Loading AI tools
З Вікіпедії, вільної енциклопедії
Окоруховий нерв (лат. nervus oculomotorius) — III пара черепних нервів у людини
та інших хребетних. Нерв є руховим: він містить соматомоторні волокна (до м'язів), та вегетативні парасимпатичні (вісцеромоторні) волокна[1][2]. Іннервує більшість окорухових м'язів (окрім верхнього косого та бічного прямого м'язів ока), за що і отримав свою назву[3], а також м'яз-підіймач верхньої повіки (лат. musculus levator palpebrae superioris), м'яз-звужувач зіниці (лат. musculus sphincter pupillae) та війковий м'яз (лат. musculus ciliaris)[4]. Окрім цього окоруховий нерв є частиною складної системи стабілізації зору (оптико-кінетичний ністагм та вестибуло-окулярний рефлекс)[5]. При його ушкодженні вище наведені функції зникають.
| Окоруховий нерв | |
|---|---|
 | |
| Окоруховий нерв, його гілки та зв'язки з ЦНС | |
 | |
| Вигляд людського мозку знизу з поміченими черепними нервами. | |
| Латинська назва | Nervus oculomotorius |
| Грей | subject #198 884 |
| MeSH | Окоруховий+нерв |
| Класифікація окорухового нерва: |
|
На п'ятому тижні гестації можна помітити сукупність нейробластів, які в подальшому дадуть початок двом ядрам: каудальна частина перетвориться на ядро блокового нерва, а ростральна — на ядро окорухового нерва. Повноцінне рухове ядро вдається візуалізувати приблизно на сороковий день. У період із середини сьомого по десятий тижні ядро набуває своєї складної структури, тобто ділиться на під'ядра, з нього починають виходити аксони до м'язів, які будуть іннервуватися нервом. На той же сьомий тиждень аксони досягають ще не зрілих м'язів, і дають кінцеві гілочки, що сіткою оточують ці м'язи. Ці гілочки не є подібними до зрілих, які прямують до певного м'яза і відповідають за його іннервацію. Зрілі та спеціалізовані кінцеві гілки починають з'являтися на дванадцятому-тринадцятому тижні; у той час попередні гілки зазнають дегенерації. На чотирнадцятому тижні вдається візуалізувати усі спеціалізовані (вісцеро- та соматомоторні) гілки. Симпатичні волокна можна побачити на двадцять другому тижні. Мієлінізація нерва розпочинається на п'ятнадцятому тижні, але завершується тільки після народження[6].
Будова окорухового нерва однакова практично в усіх хребетних, проте в певних видів має деякі особливості, що в першу чергу пов'язані з кількістю окорухових м'язів. Так, у міксин їх зовсім немає, тому в них відсутній і окоруховий нерв[2]. У деяких тварин наявна миготлива повіка, яку в деяких птахів та ящірок окрім основного м'яза (м'яз-втягувач очного яблука (іннервується відвідним нервом)), рухають пірамідний м'яз, а в інших птахів, амфібій та решти рептилій — квадратний м'яз. Обидва м'язи іннервуються III парою черепних нервів. Риби роду Astroscopus мають електричний орган — похідне утворення окорухових м'язів, який вони застосовують для нападу на здобич. Попри зміну функції цей орган іннервується окоруховим нервом. Окорухове ядро у згаданих риб складається з соматомоторної та електромоторної ділянок[7][8].
Класично з окоруховим нервом пов'язані два парні ядра — ядро окорухового нерва (лат. nucleus nervi oculomotorii) та додаткове ядро окорухового нерва (лат. nucleus accesorrius nervi oculomotori; інші синоніми — ядро Едінгера—Вестфала, або ядро Якубовича)[9]. Перше ядро є соматомоторним і його волокна прямують до окорухових м'язів. Друге — вісцеромоторним (парасимпатичним) і його волокна прямують до війкового вузла, а від нього — до війкового м'яза та сфінктера зіниці. Також слід зауважити, що парасимпатичні волокна у стовбурі розміщені на поверхні нерва, а соматомоторні — всередині. Тому при ураженні нерва спочатку зникає парасимпатична іннервація.
