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disturbo mentale caratterizzato da ossessioni e compulsioni Da Wikipedia, l'enciclopedia libera
Il disturbo ossessivo-compulsivo[1] o DOC (in inglese obsessive-compulsive disorder o OCD) è un disturbo mentale che viene chiamato anche sindrome ossessivo-compulsiva o SOC (in inglese obsessive-compulsive syndrome o OCS). In alcuni testi è conosciuto come disturbo ossessivo-coattivo, sindrome ossessivo-coattiva o semplicemente come disturbo ossessivo e sindrome ossessiva e, prima dell'uscita della terza edizione rivisitata del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, come (psico) nevrosi ossessivo-compulsiva, (psico) nevrosi ossessivo-coattiva o semplicemente come (psico) nevrosi ossessiva e (psico) nevrosi coatta. Il disturbo si caratterizza per la presenza di pensieri rigidi ed egodistonici (ossessioni) e di comportamenti rituali ripetitivi (compulsioni) su cui il paziente riferisce di avere scarso se non nullo controllo. I comportamenti compulsivi sono spesso bizzarri e afinalistici ma coartano la volontà del soggetto che non può non metterli in atto senza avvertire un profondo stato di angoscia.[2]
| Disturbo ossessivo-compulsivo | |
|---|---|
| |
| Specialità | psichiatria e psicologia |
| Classificazione e risorse esterne (EN) | |
| OMIM | 164230 |
| MeSH | D009771 |
| MedlinePlus | 000929 |
| eMedicine | 287681 |
| Sinonimi | |
| Nevrosi ossessiva Disturbo ossessivo-coattivo Sindrome ossessivo-compulsiva | |
In psicoanalisi è tuttora definito nevrosi ossessiva. Tale disturbo consiste in un disordine psichiatrico che si manifesta in una gran varietà di forme, ma è principalmente caratterizzato dall'anancasmo,[3] una sintomatologia costituita da pensieri ossessivi associati a compulsioni (azioni particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare le ossessioni.[4]
Il disturbo ossessivo-compulsivo − che era classificato tra i disturbi d'ansia dal DSM-IV-TR,[5] dal 2010 ICD-9-CM,[6] dall'ICD-10[7] e dal Manuale Merck di diagnosi e terapia −[8] è ormai da molti considerato, in virtù della sua incerta rispondenza al trattamento con farmaci ansiolitici, come entità nosografica autonoma. Il disturbo ossessivo-compulsivo è definito quindi come nucleo psicopatologico a sé stante, con un decorso e una sintomatologia peculiari, e correlati biologici specifici che vanno a poco a poco delineandosi.[9] Nel DSM-5 è stato creato il capitolo specifico denominato Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati,[1] comprendenti oltre al disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da accumulo, il disturbo di dismorfismo corporeo, la tricotillomania, la dermatillomania (disturbo da escoriazione), la dipendenza dal lavoro, la sindrome da acquisto compulsivo e tutti i disturbi da controllo degli impulsi (da non confondere con le dipendenze e i disturbi dell'alimentazione, spesso con componente compulsiva).
Il disturbo ossessivo-compulsivo d'ansia non deve essere confuso con il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (OCPD), patologia che appartiene invece ai disturbi di personalità. Il DOC possiede un'alta comorbilità con il disturbo evitante, la fobia sociale, il disturbo schizotipico, diverse fobie e alcuni disturbi dell'umore (specialmente il disturbo depressivo).[10][11][12]
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Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di quanto si pensasse. Circa un individuo su cinquanta tra adolescenti e adulti è affetto da disturbo ossessivo-compulsivo. A causa della natura molto personale di questo disturbo, e per il timore del giudizio altrui, spesso i sintomi del disturbo vengono taciuti al proprio medico. È possibile quindi che i tassi d'incidenza del DOC siano sottostimati. Alcune stime suggeriscono che il 2-3% della popolazione generale ne sia affetto;[13] negli Stati Uniti pare che ne soffrano cinque milioni di individui.
