Płód arlekin

Płód arlekin (rybia łuska arlekinowa, płód arlekin, ang. Harlequin ichthyosis, HI, harlequin fetus, ichthyosis fetalis) – rzadka choroba genetyczna, o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym. Rybia łuska arlekinowa należy do genodermatoz i razem z kilkoma podobnymi schorzeniami do grupy autosomalnie recesywnie dziedziczonej wrodzonej rybiej łuski (ang. autosomal recessive congenital ichthyosis, ARCI). Obraz kliniczny charakteryzuje się pokrywającymi całą powierzchnię skóry łuskami hiperkeratotycznego naskórka o kształcie rombów i wielokątów, o ułożeniu przywodzącym na myśl kostium arlekina – stąd nazwa jednostki chorobowej. Ponadto stwierdza się niską masę urodzeniową, erytrodermię, wywinięcie warg (eclabium) i powiek (ektropion). Z powodu utraty wody i sepsy oraz nieprawidłowej termoregulacji noworodek umiera zwykle w ciągu tygodnia. Przynajmniej część przypadków wiąże się z mutacjami genu ABCA12 na chromosomie 2^[2].

Płód arlekin

Harlequin ichthyosis
Klasyfikacje
ICD-10	Q80.4

Litografia z pracy z 1886 roku przedstawiającą płód z rybią łuską wrodzoną typu arlekinowego^[1]

Epidemiologia

W piśmiennictwie przedstawiono do tej pory więcej niż 100 przypadków choroby. Częstość jest wyższa w zamkniętych społecznościach, gdzie dochodzi do związków między blisko spokrewnionymi osobami; wśród Indian Nawaho w Gallup w Nowym Meksyku między 1970 a 1989 urodziło się pięcioro dzieci z tym schorzeniem, co daje częstość rzędu 1:5000 żywych urodzeń^[3].

Etiologia

Schemat procesów zachodzących przy udziale transportera ABCA12 w zdrowej skórze (A) i skutki jego braku w skórze noworodka z rybią łuską arlekinową. Według Hovnaniana (2005)^[4]

Rybia łuska arlekinowa spowodowana jest mutacjami powodującymi utratę funkcji białka transportującego lipidy w ziarnistościach błonowych keratynocytów. Zanim zdefiniowano defekt molekularny leżący u podłoża choroby, wiedziano, że mutacje punktowe genu ABCA12 są związane z wrodzoną rybią łuską blaszkowatą dziedziczoną autosomalnie recesywnie (OMIM#601277). W rybiej łusce arlekinowej mutacje mają charakter dużych delecji lub mutacji nonsensownych, skutkujących skróceniem łańcucha polipeptydowego ABCA11 (protein truncation). Rybia łuska blaszkowata i rybia łuska typu arlekinowego są zatem schorzeniami allelicznymi.

Mikroskopowo stwierdzono, że ziarnistości błonowe nie są właściwie formowane, a lipidy niezbędne do utworzenia prawidłowej warstwy rogowej naskórka (np. glukozyloceramid) ulegały nieprawidłowej sekrecji.

Mutacje w genach białek o podobnej budowie, ABCA1 i ABCA4, wywołują, odpowiednio, chorobę wyspy Tangier i chorobę Stargardta. Mutacje genu ABCA3 skutkują letalnym zaburzeniem metabolizmu surfaktantu (ASMDP3, OMIM#610921).

Objawy i przebieg

Objawy zespołu obecne są od urodzenia. Na jego obraz kliniczny składają się:

• bardzo pogrubiała skóra z dużymi, błyszczącymi łuskami, romboidalnego lub wielokątnego kształtu, jasnej barwy, wielkości 4–5 cm, rozdzielonymi czerwonymi rozpadlinami;
• obustronny ciężki ektropion, powieki górne i dolne są wywinięte, często ulegają urazom i wysuszeniu;
• wywinięte wargi (eclabium), otwarte usta: dziecko nie może prawidłowo przyjmować matczynego pokarmu;
• inne cechy pseudodysmorficzne twarzy (wtórne do zmian skórnych): spłaszczenie nosa, małżowiny uszne mogą być małe, szczątkowe lub nieobecne;
• przykurcze stawów i ułożenie zgięciowe kończyn spowodowane zmianami skórnymi;
• mikrocefalia;
• niekiedy hipoplazja palców dłoni i stóp, hipoplazja paznokci, opisywano polidaktylię;
• nieprawidłowości budowy ośrodkowego układu nerwowego objawiające się niekiedy drgawkami.

