From Wikipedia, the free encyclopedia
Multipla skleroza (MS), (latinski: Sclerosis multiplex) je neurodegenerativno oboljenje i autoimuna bolest[1] koja prvenstveno „napada“ bijelu masu centralnog nervnog sistema. Multipla skleroza zahvata aksone, dugačke produžetke nervne ćelije, na kojima pojedini dijelovi mijelinskog omotača upalno reaguju i propadaju. Stoga se multipla skleroza smatra upalnom, demijelinizirajućom bolešću izazvanom imunološkim promjenama nepoznate etiologije. Kad je određeni dio mijelinskog omotača upaljen i oštećen, prenošenje impulsa kroz akson je poremećeno, usporeno ili isprekidano, zbog čega poruke iz mozga dolaze na „cilj“ sa zakašnjenjem, „greškama“ ili ih uopšte nema (izostaju). Bolest je vrlo promjenljivog toka, ispoljava se neurološkim simptomima i znacima i karakterišu je česta pogoršanja različitog stepena, koja se smjenjuju sa naglim poboljšanjim kliničke slike (remisija bolesti).Nastanak multiple skleroze prate mnogi poremećaji različitog stepena, od blage ukočenosti i otežanog hodanja, do potpune oduzetosti, sljepila, itd.
Multipla skleroza | |
---|---|
Drugi nazivi | Sclerosis multiplex |
MS demijelinizacija. CD68 obojeno tkivo pokazuje nekoliko makrofaga u području lezije. Originalna skala 1:100 | |
Specijalnost | Neurologija |
U svijetu od multiple skleroze boluje oko milion ljudi i to uglavnom u razvijenim zemljama svijeta.[2] Bolest je nešto češća kod žena nego kod muškaraca (3:2).[3]
Jedan od prvih medicinskih opisa multiple skleroze dao je William McKenzie (1791—1886), škotski oftalmolog, opisavši slučaj dvadesettrogodišnjeg muškarca kojem je prvi simptom bolesti bio poremećaj vida, a pomoć u Londonu je potražio nakon pojave paralize. Ubrzo su se kod ovog bolesnika razvili i poremećaj govora (dizartrija) i urinarna inkontinencija (nemogućnost zadržavanja mokraće). Svi simptomi bolesti nestali su nakon dva mjeseca, ali su se, znatno pojačani, ubrzo ponovo pojavili.
Multiplu sklerozu, kao posebnu bolest, prvi put je 1868. opisao[4] francuski neurolog Jean-Martin Charcot (1825—1893).[5] Patološke nalaze u svojim istraživanjima multiple skleroze Charcot naziva skleroza sa plakovima (francuski: sclerose en plaques). Tri osnovna simptoma multiple skleroze, koja su poznata pod općim nazivom Charcotov trijas simptoma, su: nistagmus, tremor i "pjevajući" govor - dizartrija (što nije tipično samo za multiplu sklerozu). Kod ovih bolesnika Charcot je primijetio i promjene u kognitivnim funkcijama opisavši ih kao „značajno slabljenje pamćenja“ i „lagani gubitak ideja“.[6]
I drugi stručnjaci prije Charcota opisivali su simptome, ilustrovali promjene i kliničku sliku multiple skleroze. Najznačajniji među njima su britanski profesor Robert Carswell (1793—1857.) i francuski profesor anatomske patologije Jean Cruveilhier (1791—1873), ali nijedan od njih nije opisao multiplu sklerozu kao zasebnu bolest.[4]. Nakon Charcotovog opisa multiple skleroze, posebne slučajeve ove bolesti opisali su još i Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895—1979), Paul Ferdinand Schilder (1886—1940.) i Otto Marburg (1874—1948.)
Jedan od prvih književnih opisa multiple skleroze je u dnevniku Friedricha Augusta Estea (1794—1843). Este je od multiple skleroze obolio u dvadesetosmoj godini života, a prvi simptom je bio smanjenje oštrine vida:[7][8]
“ | U decembru 1822. putovao sam iz Ramsgate u škotske planine na nekoliko dana da obiđem sina. Kad sam stigao on je već bio umro... Ubrzo nakon sahrane, morao sam da pročitam primljena pisma i napišem odgovor svima koji su mi pisali, ali vid mi je bio tako oštećen da sam manje predmete vidio zamagljeno. Zbog slabog vida uopće više nisam mogao da čitam i pišem. Ubrzo sam otputovao u Irsku i vid mi se oporavio bez ikakvih lijekova, a meni se povratila snaga i jasnoća vida.[9] | ” |
Međutim, ubrzo su se javili mnogi tipični simptomi bolesti kao što su dvostruke slike, slabost nogu i obamrlost:
“ | Na moje iznenađenje 17. oktobra 1827. primijetio sam (u Veneciji) obamrlost ili gubitak jasnoće osjećaja u regiji iznad lijevog oka. U Firenci mi se pogoršao vid. Šestog novembra počeo sam da vidim duple slike. Svako oko vidilo je posebnu sliku. Dr Kisok pretpostavlja da je uzrok tome višak žuči: postavili su mi dvije pijavice i primjenili su ispiranje crijeva, nakon čega sam povraćao, a dva puta sam i teško krvario. Stanje vida se popravilo i dvostrukih slika više nije bilo. Počeo sam i otežano hodati. Nova bolest je uzimala maha. Svaki dan sam bio sve slabiji. Tupost i senzorni poremećaji javili su se u predjelu trtice i perineuma. Oko 4. decembra snaga u nogama mi se potpuno povratila. U tom neobičnom stanju slabosti bio sam oko 21 dan.[9] | ” |
Multipla skleroza se može pojaviti u svakom životnom dobu, mada se najčešće javlja, između 20. i 40. godine života. Trenutno u svijetu oko 2,5 miliona ljudi boluje od ove bolesti. Multipla skleroza se obično pojavljuje kod odraslih osoba u tridesetim godinama, ali je njena pojava moguća i kod djece mlađe od 15 godina.[10] Kod djece, odnos oboljevanja od ove bolesti između polova može biti 3:1 (tri djevojčice na jednog dječaka).[11] Primarno progresivni podtip bolesti je češći kod oboljelih osoba počev od pedesete godine života. Kao i kod mnogih autoimunih bolesti[1], procenat oboljelih od multiple skleroze viši je u ženskoj populaciji, s tendencijom ka rastu.[10][12] Kod djece, odnos oboljelih među muškarcima i ženama je još izrazitiji (3:1), dok iznad pedesete godine starosti, multipla skleroza zahvata muškarce i žene gotovo podjednako.[13]
Kod multiple skleroze postoji epidemiološki vidljiva razlika u oboljevanju između stanovnika južne i sjeverne hemisfere, a bolest se mnogo manje javlja kod ljudi koji žive u blizini ekvatora.[10] Multipla skleroza je pet puta učestalija u klimatskim uslovima koji vladaju u sjevernim djelovima Sjedinjenih Američkih Država, Kanadi i Evropi nego u tropskim regijama i na Dalekom istoku. Klima, sunce i uzimanje vitamina D, navode se u brojnim istraživanjima kao mogući razlozi postojanja razlike u učestalosti MS u odnosu na geografsku širinu.[14] Međutim, postoje i neka važna odstupanja između sjevera i juga, kao i promjene u stopama prevalence tokom vremena. U cjelini gledano, ovaj trend se polako sve više gubi.[10] To znači da se ostali faktori, kao što su brojni ekološki faktori okoline i genetika, trebaju uzeti u obzir pri tumačenju porijekla multiple skleroze u današnje doba.[10] U pojedinim regijama, koje karakteriše veća učestalost multiple skleroze, neke etničke grupe imaju niži rizik razvoja bolesti, gdje spadaju; Semićani, Laponci, Turkmeni, američki Indijanci, kanadski Huteriti, Afrikanci, i novozelandski Maori.[15],
Najugroženiji narodi i rase od multiple skleroze su evropski narodi. Ugroženost je manja kod crne rase za 50%, dok je prevalenca MS najniža kod mongoloidnih naroda[16]. Najveću prevalencu multiple skleroze u svijetu imaju stanovnici Škotske.[17]
Ekološki faktori kojima je organizam bio izložen u djetinjstvu mogu imati veći uticaj na eventualnu pojavu i dalji tok multiple skleroze, kod oboljele osobe u njenom kasnijem životnom razvoju. Nekoliko studija sprovedenih kod migranata pokazuju da ako se migracija dogodila prije 15 godine starosti, ona stvara predispoziciju za razvoj multiple skleroze. Ako se migracija desila nakon 15 godine starosti, migrant zadržava osjetljivosti zemlje svog porijekla.[10][18]
Na pojavu multiple skleroze također utiče godišnje doba u kome se osoba rodila. Zbog nedovoljne izloženosti suncu i oskudnog generisanja i unosa vitamina D, pojava multiple skleroze je učestalija kod osoba rođenih u manje sunčanim mjesecima.[19]
Prema istraživanjima sprovedenim u Holandiji, stres povećava rizik od pogoršanja postojećih ili pojave novih simptoma bolesti, što direktno utiče i na uvećanje stepena invalidnosti bolesnika. Kod 73 bolesnika sa MS čiji su razvoj ljekari redovno pratili, zabilježeno je 457 stresnih događaja (koji su uključivali stres na poslu, financijske probleme ili smrt nekog od bliskih članova porodice). Nakon tih događaja, zabilježena je pojava 134 pogoršanja kod 56 bolesnika, i 136 infekcija kod 57 bolesnika. Stres je bio povezan sa dvostruko većim rizikom od pogoršanja postojećih ili pojave novih simptoma bolesti, ali u ovoj studiji nije bilo dokaza o pogoršanju infekcija poslije stresnih događaja.
