Loading AI tools
Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie przydatków (ang. pelvic inflammatory disease, PID) – jest to grupa chorób zapalnych górnej części żeńskiego układu rozrodczego obejmująca zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodu i jajnika, ropień jajowodowo-jajnikowy i zapalenie otrzewnej miednicy[1][2]. Jest to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych u nieciężarnych kobiet w wieku reprodukcyjnym. Typowo jest to zakażenie drogą wstępującą mikroorganizmami z pochwy przedostającymi się do wyżej położonych struktur. Zapalenie charakteryzuje się szeroką rozpiętością objawów, może pozostawać niemal bezobjawowe, może też być przyczyną choroby o ciężkim przebiegu. Zakażenie jest związane z poważnymi powikłaniami długoterminowymi obejmującymi niepłodność, ciążę ektopową i przewlekły ból w miednicy[2]. Ze względu na niecharakterystyczny obraz kliniczny i możliwy ciężki przebieg choroby zapalenie narządów miednicy mniejszej różnicuje się z chorobami prowadzącymi do ostrego brzucha. Definicja zapalenia narządów miednicy mniejszej zastępuje pojęcie zapalenia przydatków, które jest pojęciem nieprecyzyjnym[3].
 Żeński układ płciowy z zaznaczonymi lokalizacjami zapalenia narządów miednicy mniejszej |
Zapalenie narządów miednicy mniejszej często przebiega bezobjawowo. Gdy objawy są obecne, to wykazują one niską czułość i swoistość w porównaniu do diagnostyki laparoskopowej[4]:
W badaniu fizykalnym stwierdza się[4]:
Zapalenie narządów miednicy mniejszej jest efektem wstępującego zakażenia bakteriami pochodzącymi z szyjki macicy lub pochwy, które rozprzestrzeniają się z dolnego odcinka narządu rodnego do górnego odcinka. Dawniej głównym czynnikiem etiologicznym było zakażenie dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), kiedy jednak nastąpił spadek zapadalności na rzeżączkę, bakteria częściowo utraciła na znaczeniu jako czynnik sprawczy. Obecnie etiologia ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej jest wielobakteryjna, przy czym wciąż ważną rolę pełni dwoinka rzeżączki[2][5].
Do czynników etiologicznych ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej zalicza się: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium i inne mykoplazmy, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae i paciorkowce tlenowe (głównie Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae)[2].
Udział poszczególnych czynników zakaźnych różni się w poszczególnych badaniach w różnych populacjach. Przyjmuje się, że Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis stanowią około 50% przypadków PID, a pozostała część zakażeń jest spowodowana przez różne bakterie beztlenowe i tlenowe (flora mieszana)[1].
Do czynników ryzyka zachorowania na zapalenie narządów miednicy mniejszej zaliczają się[4]:
Stosowanie doustnej antykoncepcji wiąże się z niższym ryzykiem klinicznego zapalenia narządów miednicy mniejszej. Nie jest jasne, czy jest to związane ze zmniejszaniem objawów choroby i wtórnym zmniejszeniem wykrywalności, czy faktycznej redukcji zakażeń[5][6].
Częstość występowania choroby jest wtórna do zapadalności na choroby przenoszone drogą płciową[7]. Dokładne szacunki rozprzestrzenienia choroby są nieznane ze względu na częsty bezobjawowy przebieg i trudności w jej rozpoznaniu. Ogólnie obserwuje się systematyczny spadek zachorowań na PID[1], co jest wtórne do lepszej wykrywalności zakażeń przenoszonych drogą płciową i skutecznego zwalczania tych zakażeń, nim dojdzie do zajęcia głębszych struktur[5][8].
