպուլյացիայում ցելիակիա ախտորոշվում է 3.3% դեպքերում, կամ չորս անգամ ավելի հաճախ քան ընդհանուր դեպքերում[36]։ Նրանց սքրինինգի ենթարկելը խորհորդ է տրվում առողջապահության ր կլինիկական կատարելության ազգային ինստիտուտի (NICE), Գաստրոէնտերոլոգների բրիտանական ասոցիացիայի և գաստրոէնտերոլոգիայի ամերիկյն քոլեջի կողմից, բայց ոչ հստակ դիրքորոշում կա Հյուսիսային Ամերիկայի կողմից[36][37]։
Ցելիակիան հանգեցնում է ինչպես ադենոկարցինոմաների բարձր ռիսկի, այնպես էլ բարակ աղու լիմֆոմայի (էնտերոպաթիա՝ Т-բջջային լիմֆոմայի հետ ասոցացված կամ այլ ոչ հոջկինյան լիմֆոմաների)[38]։ Այդ ռիսկը բարձր է նաև առաջին կարգի արյունակիցների մոտ, ինչպես քույր ու եղբոր, ծնողների և երեխաների։ Առանց գլյուտենային սննդակարգը արդյոք բերում է ռիսկը սկզբնական մակարդակին, պարզ չէ[39]։ Երկարատև և չբուժված հիվանդությունը կարող է հանգեցնել այլ բարդությունների, ինպես օրինակ աղիճ աղու խոցային բորբոքումը և սպիական փոփոխությունների հետևնքով լուսանցքի նեղացումը[40]։
Աղիքային փոփոխությունները դժվարացնում են սննդանյութերի, հանքային տարրերի և ճարպալույծ վիտամինների (A, D, E, K) ներծծումը[18][41]։
Ցելիակիան կապված է շատ այլ վիճակների հոտ։ Շատ դեպքերում անհասկանալի է գլյուտեն հրահրված աղիքային հիվանդությունը պատճառային գործոն է, թե այս վիճակները արտացոլում են ընդհանուր նախատրամադրվածություն։
Ցելիակիան փոխկապակցված է մի քանի այլ հիվանդագին վիճակների հետ, որոնց մեծ մասը աուտոիմուն ծագման է՝ շաքարային դիաբետ տիպ 1, հիպոթիրեոզ, առաջնային բիլիար խոլանգիտ, միկրոսկոպիկ աղեխիթ, գլյուտենային ատաքսիա, պսորիազ, վիտիլիգո, աուտոիմուն հեպատիտ, հերպետիկ դերմատիտ, առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ և այլն[9]։
Ցելիակիայի պատճառը պատասխան ռեակցիան է գլիադինի և գլյուտենինի հանդեպ (գլյուտենային սպիտակուցներ)[48], որոնք գոյություն ունեն ցորենի հատիկներում, և համանման սպիտակուցներ, որոնք պարունակվում են Տրիտիցե ցեղատեսակի բերքում (որը ներառում է գարին և տարեկանը)[18] և Ավենի ցեղատեսակում (վարսակաձավար)[49]։ Ցորենի տարատեսակները (օրինակ՝ դուռումը և կամուտը) և ցորենի հիբրիդները (օրինակ՝ տրիտիկալե) նույնպես կարող են առաջացնել ցելիակիայի ախտանշաններ[49][50]։
Ցելիակիայով հիվանդ մարդկանց փոքր հատվածի մոտ կարող է դիտվել ռեակցիա վարսակի հանդեպ[18]։ Վարսակի թոքսիկությունը կախված է վարսակի կոնկրետ տեսակից՝ պրոլամին գեներով, սպիտակուցների ամինաթթուների հաջորդականությունով, թունավոր պրոլամինների հանդեպ իմուն պատասխանով պայմանավորված, որոնք ամեն տեսակի համար տարբեր են[20][51]։ Վարսակի տեսակները նաև խաչասերված են այլ հացազգիների հետ, այդ իսկ պատչառով պարունակում են գլյուտեն[20][51][52]։ «Մաքուր վարսակ» կոչվում է վարսակի այն տեսակը, որը չի պարունակում այլ հատիկային կուլտուրաներ, հետևապես՝ գլյուտեն[20]։ Մաքուր վարսակի երկարատև օգտագործման հետևանքները դեռ վերջնապես պարզված չեն[53] և անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ, որոնք կբացահայտեն կոնկրետ տեսակներ և թույլ կտան դրանք ներառել առանց գլյուտենային սննդակարգում[52]։ Ցելիակիայով հիվանդ այն մարդիկ, ովքեր օգտագործում են իրենց սննդակարգում վարսակ, ամբողջ կյանքի ընթացքում պետք է ենթարկվեն ավելի խիստ բժշկական հսկողության, հնարավոր է ներառելով նաև պարբերական աղիքային բիոպսիաներ[53]։
Այլ հացահատիկները, ինչպիսիք են եգիպտացորենը, կորեկը, մաղադանոսը, տեֆը, բրինձը և վայրի բրինձը անվտանգ են ցելիակիայով հիվանդների օգտագործման համար, ինչպես նաև ոչ հացահատիկայինները, օրինակ՝ ամարանան, քվինոան և հնդկաձավարը[50][54]։ Ոչ հացահատիկային ածխաջրերով հարուստ սննդամթերքը, ինչպես կարտոֆիլը և բանանը չեն պարունակում գլյուտեն և չեն կարող խթան հանդիսանալ հիվանդության զարգացման համար[50]։
Գոյություն ունեն տարատեսակ տեսություններ, թե ինչի հետևանքով է գենետիկորեն ցելիակիային նախատրամադրվածությամբ անձի մոտ զարգանում հիվանդությունը։ Հիմնական տեսությունները ներառում են վիրաբուշական միջամտությունը, հղիությունը, վարակները և էմոցիոնալ սթրեսը[55]։
Երեխայի վաղ տարքում գլյուտենի օգտագործումը ըստ երևույթի չի մեծացնում ցելիակիայի զարգացման ռիսկը, բայց ավելի ուշ, վեց ամսականից հետո կարող է մեծացնել[56][57]։ Դեռևս անորոշ է, նվազեցնում է արդյոք կրծքով կերակրումը հիվանդության զարգացման ռիսկը թե ոչ։ Կրծքով կերակրման երկարաձգումը մինչը ռացիոնում գլյուտեն պարւնակող մթերքների ավելացումը 50%-ով նվազեցնում է ռիսկը մանկական հասակում. ազդեցություն ունի մեծ տաիքում թե ոչ, պարզ չէ[58]։ Այս գործոնները կարող են միայն ազդեցություն ունենալ հիվանդության մեկնարկի վրա[59]։
Ցելիակիան բազմագործոնային իվանդություն է, քանի որ մեկից ավելի գործոններ են կարող են առաջացնել հիվանդությունը, և հիվանդության դրսևորման համար անհրաժեշտ է մեկից ավելի գործոնների առկայություն։
Գրեթե բոլոր (95%) ցելիակիայով հիվանդները ունեն HLA-DQ2 ալելը կամ (ավելի հազվադեպ) HLA-DQ8 ալելը[28][60]։ Ինչևէ, առողջ մարդկանց 20–30%-ը նույնպես ժառանգել են այս ալելներից որևիցե մեկը[61]։ Սա խոսում է այն մասին, որ ցելիակիայի զարգացման ահամար անհրաժեշտ են լրացուցիչ գործոններ. այսինքն նախատրամադրող ռիսկային HLA ալելի առկայությունը պարտադիր է, բայց բավական չէ հիվանդության զարգացման համար։ Ավելին՝ ցելիակիայով հիվանդների 5%-ը չունեն այս տիպիկ ալելներից (HLA-DQ2 կամ HLA-DQ8) որևէ մեկը[28]։
Ցելիակիայով հիվանդների ճնշող մեծամասնությունը ունի HLA-DQ սպիտակուցի երկու տեսակներից մեկը[61]։ HLA-DQ-ն հանդիսանում է MHC II դասի հակածին ներկայացնող ընկալիչային համակարգի մի մաս (որը կոչվում է նաև մարդու լեյկոցիտային հակածին) և առանձնացնում է բջիջները սեփական և ոչ սեփականնների իմուն համակարգին ներկայացնելու նպատակով։ HLA-DQ սպիտակուցի երկու ենթատեսակները կոդավորված են HLA-DQA1 և HLA-DQB1 գեներով, և տեղակայված են 6-րդ քրոմոսոմի կարճ թևիկին։