Kod bolesnika koji nemaju teške simptome ili znake bolesti, stopa mortaliteta nije značajno povećana.[20] Prosječan životni vijek bolesnika sa multiplom sklerozom je šest do deset godina kraći nego kod zdravih osoba, i prvenstveno zavisi od životnog doba (starosti) bolesnika u momentu pojave prvih simptoma bolesti.[21] U posljednjih nekoliko desetina godina, na osnovu brojnih izveštaja iz mnogih zemalja svijeta, primjećen je značajan pad smrtnosti od multiple skleroze.[20][22]
Razne teorije pokušavaju da objasne uzrok nastanka multiple skleroze kombinacijom poznatih podataka o simptomima bolesti i brojnim istraživanjima. Prema dosadašnjim saznanjima njena pojava je najvjerovatnije rezultat interakcije (kombinovanog dejstva) ekoloških faktora sredine i genetske predispozicije, međutim do danas ovi faktori nisu jasno definisani.[13][23][24][25]
Iako multipla skleroza nije nasljedna bolest, kod ovih bolesnika postoji određena nasljedna sklonost, u pogledu načina razvoja bolesti. Ako među najbližim rođacima ima oboljelih od MS, osoba iz te porodice, posjeduje 1-3% veću vjerovatnoću za dobijanje bolesti. Rizik oboljevanja od MS je veći među rođacima osobe sa bolešću nego u općoj populaciji, a posebno je izražena kod braće i sestara, roditelja i djece.[26] Kod jednojajčanih blizanaca,[27] vjerovatnoća da će i drugi dobiti multiplu sklerozu je oko 30%. Kod dvojajčanih blizanaca ta vjerovatnoća je oko 4%, a kada je jedan od blizanaca ženskog pola i manja. Činjenica da jednojajčani blizanci ne oboljevaju u 100% slučajeva, pokazuje da bolest nije isključivo genetski uslovljena. Ova činjenica sugeriše na značaj, tzv. genetske predispozicije koja se nalazi pod kontrolom više gena. Pored toga najveći rizik od oboljevanja nose rođena braća i sestre, dok je rizik mnogo manji za njihovo potomstvo.[10][28]
Osim porodičnih karakteristika, prisustvo specifičnih gena je povezano sa MS. Razlike su u ljudskom leukocitnom antigenu HLA. Specifični sastav HLA grupe gena u hromozomu 6, koji služi kao glavni histokompatibilni kompleks MHC kod ljudi, se zna da ima uticaja na vjerovatnoću oboljevanja od MS.[26]
Najpouzdaniji dokaz za to je povezanost između MS i specifičnih genskih promjena, ekspresije antigena klase II glavnog histokompatibilnog kompleksa MHC - (engleski: main hystocompatibility complex) na ćelijama u predjelu lezije, definisanih kao DR15 i DQ6. Druga istraživanja su pokazala zaštitno dejstvo pojedinih gena, kao što su HLA-C554 i HLA-DRB1-*11.[10] Nedavne genetske populacione studije, pokazale su postojanje 8 do 10 još neizdvojenih genetskih lokusa, potencijalnih kandidata za MS.
Zato se danas smatra da je genetska osnova MS rezultat interreakcije između brojnih činilaca (još nedovoljno jasne) povećane osjetljivosti i, mogućeg, postojanja gena otpornosti. Imunološki, epidemiološki i genetski dokazi podržavaju stav da je izloženost genetski predodređene osobe faktoru ili faktorima okoline tokom djetinjstva,(možda nekim od uobičajenih virusa), s vremenom dovodi do imunoposredovane inflamatorne demijelinizacije.
Genetska predispozicija može objasniti samo dio epidemioloških razlika u učestalosti MS, kao što su visoka učestalost bolesti u nekim porodicama, odnosno smanjeni rizik zavisnosti o genetskim uticajima kod udaljenih srodnika, ali ne objašnjava pojavu MS u drugim slučajevima, kao što su promjene u riziku oboljevanja, koje nastaju tokom migracija pojedinih osoba u ranim godinama života.[23]
Mnogi istraživači smatraju da je multipla skleroza autoimuna bolest[1] u kojoj organizam, preko imunog sistema, stvara odbrambene mehanizme protiv vlastitog tkiva. U slučaju multiple skleroze to je mijelin, a uzročni faktor („okidač“) iz okruženja, bi mogao biti virus.[10][29][30]
Objašnjenje za ova epidemiološka otkrića može biti u činjenici da je nastanak MS, možda radije povezan sa zajedničkom infekcijom, nego sa nekim rijetkim patogentskim mehanizmom.[23] Tokom istraživanja ove bolesti razvijeni su različiti hipotetski mehanizmi koji pokušavaju da objasne uzroke pojave MS.
Dokazi koji govore da su neki virusi uzrok MS su sve brojniji. U mozgu i likvoru većine bolesnika sa MS može se utvrditi prisutnost oligoklonalnih traka (čija je pojava karakteristična kod virusnih [[infekcija), dok su neki virusi otkriveni u nervnom sistemu direktno povezani, sa demijelinizirajućim encefalomijelitisom kod ljudi. Nakon eksperimentalno unijete virusne infekcije, može se izazvati demijelinizacija nervnog sistema eksperimentalnih životinja.[31]
Potencijalni virusi koji mogu biti povezani sa MS, su ljudski herpes virusi,[31] koji se u likvoru MS bolesnika mogu pronaći u obliku varičela herpes zoster (izazivača vodenih boginja). Od ostalih mogućih MS uzročnika, najviše se pažnje daje ljudskim endogenim retrovirusima i hlamidofilima, iz grupe hlamidija, koji su izazivači pneumonije (latinski: Chlamydophila pneumoniae).[31][32][33][34][35][36]
Multipla skleroza je češća kod ljudi koji žive dalje od ekvatora. Uvećan rizik od MS je povezan sa smanjenim izlaganjem suncu.[24] Smanjena proizvodnja i manji unos vitamina D glavni su biološki mehanizmi koji objašnjavaju povećan rizik oboljevanja među ljudima koji su manje izloženi sunčevoj svjetlosti.[24]
Multipla skleroza ne povećava rizik od komplikacija tokom trudnoće. Nije se pokazalo u medicinskoj praksi, da postoji, značajno povećana, učestalost prijevremenih porođaja, rađanja nedonoščadi, urođenih malformacija ili rane smrti novororođenčeta kod trudnica sa MS.
