Loading AI tools
מחלת ריאות מוויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
אַסְתְּמָה (או אַסְטְמָה; מיוונית, "נשימה כבדה"; נקראת גם קצרת (הנשימה) או גנחת (הסמפונות)) היא מחלה ריאתית כרונית חסימתית התקפית. ההתקפים נגרמים בדרך כלל עקב אלרגיה. ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה חוסם את הקנה ומקשה על הכנסת והוצאת אוויר מהריאות. חולי אסתמה עשויים לסבול מנשימה כבדה עם "צפצופים", קוצר נשימה, שיעול כרוני, וסיבולת לב-ריאה נמוכה. אסתמה נגרמת על ידי שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים כמו אלרגיה, זיהום אוויר ועוד. אסתמה אינה מחלה פסיכוסומטית אלא בעיה דלקתית בדרכי הנשימה. לגורמים נפשיים עשויה להיות השפעה חלקית בלבד על מהלך המחלה.
 | |
| שמות נוספים | קצרת, גנחת |
|---|---|
| תחום | פולמונולוגיה |
| שכיחות | 10% במבוגרים, 15% בילדים |
| סיבות | מרובת גורמים |
| גורמי סיכון |
עישון, זיהום אוויר  |
| תסמינים |
קוצר נשימה ושיעול נשיפה מוארכת וצפצופים |
| אבחון | ספירומטריה עם תגובה הפיכה |
| טיפול | סטרואידים, מרחיבי סימפונות, תאופילין |
| קישורים ומאגרי מידע | |
| eMedicine | article/296301 |
| DiseasesDB | 1006 |
| MeSH | D001249 |
| MedlinePlus | 000141 |
| OMIM | 600807 |
| סיווגים | |
| ICD-10 | J45 |
| ICD-11 |
CA23 |
  | |
אבחון האסתמה נעשה על ידי בחינת תפקודי ריאה באמצעות ספירומטריה.
תפקודי ריאות נמוכים בעת מנוחה יכולים להצביע על אסתמה קשה וכרונית, אם כי גם אסתמה הבאה לידי ביטוי בהתקפים בלבד היא מסוכנת.
אסתמה היא תסמונת המאופיינת בחסימת דרכי האוויר. התסמונת, שהיא לרוב הפיכה, נובעת בין היתר מדלקת כרונית של דרכי הנשימה העליונות. אסתמה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בעולם, וככל הנראה פוגעת בכ-300 מיליון איש ברחבי העולם. השכיחות של המחלה מוערכת בכ-10% אצל מבוגרים ו-15% מהילדים. אסתמה יכולה להיות מאובחנת בכל גיל, כשהגיל הנפוץ ביותר לאבחונה הוא גיל 3. אצל ילדים, בנים חולים פי 2 מבנות. לעיתים החולים הופכים להיות א-סימפטומטיים (ללא סימפטומים של המחלה) בבגרותם. המחלה כרונית ואיננה ניתנת לריפוי.