Leczenie i rokowanie

Leczenie jest zachowawcze, a rokowanie zwykle bardzo złe. Jedne z dłuższych opisanych okresów przeżycia to 22 miesiące^[5], 2,5 roku u dziecka leczonego etretynatem^[6], 9 lat^[7] i 29 lat^[8].

W leczeniu podtrzymującym stosuje się nawadnianie, pielęgnację skóry i błon śluzowych, oraz podaż silnych leków przeciwbólowych (np. opioidów), ponieważ dziecko ma prawidłowo rozwinięty układ nerwowy i odpowiedź bólową na uszkodzenie tkanek^[9].

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym. Niekiedy możliwe jest rozpoznanie prenatalne zespołu; dawniej oparte na fetoskopowej biopsji skóry, obecnie coraz częściej na stwierdzeniu w USG charakterystycznych, chociaż nieswoistych objawów: płaskiego profilu twarzy, dużych ust, hipoplazji nosa, dysplastycznych małżowin usznych, obrzęku ud i stóp, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku HI powinien ukierunkować ultrasonografistę na drobne, ale znaczące objawy zespołu^[10].

Różnicowanie

W diagnostyce różnicowej powinny być uwzględnione inne choroby z grupy autosomalnie recesywnie dziedziczonej wrodzonej rybiej łuski (ARCI)^[11]:

• zespół dziecka kolodionowego (collodion baby),
• rybia łuska blaszkowata (classic lamellar ichthyosis, LI),
• wrodzony niepęcherzowy rumień skóry podobny do rybiej łuski (nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma, NCIE).

Wszystkie choroby z grupy ARCI różnicuje się ponadto z następującymi jednostkami chorobowymi:

• zespół Sjögrena-Larssona
• zespół Nethertona
• choroba Gauchera
• zespół keratitis-ichthyosis-głuchota (zespół KID)
• trichotiodystrofia
• zespół Chanarina-Dorfmana
• zespół Conradiego-Hünermanna
• hipohydrotyczna dysplazja ektodermalna
• rybia łuska zwykła
• niedobór sulfatazy steroidowej.

Historia

Pierwszy opis choroby autorstwa wielebnego Olivera Harta z Charleston pochodzi z roku 1750^[12]:

W czwartek 5 kwietnia 1750, udałem się zobaczyć najbardziej godne pożałowania dziecko, urodzone ostatniej nocy z Mary Evans w Charleston. Wszyscy którzy je widzieli byli zdumieni, i ja też ledwo wiedziałem jak to opisać. Skóra była sucha i twarda, i wyglądała jak popękana na małe kawałki, nieco przypominając łuski ryby. Usta były duże, okrągłe i otwarte. Nie miało nosa zewnętrznego, ale dwa otwory w miejscu gdzie powinien znajdować się nos. Oczy wydawały się być kawałkami skrzepłej krwi, wybałuszone, wielkości śliwek, stanowiąc przerażający widok. Nie było uszu zewnętrznych, tylko otwory gdzie powinny się znajdować. Dłonie i stopy wyglądały na opuchnięte, były skurczone i dosyć twarde. Tylna część głowy była otwarta. Wydawało dziwny krzyk, bardzo niski, którego nie potrafię opisać. Żyło około 48 godzin i było jeszcze przy życiu gdy je zobaczyłem.

W XIX wieku przedstawiono szczegółowe opisy przypadków dotkniętych chorobą dzieci: Hebra nazwał ją wrodzoną rybią łuską, Ludwik Siewruk – wrodzoną hipertrofią naskórka^[13], Eduard Kyber wprowadził termin keratoma diffusa^[14], a Vrolik – cutis formatio prteternatucralis^[15]. Autorem terminu "płodu arlekina" był Samuel Wilks^[16].