Istraživanja koja su sprovedena kod 18,8 miliona rođene djece u 38 država, uključujući i novorođenu djecu, na 10.000 žena sa MS, otkrila su sljedeće razlike između grupe zdravih i žena oboljelih od MS;[37]
“ | Poznato je da trudnoća povoljno djeluje na tok multiple skleroze, i da smanjuje rizik od pogoršanja, što je naročito izraženo u prvom trimestru trudnoće. S druge strane, rizik od pogoršanja MS raste neposredno poslije porađaja, naročito u prva tri mjeseca poslije porođaja. Nije pokazano da su pogoršanja MS tokom trudnoće i poslije porođaja teža u odnosu na druga pogoršanja tokom bolesti. Međutim, uvijek su mogući i izuzeci. Dugoročno gledano, broj trudnoća i način porođaja nemaju uticaja na razvoj bolesti i njeno napredovanje. U svakom slučaju, žene sa multiplom sklerozom, naročito one sa blagim neurološkim ispadom treba ohrabriti da osnuju porodicu što ranije zbog progresivnog toka bolesti.[38] | ” |
Osobe koje imaju jedan od sljedećih autoimunih poremećaja posjeduju veću vjerovatnoću da će se kod njih, kao komplikacija osnovne bolesti, razviti multipla skleroza.[39]
Inicijalni uzrok ili uzroci za nastanak MS nisu poznati, ali se smatra da patogeneza bolesti podrazumjeva imuno posredovanu inflamatornu demijelinizacju i oštećenje aksona.[40] Demijelinizacione bolesti u koje spada i multipla skleroza su ona patološka stanja pri kojima dolazi do oštećenja mijelinske opne koja obavija nervna vlakna u mozgu i kičmenoj moždini ili na perifernim živcima. Zato je glavni patofiziološki mehanizam u multiploj sklerozi poremećaj strukture mijelinske opne nervne ćelije, i narušavanje neuroloških funkcija u organizmu oboljele osobe.[28] Patohistološki pregled mozga u bolesnika sa MS pokazuje najznačajnije osobine patološkog procesa.[40]
Dodatni dokazi autoimune patogeneze MS uključuju:[40]
Veoma slično izolaciji oko električnih žica, mijelinska opna je izgrađena od (20%) proteina i (80%) mastii, koje su poznate pod nazivom lipoproteini. Mijelinska opna, osim što ima ulogu zaštite nervnog tkiva, ima i jednu vrlo važnu ulogu omogućavanja vrlo brzog širenja električnog impulsa kroz nervna vlakna.[28] Nervni (električni) impuls se širi nervnim vlaknom koje ima neoštećenu mijelinsku opnu veoma velikom brzinom, što obezbjeđuje normalnu funkciju nervnog sistema čovjeka. Značaj mijelinske opne se najbolje može uočiti kod novorođenčadi, gdje zbog nepotpunog razvoja i nedovoljne zrelosti nervnog sistema mnogi nervi nemaju zrele mijelinske opne pa su njihovi pokreti nezgrapni, ispunjeni trzajima i primjetnom neusklađenošću.
Kod bolesnika sa multiplom sklerozom, imuni sistem greškom uništava mijelinsku opnu aksona, što ima za posljedicu upalu i odvajanje mijelina od aksona, (demijelinizacija). Ovaj proces se odvija kroz dvije faze:
Mijelinska opna nervne ćelije, djeluje kao izolator i omogućava brzo provođenje električnih impulsa duž nervnih vlakana. U Ranvierovim čvorićima,[lower-alpha 1] mijelin je prekinut i ne dozvoljava prolaz jona i rastvora. Raspad mijelinske opne izaziva kašnjenje u provođenju električnog impulsa kroz akson neurona (živaca). Kod zdrave osobe pojedinačna brzina provođenja aksona je 100–120 m/sec dok kod pojedinih bolesnika od multiple skleroze brzina pada postupno do 5 m/sec. Smanjenje brzine provođenja nervnih impulsa kroz demijelinizovana nervna vlakna, je odgovorno za pojavu simptoma i znakova bolesti, što se klinički menifestuje zamagljenjem vida, trnjenjem u udovima ili u trupu, osjećajem gubitka snage u udu ili udovima, i drugim postupnim pogoršanjem.
U ranoj fazi bolesti, dalja usporavanja provođenja mogu nastati zbog otoka (edema) tkiva, koji može biti smanjen u ovim fazama, kada se neurološki poremećaji mogu izgubiti paralelno sa reapsorpcijom otoka (edema). Određeno vrijeme ćelije koje stvaraju mijelin ([[oligodendrociti.) imaju sposobnost obnavljanja oštećene mijelinske opne, zbog čega su neurološki simptomi u početnoj fazi bolesti najčešće prolazni. Obnovljeno, remijelizovano nervo vlakno najčešće normalno provodi nervne impulse, ali u stanjima povišene tjelesne temperature, povišene temperature sredine ili prijemora, prijenos impulsa, najčešće postaje nedovoljan, i kroz nervna vlakna uspješno prolaze samo signali manje frekvencije (učestalosti), što se manifestuje pogoršanjem simptoma ili pojavom simptoma koji su prethodili remijelinizaciji. Takva se stanja zovu pseudorelapsi.[28][40]
Kada je progresija bolesti praćena težim stepenom uništenja mijelinske opne, neurološki deficit (simptomi ili [[znaci bolesti|klinički znaci.) ostaju prisutni u istom intenzitetu, ne povlače se, jer zbog trajnih oštećenja ne postoji mogućnost oporavka takvih bolesnika. Česte upalne reakcije na kraju uzrokuju nepopravljivo oštećenje aksona sa razvojem trajnih neuroloških simptoma, koji postepeno napreduju. Takav razvoj bolesti upućuje na degenerativnu fazu bolesti u kojoj više nema regresije ili oporavka formiranih kliničkih poremećaja.
Ukoliko se demijelinizacija (oštećenje mijelinske opne) odigra u dijelu nervnog sistema koji prenosi informacije između mišića i mozga, tada mogu nastati problemi sa pokretljivošću bolesnika. Ako se proces demijelinizacije dešava na nervima koji prenose senzorne informacije ka mozgu, multiplu sklerozu karakterišu poremećaji senzornih funkcija, kao što je vid.
Rani simptomi i znaci multiple skleroze su obično blagi, zbog kojih oboljela osoba najčešće u početku ne traži medicinsku pomoć niti mišljenje specijaliste, a sami simptomi dođu i prođu, tako da ponekad tek nakon drugog ili nekog od narednih napada ljekar od bolesnika saznaje da je pacijent i ranije imao tipične početne simptome ove bolesti koji su nestali nakon nekoliko dana.[41]
Početni simptomi multiple skleroze često su dupli vid, mješanje crvene i zelene boje ili čak sljepilo na jednom oku. Neobjašnjivi vidni problemi obično se poboljšavaju tek u višim stadijumima bolesti.
