Trigeminal-autonome hodepiner

Trigeminal-autonome hodepiner eller trigeminal-autonome kefalalgier (TAC) er, i henhold International Headache Societys gjeldende internasjonale standard for hodepiner – ICHD-3, en gruppe av primære hodepiner (primære kefalalgier), som deler noen unike autonome særtrekk og hodesmerter som genereres i hodets 5. hjernenerve.^[1] De tre andre gruppene med primære hodepiner er migrener, tensjonshodepiner (TTH) og andre primære hodelidelser. ICHD-standarden inngår i International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD).

Nervus trigeminus er den største av de tolv kranienervene. Den er også kjent som trillingnerven og den femte hjernenerven.

N. trigeminus, som har tre større forgreninger (derav tilnavnet trilling) som føres sammen i ganglion trigeminale, har som oppgave å formidle sensorisk informasjon fra ansiktet gjennom parallelle baner i sentralnervesystemet.

TACs ble definert som en selvstendig gruppe med hodepiner av Goadsby & Lipton (1997),^[2] da de beskrev tre karakteristiske hodepiner med autonome særtrekk som skiller dem fra alle andre kortvarige hodepiner.^[2] De tre opprinnelige typene var klasehodepine (CH), paroksysmal hemikrani (PH) og SUNCT/SUNA. En fjerde, Hemicrania continua (HC), ble inkludert i gruppen fra og med ICHD-2 i 2004, med bakgrunn i likheter i de autonome særtrekkene.^[3]

I den nye ICD-11 standarden klassifiseres 8A82 trigeminal-autonome kefalalgier under punkt 08 sykdommer i nervesystemet.^[4]

Hva er TACs?

TACs som gruppe omhandler noen av de mest grufulle hodepinene man kjenner til, deriblant den såkalte selvmordhodepinen – klasehodepine.^[5] TACs er egentlig ikke ordinære hodepiner, men snarere meget alvorlige og svært smertefulle nervelidelser (nevropati). Klassifiseringen som hodepine kan derfor være noe misvisende og forvirrende, siden mange av den grunn sammenligner TACs med andre ordinære hodepiner. Det gjelder også svært mange leger, og problemet er internasjonalt. TACs er imidlertid nervelidelser, som typisk er langt mer smertefulle enn alle andre hodepiner, migrene inkludert.^[6] Den mangelfulle kunnskapen om TACs fører ofte til utsatt sikker diagnose og feilbehandling, ofte over flere år.

TACs er hodepiner som knytter seg til den sensoriske nerven nervus trigeminus, også er kjent som trillingnerven og hodets 5. hjernenerve (det finnes 12 par med hjernenerver). Dette er et nervepar som inngår i det autonome nervesystemet, altså det nervesystemet som ikke er viljestyrt. Det fører til at hodepiner under TACs gir autonome symptomer. Tilnavnet trilling har sammenheng med at nerven har tre hovedforgreninger. Disse blir sammenført i ganglion trigeminale. Nervus trigeminus har som oppgave å formidle sensorisk informasjon fra ansiktet gjennom parallelle baner i sentralnervesystemet.

Det er et kjent fenomen, at personer som lider av TACs (spesielt kroniske former) utvikler høy (av og til ekstremt høy) toleranse for smerte. Dette har ved flere anledninger ført til at kritiske hendelser, som hjerteinfarkt, hjerneblødning og lignende, har fått gå upåaktet hen, med dertil påfølgende katastrofale følger for noen. Det er derfor viktig at slike pasienter oppsøker lege når det oppstår andre unormale og uforklarlige smerter, slik at tilstanden kan utredes snarest mulig. Videre må leger alltid ta denne pasientgruppen på største alvor, av samme årsak.^[7]

Symptomer

Ptose (hengende øyelokk)

Konjunktival injeksjon (rødt øye)

Rødme

TACs kjennetegnes av ensidig hodepine og samtidige ipsilaterale (altså på samme side) autonome symptomer av ulik varighet og intensitet, som rødsprengt øye, tåreflom, nesetetthet med eller uten utflod, ansikts- og/eller pannesvette/rødme, miose (forsnevring av pupillen), ptose (hengende øyelokk), øyelokkødem (hovent øyelokk) og øresmerte/-ømhet.^[6] Disse symptomene er klassiske tegn på såkalt parasympatisk hyperaktivitet eller sympatisk hypoaktivitet, som regnes som svært smertefulle og invalidiserende tilstander. De ulike formene skilles fra hverandre ved ulik frekvens og varighet under anfall, samt karakteristisk respons på behandlingen.^[8][6]

Trigeminal aktivitet kan også gi seg andre utslag enn de som følger av kriteriene i ICHD-3, som kjevesmerter og tannverk. I noen tilfeller så kraftig, at noen velger å trekke ut tenner som de mistenker kan være årsaken (før pasienten har fått stilt en sikker diagnose). Smerten skyldes imidlertid ikke tannverk som følge av feil med tennene, og den vil heller ikke bli bedre av at tenner blir trukket.