HLA-DQ ունի յոթ տեսակ (DQ2 և DQ4–DQ9). Ցելիակիայով հիվանդների շուրջ 95%-ը ունեն DQ2 կամ DQ8 իզոձևերը, որը ժառանգված է տվյալ ընտանիքում։ Այս գեները մեծացնում են ցելիակիայի զարգացմնա ռիսկը, այն պատճառով, որ այս գեներով ձևավորված ընկալիչները ավելի ամուր են կապվում գլիադին պեպտիդին քան հակածին ներկայացնող ընկալիչների այլ ձևերը։ Հետևաբար, ընկալիչների այս ձևերը ավելի հակված են ակտիվացնելու T-լիմֆոցիտները և հրահրելու աուտոիմուն գործընթացի կատիվացումը[28]։
Ցելիակիայով հիվանդ մարդկանց մեծ մասը ունեն երկգենային HLA-DQ2 հապլոտիպ, որը կոչվում է DQ2.5 հապլոտիպ։ Այս հապլոտիպը բաղկացած է երկու հարակից գենային ալելներից DQA1*0501 և DQB1*0201, որոնք կոդավորում են որկու ենթամիավորներ՝ DQ α5 and DQ β2: Շատերի մոտ այս DQ2.5 իզոչևը կոդավորված է ծնողներից ժառանգած երկու 6-րդ քրոմոսոմներից մեկով (DQ2.5cis): Ցելիակիայով հիվանդների մեծ մասը ժառանգում է DQ2.5 հապլոտիպից միայն մեկը, մինչդեռ ոմանք ժառանգում են միաժամանակ երկու ծնողներից. վերջիններս ցելիակիայի զարգացման ավելի մեծ ռիսկի և դրանով պայմանավորված բարդությունների են հակված[62]։
Որոշ անհատներ ժառանգում են DQ2.5- ը մի ծնողից, իսկ հապլոտիպի լրացուցիչ մասը (կամ DQB1 * 02 կամ DQA1 * 05) մյուս ծնողից` ինչն ավելացնում է ռիսկը։ Ավելի հազվադեպ, ոմանք ժառանգում են DQA1 * 05 ալելը մեկ ծնողից և DQB1 * 02 մյուս ծնողից (DQ2.5տրանս) (կոչվում է տրանս-հապլոտիպային ասոցիացիա), և այդ անձինք նմանատիպ ռիսկի խմբում են ցելիակիայի զարգացման, ինչպես նրանք, ովքեր 6-րդ քրոմոսոմի մեկ DQ2.5 կրող են, բայց այս դեպքում հիվանդությունը հիվանդությունը այլևս չի համարվում ընտանեկան։ Եվրոպացիների ցելիակիայով հիվանդների 6%-ի մոտ չկա DQ2.5 (ցիս կամ տրանս) կամ DQ8 (կոդավորված է հապլոտիպ DQA1 * 03: DQB1 * 0302), 4%-ը ունեն DQ2.2 իզոձև, իսկ մնացած 2%-ի մոտ բացակայում է DQ2 կամ DQ8[63]:
Այս գեների հաճախականությունը աշխարհագրականորեն տարբերվում է։ DQ2.5-ը բարձր հաճախականություն ունի Հյուսիսային և Արևմտյան Եվրոպայի ժողովուրդների շրջանում (Բասկերի հողեր և Իռլանդիա[64] առավելագույն հաճախություններով), Աֆրիկական շրջաններում և Հնդկաստանում[65], բայց այն տարածված չի խաղաղօվկիանոսյան սահմանի արևմտյան մասերում։ DQ8-ն ունի ավելի լայն գլոբալ բաշխում, քան DQ2.5-ը և հատկապես տարածված է Հարավային և Կենտրոնական Ամերիկայում։ Հնդկացիների որոշ ցեղերի ներկայացուցիչների մինչև 90%-ը կրում է DQ8 և այդպիսով կարող է դրսևորվել ցելիակիայի ֆենոտիպ[66]։
Այլ գենետիկ գործոնների մասին բազմիցս նշվել է ցելյակիայի ժամանակ, այնուամենայնիվ, հիվանդության զարգացման համար փոփոխական աշխարհագրական ներգրավվածություն ունի։ Միայն HLA-DQ լոկուսն է հաստատուն և միանշանակ համաշխարհային պոպուլյացիայի համար[67]։ Հայտնաբերված լոկուսներից շատերը դիտվում են այլ աուտոիմունային հիվանդությունների դեպքում։ Մեկ լոկուս՝ LPP կամ լիպոմա-ասոցացված գործընկեր գենը մասնակցում է արտաբջջային մատրիքսի ադհեզիվությանը բջջի մակերևույթին, իսկ փոքր տարբերակը (SNP = rs1464510) մեծացնում է հիվանդության ռիսկը մոտավորապես 30%-ով։ Այս գենը խստորեն կապված է ցելիակիա հիվանդության հետ (հ < 10−39), որոնք վերցված են եղել Եվրոպայի և ԱՄՆ-ի մեծամաշտաբ տարածքներիցից[67]։
Ժամանակակից պոպուլյացիայում ցելիակիայի գենոտիպերի տարածվածությունը ամբողջությամբ հետազոտված չէ։ Հաշվի առնելով հիվանդության բնութագրերը և դրա ակնհայտ ժառանգական կապը, բնականաբար, ակնկալելի կլիներ, եթե տեղի ունենար բացասական ընտրություն և այդ գենոտիպերը բացակայեին այն հասարակություններում, որտեղ երկարատև զբաղվում են գյուղատնտեսությամբ, (պետք է համեմատել նմանատիպ պայմանների հետ, երբ լակտոզայի անհանդուրժողականությունը, որը նշանակալի բացասական ընտրության հետևանքով, ունենալով ~100% տարածվածություն, եվրոպական որոշ երկրներում իրենց նախնիներից նոր սերունդներին անցել է 5% -ից պակաս։ Այս տեսակետն առաջին անգամ առաջարկել է Սիմոնսը (1981)[68]։ Մինչ այժմ, սակայն, ակնհայտ է, որ դա այդպես չէ. ընդհակառակը, գենոտիպերում կա ցելիակիայի դրական ընտրության ապացույց։ Կասկածվում է, որ նրանցից որոշները գուցե օգտակար են եղել՝ պաշտպանելով մանրէային վարակներից[69][70]։
Սննդային սպիտակուցների մեծ մասը, որոնք պատասխանատու են ցելիակիայի ժամանակ իմունային ռեակցիայի համար, հանդիսանում են պրոլամիններ։ Սրանք պահեստային սպիտակուցներ են, որոնք հարուստ են պրոլինով (պրոլ-) և գլուտամինով (-ամին), լուծվում են սպիրտում և դիմացկուն են աղիքային պրոտեազների և պեպտիդազների հանդեպ[28][71]։ Պրոլամինները հայտնաբերվում են տարատեսակ հացահատիկներում, որոնք ունեն տարբեր, բայց համանման պրոլամիններ՝ ցորեն (գլիադին), գարի (հորդեին), տարեկան (սեկալին) և վարսակ (ավենին)[49]։ α-գլիադինի մի հատվածը խթանում է աղիների թաղանթային բջիջները, էնտերոցիտները՝ թույլ տալով ավելի մեծ մոլեկուլների անցումը հերմետիկ հատվածով։ Ամուր կապերի խանգարումը թույլ է տալիս երեք ամինաթթուներից ավելի մեծ պեպտիդների անցումը աղիքային պատնեշով[72]։
Թաղանթի վնասումը թույլ է տալիս գլիադինի ներթափանցումը, ինչն առաջացնում է իմունային պատասխանի երկու փուլեր՝ բնածին իմունային պատասխան և ձեռքերովի (T-հելփեր միջնորդավորված)։ α-գլիադինի պրոտեազ-կայուն պեպտիդը պարունակում է հատված, որը խթանում է լիմֆոցիտներին և ինտերլեյկին-15 ձերբազատումը։ Գլիադինի հանդեպ այս բնածին պատասխանը ազդանշանում է իմուն համակարգին, որը ներգրավում է բորբոքային բջիջերը և բորբոքային միջնորդանյութերը[28]։ Ամենաուժեղ և ադապտիվ պատասխանը տեղի է ունենում 33 ամինաթթուներ պարունակող գլիադինի հատվածի հանդեպ[28]։