Kod većine bolesnika sa multiplom sklerozom javlja se i slabost mišića u udovima i problemi sa koordinacijom i ravnotežom u toku bolesti. Umor može biti izazvan fizičkom iscrpljenošću koja se može otkloniti odmaranjem, mada ovaj simptom također može poprimiti formu stalnog umora. Mnogi bolesnici imaju simptome kao što su neosjetljivost, svrab kože, trnci (osjećaj mravinjanja), dok drugi mogu osjećati bolove. Teškoće govora, tremor i vrtoglavica su često prisutne tegobe. Oko polovine ljudi sa multiplom sklerozom ima kognitivne teškoće poput poremećaja: koncentracije, pažnje, pamćenja, teškoće rasuđivanja i takvi simptomi su često blagi i obično se previđaju i zanemaruju.[41]
Depresija koja je povezana sa kognitivnim problemima drugo je zajedničko obilježje oboljelih od multiple skleroze. Oko 10% bolesnika pati od težih psiholoških poremećaja. Kod 60% oboljelih toplota može uzrokovati privremeno pogoršanje mnogih simptoma multiple skleroze. U tim slučajevima smanjenje toplote eliminiše ove probleme. Zbog toga plivanje može biti dobro za ljude s multiplom sklerozom.
Simptomi i znaci multiple skleroze zavise od lokalizacije promjena i jačine upale mijelinskog omotača aksona. To je razlog zbog čega su simptomi multiple skleroze toliko različiti i zašto ih je teško predvidjeti. Budući da mozak i kičmena moždina imaju velik rezervni kapacitet, mnoga područja upale mijelinskog omotača neće dati nikakve simptome. Na mjestima nestanka mijelinskog omotača nastaju ožiljci koji se nazivaju skleroza, plak ili lezija.[41]
Tok bolesti je raznolik i nepredvidiv. Karakterišu ga izmjene, faze pogoršanja (egzacerbacije) i faze mirovanja (remisije) bolesti. U početku remisije mogu trajati mesecima i godinama, čak i više od 10 godina. Kod bolesnika koji imaju česte napade bolesti, pogotovo ako se bolest pojavi u srednjim godinama, tok bolesti može biti izrazito brz i u kratkom periodu dovesti do razvoja invalidnosti.[41]
Klinički znaci i simptomi koji se pojavljuju u multiploj sklerozi mogu uzrokovati poremećaje vida, senzorne poremećaje, poremećaje koordinacije pokreta i ravnoteže, poremećaj mokrenja, defekacije i seksualnih funkcija, intelektualnih funkcija itd. Nikada jedan bolesnik nema sve simptome, a također se neki simptomi pojavljuju češće u ranoj fazi bolesti, dok simptomi otežanog kretanja, povećanog tonusa mišića u nogama, smetnje mokrenja i nestabilnost u hodu i stajanju češće nastaju u kasnijoj fazi bolesti.[41]
- | Poremećaji vida |
Optički neuritis | Zamagljen vid • Bol u oku • Gubitak vida za boje • Sljepilo |
Diplopija | Dvostruko (duplo) viđenje |
Nistagmus | Nevoljni trzaji, poigravanje, odnosno treperenje očnih jabućica u određenim pravcima. ... |
Internuklearna oftalmoplegija | Nekoordinisani (nevoljni) pokreti očnih jabučica • Skretanje pokreta očnih jabučica u pojedinim pravcima • Zbog čega nastaje dvostruko viđenje i nistagmus |
- | Motorni poremećaji |
Pareza | Mišićna slabost • Monopareza (slabost jednog od udova) • Parapareza (slabost nogu) • Hemipareza (slabost jedne od strana tijela) • Tetrapareza (slabost sva četiri uda) |
Plegija | Potpuni gubitak mišićne snage - oduzetost |
Spastičnost | Ukočenost • Bol • Ograničenost pokreta u zahvaćenoj ruci ili nozi zbog ukočenosti |
Dizartrija | Nerazgovjetan govor, zbog organskih poremećaja u stvaranju glasova |
Mišićni spazam | Nevoljna, bolna grčenja mišića |
- | Senzorni poremećaji |
Parestezije | Trnci • Mravinjanje |
Lhermittov znak | Osjećaj prolaska „struje“ niz karlicu pri savijanju glave |
Neuralgija, neuropatski bol | Bol u obliku probadanja ili pečenja bez nekog drugog poznatog uzroka • Neuralgija trigeminusa – kratkotrajni probadajući bol u području lica |
Anestezija | Gubitak osjećaja – pojavljuje se rjeđe |
- | Poremećaji koordinacije pokreta i ravnoteže |
Ataksija | Nemogućnost održavanja ravnoteže • „Rušenje“ i zanošenje pri hodu |
Intencioni tremor | Pojava drhtanja ruku pri izvođenju pokreta - drhtanje je najjače kad je cilj na dohvatu ruku. |
Dismetrija | Poremećaj koordinacije udova - nemogućnost kontrole tačnosti pokreta tijela, pri čemu dolazi do promašivanja cilja pokreta |
Vrtoglavica | Osjećaj rotacije u prostoru, praćen mučninom, ponekad i povraćanjem |
- | Poremećaj mokrenja, defekacije i seksualnih funkcija |
Urgentna inkontinencija | Jak i neodložan nagon za mokrenjem ili defekacijom - nemogućnost voljnog zadržavanja mokraće ili stolice. |
Retencija mokrenja | Nemogućnost spontanog i potpunog pražnjenja mokraćne bešike |
Zatvor (opstipacija) | Neredovna stolica • Nadutost trbuha |
Inkontinencija alvi | Jak i neodložan nagon za defekacijom - nemogućnost voljnog zadržavanja stolice |
Impotencija | Oštećenje seksualnih funkcija • Nemogućnost ejakulacije • Frigidnost |
- | Kognitivni poremećaji |
Depresija | Bezvoljnost • Gubitak želje za životom • Poremećaji spavanja i apetita • Pojačano zamaranje • Slaba koncentracija |
Promjene raspoloženja | - |
Euforija | Neobjašnjivo i neočekivano dobro raspoloženje koje prati percepcija, ekstremne sreće, ekscesivnog optimizma i povećana motorna aktivnost |
- | Ostali poremećaji |
Umor Bol |
Bol i umor su vrlo česti i rani simptomi bolesti |
Uthoffov znak | Pogoršanje vida kod bolesnika sa optičkim neuritisom nakon izlaganja povišenoj temperaturi (u sauni, toploj vodi, itd) |
Budući da je multipla skleroza jako nepredvidiva bolest, važno je da bolesnik zna razvrstati osjećaje povezane sa njom, jer različiti osjećaji mogu doći i nestati zajedno sa simptomima. Važno je da on te svoje osjećaje podjeli sa svojom okolinom, ponekad i svojim ljekarem. Multipla skleroza je bolest koja oboljelog čini frustriranim, već samim time što ona unosi drastične promjene u ljude, njihov život i porodicu. Strah, tuga, ljutnja i stid, samo su dio svih onih faza kroz koje prolazi bolesnik i njegova porodica nakon postavljanja dijagnoze multiple skleroze. Sa njima se bolesnik i njegova porodica trebaju nositi, ali bolesnici trebaju naučiti da kada taj teret postane pretežak, zatraže pomoć sredine i društva, a prije svega, ljekara ali i specifičnih organizacija i udruženja kao što su Društva multiple skleroze.[42]
Oko 50-90% bolesnika sa MS pati od seksualnih poremećaja.[43][44], Ovi poremećaji mogu biti posljedica organskih smetnji zbog paralize mišića u genitalnom predjelu, ili zbog oštećenja živaca koji obezbeđuju refleksne nadražaje za pokretanje seksualnih funkcije (npr. za erekciju). Također kao posledica MS javlja se i spasticitet butnih mišića nogu i karlice što može otežati ili onemogućiti polni snošaj. Smanjena funkcija vlaženja genitalija kod žena oboljelih od MS može izazivati jak bol tokom polnog odnosa.[45]
Svi ovi poremećaji organske prirode ispoljavaju snažan psihički uticaj, koji još više koči seksualnu aktivnost bolesnika, a on sve više psihički pati. U bolesnika se javlja konstantan umor ili depresivna epizoda direktno povezana sa gubitkom libida, a česti društveni konflikti bolesnika sa okolinom, njegova izolacija i sram od svoje bolesti mogu još više uticati na seksualnost u MS. Također treba napomenuti da i lijekovi koji se koriste u sklopu liječenja, mogu izazvati seksualne disfunkcije i dovesti do gubitka libida.[46]
Više bolesti nervnog sistema može imati slične simptome. Samo pravilnim pristupom i praćenjem bolesnika ljekar može postaviti dijagnozu MS. Ona se najčešće ne postavlja pri prvoj posjeti neurologu - jer ne postoji jednostavan nalaz, ili jedan test, koji će definitivno potvrditi ili isključiti MS.