La prevalenza del disturbo è dell'1,2% nella popolazione generale e, in età adulta, si manifesta maggiormente nelle femmine, mentre i maschi sembrano essere più vulnerabili al disturbo in età infantile.[14] L'esordio del disturbo può essere tardivo, con sintomi che emergono anche dopo i 35 anni di età, anche se la metà delle persone affette li sviluppa prima dei venti.[14][15]
In Europa, dal XIV al XVI secolo, si riteneva che le persone che presentavano comportamenti o pensieri ossessivi fossero possedute dal demonio.[16] In base a queste credenze, il trattamento consisteva nel bandire il "male" dalla persona "posseduta", attraverso un esorcismo.[17][18] In questo caso, chi soffriva della condizione poteva rischiare anche un processo inquisitoriale o "civile" e il rogo.[19]
Sono noti diversi casi storici celebri, diagnosticati anche in retrospettiva, di personaggi storici con probabili disturbi ossessivo-compulsivi, come ad esempio: il critico letterario Samuel Johnson[20] (affetto anche da sindrome di Tourette), il riformatore religioso Martin Lutero[21], l'aviatore e imprenditore Howard Hughes[22], l'inventore Nikola Tesla[23], il militare Thomas Jackson, il filosofo Søren Kierkegaard[24], il biologo Charles Darwin[24], il compositore Gioachino Rossini[24], lo scrittore Hans Christian Andersen[24], lo scrittore Franz Kafka e il matematico Kurt Gödel.[25] Il primo ad auto-descrivere il proprio DOC, senza sapere ovviamente di cosa si trattasse, fu, secondo alcuni studiosi, il predicatore John Bunyan (1628-1688).[26] Nei primi anni del 1910, Sigmund Freud attribuì il comportamento ossessivo-compulsivo a conflitti inconsci che si manifestano come sintomi.[17]
In tempi recenti alcune persone celebri hanno reso nota la propria battaglia con il DOC, anche per sensibilizzare l'opinione pubblica, ad esempio gli attori Jessica Alba[27] e Leonardo DiCaprio[28] (interprete di Howard Hughes al cinema), la cantautrice Gerardina Trovato[29], il latinista, poeta e scrittore Luca Canali che ha dedicato alcuni volumi alla propria storia[30], lo scrittore Thomas Ligotti e l'influencer del web Lele Pons.
Il DOC presenta numerose comorbilità, cioè può esprimersi insieme a un'altra patologia psichiatrica tra cui[10]:
ma anche:
Possono essere presenti disturbi fisici con coinvolgimento della serotonina (fibromialgia, sindrome da fatica cronica, distonia mioclonica.[33])
Il DOC è riconosciuto come un disordine psichico serotoninergico, in quanto è stato dimostrato che nei pazienti affetti da tale patologia è evidenziata una disfunzione nella trasmissione della serotonina tra i neuroni cerebrali[34].
Ciò può avere una causa esclusivamente biologica oppure essere anche accentuata da comportamenti acquisiti (i quali hanno riflesso anche nella struttura del sistema nervoso centrale, se appresi come abitudini) in persone geneticamente predisposte[35]. La discussione verte spesso sul fatto se è il comportamento a influenzare prima il cervello o viceversa, anche se un collegamento tra DOC e strutture cerebrali specifiche è stato stabilito.[36]
Le cause sono al momento sconosciute, ma alcuni fattori di rischio riguardano basi genetiche, strutturali e funzionali del cervello e ambientali. [37]
La vulnerabilità genetica per il disturbo ossessivo compulsivo è dimostrata[38], ma spiega solo in parte il fenotipo del disturbo: studi sui gemelli monozigoti, separati alla nascita, hanno osservato che il disturbo non necessariamente si presenta in entrambi i fratelli [senza fonte]. Questo è in linea con le recenti scoperte in ambito genetico, soprattutto nel campo dell'epigenetica, che suggeriscono che il disturbo si manifesti come risultato dell'interazione tra fattori di vulnerabilità (genetici) ed esperienze con l'ambiente.
