El càncer de tiroide és un grup de diferents tipus de càncer que afecten la glàndula tiroide;[1] el més habitual i, generalment, amb millor pronòstic[2] dels quals és el carcinoma papil·lar.[3] El càncer de tiroide és entre els menys freqüents dels càncers,[4] encara que la seva incidència ha augmentat en el decurs de les darreres dècades,[5] particularment la de la variant papil·lar.[6] Avui dia, és un dels carcinomes que tenen una supervivència més elevada.[7] Entre un 5 per cent i un 15 per cent dels nòduls a la tiroide són malignes[8] i deriven en un càncer d'aquest important òrgan del sistema endocrí.[9]
El càncer de tiroide s'origina en els tiròcits[10] i el seu procés de carcinogènesi comença en la infantesa.[11] Una vegada aquest mecanisme de transformació neoplàsica s'ha iniciat, les cèl·lules tumorals es multipliquen amb lentitud mentre van desenvolupant progressivament la capacitat d'evitar la seva destrucció pel sistema immunitari.[12] Al reproduir-se una vegada i una altra, algunes d'elles adquireixen alteracions genòmiques addicionals que accentuen amb el temps l'agressivitat del càncer.[13] És una neoplàsia molt heterogènia, no solament pel que fa a la seva diversitat histopatològica sinó també per les múltiples variacions genètiques i epigènetiques que presenta, la gran quantitat d'interaccions que hi ha entre el tumor i el microambient que l'envolta i l'existència de nombroses diferències a nivell individual.[14]
Els tipus més comuns de càncer de tiroide són quatre:[15]
Carcinoma papil·lar:[16] 80%-85% del total dels càncers de tiroide. Creix lentament, a banda d'alguns casos excepcionals. Més freqüent en nens i dones en edat de tenir la menstruació. Està relacionat amb l'exposició a les radiacions al cap i al coll, especialment en nens sotmesos a la radioactivitat causada per proves[17] o atacs bèl·lics amb bombes nuclears[18] o que han viscut prop de zones on hi ha hagut accidents radioactius com per exemple el de Txernòbil.[19] S'ha observat una associació entre la presència asimptomàtica en determinats individus del polyomavirus de les cèl·lules de Merkel,[20] un oncovirus causant de la gran majoria de casos del càncer cutanihomònim,[21] i el desenvolupament d'aquest carcinoma.[22] Per una altra banda, diversos polimorfismes de nucleòtids simples en gens que regulen la resposta immunitària[23] i la transcripció d'alguns microARNs tenen un paper important en el risc que es produeixi un carcinoma papil·lar de tiroide.[24] Es un càncer que tendeix a disseminar-se a través de la limfa. En un 40-90 per cent dels casos es troben metàstasis als ganglis limfàtics regionals,[25] sobretot en els de la zona lateral del coll.[26] La proteïnatiroglobulina en pot ser un marcador.[27] Una de les seves característiques histopatològiques més importants és la presència de cossos de psammoma, els quals són calcificacions concèntriques amb un patró laminar inusual i que no es veuen en els altres càncers tiroidals.[28] Poden trobar-se també en algun rar cas d'adenoma de tiroide, goll o tiroïditis de Hashimoto.[29] Tot i ser aquest un carcinoma que acostuma a respondre bé al tractament, el percentatge de pacients que presenta alguna recidiva durant el període de control clínic és d'un 20 per cent.[30] Els microcarcinomes papil·lars de la glándula tiroide tenen un diàmetre màxim igual o superior a 10 mm i la majoria són tumors de baix risc clínic trobats incidentalment.[31] La variant esclerosant difusa,[32] descrita per primera vegada l'any 1985, és un subtipus poc comú i de difícil diagnòstic del carcinoma papil·lar que afecta a persones joves i origina metàstasis locals, ganglionars i a distància.[33][34] Una altra variant molt agressiva, anomenada de cèl·lules altes,[35] es veu sobretot en individus de major edat i tendeix a envair els teixits extratiroidals.[36] En comparació amb la del carcinoma papil·lar clàssic la seva taxa de supervivència a cinc anys és notablement més baixa.[37] Algunes variacions histològiques molt més infreqüents són, entre altres,[38] el carcinoma papil·lar amb fibromatosi de característiques desmoides,[39] el carcinoma papil·lar de cèl·lules en tatxa,[40] el carcinoma papil·lar encapsulat,[41] el carcinoma papil·lar cribriforme-morular[42] i el carcinoma papil·lar amb fasciïtis nodular estromal.[43] Adesiara, el carcinoma papil·lar pot fer sospitar clínicament l'existència d'un paraganglioma tiroidal en una persona jove.[44]