Dijagnostika kliničkih simptoma karakterističnih za MS se temelji na sljedećim pouzdanim postupcima za dijagnozu;
U potvrđivanju kliničke slike multiple skleroze, ovo je najpouzdanija dijagnostička metoda, kojom se mogu vidjeti plakovi demijelinizacije u nervnom sistemu. Magnetna rezonanca (MR) je relativno nova dijagnostička metoda koja se primjenjuje od 1980]]-tih godina, i kojom se pomoću elektromagnetskih talasa niske energije, snima stanje pojedinih dijelova nervnog sistema (mozak i moždani krvni sudovi, kičmeni stub, kičmena moždina itd.). (MR) je bitna u dijagnostici multiple skleroze, jer se njenom primjenom mogu otkriti promjene (lezije) u mozgu ili kičmenoj moždini koje upućuju na ovu bolest. Na snimcima načinjenim tokom snimanja vide se bijela okruglasta do ovalna područja u normalno sivom prikazu mozga ili kičmene moždine. Ta bijeličasta oštećenja, zapravo najčešće prikazuju kolekciju vode, koja je prodrla u područje oštećene mijelinske opne. Opna je hidrofobna, pa njenim oštećenjem nervno tkivo, koje je hidrofilno privlači vodu.[47]
Demijelinizacijska oštećenja u multiploj sklerozi nisu podjednako raspoređena u svim djelovima nervnog sistema. Ona su najčešća u području oko moždanih komora, u dijelu mozga koji se spušta prema kičmenoj moždini i nosi naziv moždano stablo, u malom mozgu, a često i u očnom živcu, i vratnom dijelu kičmene moždine. Postoji pretpostavka da su demijelinizacijska oštećenja lokalizovana na spomenutim mjestima zbog imunološki ili hemijski drukčije strukture mijelinske opne.[48]
Klinički simptomi i MR nalaz nervnog sistema se razlikuju kod bolesnika sa multiplom sklerozoma u početnoj, i u kasnijoj fazi bolesti.[49]
Evociranim potencijalima (ERP) mjeri se brzina sprovođenja električnih impulsa kroz nervna vlakna koja vode prema mozgu. U dijagnostici demijelinizacijskih bolesti izuzetno su važni evocirani potencijali koji mjere brzinu sprovođenja vidnog nadražaja (stimulusa) od oka, auditivnog nadražaja, ili somatosenzornog nadražaja prema mozgu.[40][50]
Kako multipla skleroza zahvata centralni nervni sistem, a kako je očni živac izdanak dijela centralnog nervnog sistema, on je vrlo osjetljiv na demijelinizaciju izazvanu upalom, čak i u slučajevima kada bolesnik nema subjektivnih simptoma oštećenja vida. U većini laboratorija normalna latenca vidnih evociranih potencijala (VERP) je manja od 105 m/s. Produžena latenca (odloženo slanje nadražaja) ukazuje na poremećaj u optičkom nervu, na onoj strani tijela na kojoj je registrovana usporena brzina sprovođenja vidnog nadražaja.
Ispitivanje vidnih evociranih potencijala sprovodi se u zamračenoj prostoriji izolovanoj od buke gdje bolesnik sjedi i gleda televizijski ekran na kome je prikazana šahovska ploča. Crni i bijeli kvadratići na ploči naizmjenično svijetle u određenim vremenskim razmacima, što je vidni nadražaj koji u vidu električnog impulsa putuje od oka prema mozgu. Na bolesnikovu glavu su postavljene elektrode koje prate i registruju električne impulse do dolaska u potiljačni moždani režanj, gdje se ti nadražaji svjesno prepoznaju. Svako se oko ispituje zasebno. Pri tome je važno da osoba koja nosi naočale ili leće ispitivanje obavi sa njima.[51]
Sporije sprovođenje električnih impulsa pri poređenju sa nalazom zdravih ispitanika iste životne starosti može da izazove upalna, demijelinizacijska oštećenja vidnog živca. U multiploj sklerozi sprovođenje impulsa je usporeno zbog oštećenja mijelinske opne. Za dijagnozu MS-a značajna je i pojava produžene latencije (odloženog odašiljanja) nervnog impulsa.[52]
Istraživanja su pokazala da se kod više od 80% bolesnika sa multiplom sklerozom manifestuje usporenje provođenja, koje se dijagnozira upotrebom (ERP-a). Međutim (ERP) primjene se nisu pokazale korisnim u praćenju progresije bolesti, ili odgovora na terapiju.[40]
To je dijagnostički postupak koji obuhvata uzimanje i analizu likvora, (moždane tečnosti koja se stvara u moždanim komorama, i cirkuliše oko mozga i kroz kanal kičmene moždine).[53] Likvor se dobija lumbalnom punkcijom[54][55].
Nalaz u likvoru je vrlo bitan u postavljanju dijagnoze multiple skleroze. Parametri koji se gledaju pri analizi likvora su: postojanje oligoklonalnih traka, bijelih krvnih ćelija i ukupnih proteina (bjelančevina). Više od 80% bolesnika sa mutiplom sklerozom ima pozitivne oligoklonalne trake u likvoru i one su zlatni standard u istraživanju likvora, odnosno u dijagnostičkoj potvrdi ove bolesti. Oligoklonalne trake su antitijela koja proizvode imunski sistem u borbi protiv infekcije. Proizvodnja antitijela kod zdravih osoba se ne događa unutar centralnog nervnog sistema, i zato njihova pojava kod bolesnika sa multiplom sklerozom upućuje na autoimunske poremećaje[1] u centralnom nervnom sistemu. Poteškoće u dijagnostici se mogu javiti zbog mogućnosti da i druge autoimune bolesti[1] koje zahvataju dio centralnog nervnog sistema mogu biti praćene stvaranjem oligoklonalnih traka, te njihov nalaz nije specifičan (patognomičan) za navedenu bolest.[56][57]
Stepen invalidnosti kod bolesnika sa multiplom sklerozom procenjuje se uz upotrebu standardizovanih skala oštećenja od kojih je najpoznatija, (engleski: Kurtzke Expanded disability status scale) (EDSS skala).[lower-alpha 2] EDSS skala je metoda za kvantifikaciju invalidnosti kod bolesnika sa multiplom sklerozom. Npr EDSS 1,0 do 4,5 odgovara bolesnicima sa multiploplom sklerozom, koji su samostalno pokretni. EDSS od 5,0 do 9,5 govori o prisustvu težeg poremećaja kretanja.[58]
Uz pomoću ove skale procjenjuje se stepen oštećenja u 8 funkcionalnih sistema:[58]
Standardizovana Kurtckeova proširena skala stanja invaliditeta u MS – (EDSS)[58]
Postoje tri osnovna tipa multipla skleroze.
1. Relapsno remitentni oblik multiple skleroze (RRMS) se karakteriše naizmjeničnom pojavom i povlačenjem simptoma bolesti. Kod ovog tipa multiple skleroze ljudi pokazuju simptome bolesti, ali izgleda i da se oporavljaju jer se više manjih simptoma mogu spontano povući nakon 24 sata ili nakon nešto dužeg vremena, (najčešće nakon dvije do tri sedmice). Zbog spontanog povlačenja simptoma bolesnici se često i ne javljaju ljekaru na početku bolesti. Poslije nekog vremena, simptomi se ponovo javljaju, i tada su obično, druge lokalizacije, i najčešće se javljaju nakon dva ili više mjeseci, a ponekad i nakon više godina. Simptomi intenzivnijeg karaktera u ovoj fazi bolesti često se ne mogu povući bez primjene intenzivnog liječenja. Ciklus od simptoma do oporavka se nastavlja tokom vremena. Ovo je najuobičajeniji tip multiple skleroze.