Secondo uno studio pubblicato su Nature Communications, scritto da un gruppo di ricercatori del Broad Insistute di Cambridge (Massachusetts), guidato da Elinor K. Karlsson e Kerstin Lindblad-Toh, sono stati individuati quattro geni responsabili della forza con cui alcuni neuroni formano sinapsi con altri neuroni, la cui presenza aumenta la probabilità di contrarre il DOC. Sono varianti dei geni NRXN1 e HTR2A, legate all'alterazione della struttura di legame della sinapsi, del gene CTTNBP2 (addetto alla conservazione dell'integrità sinaptica) e del gene REEP3, che si occupa dell'accumulo, nelle vescicole cellulari, dei neurotrasmettitori da rilasciare poi nella sinapsi.[39]
Un altro studio, condotto nell'Istituto di Fisiologia della Julius-Maximilians-Universität a Würzburg (Germania) e pubblicato su Molecular Psychiatry, ha individuato nel deficit di SPRED2, proteina presente in diverse aree del cervello, una causa di OCD negli animali da laboratorio. L'eccessiva attivazione della via di segnale TrkB/ERK-MAPK potrebbe essere il meccanismo attraverso il quale il deficit di SPRED2 causa il DOC; il meccanismo avviene nelle sinapsi talamo-amidgdaliche.[40]
Secondo qualche studio, ancora in fase iniziale, ci potrebbe anche essere un'origine autoimmune, in seguito a un'infezione che ha generato una malattia fisica (come in altri disturbi della sfera ansiosa). La causa potrebbe derivare dalla reazione eccessiva allo streptococco β-emolitico di gruppo A. Tale sindrome, detta PANDAS, che a volte si manifesta con la corea di Sydenham, una manifestazione neurologica della febbre reumatica, provocherebbe invece in alcuni soggetti la predisposizione al DOC. Il DOC presenterebbe comparsa precoce, prima dei 14 anni, tic e alterazioni motorie, e spesso permane anche dopo la fine dell'infezione[41]. Sono stati condotti alcuni studi sul ruolo della risposta infiammatoria e il disturbo ad esordio precoce.[42]
Numerosi studi (Rauch, Rapoport, Schwartz), basati sull'analisi dei principali neurotrasmettitori come serotonina, dopamina, noradrenalina e sulla diagnostica in neuroimaging funzionale dell'encefalo, porterebbero a ipotizzare disfunzioni localizzate nel nucleo caudato e generalmente a livello dell'intero telencefalo; tali disfunzioni sono presenti specialmente nei gangli della base e particolarmente nel corpo striato (in quanto anche possibile causa della sindrome di Tourette che è spesso associata al DOC), sede del nucleo caudato, ma anche nei lobi frontali. Il ruolo della dopamina è discusso così come l'uso di dopaminergici antagonisti come i neurolettici: il suo eccesso conduce certo a comportamenti compulsivi egosintonici come gli acquisti compulsivi e le dipendenze, ma non ossessivi egodistonici e spesso il livello di dopamina può essere normale, fluttuante o basso nelle persone con DOC, mentre è assodata la carenza di serotonina e noradrelina (il cui precursore è appunto la dopamina) nel cervello e nel liquido spinale. In particolare la dopamina può essere aumentata solo nei lobi frontali ma non nei gangli della base e nel resto dell'encefalo, per cui i farmaci neurolettici - se in soggetti sensibili e non in dosi minime - possono causare effetti extrapiramidali a causa dell'azione antidopaminergica sui neuroni della substantia nigra del mesencefalo. La relazione tra sistema dopaminergico e DOC resta tuttora molto discussa e studiata.[43][44][45]
Riguardo ai gangli basali, il nucleo caudato, che mette in atto normalmente un meccanismo di filtraggio dei messaggi ricevuti dalla corteccia cerebrale (parte più esterna del telencefalo e che presiede al pensiero razionale), ed è coinvolto in funzioni complesse come il pensiero, il processo decisionale e la comprensione, e nelle persone affette da DOC e patologie simili è disfunzionale e presenta una maggiore attivazione, oltre che un'alterazione con aumento del metabolismo basale cerebrale del glucosio (il cervello giunge così a consumare molti zuccheri), che è possibile migliorare o peggiorare anche con i comportamenti appresi e messi in atto (tale aumento è più consistente in condizioni di stimolazione da sintomi ossessivi). La corteccia cerebrale diviene iperattiva e il paziente quindi presenta un errore nel procedimento di selezionamento degli impulsi, attivando poi, in seguito alla persistenza dei pensieri ossessivi nella corteccia prefrontale orbitale (che è anch'essa meno funzionale), le reazioni ansiose derivate dai nuclei più profondi del cervello, quali l'amigdala, vicina al putamen (struttura che lavora assieme al nucleo caudato con funzioni simili) e collegata quindi ai gangli della base direttamente.[46][47] Gli studi di brain imaging mostrano un allargamento dei ventricoli presente nel DOC ad esordio precoce ed un'asimmetria del nucleo caudato con prevalenza della sostanza grigia.[48] Il rimuginio tipico del DOC è considerato una forma degenerata ed estrema di mind-wandering e attiva eccessivamente il cosiddetto sistema neurale default mode network.[49][50]
Comunque, il fatto di avere genitori o figure importanti durante l'infanzia e l'adolescenza affetti da DOC o da tratti di personalità ossessiva, influisce in modo decisivo sullo sviluppo del disturbo ossessivo-compulsivo; solitamente è determinante la predisposizione genetica, legata allo squilibrio biochimico già precedentemente descritto[36]. Come molti disturbi d'ansia (tra cui le fobie), che possono comparire prima, durante e dopo il DOC e le sue prime manifestazioni stabilendo un rapporto tra essi, pare che il DOC sia scatenato dall'aver avuto genitori assenti, cioè ipoprotettivi, o, soprattutto, iperprotettivi e insicuri nei confronti del mondo.[senza fonte]
Inoltre i sintomi possono scatenarsi la prima volta o acutizzarsi, anche temporaneamente, in condizioni di stress eccessivo o a causa di uno shock emotivo o evento traumatico.