Така анатомія є зручною для розуміння функцій ядер та їх запам'ятовування. Насправді ж ці два ядра мають складну соматотопічну та функціональну будову, через що в англомовній літературі часто використовують термін «окоруховий ядерний комплекс» (англ. oculomotor nuclear complex), який включає всі складові ядер окорухового нерва і який вперше навів Варвік у 50-х роках XX століття[10].
Так, кожне окорухове ядро складається з двох стовпів нейронів — медіального та латерального. Медіальна частина ядра іннервує верхній прямий м'яз на протилежній стороні. Латеральна частина ділиться ще на три ділянки, кожна з яких відповідає за іннервацію того чи іншого м'яза[11][12]:
Таким чином кожне окорухове ядро містить чотири парні складові.
Між окоруховими ядрами залягає ще одна, спільна для двох нервів, частина — центральна. Вона іннервує м'яз-підіймач верхньої повіки з обох боків[12].
Інша складова окорухового ядерного комплексу — це власне ядра Едінгера-Вестфаля. Однак, їхня структура теж непроста. Справа в тім, що в ядрах наявні дві популяції груп нейронів: ті, які власне надсилають прегангліонарні волокна (EWpg), та ті, які надсилають волокна в ЦНС (EWcp). Тому деякі вчені ділять це ядро на дві частини.
Окрім цих частин описують ще дві гіпотетичні (однак, їх визнають не всі науковці) складові вісцеральної частини комплексу: це центральне, або непарне ядро (лат. nucleus impar), або ядро Перлія, та передньосерединне ядро (лат. nucleus anteromedianus). Ядро Перлія описане в людини, але його рідко знаходять в інших тварин. Вважається, що воно є центром акомодації. Передньосерединне ядро є смужкою нейронів, розміщених спереду до рострального полюса ядерного комплексу[13][11][12].
Окоруховий нерв виходить з однойменної борозни ніжки мозку (лат. crus cerebri) та входить у міжніжкову ямку (лат. fossa interpeduncularis). Опісля, пройшовши між верхньою мозочковою та задньою мозковою артеріями, пробиває тверду оболону та входить у печеристу пазуху (лат. sinus cavernosus)[1][14][9]. Тут нерв прямує по бічній стінці синуса. Якщо провести зріз через синус у фронтальній площині, то топографічне співвідношення між іншими нервами в синусі буде таким[15]:
Топографію синуса важливо знати для безпечного проведення операцій на ньому та розуміння проявів патологічних процесів, які тут локалізуються.
Із синуса через верхню очноямкову щілину (лат. fissura orbitalis superior) нерв потрапляє в орбіту та одразу ділиться на дві — висхідну верхню (лат. ramus superior) та низхідну нижню (лат. ramus inferior) — гілки. Обидві гілки проходять через спільне сухожилкове кільце окорухових м'язів[1][14][9].
До складу верхньої гілки входять суто моторні волокна, які прямують до верхнього прямого м'яза (лат. musculus rectus superior) та м'яза-підіймача верхньої повіки[16].
Нижня гілка змішана. Рухові волокна прямують до нижнього прямого (лат. musculus rectus inferior), медіального прямого (лат. musculus rectus medialis) та нижнього косого м'язів (лат. musculus obliquus inferior). Парасимпатичні волокна деякий відрізок прямують разом із гілочкою до нижнього косого м'яза. Надалі парасимпатичні волокна направляються до війкового вузла (щодо вузла вони є передвузловими волокнами) і утворюють його парасимпатичний корінець. Опісля передвузлові волокна переключаються на завузлові, які в кількості від восьми до десяти прямують до сфінктера зіниці та війкового м'яза[9][16].