1.1. Sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS) se javlja kod oko 70% bolesnika, a prema nekim istraživanjima, kod 90% nelječenih bolesnika. SPMS oblik se može javiti nakon kraćeg ili dužeg vremena. Dok relapsno remitentni oblik MS odgovara upalnoj, demijelinizacionoj i potencijalno reverzibilnoj fazi bolesti, sekundarno progresivni oblik bolesti odgovara prijelazu u degenerativnu fazu bolesti, kada je veći oporavak simptoma nemoguć. SPMS oblik bolesti karakteriše postepena progresija i kliničko pogoršanje bolesti u kojoj se više ne mogu prepoznati šubovi (relapsi) bolesti, nego se uočava postepeno pogoršanje kliničkih simptoma. Posljedica ovakvog (u praksi nezaustavljivog) napredovanja neuroloških simptoma je oštećenje nervnih vlakana.Oštećenje nerava nastupa zbog dugotrajnog oštećenja mijelinske opne koja ishranjuje nervno vlakno, a moguće je da je ono izazvano direktnim uticajem patološkog procesa na nervna vlakna.[lower-alpha 3]
2. Primarno progresivni oblik multiple skleroze[59] se karakteriše stalnom progresijom bolesti sa kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije. Ovaj oblik pogađa oko 10-15% bolesnika nakon početnih simptoma MS i nikada nema period remisije.[60] Odlikuje se postupnim pojačavanjem težine bolesti i invaliditetom od samog početka, bez ili sa rijetkim i minimalnim poboljšanjem stanja bolesti.[61] Nastaje najčešće kod starijih bolesnika, otprilike oko 40 do 50 godina starosti.[60]
3. Benigni oblik multiple skleroze karakteriše se malom nesposobnošću mnogo godina nakon dijagnoze, ili vrlo sporom akumulacijom nesposobnosti tokom vremena. Kod manjeg broja bolesnika (oko 10%) bolest ostaje na relapsno remitirajućem obliku i nikada ne prelazi u sekundarno progresivni oblik. Kod takvih bolesnika radi se o dobroćudnom ili benignom obliku multiple skleroze. Dijagnoza benigne MS može se postaviti tek nakon višegodišnjega trajanja bolesti, jer na njenom početku nije moguće sa sigurnošću utvrditi u kom će se pravcu kretati i kada će pokazati progresivni, a kada blaži klinički tok. Nakon 15 do 20 godina može se sa većom vjerovatnoćom zaključiti da se radi o benignom obliku bolesti.
Posljednja dva oblika ne pokazuju odgovor na liječenje, i javljaju se kod bolesnika kod kojih se MS razvija nakon četrdesete godine života.
Dvije najčešće greške koje se javljaju i koje kompromituju dijagnostiku MS su:
U diferencijanoj dijagnozi multiple skleroze treba imati u vidu sljedeće bolesti ili poremećaje[40][63][64]:
Aktivna supstanca | Zaštićeni naziv lijeka | Reference |
---|---|---|
Osnovna terapija (u skladu sa smjernicama [[Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe|MSTKG.) | ||
Interferon | Betaferon®, Avonex®, Rebif® | [65][66][67][68] |
Glatiramer acetat | Copaxone® | [69][70][71][72] |
Alternativna terapija (na osnovu kontraindikacija za terapiju) | ||
Azatioprin | Imurek® | [73] |
Imunoglobulin | Gamunex® 10 %, Octagam® | [74] |
Eskalaciona terapija | ||
Natalizumab | Tysabri® | [75] |
Mitoksantron | Ralenova® | [76] |
Ciklofosfamid | Endoxan® | [77] |
Ciklosporin | Sandimmune® | [78] |
Metotreksat | Methotrexate® | [79] |
Deksametazon | Dexamethasone® | [80][81][82][83] |
Triamcinolon acetonid | Triamcinolone acetonide® | [84][85][86][87] |
Klinička ispitivanja | ||
Teriflunomid | Teriflunomid® | [88][89][90][91] |
Alemtuzumab | Campath® | [92][93] |
Daklizumab | Zenapax® | [94] |
MBP8298 | Dirucotide® | [95] |
Rituksimab | Rituxan® | [96] |
BHT-3009 | [97] | |
Kladribine | Leustatin® | |
BG-12 | Dimetil fumarat | [98] |
Estriol | Trimesta® | [99] |
FTY720 | Fingolimod® | [100][101] |
Lakvinimod | Laquinimod® | [102][103][104][105] |
Minociklin | Minocycline® | [106] |
Statin | Statin® | [107] |
Temsirolimus | Torisel® | [108] |
Dirukotid | Dirucotide® | [109] |
Multipla skleroza je bolest nepoznatih uzroka, i zbog toga se u njenom liječenju ne primjenjuje metoda liječenje prema uzroku bolesti. Iako još nema pravog lijeka za multiplu sklerozu, postoje brojni medikamenti koji utiču na tok bolesti, oporavak od relapsa, i znake i simptome bolesti. Primjenom brojnih kombinacija lijekova poboljšava se kvaliteta života bolesnika sa multiplom sklerozom.[110]
Kako je multipla skleroza bolest koja se razlikuje od bolesnika do bolesnika, pa čak i kod pojedinih bolesnika u različitim fazama bolesti, liječenje simptoma bolesti nije istovjetno kod svih bolesnika. Tokom liječenja multiple skleroze izuzetno je važno pažljivo praćenje bolesnika kako bi se izbjegao razvoj degenerativne faze bolesti, koja u velikoj mjeri ograničava dalji uspjeh liječenja. Mnogi bolesnici mogu živjeti i bez terapije, što zavisi od samog toka bolesti. Neki lijekovi imaju loše prateće pojave i rizike (prvenstveno kortikosteroidi). Prirodno pojavljivanje spontanih remisija (povlačenja simptoma) otežava utvrđivanje terapeutskih efekata eksperimentalnih tretmana. Ipak, uz pomoć magnetne rezonance moguće je registrovati razvoj lezija što omogućava određivanje najpovoljnije terapije. Do nedavno većina ljekara koristila je u tretiranju multiple skleroze steroide koji posjeduju protiv-upalna svojstva.
Momentalno terapija koja najviše djeluje je primjena beta interferona. Ova terapija djeluje tako što smanjuje broj relapsa (pogoršanja) i time usporava progresiju bolesti. Ako se relaps ipak pojavi, on je kraći i slabiji. Dodatno, magnetna rezonanca pokazuje da beta interferon smanjuje broj lezija u nervnom sistemu. Konstantno se ispituju novi lijekovi za liječenje multiple skleroze.[111]
Lijekovi koji se primjenjuju u liječenju multiple skleroze se mogu podjeliti u sljedeće grupe. [lower-alpha 4]
U liječenju neurološkog pogoršanja (relapsa) standardno primjenjeni lijekovi su kortikosteroidi[112], čija se uloga u liječenju MS ogleda u:
Na početku uvođenja kortikosteroida u terapiju MS primjenjivale su se male doze u toku više godina, što se pokazalo kao pogrešan način liječenja. Ovo je u izraženoj suprotnosti sa znatno korisnijom pulsnom terapijom kortikosteroidima.[lower-alpha 5] u kojoj se velike doze kortikosteroida primjenjuju u kraćem vremenskom periodu od 3 do 7 dana zavisno od upotrebljene doze.
