在美國,健康維護組織(英語:Health maintenance organization,HMO)是一種透過向會員收取固定年費,而提供醫療衛生服務的醫療保險組織。[1]這種組織用預收費用的方式,與醫療衛生提供者(例如醫院,醫生等)協調,為醫療保險計劃、自籌資金醫療保險計畫、個人、和其他實體提供或者是安排管理式醫療護理。 美國的《1973年健康維護組織法》要求國內擁有25名或以上僱員的雇主,如果他們有提供傳統的醫療保險,則必須也把經過聯邦認證過的HMO包含在醫療保險的選擇之中。[2],HMO的醫療服務實際是由醫生和其他醫事人員所提供(這些機構/人員按照合同中的指南以及限制來服務患者,他們得到的回報是有穩定的客戶來源),HMO與傳統的賠償式醫療保險並不相同。無論HMO與醫療衛生提供者訂立的合同內容為何,一定會把急診室服務的覆蓋包含在內。
運作
HMO通常會要求加入者選擇一位初級照護的醫生(也稱為基層醫療醫師,PCP),PCP的角色是位守門人,負責安排患者取得醫療服務(但也不必然是如此)。PCP通常是內科醫生、小兒科醫生、家庭醫學醫生、老人醫學醫生、或一般科醫師。除急診外,患者需要經由PCP的轉診才能去看專科醫生或是其他醫生,同時根據HMO指南,除非有必要,守門人不會授權轉診。一些HMO支付給PCP的方式,是按照PCP為患者提供服務的次數乘上預先設定好費率(按服務收費,FFS),而支付給專科醫生的方式是用論人計酬支付的方式(即不論專科醫生為患者執行哪種醫療程序,HMO只支付固定的費用),而其他的HMO則採用恰好相反的支付方式。
HMO提供兩種取得醫療服務的方式-開放式選擇(open-access)計劃和服務點醫療保險計劃(POS,是一種必須選擇一位初級照護醫生作為守門人的計劃)。使用開放式選擇,加入者不需取得守門人的推薦即可去看專科醫生(患者的自負額和共付額會比較高[3])。如果使用守門人的推薦而用網絡外的醫生,HMO同意的費用報銷率會比使用網絡內的醫生低一點。HMO還利用使用狀況管理系統來做審查。意思就是他們會監測醫生,查看他們為患者提供的服務,與其他醫生作比較。HMO常以較低的共付額,或是免費來提供預防性護理,避免會員染上可預防的疾病,因為治病比預防的花費更多。HMO通常會涵蓋預防性服務,例如免疫接種、嬰兒健康檢查、乳房X光檢查、或是健康檢查[4] ,傳統的賠償性保險涵蓋的預防性服務則相對有限。[5]也正是這種組織的宗旨是維護會員的健康,才會獲得健康維護組織(HMO)的稱號。對於例如心理健康的門診,它們只提供有限的服務,而對於更昂貴的護理、診斷、或是治療,則未涵蓋。
不必要的化驗治療和自選服務(例如整形外科手術)也幾乎未涵蓋。
管理式護理另外包含的項目有:病例管理(這種管理方式也包括管理災難性、大型理賠、助產、以及移診護理的案例 ),或疾病管理(辨識出某些慢性病,如糖尿病、哮喘、或是某些形式的癌症)。遇到這兩種情況,HMO都需要加強對患者的護理,指派一名案例管理員負責一名患者(或是一組患者),以確保患者不會受到重疊的護理,並確保患者受到適當的治療,免得情況會惡化到無法處理的程度。
成本控制
企業為了獲得所謂醫療保險成本控制的好處,而競相尋求採用HMO的模式,但有些研究顯示,私人的HMO計劃與非HMO的醫療保險計劃相比,所能達成的節省並不一定可觀。雖然消費者的自付費用會減少,以及某些因素得到控制,但在採用這種計劃之後,保險公司的總支出並未減少。可能原因是消費者會因為他們自己的支出減少,而提高使用率。[6]有人[7]堅稱HMO(尤其是那些營利型的HMO)的營運成本實際上是增加的,而且它們偏好吸收身體較健康的人加入,以便降低成本。
歷史
美國在1970年代之前已有某種形式的"管理式護理"組織存在,但HMO的出現主要是來自美國總統理查·尼克森和他的朋友埃德加·凱撒的影響。 1971年2月17日,尼克森總統在白宮參與討論後表示支持HMO的基本理念,當時白宮顧問約翰·埃利希曼的說法竟是:"所有HMO的激勵措施都是用來減少醫療服務,因為提供的越少,那些人(HMO)就可賺更多的錢。" [8]凱撒醫院認為埃利希曼的說法是"二手傳言,前後不連貫",並提出當天在白宮討論時,凱撒醫院給埃利希曼和其他人的書面簡報資料作為佐證。[9]
最早的HMO模式在一些預付費用的醫療計劃中都可看到。1910年,在塔科馬 (華盛頓州)市的西部診所提供某些醫療服務給木材廠老闆以及僱員,每個人每月需繳納0.50美元的費用。有人認為這是HMO的第一個案例。但是,在1929年成立的Ross-Loos Medical Group被認為才是美國的第一家HMO。Ross-Loos Medical Group的總部位於洛杉磯,最初為洛杉磯水電局(DWP)和洛杉磯郡政府員工提供服務。當時DWP有200名員工加入,每人每月費用為1.50美元。一年之內,洛杉磯消防局加入,之後洛杉磯警察局也加入,然後是南加州電話公司(Southern California Telephone Company,即現在的AT&T)等等加入。到1951年,加入人數已達35,000人,還包括有教師,郡及市政府的員工。