Carcinoma fol·licular: 5% dels càncers de tiroide. Creix molt lentament.[45] Més freqüent en dones que ja no tenen la regla i en poblacions molt allunyades del mar i amb dietes pobres en iode.[46] Es pot estendre per la sang, principalment a l'esquelet i als pulmons.[47] Són inusitats els casos en els quals la primera manifestació d'un carcinoma fol·licular metastàtic és la simptomatologia causada per una compressió de la medul·la espinal[48] o clínicament semblant a la que presenta una apendicitisaguda.[49] Els carcinomes fol·liculars que tenen mutacions en l'oncogèn RAS s'associen a una major desdiferenciació tumoral i a un augment de la capacitat de crear metàstasis a distància.[50] Conseqüentment, el pronòstic dels malalts que presenten aquests carcinomes no és bó.[51] Els casos de càncer de tiroide en infants i adolescents no són gaire habituals[52] (menys del 2 per cent d'ells afecten a pacients d'una edat inferior als 20 anys).[53] Típicament es manifesten com una massa al coll, encara que també poden progressar de manera insidiosa amb limfadenopaties cervicals, afonia i canvis de la veu o hipertiroïdisme.[54] La majoria (quasi un 90 per cent) dels càncers tiroidals pediàtrics són fol·liculars,[55] acostumen a ser detectats en un estadi avançat[56] i la seva possibilitat de recidiva a llarg termini és alta.[57] Poden tenir, en algun cas, l'aparença clínica i radiològica d'un limfoma.[58]
Carcinoma medul·lar: 5%-8% dels càncers de tiroide, amb una creixent freqüència d'aparició en persones d'edat ≥ als 45 anys.[59] Almenys la cuarta part dels casos són hereditaris[60][61] i no ès rar que estiguin relacionats amb mutacions en el gen RET.[62] En els nens amb història familiar d'aquest carcinoma és molt convenient efectuar estudis genètics.[63] A diferència de la resta de tipus, que es desenvolupa a partir de cèl·lules epitelials, el carcinoma medul·lar és l'únic originat en cèl·lules endocrines.[64] Deriva de les cèl·lules C del tiroide, també anomenades cèl·lules parafol·liculars.[65] Per això, la producció de calcitonina és un dels trets més característics d'aquest tumor neuroendocrí,[66] tot i que poden haver-hi excepcions singulars.[67] La calcitonina i la procalcitonina són els principals marcadors bioquímics usats en el seguiment clínic dels malalts amb carcinoma medul·lar de tiroide.[68] Moltes vegades, en el seu estroma s'observen dipòsits d'amiloide.[69] En els individus amb la variant II de la síndrome de neoplàsies endocrines múltiples (NEM, una raramalaltia hereditària)[70] quasi sempre apareix aquest carcinoma en un moment o un altre de la seva vida.[71] Per aquest motiu, una vegada confirmat durant la infantesa el diagnòstic de NEM II per mitjà de proves genètiques, generalment són tributaris d'una tiroidectomiaprofilàctica.[72] En canvi, l'associació de carcinoma medul·lar i NEM I és un fet del tot inusual.[73] També és molt rara la coexistència d'aquest carcinoma i la malaltia de Graves,[74] la qual si que es veu bastant sovint en casos de carcinomes fol·liculars[75] i papil·lars.[76]
Carcinoma anaplàstic:[77] molt rar, es veu entre un 2 i un 3 per cent dels casos.[78] Creix ràpidament[79] i té un comportament més agressiu que els altres.[80] Més freqüent en gent gran.[81] Les causes són desconegudes,[82] tot i que es creu que podria ser el resultat de la desdiferenciació de carcinomes de tiroide ben diferenciats preexistents.[83] L'existència d'una associació entre aquest carcinoma en concret i les radiacions o el dèficit de iode no està, ara per ara, demostrada.[84] El seu pronòstic és molt dolent,[85] si bé pot ser lleugerament millor quan es tracta conjuntament amb cirurgia,[86]quimioteràpia i radioteràpia.[87] S'ha descrit algún cas peculiar de carcinoma anaplàstic de tiroide amb aparença histològica similar a la del plasmocitoma (unà proliferació anormal de plasmòcits de naturalesa maligna)[88] i de carcinoma anaplàstic mucinós.[89]
