Sindrome nefrotiko

Sindrome nefrotikoa (SN) gaixotasun multzo batek eragindako giltzurrun-nahasmena da, zeinetan  giltzurrun-glomeruluetako paretaren iragazkortasunaren handipena ematen den. Ondorioz, gernuan proteinaren maila altuak (proteinuria) 3.5 gramo baino gehiago eguneko, odoleko proteina maila baxuak (hipoproteinemia edo hipoalbuminemia) eta aszitisa ager daiteke. Hortaz gain, edemak, kolesterol altua (hiperlipidemia edo hiperlipemia) ager daitezke.

Ohar medikoa

Oharra: Wikipediak ez du mediku aholkurik ematen. Tratamendua behar duzula uste baduzu, jo ezazu sendagilearengana.

Sindrome nefrotiko
Deskribapena
Mota	nephrosis (en) eritasuna
Espezialitatea	Nefrologia
Sintoma(k)	proteinuria hipoalbuminemia
Asoziazio genetikoa	Zerrenda GPC5 (en) , LAMB2 (en) , COQ8B (en) , ARHGDIA (en) , DGKE (en) , WT1 (en) , NPHS2 (en) , NPHS1 (en) , PLCE1 (en) , PTPRO (en) , EMP2 (en) eta SGPL1 (en)
Tratamendua
Erabil daitezkeen botikak	chlorthalidone (en) , cyclothiazide (en) , quinethazone (en) , hydroflumethiazide (en) , bumetanida, benzthiazide (en) , (RS)-cyclophosphamide (en) , methyclothiazide (en) , metolazone (en) , Hidroklorotiazida, furosemida, indapamide (en) , azido etakriniko, bendroflumethiazide (en) , chlorothiazide (en) , trichlormethiazide (en) , polythiazide (en) , torasemida, sodio etakrinatoa, prednisona, rituximab (en) , ziklosporina, mycophenolate mofetil (en) , prednisolona, metilprednisolona, tacrolimus (en) , chlorothiazide (en) eta (RS)-cyclophosphamide (en)
Identifikatzaileak
GNS-10-MK	N04
GNS-9-MK	581 eta 581.9
DiseasesDB	8905
MedlinePlus	000490
eMedicine	000490
MeSH	D009404
Disease Ontology ID	DOID:1184

Sindrome nefrotikoaren eragilera giltzurrun glomeruluan ematen den azaldura da, zeinaren ondorioz, odolak garraiatzen dituen substantziak iragazteko ahalmenean azaldurak eragiten dituen.

Gaixoarengan eragindako kalteak larritasun maila ezberdinetakoak izan daitezke, izan ere, konplikazioak sor daitezke beste organo eta sistema batzuetan.

Orokorrean, sindrome nefrotikoarekin lotutako gaixotasunek, giltzurrunetako disfuntzio kronikoa eragiten dute. Hala ere, kaltearen eta lesio motaren arabera, subjektu horiek pronostiko ona dute tratamendu egokia izatekotan.

Epidemiologia

Sindrome nefrotikoa edozein adinetan ager daiteke, baina gehienetan umeetan agertzen da, helduekiko 26:1 proportzioan.

Umetan edo helduetan agertzeko arrazoiak desberdinak dira:

• Umeetan:
  • Glomerulopatia ohikoena  (%66) ECM= enfermedad de cambios minimos
  • Glomerulonefritis fokala eta segmentarioa (%8)
  • Glomeluronefritis mesangiokapilarra (%6)

• Helduetan:
  • Ohikoena mintzezko glomerulonefritisa da (%30-%40)
  • Glomerulonfritis fokala eta segmentarioa (11-25%)
  • ECM (20%)

Sexuarekiko aztertzean, gizonezkoetan ohikoagoa da, 2:1 propotzioan emakumeekiko.  

Fisiopatologia

Giltzurrun glomerulua

Giltzurruneko glomeruluak odola filtratzen du. Poro txikiak dituzten kapilarrez osatuta daude glomerulu hauek, eta poro hauen bitartez molekula txikien igarotzea baimentzen dute, baina ez makromolekulena, hala nola, proteinena.

Sindrome nefrotikoan, glomerulua kaltetuta dago hantura edo hialinizazioagatik (material kristalinoa metatzea zeluletan). Horrela, proteinak igaroko dira kapilarretatik, hala nola albumina, antritrombina edo inmunoglobulinak. Modu honetan proteinuria sortzen da, hau da, proteinak gernuan agertzea.