TACs kan også føre med seg aura, men det er ikke like vanlig som ved migrene.^[1] Det har blitt rapportert opp mot 23 % aura blant pasienter med klasehodepine, men i en studie av de Coo et al. (2018) konkluderte man med at minst 7 % av 756 pasienter med denne sykdommen hadde aura.^[9] Det er derfor litt usikkert hvor stor andel som egentlig har aura, og om aura opptrer hver gang eller bare tidvis.

Diagnostisering

Et kritisk punkt for TACs er at lidelsene er så kompliserte at det ofte tar svært lang tid (13 år i snitt ifølge en studie i regi av AMF^[10]) å få en sikker diagnose, noe som i de fleste tilfeller må stilles av nevrologer som er spesialister i hodepine. I så måte kan bare pasienter som har fått stilt diagnosen ved en nevrologisk avdeling på et sykehus eller av en kvalifisert praktiserende nevrolog, bli inkludert i Nasjonalt kvalitetsregister for alvorlige primære hodepiner, forutsatt at man er over 18 år gammel og gir sitt skriftlige samtykke til det.^[11]

Det tar ofte lang tid for vanlige leger å utelukke andre lidelser, før pasienten kan henvises til en nevrolog for videre utredning. Siden det ofte er uklart hva pasienten lider av, blir mange henvist til nevrologiske avdelinger ved sykehus som mangler nødvendig kompetanse med denne typen hodepine. Dette fører til at svært mange får en lite målrettet og ofte feil behandling i den tiden det tar å få stilt en sikker diagnose.^[12]

Primær, sekundær eller begge?

Det er tre regler som gjelder når trigeminal-autonome hodepiner skal diagnostiseres, avhengig av omstendighetene.^[1]

1. Når en ny hodepine med karakteristikken av TACs oppstår for første gang i nær tidsrelasjon til andre lidelser som er kjent for å gi hodepine, eller som fyller kriteriene til den lidelsen, så skal den nye hodepinen kodes som en sekundærhodepine til den opprinnelige lidelsen.
2. Når en eksisterende trigeminal-autonome hodepine blir kronisk i nær tidsrelasjon til den opprinnelige lidelsen, så skal det kodes for begge diagnosene.
3. Når en eksisterende trigeminal-autonome hodepine blir signifikant forverret (noe som betyr en dobling eller mer i frekvensen og/eller intensiteten) i nær tidsrelasjon til den opprinnelige lidelsen, så skal det kodes for både den opprinnelige TAC-diagnosen og den sekundære hodepinen i diagnosen, forutsatt at det er gode beviser for at lidelsen kan gi hodepine.

Inndeling

Inndelingen under følger International Headache Society (IHS) og er i henhold til gruppen Trigeminal autonomic cephalalgias i ICHD-3.^[1]

Treliste

• Hodepiner (kefalalgier)
  • Primære hodepiner (primære kefalalgier)
    • (1) Migrener
    • (2) Tensjonshodepiner (TTH)
    • (3) Trigeminal-autonome hodepiner (TACs)
      • (3.1) Klasehodepiner
        • (3.1.1) Episodisk klasehodepine
        • (3.1.2) Kronisk klasehodepine
      • (3.2) Paroksysmal hemikrani
        • (3.2.1) Episodisk paroksysmal hemikrani
        • (3.2.2) Kronisk paroksysmal hemikrani
      • (3.3) Kortvarige unilaterale hodepinesyndromer
        • (3.3.1) Kortvarige unilaterale hodepinesyndromer med blodskutte øyne og tåreflom (SUNCT)
          • (3.3.1.1) Episodisk SUNCT
          • (3.3.1.2) Kronisk SUNCT
        • (3.3.2) Kortvarige unilaterale hodepinesyndromer med kranium-autonome symptomer (SUNA)
          • (3.3.2.1) Episodisk SUNA
          • (3.3.2.1) Kronisk SUNA
      • (3.4) Hemicrania continua
        • (3.4.1) Hemicrania continua, remitterende type
        • (3.4.2) Hemicrania continua, ikke-remitterende type
      • (3.5) Sannsynlige trigeminal-autonome hodepiner
        • (3.5.1) Sannsynlig klasehodepine
        • (3.5.2) Sannsynlig paroksysmal hemikrani
        • (3.5.3) Sannsynlig kortvarig unilateralt hodepinesyndrom
        • (3.5.4) Sannsynlig hemicrania continua
    • (4) Andre primære hodepiner
  • Sekundære hodepiner (sekundære kefalalgier)
  • Ekstrakranielle hodepiner