33մերային պեպտիդի հանդեպ իմուն պատասխան տեղի է ունենում գրեթե բոլոր ցելիակիայով հիվանդների շրջանույ, ովքեր գենոտիպում ունեն DQ2 իզոձևը։ Այս պեպտիդե, վնասվելով աղիքային տրանսգլուտամինազայի կողմից, ձեռք է բերում T-բջջային էպիտոպների վերածածկման բարձր խտություն։ Սա մեծացնում է պեպտիդի DQ2 իզոձևի հետ կապման և կապված մնալու հավանականությունը T-բջիջբների ճանաչման ժամանակ[73]։ Ցորենում պարունակվող գլիադինը հանդիսանում է ամենահասկանալի և տարածված պեպտիդը, բայց նաև այլ պրոլամիններ՝ հորդեին (գարի), սեկալին (տարեկան) և ավենին (վարսակ) կարող են առաջացնել ցելիակիա[28][49][74]։ Ավենինի տոքսիկությունը ցելիակիայով տառապող մարդկանց դեպքում կախված է վասակի տեսակից, քանզի տարբեր են պրոլամինների գեները, սպիտակուցների ամինաթթվային հաջորդականությունները, և տոքսիկ պրոլամինների իմունոռեակտիվությունը, ինչը փոփոխվում է կախված վարսակի տեսակից[20]։
Հյուսվածքային տրանգլյուտամինազայի հանդեպ հակա-տրանսգլյուտամինազային հակամարմինները հայտնաբերվում են դասական ախտանշաններով և թավիկային լիարժեք ատրոֆիայով հիվանդների մեծամասնության արյան մեջ, մասնակի թավիկային ատրոֆիայով դեպքերի 70%-ի մոտ և, դասական ախտանշաններով և աննշան լորձաթաղանթի վնասումներով դեպքերի 30%-ի մոտ[23]։ Հյուսվածքային տրանսգլյուտամինազան ձևափոխում է գլյուտենային պեպտիդը այնպես, որ այն կարող է ավելի էֆեկտիվ խթանել իմունային համակարգը[28]։ Այս պեպտիդները կարող են ձևափոխվել երկու եղանակով՝ դեամինացման և տրանսամինացման[75]։
Դեզամինացումը ռեակցիա է, որի ժամանակ գլյուտամինի կողմնային շղթայի էպսիլոն-ամինախմբի հեռացման միջոցով ձևավորվում է գլյուտամինաթթվի մնացորդ։ Տրանսամինացումը, որն եռակի ավելի հաճախ է պատահում, գլիադինային պեպտիդից գլուտամինի մնացորդի խաչաձև միացումն է հյուսվածքային տրանսգլուտամինազայի լիզինի մնացորդին, որը կատալիզում է տրանսգլուտամինազան։ Միացումը կարող է իրականանալ ինչպես ֆերմենտի ակտիվ կենտրոնում, այնպես էլ դրանից դուրս։ Վերջինիս դեպքում գլիադինի և հյուսվածքային տրանսգլուտամինազայի միջև առաջանում է կովալենտ կոմպլեքս[76]։ Սա հանգեցնում է նոր էպիտոպների ձևավորման, որոնք էլ, ինչպես ենթադրվում է, գործարկում են առաջնային իմուն պատասխան, որի հետևանքով ձևավորվում են հյուսվածքային տրանսգլուտամինազայի հանդեպ աուտոհակամարմիններ[77][78][79]։
Ցելիակիայի կասկածով հիվանդների պահպանված բիոպսիայի արդյունքները ցույց տվեցին, որ աուտոհակամարմինների կուտակումներ սուբկլինիկական ընթացքով հիվանդների մոտ հայտնաբերվում են ավելի վաղ քան դրսևորվում են կլինիկական ախտանիշներ։ Այս կուտակումները հայտնաբերվում են նաև այլ աուտոիմուն հիվանդություններ, սակավարյունություն և թերսնուցում ունեցող մարդկանց մոտ ավելի մեծ հաճախականությամբ քան նորմալ պոպուլյացիայում[80]։ Հակամարմինների էնդոմիզիալ բաղկացուցիչները (EMA) հյուսվածքային տրանսգլուտամինազայի հանդեպ ուղղված են բջջի մակերևութային տրանսգլուտամինազային, և այս հակամարմինները դեռևս կիրառվում են ցելիակիա ախտորոշումը հաստատելու նպատակով։ Այնուամենայնիվ, 2006 թ. ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ EMA-բացասական ցելիակիայով հիվանդ մարդիկ որպես կանոն մեծահասակ տղամարդիկ են ավելի խիստ արտահայտված որովայնային ախտանշաններով և «ատիպիկ» ախտանշանների ավելի ցածր հաճախականությամբ, ներառյալ աուտոիմուն հիվանդությունները[81]։ Այս աշխատության մեջ հյուսվածքային տրանսգլուտամինազայի հանդեպ աուտոհակամարմինների կուտակումները չեն առընչվում թավիկների վնասման աստիճանի հետ։ Այս արդյունքները համադրելով վերջին հետազոտության հետ, որտեղ ապացուցվում է գլիադինի բնածին պատասխան առաջացնելու հնարավորությունը[82], թույլ են տալիս ենթադրել, որ գլիադինը ավելի շատ պատասխանատու է ցելիակիայի առաջնային դրսևորումների համար, մինչդեռ հյուսվածքային տրանսգլուտամինազան ավելի որոշիչ գործոն է երկրորդային բարդությունների դեպքում, ինչպիսիք են ալերգիկ պատասխանը և երկրորդային աուտոիմուն հիվանդությունները։ Ցելիակիայով հիվանդների մեծ տոկոսի մոտ, հակահյուսվածքային տրանսգլուտամինազայի հանդեպ հակամարմինները նաև ճանաչում են Ռոտավիրուսային սպիտակուցը, որը կոչվում է VP7: Այս հակամարմինները խթանում են մոնոցիտների պրոլիֆերացիան, և ռոտավիրուսը կարող է բացատրել իմունային բջիջների ակտիվացման կասկադի որոշ վաղ փուլեր[83]։
Իսկապես, ռոտավիրուսի աղիքային վնասման վաղ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ այն կարող է առաջացնել թավիկների ապաճ[84]։ Սա թույլ է տալիս ենթադրել՝ վիրուսային պրոտեինները կարող են դերակատարում ունենալ թավիկների առաջնային հարթեցման մեջ և խթանել հակա-VP7 ինքնակարգավորվող արտադրություն։ VP7 հանդեպ հակամարմինները նույնպես կարող են դանդաղեցնել վերականգնման գործընթացը մինչ գլիադին-միջնորդավորված հՏԳ ներկայացումը կհանգեցնի խաչաձև-ռեգուլացվող հակամարմինների երկրորդային աղբյուրի։
Կան նաև այլ աղիքային խանգարումներ որոնց դեպքում բիոպսիան կարող է ցույց տալ նմանատիպ պատկեր ինչպես ցելիակիայի դեպքում, որոնց թվում է նաև Կանդիդայի ախտահարումները[85]։
T-բջջային միջնորդավորված բորբոքային պրոցեսը հարուցում է բարակ աղու լորձաթաղանթի կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ փոփոխությունների և խանգարում է բնականոն ներծծման գործընթացը, քանզի այն խանգարում է սննդանյութերի, հանքային նյութերի և ճարպալույծ վիտամինների՝ A, D, E, K, ներծծման հնարավորությունը։ Աղիքային ներծծող մակերեսի փոքրացման և լակտազայի իջած արտադրության հետևանքով կարող է զարգանալ լակտոզային անտանելիություն, որը սովորաբար անցնում է բուժումից հետո։
Առաժարկվել են նաևայս հյուսվածքի վնասման այլընտրանքային մեխանիզմներ, որոնք ենթադրում են, որ վնասումն առաջանում է ինտերլեյկին 15-ի արտազատմամբ և իմունային համակարգի ակտիվացմամբ ավելի կարճ գլուտենային պեպտիդով (պ31–43/49): Այն կառաջացներ լեյկոցիտներով էնտերոցիտների մահ էպիթելային հյուսվածքում[28]։ Բիոպսիայով տեսանելի թավիկային ապաճը կարող է նաև չկապակցված պատճառ ունենալ, ինչպես օրինակ տրոպիկական սպրուն, գիարդիազը և ճառագայթային էնտերիտը։ Եթե շճաբանական և տիպիկ բիոպսիան խոսում են ցելիակիայի մասին, բայց այն պատասխան չի տալիս պահպանված դիետային, պետք է մտածել վերոհիշյալ այլընտրանքային ախտորոշումների մասին[40]։