Albumina gernura pasa denez, plasman kontzentrazio baxuagoan aurkituko dugu, hipoalbuminemia sortuz. Honen funtzioetako bat presio onkotikoa sortzea denez, proteina honen faltan presio onkotikoa txikiagoa izango da, edemak sortuz.

Odoleko hipoproteinimia egoerari erantzuteko, gibelak konpentsazio mekanismo bat jartzen du martxan proteina gehiago sortzeko helburuarekin; hala nola lipoproteinak. Hauen sorrera handituaren ondorioz, hiperlipemia ematen da eta arazo kardiobaskularrak izateko probabilitatea handitzen da gaixo hauetan.

Etiologia

Giltzurruneko glomeruluan dago kaltea, bai giltzurruneko patologia batengatik edo giltzurrunari afektatzen dion beste gaixotasun batengatik.

Giltzurrun glomerulu osasuntsu baten irudi histologikoa. Ikusi daiteke glomerulua giltzurrun tubuluz inguratuta

1. Glomerulonefrosi primarioak

Hauetan giltzurrunean dago patologiaren jatorria, eta histologikoki hainbat kausa bereizi daitezke:

• ECM (enfermedad de cambios minimos): umeetan ohikoena. Mikroskopio optikoz ikusita nefronak osasuntsuak dirudite baina mikroskopio elektronikoz ikusita lesioa antzematen da. Baita ere proteinuria ematen da.
• Mintzezko glomerulonefritisa: helduetan kausa ohikoena. Glomeruloko mintzean hantura ematen da eta iragazketa ez da ondo ematen. Mintzeko hantura sortzeko arrazoia genetiko-heredagarria da.
• Glomerulonefritis mesangiokapilarra: glomeruluko hantura ematen da eta mintzean antigorputzak metatzen dira, iragazketa oztopatuz.
• Glomerulonefritis azkar progresiboa: giltzurrunaren biopsia egin eta bertako glomeruluen %50ak forma semilunarra adierazten dutenean
• Glomeruloesklerosis fokala eta segmentaria: orbain ehuna agertzen da glomeruluetan. Fokala deitzen zaio batuzuk bakarrik agertzen dutelako orbain hauek, eta segmentario deritzo glomeruluaren zati bakar batek soilik pairatzen duelko lesioa.

2. Glomerulonefrosi sekundarioak

Sindrome nefrotikoa duen paziente baten glomerulonefritis diabetikoa

Giltzurrunetik kanpoko gaixotasun batek deribatutakoak dira.

• Nefropatia diabetikoa: diabetikoetan ematen den patologia da. Glukosa gehiegi egotean odolean, hau metatuz joango da giltzurruneko egituretan eta ezingo dute beraien iraizketa funtzioa ondo bete.
• Lupus eritematoso sistematikoa: gaixotasun autoimmune honek beste organoez aparte, giltzurruna ere kaltetzen du antigeno-antigorputz konplexua metatzen delako. Hantura sortzen denez, glomerulonefritis lúpica ere deitzen zaio.
• Sarkoidosia: ez da oso ohikoa giltzurrunak kaltetzea, baina batzuetan hanturazko granulomak metatzen dira glomeruluetan sindrome nefrotikoan deribatuz.
• Sifilisa: bigarren mailan dagoenean giltzurruna kaltetu dezake.
• Hepatitis B: agertzen diren antigeno batzuk giltzurrunean metatu dezakete, kaltetuz.
• Sjögrenen sindromea: lupus eritematoso sistematikoarekin gertatzen den moduan, gaixotasun autoimmunea da eta konplexu immunitarioak metatzea ekartzen du, glomeruluen hantura sortuz.
• GIB: biruseko antigenoak glomeruluko kapilarren obstrukzioa ekartzen du.
• Amiloidosi: amiloide substantiza (egitura anomaloa duten proteinak) glomeruluetan metatzen dira.
• Mieloma multiplea: antigorputzen kateak metatzen dira glomeruluen mintzetan
• Baskulitisa: odol hodien hanturak odol fluxu normala saihesten du, glomerulu mailan ere bai, iraizketa zailduz.
• Gaixotasun genetikoak: sindrome nefrotiko kongenito bezala ezagutzen den aldaera bat dago. Nefrina proteina, iraizketa glomelurrareko beharrezkoa, modifikatuta dago.
• Droga batzuk: proteinuria sor dezakete.