ככל הנראה מחלת האסתמה היא מחלה הטרוגנית, כלומר נגרמת לרוב ממספר סיבות שונות הכוללות גורמים סביבתיים וגורמים גנטיים. קיימים מספר גורמי סיכון הקשורים להתפתחות של אסתמה:[1]
התהליך המתרחש במחלת האסתמה הוא הגבלה של זרימת האוויר לריאות עקב היצרות של דרכי הנשימה, וגם היווצרות בצקת וגודש של דרכי הנשימה ויצירה עודפת של ריר. התוצאה היא ירידה ביכולת המטופל לנשוף נפח אוויר מסוים בהשוואה לאנשים בריאים (אשר בא לידי ביטוי בירידה בערכים כגון FEV1 - מידת היכולת של מטופל לנשוף אוויר במאמץ במהלך השנייה הראשונה, וכן ירידה ב-peak expiratory flow (להלן - PEF) כמו גם עליה בתנגודת דרכי האוויר). במצבים חמורים יותר, יש "כליאה של אוויר" או air trapping בריאות והגדלה של הנפח השאריתי בריאות - residual volume. רגישות יתר של דרכי האוויר (באנגלית - Airway Hyperresponsiveness) היא מאפיין פיזיולוגי של אסתמה המתבטא בתגובה עודפת או מוגזמת של דרכי האוויר לטריגרים שונים. מכאן שאחת ממטרות הטיפול היא להפחית את תגובת יתר הרגישות הזו. מספר מאפיינים פתולוגיים נמצאים בדרכי הנשימה של חולי אסתמה:
בעבר, במהלך השנים 1930–1950, נהוג היה להאמין כי אסתמה היא מחלה פסיכוסומטית אשר נגרמת ככל הנראה מסיבות פסיכולוגיות ואשר הטיפול בה צריך להיעשות על ידי פסיכואנליזה ו"שיחות ריפוי". לאחר מכן נצפתה תגובה טובה למרחיבי סמפונות, והתפתחות תרופות כגון סטרואידים אשר מדכאות את פעילות תאי הדלקת המעורבים במחלה הביאה להבנה כי הבסיס למחלה הוא למעשה דלקת כרונית של דרכי הנשימה. בדרך כלל נהוג לציין כי אסתמה היא מחלה הפיכה, דהיינו היצרות דרכי האוויר היא הפיכה באמצעות טיפול ובין התקף להתקף. עם זאת, נמצא כי אצל מיעוט מן החולים, בעיקר אלו החולים באסתמה קשה, קיים תהליך בלתי הפיך המביא לשינוי או Remodeling של קוטר דרכי הנשימה כך שנוצרת היצרות בלתי הפיכה שלהם עם השנים.
התהליך הדלקתי עצמו המתרחש במחלת האסתמה משתרע מצינור קנה הנשימה (הטרכיאה) ועד לברונכיולים (הסמפונות) הסופיים בריאה, כאשר הדלקת קיימת בעיקר באזורים המכוסים בסחוס - כלומר בברונכים (הסמפונות, צינורות קני הנשימה המובילים לריאות). התגובה הדלקתית הזו קשורה ביתר רגישות של דרכי האוויר - airway hyperresponsiveness - ומביאה לתהליך דלקתי כרוני אשר קיים במשך שנים אצל חולי האסתמה. על גבי תהליך דלקתי זה, יש החרפות הידועות כ"התקפי אסתמה". קיימים מספר תאי דלקת המתווכים בתהליך זה ואשר יפורטו להלן, כאשר ההבנה המשמעותית בטיפול במחלת האסתמה היא שהטיפול הנכון אצל חלק מן החולים כולל לא רק טיפול במהלך התקף (על ידי שאיפת תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה כגון וונטולין) אלא טיפול קבוע באמצעות סטרואידים או תרופות נוגדות דלקת אחרות, שמטרתן להביא לירידה במספר תאי הדלקת ובכך להביא לטיפול מניעתי יעיל במחלה.
תאי הדלקת המתווכים בפעילות הדלקתית הקיימת אצל חולי אסתמה הם:
תאי הדלקת המפורטים לעיל, מביאים למכלול של תהליכים ולשחרור של מתווכים דלקתיים שונים (כגון היסטמין, פרוסטגלנדין, לויקוטראנים, נזק חמצוני, NO וכדומה) אשר בסופו של דבר מיתרגמים לכיווץ שריר הנשימה החלק ומכאן כיווץ דרכי הנשימה, עליה בייצור ריר בדרכי הנשימה וכן גיוס תאי דלקת רבים נוספים התורמים לתהליך עצמו.
התסמינים הקליניים הנפוצים של אסתמה כוללים את הבאים:
התסמינים הללו יכולים להיות חריפים יותר בלילה ופעמים רבות מטופלים מתעוררים בשעות הבוקר המוקדמות כתוצאה מהחמרת התסמינים בשעות אלו.