| Kryteria minimalne | Kryteria dodatkowe | Kryteria definitywne |
| Tkliwość przydatków, Tkliwość macicy, Tkliwość szyjki macicy podczas poruszania w badaniu ginekologicznym. |
Nieprawidłowa wydzielina z pochwy lub upławy >10 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym wydzieliny z pochwy rozcieńczonej 0,9% roztworem NaCl, Temperatura >38,3 °C, Podwyższone OB, Podwyższone CRP, Podwyższona ilość leukocytów >10 000 komórek/μl, Laboratoryjny dowód na obecność zakażenia Neisseria gonorrhoaea lub Chlamydia trachomatis. |
Histopatologiczne rozpoznanie zapalenia Laparoskopowe rozpoznanie zapalenia, Ultrasonograficzne rozpoznanie zapalenia, W badaniach obrazowych pogrubiony wypełniony płynem jajowód z lub bez wolnego płynu w miednicy lub rozpoznanie ropnia jajnikowo-jajowodowego. |
Rozpoznanie zapalenia narządów miednicy mniejszej jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego i kryteriów rozpoznania według CDC. Zwykle dodatkowe badania nie są konieczne i są używane pomocniczo w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub do oceny nasilenia choroby[5]. Bardziej skomplikowana diagnostyka i badania inwazyjne mogą nie przynosić spodziewanych korzyści chorej i narażać na niepotrzebną zachorowalność związaną z leczeniem. W związku z tym PID rozpoznaje się podstawie kryteriów klinicznych opartych na badaniu ginekologicznym, diagnostyce mikrobiologicznej i prostych badaniach laboratoryjnych[1].
Zapalenie narządów miednicy mniejszej rozpoznaje się u aktywnych seksualnie kobiet, jeśli w badaniu dwuręcznym stwierdzi się co najmniej jeden z następujących objawów[1]:
Minimalne kryteria CDC rozpoznania charakteryzują się wysoką czułością, ale niską swoistością. Jest to podyktowane koniecznością rozpoznania i zakwalifikowania do leczenia możliwie wszystkich przypadków choroby, co pozwoli zredukować ryzyko powstania powikłań[5].
Rozpoznanie jest trudne ze względu na szeroką rozpiętość obrazu klinicznego. Znaczna część chorych jest bezobjawowa lub występują u nich subtelne albo niespecyficzne objawy[1]. Z drugiej strony opóźnienie rozpoznania i rozpoczęcia leczenia sprzyja wystąpieniu późnych powikłań takich jak niepłodność i ciąża ektopowa[1]. Zaleca się utrzymywanie niskiego progu rozpoznawania zapalenia narządów miednicy mniejszej i kwalifikowania do leczenia[1]. Zapalenie narządów miednicy mniejszej powinno być uwzględnione w diagnostyce różnicowej ostrego brzucha[5].
Kluczowe znaczenie dla rozpoznania ma dwuręczne badanie ginekologiczne oraz ocena narządu rodnego za pomocą wziernika. Podczas palpacji brzucha ocenia się bolesność w rzucie przydatków i macicy, a także obecność wyczuwalnej masy (guza). W badaniu we wziernikach ocenia się kruchość błony śluzowej oraz bolesność podczas poruszania szyjką macicy oraz obecność śluzowo-ropnej wydzieliny[5]. Brak wydzieliny śluzowo-ropnej w drogach rodnych wykazuje dobrą ujemną wartość predykcyjną (ułatwia wykluczenie PID), jednak sama obecność ropy jest niespecyficzna dla tej choroby[4]. Pobiera się wymazy z szyjki macicy, pochwy i cewki moczowej celem wykonania diagnostyki mikrobiologicznej[5]. Pozwalają one potwierdzić lub wykluczyć zakażenie Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis oraz obecność bakteryjnego zapalenia pochwy (waginoza bakteryjna)[5]. Ujemny wynik nie wyklucza PID[4].
Wymaz rozcieńczony w 0,9% roztworu chlorku sodu ocenia się również pod kątem liczby limfocytów w polu widzenia, ich brak przemawia przeciwko rozpoznaniu[20].
Laparoskopia jest najbardziej czułą metodą w wykrywaniu zapalenia jajników i ułatwia diagnostykę mikrobiologiczną zapalenia w tej lokalizacji. Umożliwia ocenę pod kontrolą wzroku jajnika, jajowodu, macicy i innych struktur miednicy. Metoda nie pozwala na wykrycie zapalenia błony śluzowej macicy i mniej nasilonego zapalenia jajowodów. Ograniczeniem badania jest jego inwazyjny charakter, który może być nieakceptowalny wobec niecharakterystycznych i łagodnych objawów zapalenia narządów miednicy mniejszej[1]. W diagnostyce zapalenia błony śluzowej macicy bywa wykorzystywana biopsja ssąca i następnie badanie histopatologiczne[20].
W PID stwierdza się podwyższone stężenie CRP, przyspieszone OB i zwiększenie liczby leukocytów we krwi. Prawidłowe stężenie CRP i prawidłowa liczba leukocytów nie wykluczają rozpoznania[4].