Zeinu klinikoak

Sindrome nefrotikoaren adierazpen nagusiak hauek dira:

• 3.5 g/24 h/1.73 m ² baino handiagoa den proteinuria (izan ere 3 eta 3.5 g/24h artean maila nefrotikoko proteinuria kontsideratzen da) edo 40 mg/h/m ² baino handiagoa haurretan. Proteina totalen 24 orduko gernu azterketa baten faltan, gernu-kontzentrazioaren albumina eta kreatinina arteko erlazioa erabili ohi da. Sindrome nefrotikoan, kozientea 200-400 mg/mmol baino handiagoa da. Proteinen galera handi hori glomeruloaren iragazkortasuna handitzearen ondorio da, izan ere, proteinak odolean mantendu beharrean gernura pasatzen dira. Baldintza normaletan dagoen 24 orduko gernu-lagin batean, ez da izan behar 80 mg edo 10 mg/dl baino handiagoa.

• Hipoalbuminemia, 2.5 g/dL baino txikiagoa dena, konpentsazio hepatikoa gainditzen duena; hau da, gibeleko sintesi proteikoa ez da nahikoa odolean proteina maila baxua orekatzeko.

• Edema (gune interstizial edo barrunbeetan likido pilaketa) Edema hau bi modutan sortzen dela uste da.

Alde batetik, hipoalbuminemiak odoleko presio onkotikoa jaitsiarazten duenez, ura interstiziora kanpoarazten da, eta hor pilatu, edema extrazelularra sortaraziz.

Ondorioz, presio arteriala gutxitzean, errenina-angiotentsina-aldosterona sistema, eta beraz, hormona antidiuretikoa ere aktibatuko da, presio arteriala handitu nahian. Aktibazio hauek giltzurrunetan odolaren ur eta sodioaren birxurgapena eragingo dute. Ziklo zirkular baten moduan honek edema handitzea eragingo du.

Horrez gain, albuminak epitelioko sodio kanaletan eragin zuzena daukala uste da, zelulen ur eta sodio birxurgapena sortuko duena. Zelulen barruan ura pilatuko denez, edema intrazelular esango diogu.

Sindrome nefrotikoaren edema, hasiera batean, gorputz behekaldean (hanketan) eta betazaletan agertzen da. Baina gerora, pleura barrunbe eta peritoneora zabal daiteke, eta baita anasarka egoerara eraman.

• Hiperlipidemia, gibeleko dentsitate baxuko eta oso baxuko lipoproteinen sintesia handitzearen ondorioz gertatzen da. Lipoproteinak kolesterolaren eta triglizeridoen garraioaren arduradunak dira; gainera, kolesterolaren sintesi hepatikoa areagotu egiten da.

• Hiperkoagulagarritasuna. Odol-tronboak osatzeko joera handiagoa. Odoleko  antitronbina III -ren kontzentrazioa murriztua edukitzeagatik, gernuan galdu baita.

• Lipiduria. Lipido galera honek, gernuaren bidez ematen denean, glomeruluen iragazkortasuna handitu dela adierazten du.

Diagnostikoa

Historia kliniko osoarekin bat proba biokimiko batzuk egiten dira, gaixotasunaren presentzia egiaztatuko duen diagnostiko egokia egiteko.

Lehenik eta behin, gernu analisia egiten da gehiegizko proteinak detektatzeko, subjektu osasuntsu batek gernuan ez baititu ia proteinarik kanporatzen.

Ondoren, odol-analisi batek albumina mailak, hiperlipoproteinemia eta hiperkolesterolemia egiaztatuko ditu.

Gero, kreatinina argitze batek giltzurrunetako funtzioa ebaluatuko du, glomeruluen iragazteko gaitasuna zehazki. Kreatinina, muskulu-hondarreko substantzia bat da, odolera isurtzen dena gernuaren bidez ezabatu dadin; bi likidoetan dagoen konposatukontzentrazioa neurtuz, glomeruluaren iragaz gaitasuna neurtzen da.