Budući da primjena kortikosteroida ima i neželjena dejstva (oštećenje sluznice želudca i [[osteoporoza|osteoporozu), uz kortikosteroidnu terapiju daju se i lijekovi koji štite želudačnu sluznicu kao što su Peptoran® ili Ranital® i vitamin D (5000 jedinica na dan)[113], i tablete kalcijuma (za sprečavanje nastanka osteoporoze.). Od ostalih nuspojava kortikosteroii mogu izazvati crvenilo u licu, prolazno uvećanje krvnog pritiska i nivoa šećera u krvi, pojačano nakupljanje tečnosti, nemir i nesanicu, ali su te nuspojave obično blage i prolazne. Dugotrajna upotreba kortikosteroida, danas se izbjegava (kada je to moguće), jer ona može izazvati ozbiljnije nuspojave kao što su porast telesne težine, šećerna bolest, akne, osteoporoza (stanjivanje i pojačana lomljivost kostiju). Prema nekim preporukama, terapiju velikim dozama kortikosteroida ne bi trebalo primjenjivati više od 3 puta godišnje, ali zbog čestih relapsa kod nekih bolesnika, ona se mora primijeniti i češće.
Osim za liječenje relapsa, kortikosteroidi se u MS primjenjuju u liječenju i drugih oblika primarnih demijelinizacionih poremećaja kao što je CIS i ADEM također u velikoj dozi. Primjena kortikosteroida, daje dobre rezultate i kod bolesnika sa optičkim neuritisom, kod kojeg ona može imati preventivno dejstvo i sprječiti pojavu kliničkih simptoma čak i u naredne dvije godine, nakon čega njihovo dalje dejstvo prestaje. Kod malog broja bolesnika, mogu se javiti: alergijske manifestacije na liječenje kortikosteroidima ili odsustvo povlačenja relapsa.
Ako bolesnik ne reaguje na liječenje kortikosteroidima, ili ispoljava alergijske manifestacije, što se može dogoditi kod određenih bolesnika u akutnoj fazi bolesti, mogu se primijeniti drugi postupci liječenja kao što su: plazmafereza,[114] primena imunoglobulina, ili imunosupresivna terapija.[115]
Najveći napredak u sprečavanju progresije bolesti, počinje 1993]], sa otkrićem betainterferona Betaferon®. Prije ovog otkrića kod velikog broja bolesnika vrlo brzo su se razvijali teški neurološki ispadi, najčešće motorička slabost u donjim udovima, sa otežanim kretanjem i nestabilnošću u hodu. Nakon otkrića interferona beta 1b Betaferon® ubrzo su pronađeni i interferon beta 1a pod nazivom Rebif® i interferon beta 1a Avonex®, čime je za bolesnike s multiplom sklerozom nastao značajan pomak u usporavanju razvoja simptoma bolesti i promjeni njenog daljeg toka. Beta interferoni su zbog njihovog uticaja na prirodni tok multiple skleroze nazvani i imunomodulacijski lijekovi.[116]
Od interferona u našem organizmu nastaju interferon alfa i gama. U liječenju multiple skleroze može se upotrijebiti i primijeniti samo interferon beta. Dejstvo beta interferona je pozitivno u oko 37% bolesnika. Na osnovu iskustava i prakse prihvaćen je stav da je beta interferon efikasniji ako se u liječenju primjeni, odmah nakon utvrđivanja dijagnoze bolesti, u većoj dozi i sa učestalim režimom primjene.
Osim interferona beta, u tretmanu multiple skleroze se koristi i glatiramer acetat, poznat pod nazivom Copaxon®[69]. Copaxon® se primjenjuje potkožnim injekcijama svakodnevno, i vrlo dobro se podnosi. Mehanizam dejstva Copaxona® je drugačiji od interferona beta. Prema dosadašnjim istraživanjima, on je imao kod oko 29% bolesnika nešto manji učinak od beta interferona.[69]
Imunomodulacijsko liječenje pokazuje sljedeće pozitivne rezultate[117][118] kod bolesnika s multiplom sklerozom:
Dok su beta interferon i Copaxon®[69] standardni oblici liječenja relapsno remitirajućeg oblika bolesti, za liječenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze u većini zemalja Evrope, SAD i Kanade, umjesto njega primenjuje se blaži citostatik Mitoxantron®.
Kod bolesnika kod kojih je neophodna intenzivnija imunosupresivna terapija u evropskim zemljama upotrebljava se monoklonalno antitijelo Tysabri®. Ovaj lijek nije bio odmah prihvaćen u svijetu, i bio je povučen iz upotrebe kada su se pojavile rijetke komplikacije (progresivna multifokalna leukoencefalopatija). Juna 2006. FDA je ponovo odobrila Tysabri® kao monoterapiju kod relapsne forme MS.[119]
Ovaj lijek se može primijeniti samo kod pojedinih bolesnika koji u početnoj fazi bolesti, imaju učestale relapse, pokazuju slabiji oporavak, i izostanak zaustavljanja bolesti primjenom konvencionalnog načina liječenja. Tysabri® se primjenjuje prema određenom protokolu i kriterijumima zbog mogućih ozbiljnih neželjenih dejstava, koji se mogu izbjeći samo pažljivim izborom i posebnim nadgledanjem bolesnika prije primjene ovog lijeka[119].
Osim nabrojenih lijekova, koji imaju uticaj na tok bolesti primjenjuju se intravenski imunoglobulini, uglavnom nakon porođaja (istraživanja su pokazala da se učestalost recidiva simptoma multiple skleroze nakon porođaja može sprječiti imunoglobulinom). Nažalost neka novija istraživanja ne potvrđuju njihovu veću efikasnost u sprječavanju relapsa.
Kod bolesnika koji ne primaju interferon ili Copaxon®, ili kod bolesnika kod kojih je interferon nedjelotvoran, primjenjuje se imunosupresivno liječenje azatioprinom Imuran®, a katkad u kombinaciji sa Copaxonom®, pa i sa interferonom.[69]
Osobe sa MS mogu slobodno koristiti i ovu vrstu terapije radi smanjenja nekih simptoma bolesti, ali se nakon primjene, veoma teško može procijeniti njen realan učinak. Neki oblici alternativne terapije koji danas privlače pažnju istraživača su: suplementacija vitaminom D i vitaminima antioksidantima, dijete sa malom količinom zasićenih masti i visokim količinama masnih kiselina.
Plazmafereza (zamjena plazme) je vrsta terapije koja se obično razmatra kod oko 10% bolesnika sa MS koji nisu dobro reagovali na terapiju steroidima, ili kod onih bolesnika kod kojih je potrebno smanjiti dozu kortikosteroida kako bi se izbjegle komplikacije koje mogu nastati zbog njihove dugotrajne upotrebe. Kod plazmafereze zamjenjuje se tečni dio krvi bolesnika ([[krv|krvna plazma.) u kojoj se nalaze antitijela, za koje se pretpostavlja da napadaju mijelin nervnih ćelija.[114][120][121][122]
Multipla skleroza ne povećava rizik od komplikacija tokom trudnoće, ali trudnice i porodilje u periodu dojenja djece, zahtjevaju poseban način njege i liječenja. Tokom trudnoće liječenje kortikosteroidima se primjenjuje samo u slučaju težih pogoršanja MS. Liječenje kortikosteroidima pogotovu treba izbjegavati tokom prva tri mjeseca trudnoće zbog uvećanog rizika za oštećenje ploda. Najbezbednija za plod je primjena kratkog tretmana metilprednizolona za liječenje pogoršanja simptoma MS tokom trudnoće.