Ախտորոշումը հաճախակի դժվարություն է ներկայացնում, քանզի դեռ 2019 թ. դրությամբ շատ բժիշկներ տեղեկացված չեն ցելիակիայի ախտանշանների դրսևորումների բազմազանության և ախտորոշիչ չափորոշիչների մասին, այդպիսով դեպքերը մեծամասամբ ախտորոշվում են զգալի ուշացմամբ[22][26]։ Ախտանշանների ի հայտ գալուց հետո մինչև տասներկու տարվա ընթացքում կարող է դրվել ախտորոշում, և մեծամասնությամբ շատ երկրներում կարող է այդպես էլ չախտորոշվել[26]։
Գոյություն ունեն որոշակի թեստեր, որոնք կարող են օգտագործվել։ Ախտանշանների մակարդակը կարող է որոշել թեստի ընտրությունը, սակայն «բոլոր» թեստերը անիմաստ են, եթե հիվանդը արդեն առանց գլուտենային սննդակարգով է սնվում։ Բարակ աղու վնասումը վերականգնվում է շաբաթների ընթացքում սննդակարգից գլուտենը բացառեուց հետո, իսկ հակամարմինների մակարդակը իջնում է ամիսների ընթացքում։ Նրանց, ովքեր արդեն բացառել են գլուտենը սննդակարգից, կարող է անհրաժեշտ լինել օգտագործել որոշ գլուտեն պարունակող մթերքներ վեց շաբաթների ընթացքում, մինչ կրկնակի հետազոտություն անցկացնելը[21]։
Արյան շճաբանական հետազոտությունը առաջին ընտրության քննություն է, որն անհրաժեշտ է ցելիակիայի ախտորոշման համար։ Դրա զգայունությունը կորելացվում է հյուսվածաբանական վնասումների աստիճանին։ Նվազագույն բարակ աղիքային փոփոխություններով մարդիկ կարող են սերոնեգատիվ լինել, այդ իսկ պատժառով ցելիակիայով տառապող մարդկանց մի մասը կարող է բաց թողնվել հայտնաբերման փուլում։ Թավիկային ատրոֆիայով պացիենտների մոտ իմունոգլոբուլին A տիպի հակաէնդոմիզիալ հակամարմինները կարող են ազդարարել զգայունության և սպեցիֆիկության մասին, համապատասխանաբար 90% և 99%[86]։ Հակատրանսգլուտամինազային հակամարմինների սերոլոգիան իսկզբանե զգայունության (99%) և սպեցիֆիկության (>90%) ավելի բարձր արդյունքների մասին էր խոսում։ Ինչևէ, հիմա համարվում է, որ այն ունի նմանատիպ բնորոշիչներ ինչ հակաէնդոմիզիալ հակամարմինները[86]։ Ե՛վ հակատրանսգլուտամինազային, և՛ հակաէնդոմիզիալ հակամարմինները ունեն դասական ախտանիշներով և լիարժեք թավիկային ատրոֆիայով ցելիակիայի ախտորոշման բարձր զգայնություն, բայց մասնակի ատրոֆիայով պացիենտների միայն 30–89%-ի դեպքում է հայտնաբերվում, իսկ լորձաթաղանթի աննշան փոփոխություններով թավիկների պահպանմամբ դեպքերում ավելի քիչ քան 50%[23][24]։
Հյուսվածքային տրանսգլուտամինազան ձևափոխում է գլուտեն պեպտիդը իմուն համակարգը ավելի արդյունավետ դրդող ձևի[28]։ Այս պեպտիդները հյուսվածքային տրանսգլուտամինազայի միջոցով ձևափոխվում են երկու եղանակով՝ դեզամինացում և տրանսամինացում[75]։ Ժամանակակից հակա-հՏԳ հետազոտությունը հենվում է ռեկոմբինանտ սպիտակուցի ընտրմամբ որպես հակածին[87]։ ՀՏԳ թեստավորումը պետք է իրականցվի առաջին հերթին, քանզի այն ավելի պարզ մեթոդ է իրականացման համար։ ՀՏԳ ոչ միանշանակ արդյունքի դեպքում դրան պետք է հաջորդի հակաէնդոմիզիալ հակամարմինների թեստը[21]։
Ուղեցույցներում խորհուրդ է տրվում զուգահեռ ստուգել շճային IgA մակարդակը, քանի որ ցելիակիայով հիվանդ մարդիկ, ովքեր ունեն IgA անբավարարություն, անկարող են սինթեզել հակամարմիններ, որոնք էլ հանդիսանում են այս թեստերի թիրախ («կեղծ բացասական»)։ Այդ մարդկանց մոտ կարող է հայտնաբերվել տրանսգլուտամինազայի հանդեպ IgG (IgG-tTG) հակամարմիններ[21][88]։
Եթե այս բոլո հակամարմինները բացասական են, ապա պետք է որոշել հակա-ԴԳՊ (դեզամինացված գլիադինի պեպտիդի հանդեպ հակամարմիններ)։ IgG դասի հակա-ԴԳՊ հակամարմինները կարող են օգտակար լինել IgA անբավարարությամբ տառապող անձանց մոտ։ Երկու տարեկանից ցածր երեխաների դեպքում, հակա-ԴԳՊ հակամարմինները ավելի ինֆորմատիվ են քան հակաէնդոմիզիալ ր հակատրանսգլուտամինազային հակամարմինների թեստերը[13]։
Ցելիակիայի ախտորոշման լայն արդյունքների պատճառով, մասնագիտացված ուղեցույցներում առաջարկվում է դրական արյուն քննությամբ մարդկանց այնուհետև կատարել էնդոսկոպիա/էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա և բիոպսիա։ Շճաբանական թեստի բացասական պատասխանին կարող է հետևել էնդոսկոպիայի կամ դուոդենալ բիոպսիայի ցուցում, եթե կլինիկորեն դրսևորումը բարձր հավանականության մասին է խոսում[21][40][89]։
Պատմականորեն երեք հակամարմինային թեստեր են իրականացվել՝ հակառետիկուլինային (ARA), հակագլիադինային (AGA) և հակաէնդոմիզիալ (EMA)[90]: ARA թեստավորումը, սակայն, նպատակահարմար չէ մշտական հետազոտության համար[91]։ Շճաբանական թեստերը կարող են լինել ոչ հուսալի մինչև հինգ տարեկան երեխաների դեպքում, մինչդեռ հակագլիադինային թեստերն ավելի արդյունավետ են[90]։ Շճաբանական թեստերը հիմնված են անուղղակի իմունոֆլուորեսցենցիայի (ռետիկուլին, գլիադին և էնդոմիզիում) կամ ELISA (գլիադին կամ հյուսվածքային տրանսգլուտամինազա, հՏԳ) վրա[92]։
Այլ հակամարմիններ ինչպիսիք են հակասախարոմիցինային ցերեվիզիալ հակամարմինները, հանդիպում են ցելիակիայով հիվանդ որոշ մարդկանց մոտ, բայց նաև կարող են հանդիպել այլ աուտոիմուն հիվանդությունների դեպքում և մոտ 5% արյան դոնորների մոտ[93]։
Հակամարմինների հետազոտությունը կարող է զուգակցվել մարդու լեյկոցիտային հակամարմինների HLA թեստավորման հետ, եթե ախտորոշումը հստակ չէ։ TGA և EMA թեստերը ամենազգայուն շճաբանական հետազոտություններն են, բայց որպես HLA-DQ բացասական տիպը բացառում է ցելիակիա հիվանդության ախտորոշումը, HLA-DQ2- ի կամ DQ8-ի համար թեստավորումը առավելագույնի է հասցնում զգայունությունն ու կանխատեսող բացասական արդյունքները[61] However, widespread use of HLA typing to rule out coeliac disease is not currently recommended.[21]:
Տասներկումատնյա աղու վերին հատվածի էնդոսկոպիկ բիոպսիա(կոճղեզի հետին շրջանում կամ աղիճ աղում իրականացվում է մի քանի հատված ընդգրկելու համար (չորսից ութ))։ Ոչ բոլոր հատվածներն են միանման ախտահարված, և եթե բիոպսիան կատարվի առողջ հյուսվածքից, արդյունքը կլինի կեղծ բացասական[40]։ Նույնիսկ միևնույն բիոպտիկ հատվածում, կարող են տարբեր աստիճանի վնասումներ նկատվել[16]։
Ցելիակիայով հիվանդներից շատերի մոտ էնդոսկոպիկ քննությամբ բարակ աղիքը կարող է բնականոն տեսք ունենալ մինչ բիոպտատի ուսումնասիրության իրականացումը։ Այնուամենայնիվ, գոյություն ունեն հինգ բնորոշիչներ, որոնք օժտված են ցելիակիայի բարձր սպեցիֆիկությամբ՝ բարակ աղու ծալքերի կնճռոտում (պատկերված է նկարում), ծալքերի քանակի նվազում, լորձաթաղանթի խճանկարային պատկեր (նկարագրվում է ինչպես «ճաքճքած լաքաներ»), ենթալորձաթաղանթի արյունատար անոթի արտահայտվածություն և հանգուցավոր լորձաթաղանթի առկայություն[94]։
Եվրոպական ուղեցույցները երեխաների և դեռահասների դեպքում առաջարկում են ցելիակիայի համանման ախտանշանների դեպքում չանցկացնելի աղիքի բիոպսիա, եթե հակա-հՏԳ տիտրը շատ բարձր է (10 անգամ ավելի բարձր քան նորմայի վերին սահմանը)[13]։
Մինչև 1970-ականները, բիոպսիաները իրականացվում էին արտածծում իրականացնող սարքին ամրացված մետաղական կապսուլաներով։ Կապսուլաները կուլ էին տալիս և թույլ տալիս, որ հասնի բարակ աղիք։ Ռենտգեն հետազոտությամբ դիրքի ճշգրտումից հետո, միացվում էր արտածծման սարքը և հավաքվում էր աղիքային պատի պարունակությունը կապսուլայի մեջ։ Հաճախ կիրառվող կապսուլաներից էին համարվում Ուոթսոնի և Կրոսբի-Կուգլերի կապսուլաները։ Ներկայում այս մեթոդը փոխարինվել է ֆիբրոէնդոսկոպիկ եղանակով, որն ունի ավելի բարձր զգահյունություն և սխալվելու ավելի ցածր հավանականություն[95]։
Կապսուլային էնդոսկոպիան թույլ է տալիս հայտնաբերել ցելիակիային տիպիկ բնորոշ լորձաթաղանթի փոփոխությունները, սակայն հասարակ էնդոսկոպիայի և հյուսվածաբանական քննության համեմատ այն օժտված է ավելի ցածր զգայունությամբ։ Այդ պատճառով, այն չի հանդիսանում ցելիակիայի ախտորոշման առաջնային մեթոդ, սակայն կարող է ինֆորմատիվ լինել T-բջջային լիմֆոմայի, խոցային յեյունոիլեիտի և ադենոկարցինոմայի ախտորոշման համար, ռեֆրակտեր կամ բարդացած ցելիակիայի ընթացքով պացիենտների դեպքում[96]
Ցելիակիայի դասական ախտայարումները բարակ աղիքում դասակարգվում են ըստ Մարշի[97]՝
Մարշի դասակարգումը՝ առաջարկված 1992 թ., մասնակիորեն ձևափոխվել է 1999-ին վեց աստիճանի, որտեղ նախորդ դասակարգման երրորդ աստիճանը ստորաբաժանվել է երեք աստիճանի.[99]: Հետագա հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ այս համակարգը միշտ չէ հուսալի և ցելիակիայի ժամանակ առաջացած փոփոխությունները կարելի է դասակարգել հետևյալ երեք բնութագրերով[18][100]՝
Փոփոխությունները սովորաբար բարելավվում են կամ ախտադարձում առանց գլուտենային սննդակարգի արդյունքում։ Այնուամենայնիվ, շատ ուղեցույցներ խորհուրդ չեն տալիս կատարել կրկնակի բիոպսիա, եթե դիետայի ֆոնին ախտանշանների բարելավում չի նկատվում[40][89]։ Որոշ դեպքերում, կարող է հատուկ ավելացվել գլուտենի օգտագործումը, որին կհաջորդի բիոպսիան, հաստատելու կամ ժխտելու համար ցելիակիան, որից հետո բիոպսիայի և շճաբանական նորմալ պատասխանները կարող են վկայել սխալ ախտորոշման մասին[40]։
Չբուժված ցելիակիայի դեպքում, թավիկային ատրոֆիան ավելի հաճախ է հանդիպում երեք տարեկանից ցածր երեխաների մոտ, իսկ ավելի մեծ երեխաների և հասուն մարդկանց մոտ՝ սակավ աղիքային ախտահարումներ (դուոդենալ լիմֆոցիտոզ) նորմալ թավիկների առկայությամբ[5][25]։
Ախտորոշման հաստատումից հետո կարող է անցկացվել հետագա քննություն, պարզելու բարդությունները, ինչպես օրինակ երկաթի անբավարարությունը (արյան ընդհանուր և երկաթի քննության արդյունքում), ֆոլաթթվի և վիտամին B12 անբավարարություն, հիպոկալցեմիա (կալցիումի ցածր մակարդակ, սովորաբար վիտամին D սակավության հետևանքով)։ Վահանագեղձի ֆունկցիոնալ թեստեր կարող են իրականացվել արյան քննության ընթացքում, պարզելու համար հիպոթիրոիդիզմի առկայությունը, որն ավելի հաճախ է հանդիպում ցելիակիայով մարդկանց մոտ[41]։
Օստեոպենիա և օստեոպորոզ, մեղմ և խիստ արտահայտված ոսկրային հանքայնեցման նվազում հաճախ առկա են ցելիակիայով հիվանդ մարդկանց մոտ, և ախտորոշիչ նպատակով կարող է անցկացվել ոսկրային խտության հետազոտություն, ինչպիսիք են DXA սքանավորումը, որը կատարվում է պարզելու համար կոտրվածխքների հավանականությունը և ոսկրի պահպանման դեղորայքային բուժման կարիքը[40][41]։
Չնայած արյան հակամարմինների թեստերը, բիոպսիաները և գենետիկ թեստերը սովորաբար պարզ ախտորոշում են[24][86], սակայն երբեմն անհրաժեշտություն է առաջանում գլուտենի բացառման, առանց գլուտենային սննդակարգի նշանակման, ավելի հստակ ախտորոշելու համար։ Ներկայումս, գլուտենային հրահրում չի պահանջվում ախտորոշումը հաստատելու նպատակով այն դեպքերում, երբ պացիենտը ունի ցելիակիային բնորոշ աղիքի փոփոխություններ և դրական արձագանք է տալիս առանց գլուտենայի դիետային[24]։ Այնուամենայնիվ, որոշ դեպքերում կարող է անհրաժեշտություն առաջանալ գլուտենային հրահրմամբ, դրան հաջորդող բիոպսիայով, ախտորոշումը հաստատելու նպատակով. օրինակ՝ ցելիակիայի բարձր կասկածով, բայց առանց բիոպսիոն հաստատման, ովքեր ունեն արյան մեջ բացասական հակամարմիններ և արդեն իսկ սնվում են առանց գլուտենային սննդակարգով[24]։ Գլուտենի ներմուծումը խորհուրդ չի տրվում մինչև հինգ տարեկան երեխաների և սեռահասունացման շրջանումG[101]: Ոչ ցելիակիային գլուտենային անանելիության ալտերնատիվ ախտորոշում կարող է դրվել, երբ առկա է միայն սիմպտոմատիկ գլուտենի հանդեպ զգայնություն[102]։ Ստամոքսաղիքային և արտաաղիքային ախտանշանները ոչ ցելիակիային գլուտենային զգայնության դեպքում կարող է նման լինել ցելիակիային հիվանդությանը[16], և բարելավվում են սննդակարգից գլուտենի վերացման դեպքում[103][104], ցելիակիան և ցորենի հանդեպ ալերգիան բացառելուց հետո[105]։