Для кращого розуміння того чи іншого ушкодження нервів і симптомів, які при цьому виникають, анатоми та клініцисти використовують такий поділ нерва на сегменти:
| Назва сегменту | Розташування | Пов'язані анатомічні утвори | Примітки |
| Ядерний | Ядра в середньому мозку | — | [17][18] |
| Пучковий (фасцикулярний) | Волокна нерва в стовбурі мозку | Червоне ядро, пірамідні та екстрапірамідні шляхи | |
| Підпавутинний | Волокна нерва після виходу зі стовбура і перед входом до кавернозного синуса | — | |
| Печеристий | Частина нерва в синусі, до входу в орбіту | Відвідний, блоковий, очний нерви | |
| Очноямковий | Частина нерва в орбіті, в тому числі кінцеві гілки | Оптичний, відвідний, блоковий, очний (і його гілки) нерви | |
Оскільки нерв складається з вісцеромоторних (парасимпатичних) та соматомоторних (рухових) волокон, то він пов'язаний із двома шляхами[19]:
Волокна, що прямують до вузла є передвузловими, а ті, що виходять із нього — завузловими.
Початковий відділ окорухового нерва кровопостачається гілочками від задньої мозкової артерії. Існують варіанти, коли ці гілочки відходять безпосередньо від основної артерії. Цей початковий відділ простягається від виходу нерва зі стовбура до сполучення задньої мозкової та задньої сполучної артерії. Відділ від цього місця до входу в синус судин не отримує. У пазусі нерв кровопостачається артерією покриву мозочку — гілочкою або середньої оболонкової артерії, або від непостійного оболонно-під'язикового стовбура. У ділянці печеристої пазухи та верхньої очної щілини нерв кровопостачається від передньобічного стовбура внутрішньої сонної артерії[20][21].
Сама назва нерва говорить за основну функцію, яку він виконує — це рух очним яблуком. Із шести окорухових м'язів III парою іннервується чотири, які відповідають за такі рухи[22]:
Окрім руху очей, нерв через іннервацію м'яза-підіймача верхньої повіки забезпечує рух верхньої повіки.
Дуже важливим для кращого зору є опто-кінетичний ністагм (інколи його називають «залізничним» ністагмом чи опто-кінетичним рефлексом)[23][24]. Прикладом ністагму є спостереження за локомотивом: спочатку очі прямують за одним вагоном, опісля швидко переключаються на інший, і так, по черзі, на всі вагони. За своєю суттю він дуже схожий до вестибуло-окулярного рефлексу (очі рухаються в протилежну до руху голови сторону), однак аферентною складовою його є зоровий нерв. Волокна цього нерва прямуючи до ядра зорового шляху в претектумі та до додаткових зорових ядер, формують аферентну ланку рефлекса. Далі сигнал прямує до присінкових ядер за посередництва мозочка, а опісля до мотонейронів нервів, що іннервують м'язи очей (III, IV, VI)[22].
Зіничний рефлекс полягає у звуженні зіниці при її більшому освітленні та у розширенні при нестачі світла; все це спрямовано на забезпечення більшої гостроти зору. Аферентною ланкою рефлексу є зоровий нерв. Його волокна прямують до претектума. Від цього анатомічного утвору волокна прямують до обох ядер Едінгера-Вестфаля і далі в складі окорухового нерва — до війкового вузла, де переключаються на післявузлові волокна, що безпосередньо прямують до сфінктера зіниці. Оскільки волокна від претектума прямують до обидвох парасимпатичних ядер окорухового нерва, то неважливо, чи освітлюється одне око чи два, в будь-якому випадку реагувати повинні дві зіниці (співдружня реакція на світло)[25].
Акомодація полягає в зміні кривини кришталика для кращого бачення на близьких та далеких дистанціях. Еферентною ланкою є окоруховий нерв (його вісцеромоторна складова), аферентною — зоровий нерв. Шлях, яким прямує сигнал від потиличної частки (кірковий зоровий аналізатор) до ядер Едінгера-Вестфала, вивчений мало[25][26]. При потребі бачити на дуже близьких відстанях, окрім акомодації, відбувається конвергенція (зведення очей до носа) та звужується зіниця. Відсутність реакції зіниці на світло при збережені на конвергенцію та акомодацію і протилежна ситуація є основою прямого та непрямого синдромів Аргайля — Робертсона[27][28].
Вестибуло-окулярний рефлекс проявляється у зверненні очей в протилежний бік обертанню, тобто, коли шия і голова повертаються вправо, очі звернені ліворуч; коли голова прямує вниз, очі звернені вгору. Таке вміння забезпечується складною кооперацією відділів ЦНС, з яких основну роль виконують вестибулярна система, присередній поздовжній пучок та III, IV і VI пари черепних нервів.
