From Wikipedia, the free encyclopedia
Debridman, čišćenje rane, nekrektomija je proces uklanjanja mrtvog, devitaliziovanog ili kontaminiranog tkiva i stranog materijala iz rane, i važan inicijalni korak u njenoj pripremi za dalje lečenje. Devitalizovano tkivo i drugi strani sadržaj u rani usporava ili u potpunosti onemogućava proces zarastanje i zato je u okviru lečenja rane neophodno njihovo uklanjanje. Cilj debridmana je pretvaranje hronične rane u akutnu ranu i pokretanje procesa njenog bržeg zaranja. Debridman je zato osnovni postupak u lečenju svake rane, ali i oblik lečenja koji se mora ponavljati više puta u zavisnosti od brzine i obima stvaranja nekrotičnog tkiva. Postoji više načina debridmana; hirurški, autolitički, hemijski, enzimski, mehanički i biološki. Najbolje rezultate daje vodeni i ultrazvučni debridman[1]. Primenom ranije stečenih znanja i stalnim napredovanjem tehnologije uvode se i novi oblici debridmana[1].
| Debridman | |
|---|---|
 | |
| Debridman kod nekrotičnog fasciitisa | |
| Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
| MKB-10 | 0?D |
| MeSH | D003646 |
Brojne studije dokazale su da prisustvo kontaminacije, devitalizovanog nekrotičnog tkiva i fibrinskih naslaga u hroničnoj rani, smanjuju otpornost prema infekciji što pogoduje razvoju i rastu bakterijai značajno redukuje razvoj granulacionog tkiva i spečava razvoj epitelizacije.[2][3][4][5][6].
Uklanjanje nekrotičnog tkiva i drugog sadržaja iz rane od velike je važnosti iz mnogo razloga.[7][8];
Zato je u cilju postizanja uspeha u zarastanju hronične rane neophodno odstraniti celokupno devitalizovano (izumrlo), teže oštećeno, zagađeno i inficirano tkivo iz rane.
Međutim, ponekad je bolje ne raditi debridman. Naime, ako je kompletna rana prekrivena krastom, i ako nema znakova infekcije, bolje je ne vršiti debridman, već ostaviti krastu na rani, koja čini barijeru i zaštitu rane od okoline, nego je ukloniti i na taj način ranu direktno izložiti daljim štetnim uticajima okoline. Zato se načini debridmana u toku lečenja može kombinovati sa drugim metodama, a ponekad se mora i menjati vrsta debridmana.
Najnovija istraživanja ukazuju da je debridman važan faktor u pripremi dna rane, iz sledećih razloga:[10][11][12][13]
Danas je debridman prihvaćen kao jedan od osnovnih postupaka lokalnog lečenja hronične rane, ali ne postoji opšti konsenzus o postupaku debridmana koji je najbolji. Izbor vrste debridmana zavisi od više faktora kao što su[1]:
• tip i volumen rane, • prisustvo infekcije i biofilma, • veličina rane, • bolnost određene vrste debridmana,
• postojanje komorbiditeta, uključujući i sepsu, • vaskularizacija rane i okolnog tkiva,
• bolnički ili ambulantni način lečenja bolesnika, • zahtevi samog bolesnika i cena postupka,
• mogućnosti izvođenja postupka • znanje i obučenost osoblja.
Danas se u praksi primenajuje nekoliko vrsta debridmana: hirurški ili oštri, autolitički, enzimski, hemijski, biološki i mehanički.
Hirurški ili oštri debridman je najbrži način uklanjanja stranog sadržaja, fibrinskih naslaga i nekrotičnog tkiva iz rane. On se uglavnom izvodi;
Način izvođenja
Hirurški debridman je dosta selektivna metoda, jer se izvodi pod kontrolom oka, i zato osoba koja ga obavlja ima potpunu kontrolu šta i koliko će tkiva odstraniti. Najbolja indikacija za hirurški debridement je rana sa velikom količinom devitalizovanog tkiva i rana sa inficiranim tkivom.