Azkenik, giltzurrunetako biopsia bat erabil daiteke, eta azterketa anatomopatologikoaren bidez, zein motatako glomerulonefritisa dagoen baieztatu. Metodo hau espezifikoagoa izango da, baina inbadiltzailea ere. Praktika hau helduetan besterik ez egiten saiatzen da, izan ere, gaixotasun hau duten haur gehienek aldaketa minimoak sufritzen ditu eta kortikoideak erabiliz gaixotasuna arintzeko tasa %95a da. Hala ere, kortikoerresistenteak diren haurrei (orokorrean glomeruloesklerosi fokala eta segmentarioa edukiko dute) bai egingo zaiela biopsia.

Diagnostiko diferentzialak

Sindrome nefrotikoan agertzen diren zeinu batzuk beste gaixotasun batzuetan ere agertzen dira, edema eta proteinuria adibidez. Hori dela eta, behin betiko diagnostikoa egin ahal izateko, sintoma hauek sortuko dituzten beste patologia batzuk baztertu behar dira.

• Edema: sindrome nefrotikoaz gain, beste bi gaixotasun bereziki egongo dira edemarekin lotuta: bihotz gutxiegitasuna eta gaixotasun hepatikoa;

-Bihotz gutxiegitasuna: indar bentrikularraren murrizketaren ondorioz, odolaren ponpaketa hain indartsua ez izateak likidoen metaketa eragiten du. Haieran, gorputz behekaldean (hanka, orkatila…), hau gorputz osora zabaltzean anasarka izena hartuko du. Paziente hauek kardiomegalia edukiko dute. Honek diagnostikoa egiten lagunduko du.

-Gibeleko eritasunak, zirrosiak adibidez, edema beheko gorputz-adarretan eta sabelaldeko barrunbean kokatzen du; horrez gain, beste zeinu batzuk edukiko ditu, ikterizia eta emaitza arraroak gibeleko funtzioa ikertzen duen azterketan;

-Horrez gain,pazienteak likido periferikoaren metaketa eragiten duten farmakoak hartzea baztertu behar dugu; hala nola, antiinflamatorio ez esteroideoak, antihipertentsiboak, kortikoide supraerrenalak, hormona sexualak...

• Proteinuria: gernuan proteina-galtzeak hainbat patologiaren ondorio izan daiteke.

-Mieloma anizkoitzak proteinuria sor dezake, baina kasu honetan ez da hipoalbuminemiarekin lotuta egongo. Gaixotasun honen beste asaldura batzuk astenia, pisua galtzea eta hezur-mina izango dira.

-Diabetes mellitusean adibidez, glikosilatutako hemoglobina mailen eta proteinuriaren agerpenaren artean erlazioa dagoela ikusi da. Beste arrazoi batzuk proteinuria sortzeko amiloidosia eta zenbait gaixotasun alergiko eta infekzioso izan daitezke.

Zailtasunak

Sindrome nefrotikoak  pertsonaren osasunean eta bizi-kalitatean eragina duten hainbat zailtasun ekar dezake:

• Trastorno tronboenbolikoak: odolean III. antitronbinaren (tronbinaren ekintza antagonizatzen du) gutxitzearen ondorioz sortuak batez ere. Tronbosi gehienak giltzurrunetako zainetan gertatzen dira, baina arterietan ere gerta daitezke.

• Infekzioak: Pazienteek dituzten infekzioen eragile nagusiak odolean immunoglobulina kopurua murriztea, proteinen galera orokorra eta likido edematoso bera (labore-eremu gisa jarduten duena) dira. Infekzio ohikoena peritonitisa da, ondoren biriketako infekzioak, larruazaleko eta gernu infekzioak, meningoentzefalitisa eta, kasu larrienetan, septizemia. Organismo eragileen artean  Streptococcus pneumoniaek eta Haemophilus influenzaek berebiziko garrantzia dute.

• Giltzurrun-akats akutua, hipobolemiagatik: , likido baskularra atera eta hau ehunetan biltegiratzen denez (edemak) giltzurrunetara odol kantitate txikiagoa helduko da, eta ondorioz, giltzurrunek euren funtzioa galduko dute.

• Biriketako edema: proteinen erorketak eta honek sortutako odoleko presio onkotikoaren jaisteak, biriketan likidoaren ezohiko metaketa eragiten dute.

• Hipotiroidismoa: tiroglobulina proteina garraiatzailearen gabeziak ( iodoan aberatsa den tiroide guruinaren glukokproteina).