Մարդկանց մինչև 30%-ի մոտ հաճախ շարունակում են ունենալ կամ նրանց մոտ զարգանալ ախտանշանները սննդից գլուտենը հեռացնելուց հետո[7]։ Անհրաժեշտ է սիմտոմատիկ պատասխանի մանրակրկիտ վերլուծություն, քանզի պատասխանի բացակայությունը կարող է պայմանավորված լինել շարունակվող փոքր քանակներով գլուտենի կիրառմամբ, կամավոր կամ ակամա[5], կամ հետևանք լինել այլ հաճախ ասոցացված վիճակների հետ, ինչպես աղիքային բակտերիալ գերաճը, լակտազային անբավարարությունը, ֆրուկտոզի մալաբսորբցիա[106], սուկրոզա[107] և սորբիտոլ[108], մալաբսորբցիա, քկզոկրին ենթաստամոքսային անբավարարություն[109][110], միկրոսկոպիկ կոլիտ[110] և այլն։ Չբուժված ցելիակիայի դեպքում,սրանք սովորաբար անցողիկ վիճակներ են, որոնք առաջանում են աղիքի վնասման հետևանքով[107][108][111][112][113]։ Դրանք սովորաբար բարելավվում են առանց գլուտենային դիետայի սկսելու մի քանի ամիս անց, բայց կարող են պահանջել որոշ միջամտություներ, ինչպես պանկրեատիկ ֆերմենտների ավելացումն է[112][113], սննդային լակտոզայի, ֆրուկտոզայի, սակրոզայի և սորբիտոլի օգտագործման նվազեցումը[107][111] կամ հակաբիոտիկների պեր օրալ կիրառումը բակտերիալ գերաճի դեպքում[113]։ Բացի գլուտենի բացառումից, որոշ մարդիկ կարիք ունեն նաև հետևելու ցածր FODMAP դիետայի կամ խուսափել կոմերցիոն առանց գլուտենային սննդից, քանի որ դրանք պարունակում են մեծ քանակությամբ կոնսերվանտներ և հավելումներ (ինչպես սուլֆիտներ, գլուտամատ, նիտրատներ և բենզոատներ) և կարող են տրիգեր հանդիսանալ ֆունկցիոնալ ստամոքսաղիքային ախտանշանների համար[114]։
Գիտնականները բանավիճում են սքրինինգի օգտակար լինելու հարցում։ Միացյալ Նահանգների կանխարգելիչ միջոցառումների թիրախային խումբը մինչ 2017թ. կատարված ուսումնասիրությունները, անբավարար գտավ անհրաժեշտությունը իրականացնել սքրինինգ առանց ախտանշանների մարդկանց մոտ[29]։ Միացյալ Թագավորությունում, Կլինիկական հմտությունների և առողջության ազգային ինստիտուտուտը (NICE) առաջարկեց ցելիակիայի համար թեստավորել արդեն հաստատված ախտորոշմամբ մարդկանց առաջին աստիճանի ազգակիցներին, ովքեր ունեն մշտական թուլություն, որովայնային կամ ստամոքսաղիքային ախտանշաններ, դանդաղած աճ, անբացատրելի քաշի կորուստ կամ երկաթի, վիտամին B12 կամ ֆոլաթթվի անբավարարություն, բերանում խիստ արտահայտված խոցոտումներ, ախտորոշված առաջին տիպի շաքարային դիաբետ, աուտոիմուն թիրեոիդիտ[21], նոր ախտորոշված քրոնիկական հոգնածության համախտանիշ[115] և գրգռված աղու համախտանիշ[37]։ Հերպետիկ մաշկաբորբը ընդգրկված է այլ ուղեցույցներում[116]։ NICE-ը նաև խորհուրդ է տալիս շճաբանական հետազոտություն այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն ոսկրային մետաբոլիկ հիվանդություն (ոսկրերի հանքայնացման խտության նվազում կամ օստեոմալացիա), չբացատրված նյարդաբանական խանգարումներ (օրինակ՝ ծայրամասային նեյրոպաթիա և ատաքսիա), ռեպրոդուկցիայի խնդիրներ կամ կրկնակի վիժման դեպքեր, կայուն լյարդային ֆերմենտների բարձր մակարդակ անհայտ պատճառով, ատամների էմալի խնդիրներ և ախտորոշված Դաունի կամ Տերների համախտանիշ[21]։
Որոշ ուսումնասիրություններ պարզել են, որ վաղ ախտորոշումը նվազեցնում է առողջական խնդիրների զարգացման ռիսկը, ինչպիսիք են օստեոպորոզը, սակավարյունությունը, քաղցկեղի որոշ տեսակներ, նյարդաբանական խանգարումները, սիրտանոթային հիվանդությունները և վերարտադրողական խնդիրները[12][28][46][117][118]։ Այդ իսկ պատճառով խորհուրդ է տրվում հետազոտել կոնկրետ հիվանդություններով մարդկանց[118]։
Շճաբանական հետազոտությունը առաջարկվել էր որպես սքրինինգային մեթոդ, քանի որ հակամարմինների հայտնաբերումը թույլ կտար պարզել ցելիակիայի նախկինում չբացահայտված դեպքերը և կանխել դրա բարդությունները այդ մարդկանց շրջանում:[Այնուամենայնիվ, շճաբանական թեստերը օժտված են բարձր զգայունությամբ միայն այն դեպքերում, երբ առկա է տոտալ թավիկային ատրոֆիա, և ունեն շատ ցածր հնարավորություն հայտնաբերելու մասնակի թավիկային ատրոֆիայով քեյսերի կամ աղիքային նվազ ախտահարումների դեպքում դեպքում[24] Ցելիակիայի հայտնաբերման նպատակով կարելի է առաջարկել թեստավորում այն մարդկանց, ում մոտ առկա է հաճախակի ասոցացված վիճակներ[18][21]։
Ներկայում, միակ արդյունավետ բուժումը հանդիսանում է ամբողջ կյանքի ընթացքում առանց գլուտենային դիետան[50]:Չկա ոչ մի դեղամիջոց, որը կկանխի վնասումը կամ օրգանիզմի հանդեպ գրոհը, եթե առկա է սննդում գլուտեն։ Սննդակարգի խիստ պահպանումը օգնում է աղիքի պատի վերականգնմանը, հանգեցնելով գրեթե բոլոր ախտանշանների վերացման դեպքերի մեծամասնությունում, և, կախված, թե ինչքան վաղ է սկսվել դիետան, հնարավոր է օստեոպորոզի և աղիքային քաղցկեղի ռիսկի նվազում կամ երբեմն վերացում[119]։ Դիետայի պահպանումը կարող է ծանր լինել. դրանից շեղումը կարող է հանգեցնել ախտադարձի։
Սննդաբանի օգնությունը անհրաժեշտ է, որպեսզի պացիենտը իմանա՝ որ մթերքներն են պարունակում գլուտեն, որոնք են անվնաս, և ինչպես սնվել բալանսավորված չնայած սահմանափակումներին։ Շատ երկրներում, առանց գլուտենի մթերքները հասանելի են բժշկի դեղատոմսով և կարող են բժշկական ապահովագրության ոլորտում լինել։ Առանց գլուտենի սննդամթերքը սովորաբար ավելի թանկ է և ավելի դժվար է գտնել քան գլուտեն պարունակողները[120]։ Քանի որ պատրաստի սնունդը կարող է պարունակել գլուտենի մնացորդներ, ցելիակիայով հիվանդ մարդկանց մի մասը նախընտրում է այն պատրաստել զրոյից[121]։