A part de les quatre formes canceroses anteriors, poques vegades s'han descrit limfomes primaris tiroidals (menys del 5% de tots els càncers de tiroide i menys del 3% de tots els limfomes extranodals).[90] La presentació típica d'aquests tumors és la d'un goll que creix amb molta rapidesa i ocasiona símptomes compressius en les estructures adjacents, acompanyat d'adenolimfopaties cervicals.[91] És un fet del tot extraordinari que un tumor glòmic maligne metastatitzi la tiroide, creant una massa palpable en la glàndula.[92] La combinació d'hipotiroïdisme congènit i carcinoma diferenciat de tiroide es troba en rares ocasions i no té un vincle causal ben definit.[93] El carcinoma oncocític de tiroide, anomenat també de cèl·lules de Hürthle,[94][95] és un subtipus de carcinoma fol·licular associat amb freqüència a la tiroïditis de Hashimoto o limfocítica[96] i no sempre fàcil de diagnosticar citopatològicament.[97] La seva forma pura, en la qual estan absents altres patrons histològics corresponents a cèl·lules no oxifíliques, té una incidència general molt baixa (menys d'un 0,5 per cent)[98] Un altre subtipus de càncer de tiroide molt infreqüent és el mixt, que combina les característiques histològiques del carcinoma medul·lar i del fol·licular tant en el tumor primari com en les seves metàstasis.[99] Per regla general, té una evolució i un pronòstic similars a les del carcinoma medul·lar clàssic de la glàndula.[100] La coexistència simultània d'un carcinoma fol·licular i d'un altre papil·lar en un mateix lòbul del tiroide (fet que s'anomena "col·lisió tumoral")[101] és gairebé insòlita, però ha estat descrita algunes vegades.[102][103] El carcinoma insular poc diferenciat de tiroide és una troballa clínica inhabitual,[104] que té trets histològics força peculiars i una gran agressivitat.[105] L'associació d'hemiagenèsia (agènesi parcial) de la glàndula, malaltia de Graves i carcinoma diferenciat de tiroide és un fet molt singular.[106] L'angiosarcoma tiroidal és una afecció raríssima, amb un mal pronòstic i que a penes es veu fora de les regions alpines de Suïssa, Àustria i Itàlia.[107] El teratocarcinosarcoma primari de tiroide també és una entitat clínica extremadament inusitada.[108]
Reben el nom de càncers de tiroide ocults els petits carcinomes d'aquesta glàndula que es detecten en un examen posterior a un primer diagnòstic de metàstasis ganglionars regionals o a distància provinents d'una neoplàsia maligna tiroidal. No solen tenir una bona prognosi.[109]
El tractament inclou quasi sempre cirurgia[141] i haver de prendre càpsules amb un isòtop artificial del iode (I-131)[142] lleugerament radiactiu,[143] que desapareix del cos al cap d'unes setmanes.[144] Després de la cirurgia cal repondre les hormones tiroidals.[145] A l'hospital del Mar de Barcelona, per exemple, l'operació consisteix a extreure els ganglis del compartiment central del coll per evitar la possible extensió del tumor, situat als ganglis, cap a altres zones del cos. Després cal fer un seguiment que dura uns sis anys.[146] La duració concreta d'aquest i la periodicitat dels controls varien segons el cas.[147] El cirurgiàprussià Christian Ludwig Mursinna (1744-1823) va fer la primera intervenció quirúrgica amb èxit d'un càncer tiroidal.[148] L'administració de comprimits de levotiroxina combinada amb iode-131 en pacients sotmesos a una tiroidectomia radical per aquest tipus de càncer pot millorar l'eficàcia del tractament i reduir el risc de recurrències tumorals i metàstasis postoperatòries.[149]