Primjena Mitoksantrona® i drugih citostatika u trudnoći je kontraindikovana. Za interferon beta ne postoje dokazi o njegovom štetnom dejstvu na plod. Zato se liječenje interferonom ne prekida u trudnoći ukoliko je bolesnica na samom početku trudnoće bila na ovoj terapiji. Veliki broj žena koje su liječene interferonom-beta tokom prvih nekoliko mjeseci trudnoće imale su normalnu trudnoću, porođaj i razvoj djeteta. Međutim, ovaj lijek povećava rizik od nastanka spontanih pobačaja, tako da se ova terapija treba obustaviti, tokom trudnoće, kada to priroda bolesti dozvoljava „U svakom slučaju, terapiju interferonom beta ili glatiramer acetatom treba obustaviti ukoliko se trudnoća planira zbog nepoznanica o dejstvu ovih lijekova na plod“[38]
Porođaj kod žena oboljelih od MS, značajno se ne razlikuje od porođaja kod zdravih žena. Način porođaja određuje ginekolog prema propisanim ginekološkim - akušerskim, kriterijumima. „Ranije se smatralo da spinalna anestezija povećava rizik od pogoršanja poslije porođaja, ali upotreba savremene epiduralne anestezije smatra se bezbjednom i pokazano je da ne povećava rizik od pogoršanja poslije porođaja.“[38]
Dojenje se preporučuje i ne povećava rizik za pojavu pogoršanja, međutim potreban je veći oprez ako majke uzimaju lijekove koji se izlučuju preko mlijeka. Dojenje se zabranjuje ukoliko majka prima kortikosteroide ili Mitoksantron® i ne preporučuje se tokom terapije interferonom beta i glatiramer acetat|glatiramer acetatom, jer nije poznato da li se navedeni lijekovi izlučuju putem majčinog mlijeka.[38]
Simptomi u multiploj sklerozi su nepredvidljivi i različiti kod različitih bolesnika, kao i kod istog bolesnika u različitim fazama bolesti. Dok pojedini simptomi dolaze i prolaze, drugi mogu biti dugotrajniji, ali i stalni. Za liječenje ovih simptoma se osim promjene u načinu života, primjenjuje:
Primjena simptomatske terapije, prije svega treba da spriječi ozbiljne komplikacije kao što je: upala pluća, plućna embolija, tromboembolija, osteoporoza, dekubitus, kontrakture, infekcije mokraćnog sistema i dehidracij].[123]
Najčešće moguće komplikacije multiple skleroze kod pojedinih bolesnika su
. dr. E. Rintflajš (E. Rindfleisch)[131] je primijetio tokom obdukcije bolesnika sa MS da se u ... „fokusima (žarištima) u mozgu i golim okom mogu se vidjeti mali krvni sudovi prepunjeni krvlju“... Tokom 1937]]. godine dr. T. Dž. Putman, u svojoj studiji (engleski: Evidence of vascular occlusion in multiple sclerosis), opisuje da tromboza malih vena u oštećenom nervnom tkivu može biti uzrok multiple skleroze.
Međutim priča o hroničnoj cerebrospinalnoj venskoj insuficijenciji (CCSVI) praktično počinje 1973]]. na Univerzitetu Innsbrucku, kada je dr. Alfons Šeling (F. Alfons Schelling) započeo istraživanja posljedica velikih individualnih razlika venske drenaže ljudske lobanje. Dr. Šeling je 1981]]. otkrio kod „žrtava“ multiple skleroze, značajno smanjenje oticanja krvi iz lobanje, što je kao mogući uzrok ukazalo na hroničnu cerebrospinalnu vensku insuficijenciju (CCSVI) i postavilo smjernice za dalja istraživanja u ovoj oblasti.[132]
Veliku pažnju javnosti zadnjih nekoliko godina, privlači teorija proistekla iz istraživanja prof. Paola Zambonija (Ferara, [[Italija.) i dr Živadinova (Buffalo, [[SAD.) o povezanosti hronične cerebrospinalne venske insuficijencije (CCSVI), (engleski: Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency) i multiple skleroze. Ova dva autora su iznijela pretpostavku da hronična cerebrospinalna venska insuficijencija, kod koje krv iz mozga i kičmene moždine ima zastoj (otpor) u povratku ka srcu, što uzrokujuje zastoj u kretanju krvi na nivou moždanog tkiva, što može biti jedan od uzroka pojave multiple skleroze. Ovakav zastoj uslovljen je stenozom (suženjem), hipoplazijom (manjim promjerom nego normalno) ili trombozom jugularne vene na vratu i/ili vene azigos koja se nalazi duž kičmenog stuba. Ove dvije vene su u ljudskom organizmu glavne za povratak krvi iz mozga i kičmene moždine ka srcu. Urođen ili stečen poremećaj tokom života, u oticanju krvi iz mozga glavni je razlog, po teoriji ovih autora, za nagomilavanje krvi u moždanom ili tkivu produžene moždine.
Ovako uzrokovan zastoj venske krvi, može potencijalno imati različite posljedice.
Ukoliko se dijagnostikom dokaže suženje (stenoza), vene jugularis i/ili vene azigos ulazi se u proceduru njihovog rastezanja. Ova procedura je bezbolna, iako je bolesnik sve vrijeme svjestan.[133] Neki autori primarno (odmah) stavljaju stent (armaturu) u venu, ali ova procedura uvijek sa sobom nosi i rizik od tromboze pomenutog stranog tijela. Flebografija (snimanje vena) sa njihovim rastezanjem traje najčešće oko 30 minuta. Prema dosadašnjim iskustvima kod operisanih bolesnika, popravlja se fizička aktivnost, smanjuje se spazam mišića, a govor se u potpunosti normalizuje.[133]
U toku nekoliko zadnjih godina, sve više je aktuelna vaskularna teorija o nastanku multiple skleroze.[134] Ova teorija pretpostavlja da je mogući uzrok za nastanak MS vaskularno-ishemijska bolest krvnih sudova mozga, koja je praćena oštećenjem malih krvnih sudova mozga, i transformacijom endotelnih ćelija ka fagocitnoj aktivnosti. Ovi poremećaji izazivaju prekid kontinuiteta u postkapilarnim venulama, što izaziva formiranje otoka, posljedičnu ishemiju i sekundarnu imunološku reakciju.[135] Polazeći od ovih pretpostavki istraživači su došli do zaključka da reaktivni oksidacioni proces i povišena lipidna peroksidacija kao posljedica ishemije, može dovesti do pojave procesa demijelinizacije u centralnom nervnom sistemu.[136] Imajući u vidu ova otkrića, brojni istraživači započeli su sa primjenom hiperbarične oksigenoterapije u liječenju MS.
Nažalost primjena ove metode nailazi, u medicinskim krugovima, na razna oprečna mišljenja i stavove.[137] Dok je jedni prihvataju i primenjuju u praksi, kod drugih ona nailazi na otpor i odbijanje. Zato danas kod nas i u svetu veliki broj istraživača studiozno radi na ovom problemu.[134]
Kiseonik pod povišenim pritiskom ([[hiperbarična medicina|hiperbarična oksigenoterapija.) ima značajno mjesto u lečenju MS jer:
Primjena hiperbarične oksigenoterapije kod MS, na osnovu sprovedenih brojnih istraživanja, dala je dobre rezultate, ali samo kod bolesnika kod kojih se sa liječenjem započelo u ranoj fazi bolesti (uglavnom u mlađih bolesnika sa MS). Nakon liječenja u hiperbaričnim komorama, bolesnicima sa MS značajno je produženo vrijeme trajanja remisije bolesti, značajno redukovan spazam mišića, i poboljšano opšte stanje organizma uz redukciju stepena invalidnosti za preko 2 poena po EDSS Skali).[134]
Liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom se obično sprovodi u jednomjesnim ili višemjesnim hiperbaričnim komorama, sa 100% medicinskim kiseonikom u inicijalnoj seriji od 20 jednodnevnih tretmana na apsolutnom pritisku od 1,5 do 2,0 bara. Zatim se liječenje nastavlja stabilizirajućim seansama na svaka tri mjeseca u serijima od 5 - 8 jednodnevnih boravaka u barokomori u narednih 12 do 18 mjeseci.[134]
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.