Hirurški (oštrim) debridmanom uklanja se mrtvo tkivo hirurškim skalpelom ili drugim oštrim hirurškim instrumentom (makaze, kireta), elektrokauterom ili laserom, i standardni je tretman pri uklanjanju mrtvog tkiva iz rane. Radi se o brzom, agresivnom i efikasnom debridmanu, koji minimalno oštećuje okolna tkiva, sa minimalnim krvarenjem koje sledi nakon interevencije. Hirurški (oštri) debridman, može osloboditi faktore zapaljenja, kao što su citokini, koji mogu pomoći procesu zarastanja rane.
Neželjena dejstva
Hirurški debridman, kao i svi draugi debridmani, ima ograničenja i neželjana dejstva;
Autolitički debridman se zasnima na procesu autolize po kome je dobio i naziv. Autoliza je patofiziološki proces koji organizam sprovodi kako bi uklonio mrtvo tkivo. Tokom procesa autolize, enzimi prisutni u rani (npr. matrična metaloproteinaza) vrše likvefakciju mrtvog tkiva[14].
Autolitički debridman zasniva se pre svega na iskorišćavanju potencijale same rane – autolitičkih enzime koji se stvaraju u rani – za odstranjivanje devitalizovanog tkiva. Dakle, ovde se radi o debridmanu sopstvenim biološkim mehanizmima u vlažnoj sredini rane koji omogućava organizmu primenu sopstvenih procesa eliminacije nekrotičkog tkiva.
Autolitički debridman je selektivni oblik debridmana koji deluje samo na devitalizovano (mrtvo) tkivo i ne oštećuje vitalno (zdravo) tkivo. Sam postupak se sprovodi uz pomoć potpornih obloga (npr. hidrokoloidnih obloga[15] i transparentnih biofilmova) i po potrebi primenom dodatnih aplikacija hidrogela. Indikovan je kod rana sa fibrinskim naslagama i slabom ili umerenom sekrecijom[16].
Enzimski debridman je najselektivniji oblik debridmana koji uključuje primenu proteolitičkih enzima. Za postupak debridmana koriste se egzogeni enzimi (kombinacija streptokinaze i streptodornaze, kolagenaza, kombinacija papain/ureja i fibrinolizin). Kada se ovi enzimi nanesu direktno na površinu rane, oni se pridružuju i deluju zajedno sa prirodno prisutnim enzimima u rani i na taj način razgrađuju nekrotično tkivo.
Ova vrsta debridmana obavlja se uz pomoću larvi – muve (lat. ) i poznata je pod nazivom (engl. ). Debridman larvama odavno je poznat način lečenja (primenjivan još u Građanskom ratu u Sjedinjenim Državama). Larve se hrane „trulim-mrtvim“ tkivom iz rane, ali ne i zdravim. Njegova primena indikovana je kod gnojnih rana i rana sa velikom masom nekrotičnog tkiva. Biološki debridman može biti koristan i kod inficiranih rana – u kojima larve vrše „dezinfekciju“ ili uništavanje prisutnih bakterija.
Za sada se u svakodnevnoj praksi najviše koriste sledeće vrste mehaničkog debridmana:[17]
Primenom ranije stečenih znanja i iskustava iz operativnog lečenja rana i stalnim napredovanjem tehnologije često se uvode (pored ovde mavedenih) i novi oblici mehanićkog debridmana[1].
Mehanički debridman gazom temelji se na uporebi suve ili vlažne gaze neposrednim stavljanjem na ranu, parafinske gaze i u novije vreme jastučića s monofilamentnim vlaknima.
Ova vrste debridmana zasniva se se na adheziji gaze i nekrotičnih naslaga u rani koje se iz nje eliminišu zajedno sa uklanjanjem gaze. Ovo su neki od najčešće primenjivanih tehničkih načina kod ove vrste debridmana.