Sammenstilling av TACs

Under er en sammenstilling av trigeminal-autonome hodepiner, som publisert av Wei & Jensen (2018) i Neurotherapeutics.^[6] Forholdet mellom kvinner og menn, debutalder, prevalens, og smerteintensitet er oppdatert i henhold til professor i nevrologi, Patricia Pozo-Rosich, MD PhD, ved Vall d’Hebron University Hospital i Barcelona, Spania.^[13]

Andre forhold	Klasehodepine (CH)	Paroksysmal hemikrani (PH)6	Hemicrania continua (HC)6	SUNCT/SUNA
mann:kvinne[13]	2:1	1:3	1:2	8:1
debut/alder[13]	28–30	20–40	20–30	20–50
prevalens[13]	0,1–0,9 %	0,02 %	sjelden	meget sjelden
smertetype	skarp/stikkende/pulserende	skarp/stikkende/pulserende	svak, stikkende/pulserende ved forverring	skarp/stikkende/pulserende
smerteintensitet[13]	meget intens[5]	intens	moderat, flukterende	moderat–intens
distribusjon av maksimal smerte	V1 > C2 > V2 > V3	V1 > C2 > V2 > V3	V1 > C2 > V2 > V3	V1 > C2 > V2 > V3
anfall per døgn	1–8	1–40	daglig 50 %	1–100
anfallsvarighet	15–180 min.	2–30 min.	30 min. til 3 døgn	1–600 sek.
episodisk vs kronisk (%)[14]	90:10	35:65	–	10:90
kraniell-autonome tegn1	prominent og ipsilateralt til smerten	prominent og ipsilateralt til smerten	tilstede under moderat til kraftig smerte	prominent og ipsilateralt til smerten
rastløshet under anfall	95 %	80 %	69 %	65 %
sirkadisk periodisitet2	tilstede	fraværende	fraværende	fraværende
Triggere
alkohol	+++	+	+	-
nitroglyserin	+++	+	-	-
berøring/kontakt	-	-	-	+++
Symptomer
kraniell-autonom, grad	++	++	(+) vs migrene	+
nausea	50 %	40 %	53 %	10 %
fotofobi	56 %	65 %	74 %	25 %
fonofobi	43 %	65 %	79 %	25 %
Behandlingsrespons
oksygen5 [14]	ja (70 %)	nei	nei	nei
sumatriptan injeksjon[14]	ja (90 %)	delvis (20 %)	delvis (<10 %)	nei
indometacin4	nei	ja (100 %)	ja (100 %)7	nei3
Annet
differensialdiagnoser[13]	CH/hypnisk hodepine	CH/migrene	CH/kronisk migrene	trigeminusnevralgi

Forklaringer

1. Med kraniell-autonome tegn menes kranielle autonome symptomer som følger av anfallene, som ptose (hengende øyelokk) og konjunktiv injeksjon (rødsprengt øye) med mer.
2. Med sirkadisk periodisitet menes at anfallene opptrer til (tilnærmet) samme tid (samme rytme) gjennom døgnet eller året (for eksempel samme måned eller årstid), som for eksempel at pasienten våkner av et nytt anfall omkring én time etter at man har sovnet.
3. Indometacin regnes normalt ikke å ha noen effekt for SUNCT/SUNA,^[15] men noen hevder allikevel at den kan ha det.^[6]
4. Noen kan av ulike årsaker ikke bruke indometacin. Et alternativ for disse er søvnhormonet melatonin.^[16][17]
5. 100 % ren medisinsk oksygen må administreres over ei godt tilpasset (tett) ikke-gjenpustermaske med reservoar og med en flyt på minst 12–15 l/min., eventuelt over en demand-ventil med munnstykke eller tilsvarende maske.
6. En ny studie, publisert i det renommerte vitenskapelige tidsskriftet Neurological Sciences 29. juni 2019, antyder, at paroksysmal hemikrani og hemicrania continua ikke er eksklusive sykdommer, men lidelser som kan transformere til hverandre. Begge lidelsene er også 100 % responsive for indometacin.^[18]
7. Flere mindre studier antyder at onabotulinumtoxinA kan være et alternativ for pasienter med hemicrania continua som av ulike årsaker ikke kan bruke indometacin.^{[19][20][21][22]}