• Hipokaltzemia: 25-hidroxicolecalciferol eskasia (organismoan D bitamina gordetzeko modua). Bitamina horrek (D bitaminak) odoleko kaltzio kopurua erregulatzen du; beraz, D bitaminaren kontzentrazio baxuak kaltzio minerala gutxitzen du.

• Anemia hipokromikoa: ferritina (burdina gorputzean gordetzeko modua) galtzeagatik burdin gabezia.

• Elikadura proteiko txarra: gernuan galdutako proteina kantitatea, dietan hartutakoa baino handiagoa da, honek nitrogeno balantzea negatiboa izatea eragiten du.

Tratamendua

Sindrome nefrotikoaren tratamendua sintomatikoa edo giltzurrunetako lesioari zuzenean eragiten diona izan daiteke.

Tratamendu sintomatikoa

Bere helburua gaixotasunaren ondoriozko desorekak tratatzea da: edema, hipoalbuminemia, hiperlipemia, hiperkoagulogarritasuna eta konplikazio infekziosoak.

Edema: Egoera edematosoaren leheneratzea funtsezkoa da sindrome nefrotikoaren tratamenduan. Hau hainbat jarraibideren bidez gauzatzen da:

• Atsedena: Edemaren larritasunagatik. Hala ere, atsedenaldi luzeak eragindako tronbosi arriskua kontuan hartzekoa da.
• Dietoterapia: Oinarria ekarpen energetiko zuzeneko duen dieta batean datza, proteinak sintesi prozesuetan erabiltzeko nahikoa dena, eta ez kaloria iturri gisa. Horretarako dieta honek bi jarraibide bete behar ditu. Alde batetik, egunean 1 g proteina/kg pisu/eguneko  baino gehiago ez kontsumitzean datza, izan ere, kopuru handiago batek proteinuria indartu dezake. Bestalde, ur  ingestak diuresia ez gainditzean datza. Horretarako, gatz-kontsumoa ere kontrolatu behar da, likidoak atxikitzen laguntzen baitu. Gomendagarria da sodio ingesta egunean 1 edo 2 g-ra murriztea, ondorioz, sukaldatzerako orduan ez da gatzik erabili behar eta gatz kontzentrazio handiko elikagaiak ez dira kontsumitu behar.
• Farmakologia: Edemaren tratamendu farmakologikoa farmako diuretikoen preskripzioan oinarritzen da (bereziki, asaren diuretikoak, furosemida kasu). Edema larria bada (edo ondorio psikologikoak baditu, hala nola eskrotoko edeman, prepuzioko edeman edo uretralean) pazienteari zain barneko diuretikoak ematen zaizkio, betiere kontrolpean, zain barneko tratamenduaren ekintza diuretiko indartsuak eragindako hipobolemia handiaren arriskuaren aurrean.

• Hipoalbuminemia: Edemaren tratamenduan deskribatutako dietoterapiaren bidez tratatzen da. Animali jatorriko proteinetan aberatsak diren elikagaien murrizketan datza.

• Hiperlipemia: Hiperlipemiaren larritasunaren arabera dietetoterapia aplikatzen da, tratamendu bakar gisa, edo botikekin konbinatuta. Dietoterapiarekin kolesterolaren ingesta egunean 300 mg baino txikiagoa izatea lortu nahi da, eta, beraz, garrantzitsua da elikadura-ohitura osasungarriak hartzea eta koipe aseetan aberatsak diren elikagaiak osasuntsuagoengatik ordezkatzea. Hiperlipemia handia denean eta dietoterapiarekin bakarrik itzultzen ez denean, farmako hipolipemianteekin (estatinak, fibratoak eta erretxinak) konbinatzen da.

• Hiperkoagulagarritasuna: Pisu molekular baxuko heparina ematen da (HBPM). Hiperkoagulagarritasuna tronboak sortzeko hainbestekoa denean, heparina ahoko antikoagulatzaileei (ACO) lotuta 5 egunez ematen da. Denbora hori igarota, eta INRa bere maila terapeutikoan badago (2 eta 3 artean),  HBPM bertan behera utzi daiteke, ACOak mantenduz gutxienez 6 hilabete gehiagotan.

• Konplikazio infekziosoak: Dagokion antibioterapia aplikatuko dugu, agente infekziosoaren arabera.