Debridman vodom ili hidrokirurški, izvodi se uz pomoć hirurškog aparata (engl. ,[18]) koji za postupak debridmana primenjuje mlaz vode pod visokim pritiskom. U aparatu se koristi sterilni fiziološki rastvor koji primenjen pod povišenom pritiskom stvara efekat hirurškog skalpela. Mlaz vode se u toku debaridmana usmerava paralelno sa ranom – tangencijalna ekscizija.[19]
Podešavanjem snage mlaza vode debridman se može obavljati u rasponu, od usisavanja nekrotičkog detritusa do rezanja tkiva. Korištenjem Venturijevog efekta, na mestu debridmana, stvara se lokalni vakuum u tkivu koje se reže, i tako se istovremeno sa rezanjem vrši i uklanjanje tkiva.
Debridman vodom znatno pojednostavljuje rad lekara, jer je upravljanje sondom jednostavno, štedi se okolno (zdravo) tkivo i vreme potrebno kako za sam postupak debridmana tako i za zarastanje rane.[20][21][22]
Ultrazvučni debridman se zasniva na predaji mehaničke energije i stvaranju vibracija visoke frekvencije (25 KHz) u tkivima. U tehničkom smislu ova vrsta debridmana izvodi se aparatom koji u sebi ima ugrađen ultrazvučni generator koji putem preciznog piezoelektričnog kristala pretvara električnu energiju u mehaničke vibracije. Aparat koristi ultrazvuk niske snage, a kao sredinu za irigaciju fiziološki ili Ringerov rastvor.[23][24][25]
Promenama pritiska, uz pomoć ultrazvuka, stvaraju se i nestaju kavitacije (mehurići) koji se prenose stalnim pomeranjem sonde preko rane. Turbulencijama i promenama pravca odvaja se nekrotično tkivo i fibrinski sloj u rani.
Prednost ove metode ogleda se u tome što je granulaciono tkivo pošteđeno traume, jer je otpornije na promene pritiska. Stvorene kavitacije ujedno i perforiraju bakterijsku membranu tako da se postižu i dobri rezultati lečenja kod bakterija koje formiraju biofilm.
Ultrazvučni debridman je pogodan za lečenje teže pristupačnih delova tela, kao što su interdigitalni prostori, fistule, duge kosti (osteomijelitis) ili kod prisutnog stranog tela kod opekotina.[9][26]
Terapija negativnim pritiskom V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), koja se koristi u velikom broju klinika širom sveta, jedna je od najvažnijih inovacija u terapiji zarastanja rane i integralni deo lečenja dekubitusa kao i drugih hroničnih rana. Postupak se zasniva na primeni posebnog uređaju koji stvara negativan pritisak u rani (-125 mm Hg) i preko posebnog sistema odvodi sekret iz rane. Negativni pritisak osigurava optimalnu količinu tekućeg sadržaja u rani, napetost u tkivu i kapilarni protok koji poboljšava kapilarnu perfuziju. U tako stvorenim uslovima osiguravaju se idealni vlažni uslovi za zarastanje rane i odstranjuje devitalizovano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i sunđer, u toku postupka, prekrivene su polupropusnom membranom i u celinii sterilno izolovani, pa nema mogućnosti zagađenja rane iz okoline. Time se sprečava sekundarna infekcija rane, širenje bakterija iz rane u okolinu i maceracije okolne kože koju uzrokuje sekret iz rane.[27]
Terapija negativnim pritiskom poboljšava perfuziju tkiva (perfuzija u rani povećana je za 30%, a u okolnom tkivu za 15%), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza koja se povećana četiri puta), stimuliše stvaranje granulacionog tkiva, smanjuje edem, broj bakterija u rani, odstranjuje višak eksudata (zajedno s zapaljenjskim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i ćelijskim detritusom), te dovodi do kontrakcije rane.[28]
Dobre i loše strane različitih vrsta debridmana
| Vrsta debridmana | Prednosti | Nedostaci |
|---|---|---|
| Hirurški debridman |
|
|
| Autolitički debridman |
|
|
| Biološki debridman |
|
|
| Hemijski debridman |
|
|
| Ultrazvučni debridman |
|
|
| Debridman vodom |
|
|
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