Behandling av TACs

Behandlingen av de ulike lidelsene i denne gruppen varierer, men kan i hovedsak inndeles som forebyggende og anfallsmessig behandling. Den forebyggende behandlingen består typisk av ulike profylakser, i all vesentlighet i form av ulike reseptbelagte medikamenter som egentlig er utviklet for andre sykdommer, som antiepileptika og betablokkere. I noen tilfeller har også onabotulinumtoxinA (Botox) vist seg effektivt mot TACs, men effekten av er fortsatt under utredning (blant annet ved St Olavs Hospital i Trondheim). Høsten 2018 dukket også såkalte CGRP-hemmere opp i markedet, et medikament som egentlig er utviklet som profylakse mot migrene, men det kan også tenkes å være effektivt for mange TACs, spesielt episodiske tilfeller. Det gjenstår å se om og når det blir tilgjengelig for blå resept og hvilke kriterier som blir lagt til grunn, for det er kostbart (en singel dose, 70 mg, koster cirka 5 500 kroner i Norge, men mange vil trenge en dobbel dose, 140 mg, månedlig). CPAP (oksygen under søvn) er også under utredning, siden mange med TACs også lider av søvnapné. Teorien er at søvnapnér kan være utløsende for TACs, og at CPAP kanskje kan forhindre anfall for de som opplever dette.

For pasienter som av ulike årsaker ikke får god effekt med tradisjonelle profylakser, kan nerveblokk være en midlertidig løsning. Den mest vanlige nerveblokken som administreres er såkalt GON blokk (av eng. greater occipital nerve block). Blokken bryter nervesignalene i occipitalisnerven, occipitalis major (en spinalnerve med forgreninger til hodet), med lokalanestetikum (typisk Marcain uten adrenalin) og eventuelt et kortikosteroid (typisk Celestone Chronodose inj.). GON blokk har få eller ingen alvorlige bivirkninger, spesielt når kortikosteroider ikke administreres, men da blir virkningstiden kortere. Kortikosteroider øker virkningstiden, men kan normalt ikke gis for ofte (langsiktig hver tredje måned, kortsiktig noe oftere).

Anfallsbehandlingen skjer først og fremst med reseptbelagte ikkesteroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDer) og/eller triptaner. I noen tilfeller også med opioider, men disse medikamentene er svært avhengighetsskapende og derfor lite ønskelige å bruke. For klasehodepine er dessuten oksygen svært effektivt for å avbryte anfall, men det krever at pasienten har både adekvat utstyr og god pusteteknikk. Det er først og fremst klasehodepine som behandles med anfallsmedisiner, fordi paroksysmal hemikrani og SUNCT/SUNA har så korte anfall at anfallsmedisiner normalt ikke vil rekke å virke, og fordi hemicrania continua er en kronisk kontinuerlig hodepine som trenger en annen type behandling.

TACs er lidelser som ofte krever smertebehandling over lang tid. Det øker risikoen for at pasientene også utvikler medikamentoverforbrukshodepine (MOH), som er en ganske vanlig bivirkning når smertestillende legemidler brukes over tid (typisk 10–15 dager per måned eller mer, avhengig av typen medikament som brukes). Pasienter som bruker én eller flere typer smertestillende medikamenter bør derfor være spesielt oppmerksomme på endringer i lidelsen, enten dette skyldes økt eller endret hodepine eller mindre effekt av medikamentene man bruker. Det kan være et tegn på MOH, og dess før man oppdager det, jo enklere blir det å håndtere problemet. Har man først fått MOH må pasienten avvennes, ellers vil problemet eskalere.

Se også

• International Headache Society (IHS)
• Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (NKH)
• Hodepine Norge, medlemsforbund for folk med hodepine