2.Giltzurrunetako lesioaren tratamendua

Giltzurrunetako lesioaren tratamendua gaixotasunaren progresioa gelditzeko edo atzeratzeko gai da. Aplikatutako terapia farmakologikoa da:

• Presio arterialerako (Benazepril, Captopril) medikamentuak: Angiotentzina entzima bihurtzailearen inhibitzaileak erabiltzen dira, modu horretan presio arteriala jaitsi eta gernuko proteina kontzentrazioa jaitsiko da.
• Diuretikoak (Furosemida): Diuretikoek gehiegizko likido irteera kontrolatuko du.
• Kolestelola jaisteko medikamentuak

• Kortikosteroideak: Farmako honen bitartez lortzen duguna proteinuria eta infekzioen arriskua gutxitzea da, baita edemak konpontzea ere. Prednisona erabiltzen da, 60 mg/m ² gorputz-azaleraren/eguneko, hasiberrien kasuan, 4-8 astez; epe hori igarota, 40 mg/m ² erabiltzen jarraitzen da, beste lau astez. Gaixoberritzeak eta pediatriako pazienteak modu berean tratatzen dira.

• Immunosupresoreak (ziklofosfamida): Sindrome nefrotiko errepikatuetan, kortikomendekoetan eta kortikointoleranteetan baino ez dira adierazten. Lehenengo bi kasuetan, immunogutxitze-terapiarekin hasi aurretik, proteinuria negatibotu behar da, eta, horretarako, denbora luzez prednisona ematen da. Behin proteinuriaren negatibizazioa emanda, immunosupresoreekin has daiteke. Zortzi astez egunean 3 mg/kg-ra mantentzen dena; denbora horren ondoren, immunosupresioa eten egiten da. Tratamendu hori hasi ahal izateko, pazienteak ez du neutropenia edo anemia izan behar, izan ere, horrek konplikazio erantsiak eragingo lituzke. Ziklofosfamidaren balizko albo-efektu bat alopezia da.

Tratamendu-aldian zehar, kontrol-hemogramak egiten dira, infekzio posibleaz ohartarazten duten osagaien mailak zein diren jakiteko.

Pronostikoa

Trataturiko sindrome nefrotikoaren pronostikoa ona da oro har. Hala ere, eragilearen, pazientearen adinaren eta terapiaren erantzunaren arabera alda daiteke.

Alde batetik, “aldaketa minimoen gaixotasunak” pronostiko bikaina du. Aldiz, “glomerulonefritis mesangiokapilarrarekin” kontrakoa gertatzen da,izan ere, giltzurrunak lehenengo hiru urteak baino lehen porrot egiten dute eta derrigorrezkoa da dialisia eta ondorengo transplantea egitea.

Bestalde, 5 urte baino gutxiagoko eta 30 urte baino gehiagoko gaixoen pronostikoa okerragoa da, gutxiagotasun renala pairatzeko arrisku handiagoa dutelako.

Tratamendurik gabe, sindrome nefrotikoak oso pronostiko txarra du, bereziki glomerulonefritis azkar progresiboa, hilabete gutxiko epean giltzurrun-gutxiegitasun akutua eragiten duena.

Erreferentziak

^[1][2]

Kanpo estekak

• Datuak: Q504790

^[3][4]

1. Borrero R., Jaime.. (2003). Nefrología. (4a. ed. argitaraldia) Corporación para Investigaciones Biológicas ISBN 958-9400-63-9. PMC 881021510. (Noiz kontsultatua: 2019-12-02).
2. Walters, Mark D.. (2008). «Descripción y clasificación de la disfunción de las vías urinarias inferiores y el prolapso de órganos pélvicos» Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis (Elsevier): 55–61. ISBN 978-84-458-1814-5. (Noiz kontsultatua: 2019-12-02).
3. Palla, Marco. (2002). «Apuntes sobre el 11 de septiembre» Pasado y memoria (1): 223–234.  doi:10.14198/pasado2002.1.10. ISSN 1579-3311. (Noiz kontsultatua: 2019-12-02).
4. Segovia, Carmen; Miguelez, José Luis; Martínez, Arsenio; Marco, Antonio. (2002-01). «Tratamiento percutáneo de las complicaciones vasculares agudas en el síndrome de la abertura torácica superior» Radiología 44 (5): 194–201.  doi:10.1016/s0033-8338(02)77793-x. ISSN 0033-8338. (Noiz kontsultatua: 2019-12-02).