«Առանց գլուտեն» տերմինը հիմնականում գործածվում է չնչին, ոչ վնասակար քանակը ցույց տալու համար, քան դրա իսպառ բացակայությունը[122]։ Գլուտենի անվտանգ չափաբաժնի հստակ քանակը դեռ պարզ չէ և վիճելի է։ Վերջին համակարգային հետազոտությունները թույլատրում են հասկանալ ենթադրյալ չափաբաժինը, ըստ որի օրական 10 մգ-ից պակաս գլուտենի օգտագործումը հյուսվածաբանական փոփոխությունների առաջացմանքիչ հավանականություն է պարունակում, չնայած, նշվում է որ կատարված հուսալի հետազոտությունների քանակը բավարար չեն[122]։ «Առանց գլուտեն» անվանման կարգավորումը փոփոխական է։ Եվրոպական միությունում, Եվրոպական կոմիտեի 2009թ. որոշմամբ «առանց գլուտեն» տերմինը սահմանվում է 20 մգ/կգ, իսկ «շատ քիչ գլուտեն» տերմինը՝ ավելի քիչ քան 100 մգ/կգ հաշվարկով[123]։ Միացյալ Նահանգներում, Սննդի և դեղորայքի ադմինիստրացիան (FDA) 2013թ. հրապարակեց «առանց գլուտեն» տիտղոսի սահմանափակումը ավելի քիչ քան գլուտենի 20 մասնիկ մեկ միլիոնի հաշվարկով[124][125][126]։ Ներկայիս միջազգային «Կոդեքս ալիմենտարիուս»-ի ստանդարտներով թույլատրվում է մինչև 20 պմիլ այսպես կոչված «առանց գլուտեն» մթերքների համար[127]։ Որոշ կազմակերպություններ, ինչպես օրինակ առանց գլուտեն սետիֆիկացման կազմակերպությունը (GFCO), Ցելիակիայի ասոցիացիան (CSA), Ցելիակիայի տեղեկացման ազգային հիմնադրամը (NFCA), նույնպես կարող են հավատարմագրել մթերքները և կազմակերպությունները որպես «առանց գլուտեն»[128]։
Առանց գլուտենային դիետան բարելավում է առողջապահական տեսանկյունից կյանքի որակը, իսկ սննդակարգին խիստ հետևելը տալիս է ավելի լավ արդյունք, քան դրա մասնակի պահպանումը։ Այնուամենայնիվ, դիետայի պահպանումը ամբողջությամբ չի կարող նորմայի հասցնել կյանքի որակը[129]։
Շուրջ 0.3%-10% մարդկանց մոտ առկա է ռեֆրակտեր հիվանդություն, ինչը նշանակում է, որ նրանց մոտ առկա է մշտական թավիկային ատրոֆիա, անկախ անաց գլուտենային ֆիետայի պահպանումից 12 ամսից երկար ժամանակում[110]։ Այնուամենայնիվ, գլուտենի ոչ գիտակցված օգտագործումը հանդիսանում է թավիկային մնայուն ատրոֆիայի հիմնական պատճառը, հետևաբար, այն պետք է բացառվի մինչ ռեֆրակտեր հիվանդություն ախտորոշման հաստատումը[110]։ Քիչ հիմնային գիտելիքներով և առանց գլուտենային սննդակարգի մասին էիչ պտկերացում ունեցող մարդիկ կարող են վստահ լինել, որ խստորեն հետևում են դիետային, սակայն պարբերաբար սխալներ կատարեն[7][110][130]։ Ինչպես նաև, ախտանշանների բացակայությունը աղիքների թավիկների վերականգնման հուսալի ցուցանիշ չեն հանդիսանում[110]։
Եթե թավիկները վնասող գործոնները վերացվել են, գլուկոկորտիկոիդների կամ իմունաճնշիչ դեղորայքի (ինչպես օրինակ ազաթիոպրինը) կիրառումը կարող է նպատակահարմար լինել նշված սցենարում[40]։
Ռեֆրակտեր ցելիակիան պետք է տարբերակել ախտանիշանների մշտական պահպանումից անկախ գլուտենի բացառումից սննդակարգում[110], որի պատճառ են հանդիսանում աղիքային վնասումների հետւանքով տրանզիտոր վիճակները[107][108][111], որոնք սովորաբար խորանում կամ բարելավվում են ամիսներ արունակ առանց գլուտենի սնվելու հետևանքով[112][113], ինչպես օրինակ բարակ աղիքի բակտերիալ ֆլորայի ավելացում, լակտոզային անտանելիություն, ֆրուկտոզայի տերներծծում[106] sucrose[107], և սորբիտոլի[108] մալաբսորբցիա, ենթաստամոքսային գեղձի էկզոկրին անբավարարություն[109][110] և միկրոսկոպիկ կոլիտ[110]։
Ողջ աշխարհում ցելիակիայով տառապում են 1:100-1:170 մարդ[14][131]։ հավանականությունը, սակայն, տատանվում է կախված աշխարհի տարբեր տարածաշրջաններից. ինչպես 1:300, այնպես էլ ամենահաճախը՝ 1:40[14]: Միացյալ նահանգներում կարծում են, որ որ ախտահարվում են 1:1750-ից (նկարագրվում են որպես կլինիկական հիվանություն ներառելով հերպետիկ մաշկաբորբ սահմանափակ ստամոքսաղիքային ուղու ախտանշաններով) 1:105-ի (նկարագրվում է տրանսգլուտամինազային IgA առկայությամբ արյան դոնորների շրջանում)[132]։ Փոփոխական նշանների և ախտանիշների պատճառով ենթադրվում է, որ հիվանդների մոտ 85% -ը ախտորոշված չէ[133]։ Կլինիկորեն ախտորոշված հիվանդություն ունեցող մարդկանց տոկոսը (ախտանիշներ, որոնք դրդում են ախտորոշիչ թեստերի) տարբեր հետազոտություններում կազմում է 0,05–0,27%: Այնուամենայնիվ, Եվրոպայի, Հնդկաստանի, Հարավային Ամերիկայի, Ավստրալիայի և ԱՄՆ-ի բնակչության մի մասի շրջանում ուսումնասիրությունները (օգտագործելով շճաբանական թեստեր և բիոպսիա) ցույց են տալիս, որ հիվանդություն ունեցող մարդկանց տոկոսը երեխաների մոտ կարող է լինել 0.33-ից 1.06% -ի սահմաններում (բայց ուսումնասիրություններից մեկում 5.66% Սահրավիի նախատրամադրվածություն ունեցող երեխաների մոտ[134])) և մեծահասակների մոտ ՝ 0,18–1,2%[28]: Առաջնային օգնության շրջանակում, ովքեր ունեն ստամոքսաղիքային տրակրի ախտանշաններ, ցելիակիայի հավանականությունը կազմում է 3%.[86]:Ավստրալիայում մոտավորապես մեկը 70 մարդուց տառապում է այս հիվանդությամբ[135]։ Հաճախականությունը մեծահասակ արյան դոնորն երի շրջանում Իրանից, Իսրայելից, Սիրիայից և Թուրքիայից համապատասխանաբար կազմում է 0.60%, 0.64%, 1.61% և 1.15%[39]:
Աֆրիկյան, ճապոնական և չինական ծագում ունեցող մարդկանց մոտ հիվանդությունը հազվադեպ է ախտորոշվում[136], սա արտացոլում է գենետիկական ռիսկի գործոնների, ինչպիսիք են HLA-B8, շատ ավելի ցածր տարածվածությունը[137]։ Հնդկական ծագում ունեցող մարդիկ, կարծես, ունեն ռիսկի նույն հավանականությունը, ինչ արևմտյան Կովկասի մարդկանց շրջանում[39]։ Պոլպուլյացիոն ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ցելիակիայով հիվանդների մեծ մասը մնում են չախտորոշված. մասամբ դա պայմանավորված է բժիշկների՝ այս հիվանդության մասին ոչ բավարար տեղեկությամբ, իսկ երբեմն այն պատճառով, որ հիվանդությունը կարող է ընթանալ ասիմպտոմ[138]։ Ցելիակիան ավելի շատ հանդիպում է կանանց քան տղամարդկանց մոտ[32]։ ԱՄՆ-ում խոշոր բազմակենտրոն հետազոտությունները հայտնաբերեցին 0.75% հավանականություն ոչ ռիսկի խմբում գտնվողների, աճող մինչև 1.8% սիմպտոմատիկ մարդկանց մոտ, ցելիակիայով հիվանդների երկրորդ աստիճանի ազգականների 2.6% մոտ(տատիկներ, պապիկներ, թոռներ, հորաքույրներ և այլն) և 4.5% առաջին աստիճանի ազգականների մոտ (քույրեր, եղբայրներ, ծնողներ և երեխաներ)[39]։ Այս պրոֆիլը համապատասխանում է ցելիակիայի տարածվածությանը Եվրոպայում[39]։ Ցելիակիայի բարձր ռիսկի այլ պոպուլյացիաներում հավանականությունը տատանվում է 5%-10%, ներառյալ Դաունի համախտանիշով, Տերների համախտանիշով, առաջին տիպի դիաբետով և վահանագեղձի աուտոիմուն հիվանդություններով, այդ թվում և՛ թեֆունկցիան, և՛ գերֆունկցիան[139]։
