Granulome

En médecine, « granulome » est un terme assez général désignant de petites papules érythémateuses ou tumeurs vasculaires inflammatoires ou diverses formes d'amas de cellules épithélioïdes entourés de lymphocytes, qui apparaissent sur la peau, des muqueuses ou dans les organes internes (éventuellement autour d'un corps étranger).

Granulome

Photo (microscopie) d'un granulome (sans nécrose) vu en coupe, provenant d'un ganglion d'un patient infecté par Mycobacterium avium. L'échantillon a été coloré avec deux colorants standard (hématoxyline : bleu - éosine : rose)

Données clés

Traitement

Spécialité	Dermatologie

Classification et ressources externes

CIM-10	L92
CIM-9	686.1, 709.4
DiseasesDB	13606
MeSH	D006099

Mise en garde médicale

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Il peut ou non être source de prurit ou contenir du pus.

On considère qu'ils sont une réaction inflammatoire chronique provoquée par des agents infectieux (bactéries, virus, parasites) ou non infectieux (particules allergènes, médicaments^[1] ou substance toxique)^[2].

Pour le dermatologue, le mot peut avoir deux sens différents :

1. petit agrégat nodulaire constitué de cellules mononucléées inflammatoires ;
2. agrégat de macrophages modifiés ressemblant à des cellules épithéliales. Ce type de granulome est souvent bordé de lymphocytes porteurs de cellules géantes multinucléées.

Son nom évoque sa forme la plus fréquente en forme de grain, mais il prend parfois l'apparence de plaques. Dans certains cas, il peut y avoir présence de pus (neutrophiles et macrophages en grande quantité). Certains granulomes renferment des éosinophiles ainsi que des cellules plasmatiques^[2].
Une fibrose borde souvent la périphérie de la lésion^[2].

En pathologie dentaire, le granulome est une raréfaction osseuse autour de la dent.

En médecine

Causes et origines

On considère qu'il s'agit d'une réponse de type réaction inflammatoire chronique, en réponse à l'introduction d'un corps étranger (exemple : fragment de munition ou grenaille lors d'une blessure par balle ou plomb d'arme à feu)^[3] ou d'un organisme étranger (parasite, microbe) dans l'organisme.

Typologies de granulomatoses

Des granulomes se manifestent dans différentes maladies, parfois mal comprises. Ce sont notamment (liste non limitative) :

• la sarcoïdose (le granulome est alors une nodosité (sarcoïde) de quelques mm de diamètre, exceptionnellement plus grosse, et pouvant alors être confondu avec une tumeur) ;
• la tuberculose ;
• la maladie de Crohn ;
• la syphilis ;
• la granulomatose de Wegener ;
• le syndrome de Churg-Strauss ;
• la bilharziose ;
• infections à mycobactéries ;
• granulome inguinal. Il se traduit par une ulcération des organes génitaux, fréquent en zone tropicale et subtropicale. Il est favorisé par le manque d'hygiène, et est dans certains cas sexuellement transmissible (ex : granulome dû à Klebsiella granulomatis)^[2] ;
• Granulomatose chronique familiale. C'est alors une maladie génétique associée à un déficit de capacité immunitaire (les leucocytes n'attaquent pas normalement les bactéries intracellulaires)^[2]
• Maladie de Lyme. Dans certaines formes de cette infection bactérienne, des granulomes se forment périodiquement sur le lobe ou le pourtour de l'oreille), à ne pas confondre avec le lymphocytome borrélien^[4] qui peut aussi apparaître près de l'oreille ;
• maladies à déficit immunitaire (héréditaire ou non, avec des cas de granulomes annulaires non expliqués, associés au VIH/SIDA^[5])
• une réaction (éventuellement allergique chez une personne sensibilisée) à un ou plusieurs corps étranger.
• granulome annulaire de l'enfant ; touchant souvent le dos des mains ou pieds (maladie mal comprise, bénigne et autorésolutive, mais pouvant durer quelques années^[6]).

Les organes cibles

Ce sont généralement les organes liés au mode d'introduction du déclencheur (particule, molécule...) dans l’organisme.

Il peut s'agir du poumon, du foie, du rein ou de la peau, mais il arrive qu'une granulomatose systémique (touchant plusieurs organes ou tout l'organisme) puisse être déclenchée, pouvant évoquer une sarcoïdose.

Le diagnostic différentiel se fait alors sur la base d'une analyse de l'environnement et des activités professionnelles ou de loisirs du patient, sans oublier de rechercher si des médicaments (à la suite d'une chimiothérapie^[7] ou au traitement d'une brûlure par exemple) ou des substances toxiques peuvent être en cause (par exemple, le béryllium, utilisé par de nombreux process industriels, ou l’interféron-alpha ou encore la BCG-thérapie ou l'allopurinol ont été des causes de granulome souvent signalées par la littérature médicale.

Terminologie

Un tissu est dit « granulomateux » quand il présente des granulomes.

Plusieurs maladies se traduisant par la formation de granulomes sont génériquement appelées granulomatoses^[2].