תסמינים נוספים כוללים:
לעיתים לפני התקף יש "סימנים" המבשרים את בואו, כגון תחושת עקצוץ בתוך הגרון, תחושת חוסר נוחות בין השכמות או תחושה של "משהו רע שעומד לקרות". (impending doom).
חשוב לציין, כי מחלת האסתמה מתבטאת בהתקפים; בין התקף להתקף החולה עשוי לתפקד כרגיל. התקפי האסתמה, כאמור לעיל, כוללים קשיי נשימה והשמעת "צפצופים", הרגשת "רעב לאוויר", שיעול טורדני, עור חיוור או מזיע, שימוש בשרירי עזר, מועקה בחזה, ריבוי כיח (ליחה), ובמקרים קשים אף שיעול בלתי פוסק, קושי בעת דיבור, נשימה מהירה ומאומצת ועוד. טריגר להתקף יכולה להיות אלרגיה למשל לקרדית אבק הבית, ועל כן אבחון האלרגיה וטיפול בה חשובים מאוד לחולים באסתמה. בנוסף גורמים נפשיים שונים יכולים להוות כטריגר להתקפים.
אסתמה היא מחלה העשויה לפגום באיכות החיים ובסיבולת למאמץ, אך גם לסכן את החיים, לכן חשוב לא להזניח אותה, אלא לפנות לייעוץ רפואי בכל חשד לאסתמה, או בכל פעם שהאסתמה מתעוררת או שאינה נשלטת היטב, כאשר שימוש יתר בוונטולין, ביטויים יומיומיים של האסתמה או יקיצות ליליות הם הסימנים העיקריים לכך שהאסתמה אינה מאוזנת דיה.
חשוב מאוד שהחולה לא יעשן, ינסה להימנע מחשיפה לחומרים העלולים לעורר אסתמה (בעבודתו למשל) ויימנע מהגורמים האלרגיים הגורמים לאסתמה.
אבחנה של אסתמה נעשית בהתאם לתסמינים הקליניים ומדידת תפקודי ריאות אשר עשויה לכלול מספר מבחנים שונים בספירומטריה, כאשר יש להדגים חסימה של דרכי האוויר שהיא הפיכה.
הטיפול באסתמה שם לו למטרה למזער את תסמיני המחלה, להפחית את תדירות ההתקפים (התלקחויות), ובכלל זה למנוע צורך בפניות לחדר מיון, להפחית את הצורך בטיפול הצלה ולמנוע מגבלות על פעילויות היומיום. הזרועות העיקריות של הטיפול התרופתי כוללות טיפול לשליטה על מידת הדלקת ומרחיבי סמפונות להקלה על התסמינים. גישות לא תרופתיות יכולות לסייע, אולם יעילותן לא הוכחה לעומת הטיפול התרופתי הקיים או פלצבו, ועל כן אינן מחליפות את הטיפול התרופתי.
מרחיבי הסמפונות מרפים את השריר החלק העוטף את דרכי האוויר ונוגדים את היצרותם המתרחשת באסתמה. בעוד שתרופות אלה מביאות להקלה על התסמינים הנשימתיים, הן אינן מטפלות ביסוד הדלקתי של המחלה, ומשום כך אינן מספיקות לבדן עבור אנשים עם אסתמה מתמדת. שלוש קבוצות תרופות פועלות במנגנון זה: אגוניסטים לקולטני בטא 2, אנטיכולינרגיים ותאופילין.