Una vegada finalitzat el tractament, un malalt de càncer de tiroide és seguit com a mínim durant dos anys pel seu metge de família i per un endocrinòleg,[150] en col·laboració amb altres serveis sanitaris que inclouen la medicina nuclear i la cirurgia endocrina.[151] Pot ocórrer que el malalt tingui, a conseqüència del càncer o a més d'aquest, hipertiroïdisme[152] o, en pocs malalts que estiguin però molt greument afectats, hipoparatiroïdisme.[153] En aquest segon cas el tractament consisteix en principi en prendre suplements de calci[154] i de vitamina D.[155] L'hipoparatiroïdisme tambe és, de vegades, una de les complicacions derivades de la cirurgia del càncer de tiroide[156] o una reacció adversa a l'ús de lenvatinib en casos de càncer avançat que es pot corregir administrant teriparatida (hormona paratiroidal humana recombinada genèticament)[157] com a teràpia de reemplaçament hormonal.[158]
Els efectes secundaris del tractament són molèsties al coll i sensació de boca seca. En principi no convé un embaràs en el primer any de tractament a la dona.[159]
A les actuacions medicoquirúrgiques clàssiques contra diverses varietats de càncer de tiroide cal afegir un ventall creixent de noves teràpies biològiques personalitzades,[160] les quals tenen com a objectiu la inducció del sistema immunitari dels malalts amb aquesta mena de patologia maligna per reconèixer i destruir les cel·lules canceroses tiroidals.[161][162] Per exemple, l'ùs de pembrolizumab[163] com a únic agent immunoteràpic de primera línia ha aconseguit bons resultats en casos de carcinoma anaplàstic avençat.[164] El cabozantinib, un inhibidor de la tirosina-cinasa,[165] ha demostrat ser útil per tractar malalts amb carcinomes medul·lars en fase inicial.[166] L'axitinib[167] té un nivell de seguretat farmacològica tolerable i mostra una activitat clínicament significativa contra càncers de tiroide de ràpida progressió que, amb independència de les seves característiques histològiques, no responen a les teràpies convencionals.[168] La combinació de lenvatinib[169] i pembrolizumab és una opció terapèutica efectiva per tractar carcinomes de tiroide pobrament diferenciats i anaplàstics.[170] El sorafenib (un inhibidor multicinasa oral)[171] augmenta el temps de supervivència dels pacients amb càncer ben diferenciat tiroidal metastàtic refractari a l'administració de radioiode.[172]
En general, les malalties que afecten la tiroide afecten amb més freqüència a les dones.[173] La incidència estimada del càncer tiroidal a l'Estat espanyol, segons dades de l'any 2018, fou d'un 13,7/100.000 individus en dones i d'un 3,8/100.000 en homes.[174] Els darrers anys el nombre de casos s'ha incrementat arran de l'augment de les proves d'imatge fetes per qualsevol altre motiu a la població en general, pero la mortalitat s'ha mantingut estable.[175] Estadísticament, aquest és el tipus de càncer amb major supervivència relativa a Catalunya, d'un 90%, dels que poden patir les dones. Als homes és superat pel càncer de testicle, que hi té una supervivència relativa del 93%.[176]A Catalunya, té una taxa de supervivència a cinc anysper a homesal voltant del 92%iper a donesal voltant del 97%.[177] Les estadístiques de l'any 2022 indiquen que als EUA, la supervivència a 5 anys corresponent a tots els casos de càncer de tiroide va ser del 98 per cent.[178] S'ha registrat algun cas excepcional de càncer de tiroide en nounats.[179]
DrugBank«Teriparatide»(en anglès).Canadian Institutes of Health Research/The Metabolomics Innovation Centre,2023 Abr 26; DB06285 (rev),pàgs: 6[Consulta: 27 abril 2023].
National Cancer Institute.«Advances in Thyroid Cancer Research»(en anglès). NIH, US Department of Health and Human Services,4 desembre 2020 (rev).[Consulta: 30 juliol 2021].
DrugBank«Lenvatinib»(en anglès).Canadian Institutes of Health Research/The Metabolomics Innovation Centre,2023 Mar 24; DB09078 (rev),pàgs: 14[Consulta: 27 març 2023].
Ballesteros, A; Grande, E«Cáncer de tiroides»(en castellà).A: Tumores de cabeza y cuello, Sociedad Española de Oncología Médica,2022; Des 6,pàgs: 13[Consulta: 27 febrer 2023].
.jpg)