L'expression « granulome inflammatoire » peut être assortie d'un adjectif qui précise la cause de la lésion.
Exemples :

• Granulome pyogénique également nommé botriomycome (bourgeon charnu mou rouge, saignant facilement, apparaissant plus souvent sur les doigts, causés par une piqûre septique ou due à un micro-traumatisme)^[8] ;
• Granulome mycobactérien^[9], dû à une mycobactérie ;
• Granulome de Majocchi (ou « trichophytique »), souvent présente sur le mollet dû au trichophyton qui infecte les poils (symptômes : granulomes surélevés, circonscrits, éparpillés ou groupés, cicatrisant naturellement, lentement, ou se nécrosant et laissant des cicatrices)^[2] ;
• Granulome des piscines (ou granulome des aquariums^[10]), probablemnent dû à des mycobactéries), guérissant habituellement spontanément^[2] ;
• Granulome à cholestérol ou cholestéatome. Ils sont microscopiques^[11] ;
• Granulome à kératine (microscopiques) ;
• Granulome réparateur à cellules géantes^[2] ;
• Granulome à corps étranger, dont :
  • Granulome sur tatouage permanent (réaction à l'encre ou corps étranger introduit avec l'aiguille du tatoueur^[12]) ;
  • Granulome sur collagène, apparaissant en réaction à une injection de collagène (chirurgie esthétique)^[13] ;
• Granulomes mixtes (microscopiques à macroscopiques), ayant plusieurs causes.

L'expression « granulome inflammatoire » peut aussi être assorti d'un adjectif précisant la population cellulaire prédominante.
Exemples :

• Granulome plasmocytaire,
• Granulome histiocytaire,
• Granulome épithélioïde
• Granulome macrophagique
• Granulome éosinophile (d'origine parasitaire, apparaissant sur organe interne et abritant une larve de parasite, d'anisakidae par exemple, provenant de poisson cru)
• Granulome spermatique (faisant suite à l'extravasion de sperme dans l'interstitium du testicule ou de l'épididyme, complication la plus fréquente de la vasectomie vétérinaire, chez les caprins plus souvent que chez les ovins)^[14].

• Les granulomes épithélioïdes (ou tuberculoïdes) ; ce sont des formes dont les contours histologiques sont mal limités. Ils sont classés en granulomes caséeux (tuberculose) et granulomes non caséeux (sarcoïdose par exemple, aux contours plus nettement limités à l'histologie)^[15].
  Des granulomes sont dits « caséeux » si une nécrose caséeuse importante s'est produite en leur sein.

Granulome annulaire (Granuloma annulare), sur le dessus de la main

• Les « granulomes annulaires » : ce sont des granulomes se présentant plus ou moins nettement disposés en anneau^[16]. On distingue diverses formes de granulomes annulaires, dermatoses pour certaines fréquentes aux origines encore inexpliquées : granulome annulaire de l'enfant, granulome annulaire profond, qui peut penser à un nodule rhumatoïde, angiome profond, hématome traumatique ou érythème noueux^[17], granulome annulaire de la paupière^[18], granulome annulaire unique et perforant (forme rare de granulome, en nodule ulcéré), granulome annulaire généralisé (associé dans un cas au VIH avec guérison de ce granulome lors du traitement anti-VIH… Dans tous les cas seule l'histologie peut confirmer le diagnostic.

• Granulome facial de Lever (Granulome éosinophile de Lever)

Gravité

Ce sont très souvent des affections bénignes, mais parfois le symptôme d'une maladie plus grave. Seul le médecin et souvent une étude histologique du granulome peuvent confirmer un diagnostic.

En médecine vétérinaire, des maladies à granulomes, telle que le « granulome éosinophilique » du félin sont encore mal comprises et difficiles à soigner.

Traitements

Il doit être adapté à la cause. Le traitement médicamenteux est parfois inefficace, la solution relève dans certains cas de la chirurgie (exérèse et électrocoagulation)

En pathologie dentaire

Le granulome apical est une pathologie dentaire de nature infectieuse.
Il se présente comme une raréfaction osseuse de forme arrondie qui se développe autour de la racine dentaire, généralement l'apex, mais il peut aussi se développer latéralement à celle-ci.
La cavité ainsi formée est remplie de tissu de granulation (réaction inflammatoire) et peut croître en volume aux dépens de l'os^[19].

Diagnostic

On détecte le granulome radiologiquement ; il donne une image radio-claire arrondie, au contour généralement flou, ce qui le distingue du kyste qui possède une capsule périphérique et une image radiologique mieux délimitée et souvent plus volumineuse.
Seul un examen anatomo-pathologique (après exérèse) permet toutefois de trancher sur la nature exacte de la lésion.

Traitement

Il doit être étiologique, c’est-à-dire éliminer la cause, la porte d'entrée de l'infection, généralement une carie dentaire ayant provoqué une nécrose pulpaire, mais il peut aussi s'agir d'une fracture ou d'une fêlure dentaire, voire d'une atteinte parodontale.
Il peut aussi s'agir d'une insuffisance de traitement endodontique (dévitalisation imparfaite), c'est-à-dire que le traitement n'a pas éliminé toute la pulpe dentaire.
En effet il ne faut pas oublier que le granulome a pour origine des germes se trouvant dans la racine de la dent en cause. Il n'est donc pas le lieu où les germes se forment mais celui où ils sont détruits. Il faut donc nettoyer toute la longueur de la racine en cause, et obturer le plus étanche possible. Le traitement à l'hydroxyde de calcium donne de bons résultats pour les granulomes apicaux. Les fêlures et fractures de la racine sont de mauvais pronostic chez l'adulte. En fonction du volume de la lésion et de l'état de la dent concernée, un traitement endodontique est nécessaire, il peut être associé à une résection apicale si la lésion est très volumineuse, ou si elle ne régresse pas après le traitement de la racine. Enfin, l'extraction et le curetage de l'alvéole peuvent s'avérer nécessaires.