Зміна положення голови подразнює півколові канали (для прикладу береться малюнок), які пов'язані з VIII парою черепних нервів. Дійшовши до присінкових ядер декілька шляхів прямують до: а) контрлатерального ядра відвідного нерва (на малюнку — це ліве ядро); б) від нього через медіальний поздовжній пучок до контралатерального ядра окорухового нерва, до частини, що іннервує медіальний прямий м'яз (на малюнку — це праве ядро); в) існує прямий шлях (шлях Дайтера)[29], від присінкових ядер до ядра окорухового нерва на тій же стороні. Решта ядер та під'ядер інгібуються. Таким чином, при повороті голови праворуч очі повертатимуться ліворуч[5][30][29].
 | Зауважте, Вікіпедія не дає медичних порад! Якщо у вас виникли проблеми зі здоров'ям — зверніться до лікаря. |
 Зовнішні відеофайли | |
|---|---|
| Клінічні тести | |
 |
Тестування II, III, IV та VI пар черепних нервів(англ.) |
Клінічна перевірка стану окорухового нерва є дуже важливою, оскільки дає уявлення про розташування патологічного вогнища в системі окорухового нерва. Функцію окорухового нерва перевіряють за чотирма основними критеріями: рух очним яблуком, зіничний рефлекс, акомодація з конвергенцією та позиція верхньої повіки.
Найпершими в очі кидаються позиція верхньої повіки та розташування очного яблука. При ураженні стовбура на боці ураження виникатиме птоз (однобічний), при ураженні центральної частини окорухового ядра — двобічний птоз, при ураженні ядра, яке не зачіпає цієї ділянки — птоз буде відсутній[31][32][33].
Позиція очного яблука може вказати, який з нервів, що іннервують окорухові м'язи, є уражений. У випадку ураження нервового стовбура, на боці його ураження буде спостерігатися розбіжна косоокість: око «дивитиметься» вбік ти вниз. При ураженні ядра, на боці його ураження не буде змоги привести та, в меншій мірі, опустити око, а на протилежному боці спостерігатиметься неможливість підняти око[33][34][26]. У хворого виникатиме диплопія.
Зіничний рефлекс полягає у реакції (звуженні зіниці на дію світла). Рефлекс може бути прямим (коли світять на зіницю, яку тестують) та опосередкованим (світять на протилежну зіницю). У будь-якому випадку зіниця по обидва боки повинна реагувати на подразник. І у випадку ураження ядра, і у випадку пошкодження нерва на боці ураження зіниця не реагуватиме на світло і буде розширеною[33][34][35][36].
Акомодація перевіряється разом із конвергенцією. Приводячи палець до носа пацієнта в нормі спостерігається абдукція обох очей, розширення зіниці та (потрібно запитати у пацієнта) краща чіткість зображення пальця перед носом[33][26].
На основі наявних симптомів визначають приблизне місце ураження; це місце підтверджують МРТ, яке дозволяє візуалізувати вогнище, зрозуміти якої воно природи, розміру, точної локалізації.
У таблиці наведено місця ушкодження різних відділів нерва і їх можливі прояви:
| Ділянка ураження | Вигляд порушення |
| Кінцева гілочка (верхня або нижня) | Порушення іннервації м'язів, до яких прямує ця гілочка, випадіння парасимпатичної іннервації у разі пошкодження нижньої гілки |
| Основний стовбур (пошкодження може виникати в підпавутинному просторі, в печеристій пазусі, у верхній очній щілині) | Повне випадіння іннервації нерва з боку ураження (птоз, розбіжна косина, параліч очного яблука, мідріаз) |
| Ушкодження в стовбурі головного мозку | Альтернуючі синдроми, плюс-мінус синдром |
| Ядерне ушкодження | Випадіння функції, що забезпечується ядром; буває обмежене (коли пошкоджене одне ядро), під'ядерне (ушкодження частини ядра) та може захоплювати декілька ядер |
Під синдромом Аргайля-Робертсона розуміють наступний симптомокомплекс: дещо звужені зіниці, які звужуються ще більше при конвергенції, однак не звужуються при освітленні. Зазвичай є ознакою запущеного нейросифілісу[37][38]. Існує ще й непрямий синдром Аргайля-Робертсона, при якому зіниці реагуватимуть на світло, але не звужуватимуться при конвергенції і часто спостерігається при енцефаліті Економо. Причини синдрому до кінця не з'ясовано. Є дві основні думки науковців. Одні вважають, що пошкоджується інтернейрон середнього мозку, який функціонально поєднує нейрони ядра Едінгера-Вестфаля з гангліонарними клітинами сітківки (шлях, що відповідає за звуження при конвергенції при цьому не пошкоджується). Інша частина вчених вважає, що патологічне вогнище локалізовано у війковому вузлі[28].