Ross-Loos Medical Group在1980年被北美保險公司(INA,成立於1792年)併購,1982年,北美保險公司和康乃狄克州通用公司(CG,成立於1865年)兩家合併,成為信諾保險集團(CIGNA)。在1929年,醫師邁克爾·沙迪德在埃爾克市(俄克拉荷馬州)創立一項醫療計劃,由農民每人以50美元的價格購買股份,籌集到的資金用來建立醫院。醫界並不喜歡這種安排,威脅要吊銷沙迪德的執照,這家醫院和醫療計劃在1934年由美國農民及農場相互保險公司(American Farmers & Ranchers Mutual Insurance Company)接手。同樣在1929年,德克薩斯州貝勒大學醫學中心的前身貝勒醫院(Baylor Hospital)為大約1,500名教師提供預付費用的醫療護理,這是藍十字協會的起源。1938和1939年,因為當時的藍十字協會僅涵蓋住院服務,由加利福尼亞州醫療協會制定藍盾計劃用以涵蓋醫師服務,這兩個協會在1982年合組成立藍十字藍盾協會。這些預付費計劃在1929年到1933年的經濟大蕭條時期迅速發展,成為確保醫療衛生服務者擁有持續和穩定收入的經營模式。
到1970年,HMO的數目減少,只剩不足40家。常被人稱為"HMO之父"的Paul M. Ellwood, Jr開始與今日的美國衛生與公共服務部的前身商討,然後促成《1973年健康維護組織法》的通過。這項法案有三個主要的規定:
- 提供贈款和貸款,用來規劃、啟動、或者是擴展HMO
- 對於獲得聯邦認證的HMO,那些個別州對HMO的某些限制將被取消
- 擁有25名或以上僱員的企業雇主,在提供傳統醫療保險的選項之外,被要求加入有聯邦認證的HMO作為選項,。
上述三項中的最後一項被稱為雙重選擇規定,是最重要的規定,促使HMO能進入過去常被封鎖住的雇主提供醫療保險市場(一個相當重要的市場),但是聯邦政府在發布法規和認證計劃方面一直進度緩慢,HMO直到1977年才算開始迅速發展。這項雙重選擇規定於1995年到期失效。
1971年,由美國衛生與公共服務部部長艾略特·理查德森徵召的醫學博士戈登·麥克勞德,開發出美國第一個聯邦層級的健康維持組織(HMO)計劃,並擔任這所HMO的負責人。
類型
HMO有好幾種形式。如今大多數的HMO並不能被歸類為一種單一類型。他們擁有多個部門,每個部門都依據不同的模式運作,或是融合兩個或多個模式來運作。在職員型模式(staff model)中,醫生是HMO僱用的受薪階級,他們在HMO的所在處有辦公室。這是一種封閉式的HMO,受僱的醫生醫生只能為HMO的會員服務。這類型的HMO在以往很普遍,但目前已經少見。[10]而在小組型模式(group model),HMO並不直接僱用醫師,而是HMO與各綜合專科醫師小組簽訂服務合同。僱用醫生的是這些個別小組。HMO本身可建立類似的小組,同時僅提供服務給HMO的會員(稱為"自保模式"(captive group model))。凱撒醫院是經營這種自保模式HMO的一個例子,而非一般人所認為的職員型模式。HMO還可以與獨立的醫生合作組織簽約合作("獨立小組模式"),這個組織仍會繼續他們既有的業務(為非HMO患者提供治療)。小組型模式的HMO也被視為是封閉式的,參加的醫生必須是小組的成員-而HMO小組並不接受其他醫生加入。[11]
如果醫生尚未加入醫生合作組織,他們可以與獨立執業醫師協會(IPA)簽約,再由後者與HMO簽約。此模式是開放式HMO中的一個例子,醫生可在自己的辦公室,也為非HMO會員服務。
在網絡型模式(network model),HMO會與各綜合專科醫師小組、獨立執業醫事協會、以及個別醫生(三個中任何組合均可)簽約。自1990年以來,大多數由管理式護理機構管理的HMO(而這些HMO的實際擁有者是例如優先服務組織(PPO)、服務點醫療保險計劃(POS)、或是傳統賠償式醫療保險公司),都用網絡型模式來運作。
法規
美國的HMO受到各州和聯邦的兩級監管。它們的成立是根據各州頒發的授權證書(certificate of authority ,COA),而非保險公司的執照。[12]州和聯邦監管機構還會發布命令,或是要求,要HMO提供特定的服務項目。全國保險專員協會在1972年通過《HMO示範法》,目的是為各州提供一種架構範本,用於HMO申請的核准事項,同時也用來監管HMO。[13]
法律責任
HMO在提供服務時有諸多限制的條件,會產生負面的公眾形象。HMO經常受到法律告訴,聲稱那些限制條件阻擋患者獲得必要的護理。HMO是否該為醫師的過失負責,部分取決於HMO僱用醫療衛生提供者的過程。[14] 如果HMO因提供者符合某種資格,未加詳查就與之簽訂合同,然後推薦給會員,則法院可能會判定HMO負有責任,就像醫院會因在選擇醫師時發生過失,而需承擔責任一樣。但是,HMO通常不會受到醫療事故訴訟的波及。《1974年僱員退休所得安全法》(ERISA)也可被引用來豁免過失訴訟。在這種情況下的豁免,取決於損害是由醫療計劃的管理者,或是醫療衛生提供者的行為所造成。 ERISA對由獨立第三方醫療衛生提供者對HMO所提出違約或是違反州法律的指控,不會給予豁免,或者是給予保護。[15]
參見
參考文獻
外部連結
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