Pomocne mogą być badania obrazowe, w tym USG przezpochwowe, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny[20]. Typowo w USG przezpochwowym stwierdza się pogrubienie ściany jajowodu powyżej 5 mm, niepełne przegrody w jajowodzie, wolny płyn w zatoce Douglasa, "objaw koła zębatego" (wygląd przekroju jajnika przypominający koło zębate). W ultrasonografii można rozpoznać ropień jajnikowo-jajowodowy. Badanie USG Doppler pozwala stwierdzić nieprawidłowy zwiększony przepływ przez narządy miednicy mniejszej związany z przekrwieniem z powodu zapalenia[20]. USG Doppler charakteryzuje się bardzo wysoką czułością i wysoką swoistością[20][21]. W tomografii komputerowej stwierdza się zmiany w wyglądzie powięzi dna miednicy, pogrubienie więzadła krzyżowo-macicznego, zmiany zapalne jajnika i jajowodu oraz wolny płyn w jamie otrzewnej. Rezonans magnetyczny wykazuje większą czułość niż USG w rozpoznaniu PID[22]. Metoda ułatwia rozpoznanie ropnia jajnikowo-jajowodowego, płynu w jajowodzie, ropniaka jajowodu, wypełnienie płynem jajowodu oraz policystycznego jajnika z wolnym płynem w otrzewnej[20][22].
Leczenie PID jest empiryczne i obejmuje szeroki zakres patogenów, które są przyczynowo związane z tą chorobą. Schematy antybiotykoterapii obejmują swoją aktywnością Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, ponieważ nawet ujemny wynik badania mikrobiologicznego nie wyklucza tych patogenów. Skuteczność leczenia pozajelitowego i doustnego nie wykazuje różnicy w chorobie o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu, dlatego PID o niewielkim i umiarkowanym nasileniu można leczyć antybiotykami doustnymi i podawanymi domięśniowo w warunkach ambulatoryjnych. Zwykle leczenie pozajelitowe prowadzi się przez 24-48 godzin do czasu uzyskania poprawy klinicznej, następnie przechodzi się na leczenie doustne. Z kolei brak poprawy po 72 godzinach leczenia doustnego skłania do przejścia na leczenie pozajelitowe[1]. Ze względu na narastającą oporność bakterii odstępuje się od antybiotykoterapii opartej na fluorochinolonach[5].
Leczenie ropnia jajnikowo-jajowodowego wymaga zastosowania klindamycyny lub metronidazolu, które w swoim spektrum działania obejmują liczne bakterie beztlenowe, często konieczne jest leczenie chirurgiczne[5].
Cześć autorów zaleca, aby wszystkie przypadki zapalenia narządów miednicy mniejszej leczyć w warunkach szpitalnych. Jednak u chorych z niewielkim lub umiarkowanym nasileniem choroby nie wykazano przewagi hospitalizacji nad leczeniem ambulatoryjnym. Hospitalizacja jest wskazana w następujących sytuacjach[1]:
Zaleca się, aby wszyscy partnerzy seksualni z okresu 60 dni poprzedzających wystąpienie objawów zapalenia narządów miednicy mniejszej zostali poddani diagnostyce w kierunku zakażenia Neisseria gonorrhoaea i Chlamydia trachomatis niezależnie od rozpoznanej etiologii zapalenia narządów miednicy mniejszej u kobiety, a następnie w przypadku wykrycia tych bakterii poddani leczeniu[1].
W profilaktyce zapalenia narządów miednicy mniejszej zaleca się:
| kod ICD10 | nazwa choroby |
|---|---|
| ICD-10: N70 | Zapalenie jajowodów i jajników |
| ICD-10: N71 | Choroby zapalne macicy, z wyłączeniem szyjki |
| ICD-10: N72 | Zapalenie szyjki macicy |
| ICD-10: N73 | Inne choroby zapalne miednicy u kobiet |
| ICD-10: N74 | Choroba zapalna miednicy u kobiet w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej |
| ICD-10: N75 | Choroby gruczołu Bartholina |
| ICD-10: N76 | Inne zapalenia pochwy i sromu |
| ICD-10: N77 | Owrzodzenia i zmiany zapalne pochwy i sromu w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej |
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