Պատմականորեն համարվում էր, որ ցելիակիան հանդիպում է շատ հազվադեպ, 0.02% հաճախությամբ[139]։ Հվանդությամն գրանցված դեպքերի այսչափ աճի պատճառը անհասկանալի է[131]։ մասամբ դա կարելի է բացատրել ախտորոշման հնարավորությունների ընդլայնմամբ[140]։ Ինչպես նաև ենթադրելի է, որ շուրջ 4.5 անգամ քանակի ավելացումը կարող է պայմանավորված լինել արևտյան միջավարում բակտերիաների և այլ պաթոգենների նվազ դրսևորմամբ[131]։ Միացյալ նահանգներում ախտորոշման միջին տարիքը համարվում է 38-ը[141]։ Մետավորապես պացիենտների 20 տոկոսի մոտ ցելիակիայի ախտորոշումը կատարվում է 60 տարեկանից հետո[141]։
"Ցելիակիա" տերմինը առաջացել է հունարեն κοιλιακός (koiliakós, "որովայնային") և թարգմանվել է 19-րդ դարում որպես հին հունական հիվանդություն Արեթեուս Կապադովկիացու կողմից[142][143]
Մարդիկ առաջին անգամ սկսել են մշակել հացահատիկներ Նեոլիթիկ դարաշրջանում (սկիզբը մոավորապես 9500 մ.թ.ա.) պտղաբեր կիսալուսնի շրջանում Արևմտյան Ասիայում, և շատ հավանական է, որ ցելիակիան մինչ դա չի առաջացել։ Արեթեուս Կապադովկիացին, ապրելով երեկրորդ դարում նույն տարածաշրջանում, նկարագրեց քրոնիկ դիարեայով ուղեկցվող մալաբսորտիվ համախտանիշ, որը հանգեցնում էրամբողջ մարմնի հյուծման[142]։ Նրա "Cœliac Affection" (ցելիակիային հունարենκοιλιακός koiliakos, "որովայնային") գրավեց արևմտյան բժշկության ուշադրությունը երբ Ֆրանսիս Ադամսը ներկայացրեց Արեթեուսի աշխատանքի թարգմանությունը 1856 թվականին Սիդենհամի հասարակությանը։ Արեթեուսի աշխատանքներում նկարագրված պացիենտները նշում էին ստամոքսի ցավ, հյուսված էին, գունատ և անաշխատունակ։ Փորլուծությունը նկարագրվում էր որպես սպիտակ հեղուկ դեֆեկացիա, գարշահոտով և փորափքանքով, հիվանդությունը դժվարությամբ էր բուժվում, և պարբերաբար կրկնվելու միտում ուներ։ Ըստ Արեթեուսի խնդիրը ստամոքսում ոչ բավարար ջերմությունն է, որը խանգարում է մարսողությանը, և սննդանյութերը չեն բաշխվում ամբողջ օրգանիզմում, ինչի հետևանքով առաջանում է փորլուծություն։ Նա համարում էր այս հիվանդությունը մեծահասակների, և ավելի շատ կանանց հիվանդություն, բացառելով երեխաների ախտահարումը։ Ապտճառը, ըստ Արիթեուսի, այլ քրոնիկ հիվանդությունն էր, իսկ երբեմն «սառը ջրի մեծ կումը»[142][143]
Մանկաբույժ Սամուել Ջին առաջին անգամ լեկցիային նկարագրել է հիվանդության ժամանակակից տեսքը երեխաների մոտ Great Ormond Street հոսպիտալում, Լոնդոնում 1887թվականին։ Ջին ընդունեց նախկին նկարագրությունները և տերմինները, ինչպես նաև հիվանդության անունը, ինչ առաջարկել էր Արիթեուսը։ Ջին պաշտոնապես հայտարարեց, որ եթե պացիենտին առհասարակ հնարավոր լինի բուժել, ապա դա հնարավոր կլինի միայն սննդակարգի միջոցով։ Ջին հասկացավ, որ կաթի անտանելիությունը կապակցված է ցելիակիայի հետ, և բարձր օսլայի պարունակությամբ մթերքները պետք է բացառել սննդակարգից։
Միջավայրային գործոնների որոնումը, որոնք կարող էին պատասխանատու լինել գենետիկորեն նախատրամադրված մարդկանց մոտ գլուտեն անհանդուրժողականության, հանգեցրել է հետազոտական գործունեության ընդլայնմանը` դիտարկելով նաև ստամոքս-աղիքային ինֆեկցիաները[144]։ 2017-ի ապրիլին հրապարակված հետազոտությունները ենթադրում են, որ հաճախակի անախտանշանային վարակը ռեովիրուսի ընդհանուր շտամով կարող է մեծացնել զգայունությունը գլուտեն պարունակող մթերքների հանդեպ[145]։
Շատ բուժման պլաններ են ուսումնասիրվում, ներառյալ նրանք, որոնք կնվազեցնեն դիետայի պահպանման անհրաժեշտությունը։ Բոլորը եղանակները ուսումնասիրման փուլում են, և առաջիկայում չի սպասվում, որ հասանելի կդարնան հասարակության համար[28][146][147]։
Առաջարկվել է երեք հիմնական մոտեցում՝ որպես ցելիակիա հիվանդության նոր բուժման եղանակ՝ գլյուտենի դետոքսիկացիա, աղիների թափանցելիության մոդուլյացիա և իմունային պատասխանի փոփոխում[148]։
Գենետիկորեն մշակված ցորենի տեսակների կամ հացահատիկների օգտագործումը, որոնք ընտրովի մշակվել են որպես նվազագույն իմունոգեն, չեն բացառում դրանց օգտագործումը։ Սակայն այն կարող է խոչընդոտել գլիադինի ազդեցությունը և ազդել խմորի որակի վրա։ Այլընտրանքային տարբերակով գլուտենի ազդեցությունը հնարավոր է նվազագույնի հասցնել ֆերմենտների համադրությամբ (պրոլիլ էնդոպեպտիդազ և գարու գլուտամին-սպեցիֆիկ ցիստեինէնդոեպեպտիդազ (EP-B2)), որը քայքայում է ենթադրյալ 33-մերային պեպտիդը տասներկումատնյա աղիքում[28]։
Հետազոտության փուլում գտնվող այլընտրանքային բուժումները ներառում են զոնուլինի, էնդոգեն ազդանշանային սպիտակուցի արգելակումը, որը կապված է աղիքի պատի թափանցելիության բարձրացման հետ, և, հետևաբար, բարձրացնում է գլիադինի ներկայացումը իմունային համակարգին։ Այս ուղու ինհիբիտոր հանդիսանում է լարազոտիդ ացետատը, որը ծրագրավորված է 3-րդ փուլում գտնվող կլինիկական փորձարկումների համար[149]։
Ցելիակիայով հիվանդների իմունային պատասխանը մոդուլյացիայի ենթարկելու վերաբերյալ փորձերը հիմնականում մնում են կլինիկական թեստավորման I փուլում. մեկ գործոն (CCX282-B) գնահատվել է որպես կլինիկական փորձարկման II փուլ՝ ցելյակիայով տառապող մարդկանցից վերցված բարակ աղիքի բիոպսիաների հիման վրա՝ գլուտենի ազդեցությունից առաջ և հետո[148]։
Չնայած, որ այն լայնորեն կիրառվում է որպես աուտիզմի այլընտրանքային բուժում, չկա ոչ մի ապացույց որ առանց գլուտենային դիետան օգուտ է տալիս[150][151][152]։ Գլուտենի հանդեպ զգայունություն ունեցող մարդկանց ենթախմբում, կան սահմանափակ տվյալներ, որ առանց գլուտենային սննդակարգը որոշակի դրական արդյունք ունի աուտիզմի դրսևորման որոշ տեսակների վրա[150][153][154]
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