אגוניסטים לקולטני בטא 2 הם מרחיבי הסמפונות היעילים ביותר. דרכי הנשימה מבטאות קולטנים רבים לבטא 2, שכאשר מופעלים גורמים, במנגנון מצומד לחלבון G, לעלייה ב-cAMP ולהרפיה של השריר החלק, וכפועל יוצא להקלה מידית בתסמינים. לתרופות אלו יש גם השפעה מעכבת מסוימת על תאי פיטום, הורדת רמות הפרשת הריר ועיכוב עצבי. אגוניסטים קצרי-טווח לקולטני בטא 2 (ובראשי תיבות SABA), כמו אלבוטרול וטרבוטלין, מתחילים לפעול תוך זמן קצר, מקלים במהירות על התסמינים ומשך פעולתם מספר שעות. אגוניסטים קצרי-טווח גם עשויים לסייע במניעת התקף לפני פעילות גופנית. שימוש תדיר במשאפים של אגוניסטים קצרי טווח יכולים להעיד כי המחלה אינה מאוזנת. אגוניסטים ארוכי-טווח לקולטני בטא 2 (LABA) פועלים למשך יותר מ-12 שעות, ויחד עם סטרואידים בשאיפה הראו ירידה בהתקפי האסתמה. התועלת המשותפת מ-LABA עם סטרואידים בשאיפה הביאה לייצור משאפים משולבים להקלה על נטילת הטיפול. תופעות הלוואי העיקריות של אגוניסטים לקולטני בטא 2 כוללות רעד בשרירים ופעמת – יותר בקרב מבוגרים. מחקרים בעבר הדגימו עלייה בתמותה בקרב נוטלי LABA, אולם ניתוח הנתונים מראה כי עלייה זו הודגמה בעיקר בקרב נוטלי LABA ללא שימוש מקביל בסטרואידים בשאיפה, טיפול שאינו מביא לשליטה על המחלה. נתון זה מדגים את התועלת בנטילת שילוב של שתי התרופות הללו.
תרופות אנטגוניסטיות לקולטנים מוסקריניים, כגון איפראטרופיום ברומיד, הן תרופות אנטיכולינרגיות המביאות למניעה של כיווץ דרכי הנשימה המתווך על ידי מוליך עצבי כולינרגי. תרופות אלו פחות יעילות מאגוניסטים לקולטני בטא 2, היות שהן פועלות רק במנגנון ספציפי אחד הקשור לכיווץ דרכי הנשימה, ולכן הן משמשות רק כתוסף תרופתי עבור מטופלים שאינם מאוזנים באמצעות תרופות אחרות. תופעות הלוואי מועטות וכוללות יובש בפה, ואצל אנשים מבוגרים לעיתים אצירת שתן וגלאוקומה. אנטגוניסטים ארוכי-טווח לקולטנים מוסקריניים (LAMA), כגון טיוטרופיום ברומיד וגליקופירוניום ברומיד, משמשים לעיתים כתוספת על סטרואידים בשאיפה ו-LABA לשיפור תפקודי הריאה והפחתת התלקחויות.
תאופילין הייתה תרופה פומית נפוצה, אולם קרנה ירדה לאור ריבוי יחסי של תופעות לוואי ויעילות פחותה יחסית. התרופה פועלת על ידי עיכוב של פוספודיאסטראזות בתאי שריר חלק בדרכי הנשימה, דבר אשר מעלה רמות cAMP ומביא להרחבת דרכי הנשימה, וכן יש לה פעילות נוגדת דלקת מסוימת, בעיקר במינון נמוך. על כן התרופה משמשת בעיקר אצל חולי אסתמה קשים, היות שיש לה פעילות מצטברת המתווספת לפעילות הסטרואידים. תופעות הלוואי של התרופה כוללות בחילות, הקאות וכאבי ראש, השתנת יתר ופעמת. במינונים גבוהים עלולות להיות הפרעות קצב לבביות, פרכוסים ומוות. המטבוליזם של התרופה נעשה בכבד, בציטוכרום CYP450, ומכאן שרמות התרופה עלולות לעלות בדם אם המטופל משתמש בתרופות אחרות אשר חוסמות את פעילות הציטוכרום.
