Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) – grupa leków przeciwdepresyjnych hamujących reabsorpcję przez neurony dwóch neuroprzekaźników, serotoniny i noradrenaliny. W efekcie tego zwiększa się ich stężenie w szczelinie synaptycznej pomiędzy neuronami, co skutkuje wzrostem neuroprzekaźnictwa z jednej komórki nerwowej do drugiej^[a]. Działanie SNRI jest zbliżone do działania selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Noradrenalina

Serotonina

Wskazania

Leki z tej grupy są wskazane w leczeniu:

• epizodów depresyjnych^[1][2]
• zespołu lęku uogólnionego^[3][4][5]
• fobii społecznej^[6][7]
• zaburzenia lękowego z napadami lęku panicznego^[3][8][9]
• zespołu stresu pourazowego^[3]
• bólu neuropatycznego^[10][11]
• fibromialgii^[12]
• przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego^[13]

Oprócz wyżej wymienionych SNRI mogą być stosowane u dorosłych pacjentów z ADHD jako alternatywna dla stymulantów, nie jest to jednak oficjalnie zatwierdzone wskazanie^[14].

Mechanizm działania

Kora przedczołowa

Serotonina i noradrenalina są neuroprzekaźnikami wydzielanymi przez neurony. Wzrost ich stężenia w szczelinie synaptycznej skutkuje zwiększeniem neuroprzekaźnictwa. Procesem odwrotnym jest wychwyt zwrotny tych neuroprzekaźników przez neurony, co powoduje obniżenie neuroprzekaźnictwa. SNRI działają poprzez inhibicję (hamowanie) drugiego z tych procesów, tj. wychwytu zwrotnego. Konsekwencją jest znaczne zwiększenie stężenia serotoniny oraz noradrenaliny we wszystkich obszarach układu nerwowego, w których występują transportery serotoninowe oraz transportery noradrenaliny. Z punktu widzenia terapii zaburzeń nastroju najistotniejsze jest oddziaływanie leków na mózgowie, a zwłaszcza na

• korę przedczołową
• zwoje podstawy mózgu
• wzgórze
• ciało migdałowate
• hipokamp
• podwzgórze.

SNRI wpływają także na transmisję dopaminergiczną w korze przedczołowej^[15]. Wynika to z tego, że zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny hamuje też wychwyt zwrotny dopaminy w tym obszarze przodomózgowia. Ma to znaczne konsekwencje kliniczne, poprawiając działanie antydepresyjne preparatów z tej grupy.

Zwiększenie stężenia serotoniny oraz noradrenaliny w obwodowym układzie nerwowym jest przyczyną, dla której leki z tej grupy mają także istotne, wykorzystywane klinicznie, działanie przeciwbólowe.

Konsekwencje terapeutyczne

• blokada wychwytu zwrotnego noradrenaliny – leczenie ADHD
• blokada wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny – leczenie bólu neuropatycznego i fibromialgii
• blokada wychwytu zwrotnego noradrenaliny, serotoniny oraz dopaminy – leczenie zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych oraz zaburzeń nerwicowych

Przeciwwskazania[16]

1. Nadwrażliwość na stosowany preparat
2. Jaskra z wąskim kątem przesączania
3. Jednoczasowe podawanie inhibitorów MAO
4. Niestabilna choroba wieńcowa
5. Przyjmowanie dużej ilości alkoholu

Działania uboczne

Zależne od działania serotoninergicznego

Objawy uboczne zależne od działania serotoninergicznego są zbliżone do działań niepożądanych SSRI. Pobudzenie receptorów serotoninowych 5-HT_2A i 5-HT_2C w szlaku nerwowym prowadzącym z jądra szwu do ciała migdałowatego i układu limbicznego może wywołać:

• ostre pobudzenie
• lęk
• napady lęku panicznego

Pobudzenie receptorów 5HT_2A w zwojach podstawy mózgu może spowodować zahamowanie transmisji dopaminergicznej w tym obszarze, czego efektem może być