Параліч окорухового нерва, або нейропатія окорухового нерва[39], є основним захворюванням, пов'язаним з III парою нервів. Вона може викликатися різноманітними чинниками: порушенням кровообігу, вродженими вадами розвитку нерва, інфекціями, пухлинами, ендокринними розладами, запальними процесами. Розрізняють вроджену та набуту нейропатії. Причини вродженої нейропатії до кінця не з'ясовані; будь-яке ушкодження нерва під час ембріонального розвитку, його гіпо- або анаплазія є причинами такої нейропатії.
Параліч окорухового нерва виникатиме при ушкодженні будь-якого відділу нерва, різнитимуться тільки прояви: починаючи від малопомітного випадіння якоїсь однієї функції, закінчуючи повною втратою іннервації[40]. Основною причиною нейропатії є проблеми кровообігу(інсульти), компресії стовбура, пухлини, які проявлятимуться певним синдромом.
Слід відзначити, що вище названі три синдроми є важкими для диференціації і тому часто вживаються як синоніми.
Окоруховий нерв вперше був описаний Галеном та зайняв друге місце в його класифікації, що складалася з семи черепних нервів. Гален не дав назви цьому нерву, але описав, що його кінцеві гілки розгалужуються в м'язах довкола очей. Такий погляд на окоруховий нерв були незмінним протягом доби Римської імперії та Середньовіччя. Причинами цього були заборона на розтини тіл (єдиними винятками були трупи злочинців або людей, які померли від хвороби).
Із початком перших розтинів більшість анатомістів тільки підтвердили функцію окорухового нерва: Мундінус писав про гілки нерва vadunt ad oculos ad movendum (прямують до очей і рухають ними), Євстахій писав musculi oculum moventes (рухають м'язами очей). У класифікаціях черепних нервів тогочасних анатомів номер нерва не змінювався і слідував традиціям Галена. Єдиним винятком є класифікація Алессандро Бенедетті. 1502 року він видав працю Historia corporis humani; у четвертому томі він вказує другою парою черепних нервів союз двох нервів — зорового та окорухового.
Вперше третім у списку нерв став у класифікації Томаса Вілліса (1664 року, в роботі Cerebri anatome). Він також вперше описав короткі війкові нерви.
Третім він залишився і в класифікації Самуеля Земмерінга (загальноприйнята класифікація на сьогодні).
1701 року Шахер, а згодом Вінслов (1732) та Галлер (1743) детально описали анатомію та зв'язки війкового вузла та волокон, що прямують від нього. Мак 1815 року відзначив дилятацію зіниці при перерізанні війкових нервів.
Парасимпатичне ядро було вперше описане 1854 року Якубовичем, проте воно назване на честь Людвіга Едінгера та Карла Вестфаля, які детально його описали 1885 та 1887 року відповідно.
Щодо назви oculomotorius, то це слово не зустрічалося в класичній латинській мові і є неологізмом. Воно складається з двох латинських слів — око (лат. oculus) та рухати (лат. motore). Таку назву нерву вперше дав Пфеффінгер 1783 року. Остаточно назву нерва затвердили при прийнятті першої міжнародної анатомічної номенклатури 1895 року; 1997 року анатомічну номенклатуру переглядали востаннє, назва залишилася незмінною[3][13][48].
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