סטרואידים נשאפים (בראשי תיבות ICS) הם האמצעי היעיל ביותר להשגת שליטה על המחלה. סטרואידים מביאים להפחתה באאוזינופילים, בלימפוציטים ובתאי פיטום, במנגנון של עיכוב תעתוק גנים המשפעלים מתווכים דלקתיים שונים. לרוב הטיפול ניתן פעמיים ביום ומביא לשיפור מהיר של תסמיני אסתמה עם שיפור בתפקודי הריאות בתוך ימים מספר. תרופות אלו יעילות במניעת התקפי אסתמה לרבות התקפים חמורים. הטיפול בסטרואידים נשאפים ניתן כטיפול קו ראשון לחולים עם אסתמה מתמדת; אולם אם אין שליטה על התסמינים במינון נמוך, לרוב השלב הבא הוא הוספת LABA במשאף משולב. תופעות הלוואי כוללות צרידות והופעת פטרת בפה בחלק מן המקרים, אם כי ההשפעות הסיסטמיות מכך הן מזעריות. במינון המרבי התרופות הללו עלולות להביא לדיכוי מסוים של רמות קורטיזול בדם ובשתן, אולם אין עדויות לפגיעה בגדילה של ילדים או לדלדול עצם אצל מבוגרים כתוצאה מכך.
סטרואידים סיסטמיים ניתנים לצורך טיפול בחולי אסתמה קשים שאינם מצליחים להתאזן על טיפול בסטרואידים בשאיפה במינון גבוה בשילוב עם LABA, וכן במהלך התלקחויות חמורות. תופעות הלוואי של מתן סטרואידים באופן סיסטמי רבות וכוללות בין היתר השמנה בטנית, נטייה להיפצע בקלות, דלדול עצם, סוכרת, יתר לחץ דם, כיב פפטי, מיופתיה, דיכאון וקטרקט. חולים הנזקקים לטיפול קבוע בתרופות אלו זקוקים למעקב אחר צפיפות העצם ומתן טיפול מונע לדלדול העצם.
אנטילויקוטריינים, כגון מונטלוקאסט וזפירלוקאסט, הן תרופות אשר חוסמות קולטנים ללויקוטריינים (cys-LT1-receptors) ובדרך זו מביאות לשיפור מסוים בתסמיני המחלה ובהפחתת הדלקת. תרופות אלו יעילות פחות מסטרואידים, אולם מועילות כטיפול תרופתי נוסף באותם מקרים שבהם חולים מגיבים כלפיהן באופן חיובי.
אומליזומאב הוא נוגדן חד-שבטי נגד IgE המעכב תהליכים המתווכים על ידי אימונוגלובולין זה. בנוסף, הנוגדן מפחית באופן משמעותי את ריכוז אנדותלין 1-פפטיד, המעורב בפתוגנזה של שינויים מבניים בדרכי הנשימה ומפחית את עיבוי דופן קנה הנשימה. טיפול זה הראה ירידה במספר התקפי האסתמה אצל חולים עם מחלה קשה, אולם הטיפול יקר מאוד יחסית ומתאים רק לחלק מן החולים.[4] נוגדנים חד-שבטיים נוספים נגד האינטרלוקין IL-5 והקולטן שלו גם הם הדגימו ירידה ברמת האאוזינופילים והפחתה במספר ההתלקחויות באנשים שלהם תסמינים למרות טיפול מרבי בסטרואידים נשאפים.
זילאוטון אושר בשנת 1996 והוא ניתן לשימוש במקרים כרוניים.
Brittle Asthma- זהו וריאנט של אסתמה אשר מציג שינויים חדים בתפקודי הריאות למרות טיפול תרופתי הולם - חלקם נזקקים לטיפול תרופתי בסטרואידים סיסטמיים ולעיתים גם אינפוזיה ממושכת שלהם, (type I brittle asthma)בעוד שהחלק האחר מציג תפקודי ריאות תקינים או כמעט תקינים רוב הזמן, למעט מצבים שלא ניתנים לצפייה מראש בהם יש ירידה דרמטית בתפקודי הריאות אשר עלולה להביא למוות (type 2 brittle asthma) - אצל חולים אלו הטיפול האפקטיבי ביותר הוא זריקת אפינפרין - חולים אלו צריכים לדעת להשתמש במזרק אפינפרין ולשאת אותו עליהם.