• akatyzja
• spowolnienie psychoruchowe
• łagodnie nasilone objawy parkinsonizmu

Pobudzenie receptorów 5HT_2A w pniu mózgu może wywołać

• mioklonie
• zaburzenia snu z nocnymi wybudzeniami

Pobudzenie receptorów 5HT_2A oraz 5HT_2C w rdzeniu kręgowym może zaburzyć odruchy rdzeniowe orgazmu i ejakulacji; pobudzenie receptorów 5HT_2A w układzie nagrody prowadzi z kolei do spadku libido prowadząc do

• dysfunkcji seksualnych^[b]

Pobudzenie receptorów 5-HT₃ w podwzgórzu oraz w pniu mózgu może prowadzić do

• wymiotów
• nudności

Pobudzenie receptorów 5-HT₃ oraz 5-HT₄ w układzie pokarmowym może powodować

• przyspieszenie motoryki jelit ze skurczami i biegunką

Zależne od działania noradrenergicznego

Oddziaływanie na receptory noradrenergiczne β1 oraz β2 w móżdżku może wywołać

• pobudzenie ruchowe
• drżenie mięśniowe

Oddziaływanie na transmisję noradrenergiczną w ciele migdałowatym może wywołać

• pobudzenie psychoruchowe

Oddziaływanie na transmisję noradrenergiczną w pniu mózgu może wywołać

• zmiany ciśnienia tętniczego krwi

Oddziaływanie na receptory noradrenergiczne β1 w sercu może wywołać

• zmiany w tętnie

Oddziaływanie na receptory noradrenergiczne w obrębie autonomicznego układu nerwowego może wywołać tak zwany „zespół pseudoantycholinergiczny”, kiedy to nadmierne pobudzenie receptorów noradrenergicznych α1 w układzie współczulnym wywołuje znaczne względne obniżenie napięcia układu przywspółczulnego; efektem może być:

• suchość w ustach
• zaparcie
• retencja moczu

mimo tego, że SNRI nie oddziałują bezpośrednio na receptory muskarynowe

Dynamika działań niepożądanych

U większości pacjentów działania niepożądane pojawiają się w pierwszej dobie leczenia. W trakcie leczenia z reguły stają się coraz łagodniejsze by po około tygodniu terapii ustąpić całkowicie. Niekiedy utrzymują się ze znacznym nasileniem przez cały okres leczenia co jest wskazaniem do przerwania leczenia stosowanym preparatem.

Zatrucia

Zatrucia SNRI są wynikiem celowego działania pacjenta lub efektem interakcji lekowych. Zatrucie lekami z tej grupy jest bardzo niebezpieczne i potencjalnie śmiertelne^[17][18]. W wyniku zatrucia SNRI mogą rozwinąć się następujące objawy:

• zaburzenia świadomości od senności do śpiączki włącznie
• zespół serotoninowy
• napady drgawkowe
• zaburzenia ze strony układu krążenia: tachykardia, podwyższone lub obniżone ciśnienie tętnicze krwi
• wymioty (szczególnie niebezpieczne w połączeniu z zaburzeniami świadomości z uwagi na ryzyko zachłyśnięcia)

Preparaty

Preparaty zawierające wenlafaksynę

Leki z grupy SNRI^[14]

• wenlafaksyna
• deswenlafaksyna
• milnacipran
• duloksetyna
• klowoksamina
• bicifidyna
• sibutramina^[c]

Zobacz też

• inhibitory MAO
• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

Uwagi

1. Taki mechanizm działania SNRI (a także SSRI) oznacza, że wywoływany przez nie wzrost stężenia nauroprzekaźników nie jest wynikiem zwiększonego ich wydzielania przez neurony, lecz zmniejszonego wchłaniania (wychwytu zwrotnego).
2. Ten rodzaj zaburzeń występuje również w innych grupach leków np. SSRI.
3. Preparaty zawierające sibutraminę zostały w Polsce wycofane z lekospisów z uwagi na działania toksyczne.