Pierwotne zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (ang. primary biliary cholangitis, PBC; dawniej: pierwotna marskość żółciowa wątroby)^[1][2] – przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych i następową cholestazą^[3]. Towarzyszy temu odczyn zapalny, a następnie zwłóknienie i przebudowa marska. Może prowadzić do niewydolności wątroby.

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych

cirrhosis biliaris primaria
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
Klasyfikacje
ICD-10	K74.3 Pierwotna marskość żółciowa – Przewlekłe nieropiejące uszkadzające zapalenie dróg żółciowych

Etiopatogeneza

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Polega na niszczeniu nabłonka dróg żółciowych przez własny układ odpornościowy. W PBC dochodzi do reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi (AMA) a komponentem E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej zlokalizowanej w wewnętrznej błonie mitochondriów.

Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA nie są specyficzne tylko dla tej choroby. Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby, toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruźlicy i innych schorzeniach. Ściśle swoisty jest typ M2 AMA. Jest wykrywany u 95% pacjentów z PBS.

Nieznany jest czynnik, który indukuje reakcję immunologiczną^[3].

Objawy i przebieg

Nawet do 60% chorych może nie mieć istotnych objawów klinicznych. Objawy najczęściej występujące:

• przewlekłe zmęczenie – najbardziej dokuczliwy z objawów PBC. Nasila się po wytężonym wysiłku fizycznym i nie przechodzi nawet po odpoczynku. Występuje u około 60% chorych^[3].
• świąd skóry – często poprzedza występowanie innych objawów. Dotyczy około 50% chorych. Początkowo obejmuje tylko dłonie i stopy, później może przejść na całe ciało. Skóra chorego ma charakterystyczny wygląd (brunatnobrązowy kolor) z licznymi przeczosami (zmiany skórne spowodowane drapaniem). Wraz z postępem choroby zmniejsza się jego intensywność.
• suchość jamy ustnej i spojówek
• ból w prawej okolicy podżebrowej
• hepatomegalia (u 70% chorych); splenomegalia (u 20% chorych)
• żółtaki
• hiperpigmentacja skóry związana z zaburzeniami czynności przysadki
• upośledzenie trawienia spowodowane zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych – możliwość stolców tłuszczowych
• objawy chorób towarzyszących:
  • zespół Sjogrena
  • autoimmunologiczne choroby tarczycy
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • twardzina
  • niedokrwistość złośliwa
  • celiakia
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • bielactwo
  • zespół Raynauda
  • włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

W zaawansowanym stadium choroby:

• żółtaczka
• żylaki przełyku
• objawy marskości wątroby
• objawy nadciśnienia wrotnego

U małej grupy chorych występuje tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC z szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych, ale bez cech marskości w badaniu histologicznym.

Rozpoznanie

Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:

• zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej,
• obecność przeciwciał AMA (w przypadku jego braku obecność przeciwciał anty-GP210 lub anty-SP100),
• typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby^[3].

Badania pomocnicze

• zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i GGTP
• zwiększona aktywność aminotransferaz
• zwiększenie stężenia IgM w surowicy
• hipercholesterolemia
• bilirubina w normie – dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawia się żółtaczka
• obecność autoprzeciwciał: AMA, ANA, SMA

Obraz histologiczny

• faza I – uszkodzenie dróg żółciowych; naciek zapalny z komórek jednojądrzastych; nieliczne granulocyty w przestrzeniach wrotnych
• faza II i III – reakcja przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik przewodzików żółciowych; włóknienie
• faza IV – dokonana marskość wątroby; makroskopowo wątroba jest ciemnozielona.

Rozpoznanie różnicowe

PBC należy różnicować z:

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• współwystępowanie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby – tzw. zespół nakładania (overlap syndrome)
• cholestaza polekowa
• cholestaza w przebiegu sarkoidozy
• idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

• umiarkowany wysiłek fizyczny
• regularne ćwiczenia

Mogą one zmniejszyć poziom zmęczenia u chorego.

• częste popijanie niewielkich ilości wody
• stosowanie sztucznych łez.

Leczenie farmakologiczne

• kwas ursodeoksycholowy (UDCA) – powoduje spowolnienie progresji choroby
• cholestyramina – leczenie świądu
• rifampicyna – przy nieskuteczności cholestyraminy
• nalokson, ondansetron, sertralina – w niektórych przypadkach mogą wywierać pozytywne działanie
• modafinil - zmniejsza objawy przewlekłego zmęczenia

Przeszczepienie wątroby

Wskazania:

• objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego – oporne na leczenie zachowawcze
• świąd skóry oporny na leczenie
• przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
• zmiana nowotworowa wtórna do marskości
• stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 μm/l)

Osobny artykuł: Przeszczepienie wątroby.

5-letnie przeżycia po przeszczepie wątroby u chorych na PBC kształtują się na poziomie około 85%.

Powikłania

• osteoporoza – profilaktyczne podawanie wapnia i witaminy D. W chwili stwierdzenia osteoporozy – leczenie bisfosfonianami. Densytometria kości powinna być wykonywana co 2 lata.
• zaburzenia w gospodarce witaminowej – głównie niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K
• marskość wątroby
• rak wątrobowokomórkowy^[4]

Rokowanie

Dobre rokowanie, gdy rozpoznano chorobę we wczesnym stadium (faza I lub II w badaniu histologicznym), lub u chorych bez objawów klinicznych. W innych przypadkach rokowanie jest gorsze^[3].