הימנעות מטריגרים, כגון אלרגנים או שינוי סביבת העבודה, עשויים לסייע בהשגת שליטה על המחלה. לעומת זאת, טיפול אימונותרפי שבו מוזרקת תמצית אלרגנים, במה שקרוי "חיסון אלרגיה" לא הוכח כיעיל בשליטה באסתמה, עלול לגרום לאנפילקסיס, ועל כן אינו מומלץ על ידי רוב הקווים המנחים לטיפול באסתמה. מתן תחת הלשון של טיפול זה, עם זאת, עשוי להפחית את תופעות הלוואי. שיטות נוספות, דוגמת היפנוזה או ניתוב לשוני פיזיולוגי, הודגמו במחקרים קטנים בשנות ה-80 וה-90 של המאה ה-20.[5][6]
הגישה המקובלת לטיפול היא גישה מדורגת בהתאם לחומרת התסמינים. בטיפול במחלה קלה המופיעה לסירוגין ניתן להסתפק במתן מרחיבי סמפונות לטווח קצר. שימוש במרחיבי סמפונות העולה על פעמיים בשבוע הוא התוויה להתחלת טיפול לשליטה במחלה באמצעות סטרואידים בשאיפה. טיפול הבחירה למחלה קלה אך מתמדת הוא מתן סטרואידים בשאיפה פעמיים ביום. במקרה שלא מושגת שליטה בתסמינים מוסף טיפול במרחיבי סמפונות ארוכי טווח, ולעיתים גם נוספים תאופילין או אנטי-לויקוטריינים. בחולים עם מחלה קשה יותר, מתן תאופילין יכול לעזור, וכאשר יש היצרות בלתי הפיכה של דרכי הנשימה תרופות אנטיכולינרגיות ארוכות-טווח עשויות לסייע. במקרה שאין שליטה טובה במחלה, למרות היענות טובה לטיפול ושימוש נכון במשאפים, ישנה התוויה לעבור לטיפול עם סטרואידים סיסטמיים במינון הנמוך ביותר האפשרי. באנשים שגמילה מסטרואידים סיסטמיים מביאה לאובדן שליטה על המחלה, נעשה ניסיון לטיפול עם אומליזומאב או נוגדנים נגד IL-5 במטרה להפחית את מינון הסטרואידים הסיסטמי ותופעות הלוואי של הטיפול בסטרואידים.
התקף אסתמה חריף עלול להיות מסכן חיים. התסמינים הקליניים כוללים קוצר נשימה קשה שאיננו מוקל כמעט על ידי שימוש במשאף, תחושת לחץ בחזה וצפצופים מתגברים, כאשר לעיתים המטופל הופך כיחלוני ללא יכולת להשלים משפטים, זאת מאחר שלרוב יש היפוקסמיה (מחסור בחמצן בדם) וירידה ברמות הפחמן הדו-חמצני עקב היפרוונטילציה. רמות נורמליות או עולות של לחץ הפחמן הדו-חמצני מרמזות על התחלה של אי-ספיקה נשימתית, ודורשות התערבות טיפולית מהירה. הטיפול כולל מתן חמצן במסכת חמצן וכן מינון גבוה של מרחיבי סימפונות לטווח קצר, לעיתים באופן תוך-ורידי, סטרואידים במינון גבוה ומגנזיום גופרתי. אי-ספיקה נשימתית מחייבת צנרור קנה והנשמה מלאכותית מכנית.
אסתמה, דף שער בספרייה הלאומיתSeamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