Per la psicoanalisi il disturbo rientra tra le varie nevrosi sviluppabili con le diverse "fissazioni" nelle varie fasi di sviluppo, specialmente nella seconda fase.[51]
Sigmund Freud ammise la difficoltà di curare la "nevrosi ossessiva" con il metodo psicoanalitico dopo averlo studiato su un suo paziente, noto negli scritti freudiani come "l'uomo dei topi" o "l'uomo dei ratti", un avvocato il cui vero nome era Ernst Lanzer.[51] Nella fase di sviluppo sadico-anale si possono sviluppare anche contemporaneamente, come nella scissione dell'Io, per fissazione di libido o mancanza di superamento del complesso di Edipo e regressione dalla terza fase alla seconda, varie nevrosi: una di queste è il DOC, chiamato in psicoanalisi "nevrosi ossessiva" o "nevrosi ossessivo-coattiva".[51] In particolare se al bambino è stata data un'educazione rigida al momento di passare al vasino, egli, come limita la funzione dell'escrezione, maturerà una personalità rigida e ordinata, spesso perfezionista.[51] Il contenuto ossessivo spesso è derivato da esperienze varie, molto spesso da trasfigurazione di aspetti infantili. Nel caso dell'Edipo non risolto, il paziente teme di uccidere il padre e aggredire sessualmente la madre (o di ucciderla) e poi autocastrarsi per punizione (la tipica situazione edipica, dove Edipo si castra simbolicamente, accecandosi).[51] Ci sono molti esempi (paura della propria sessualità che viene vissuta a volte come ribellione e a volte con senso di colpa, paura dello sporco, pensiero magico, coazioni/compulsioni varie; Freud li paragona ai rituali della religione, in quanto entrambi servono ad ottenere il perdono e la benevolenza di un'autorità superiore amata ed odiata, ossia del genitore umano e divino), che emergono dall'analisi, e compito dell'analista è identificarli tramite i sogni e il dialogo aperto col nevrotico, sublimare il tutto e liberare i traumi e la libido fissata. Talvolta anche la psicoterapia può integrare l'analisi classica freudiana.[51]
Freud descrisse anche la storia clinica di un tipico caso di "fobia nel toccare" che parte dalla prima infanzia, quando la persona ha un forte desiderio di toccare un oggetto. In risposta, la persona sviluppa una "proibizione esterna" contro questo tipo di azione. Tuttavia, questo "divieto non riesce ad abolire" il desiderio di toccare; tutto ciò che può fare è reprimere il desiderio e "forzarlo nell'inconscio", generando la nevrosi.[52]
L'ipotesi di un deficit nutrizionale a carico di alcuni nutrienti, come l'avitaminosi[53], in alcune forme di DOC è tuttora discussa, così come l'influenza ormonale, specie derivante da malattie endocrine come l'ipotiroidismo o l'ipertiroidismo.[54] Taluni sintomi ossessivo-compulsivi o la presenza della malattia (o di altri disturbi mentali) sono stati evidenziati anche in soggetti affetti da celiachia (difetto di assorbimento delle vitamine nei villi intestinali, dovuto all'intolleranza al glutine dei cereali).[55] Anche la carenza di magnesio che causa ipocalcemia e spasmofilia può dare origine a sintomi ansiosi e ossessivi[56], così come l'eccessivo deposito di rame che avviene anche nei gangli basali (es. malattia di Wilson). Anche talune infezioni, come il citato streptococco o la sifilide neurologica, possono causare sintomi ossessivo-compulsivi.[57] Sintomi ossessivo-compulsivi (più tipicamente il disturbo da controllo degli impulsi) possono manifestarsi anche in patologie neurologiche; ad esempio come complicazioni secondarie della malattia di Parkinson (di solito a causa del trattamento con levodopa)[58][59], o in alcune fasi della demenza frontotemporale; manifestazioni ossessivo-compulsive possono verificarsi anche nella sclerosi multipla e in altre patologie.[60]
Secondo il DSM-IV, il DOC è caratterizzato da sintomi ossessivi e/o compulsivi che siano fonte di marcata sofferenza per il paziente, comportino spreco di tempo (più di un'ora al giorno) e interferiscano con le normali attività quotidiane.
Il disturbo viene riconosciuto come tale solo se compromette il normale ritmo delle attività quotidiane e il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto e se non può essere meglio giustificato da altri disturbi d'ansia o da malattie psichiatriche dovute a condizioni mediche generali.
Affinché venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono essere presenti o soltanto ossessioni, oppure ossessioni e compulsioni[61].
Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell'ansia, piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L'ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni.
Le ossessioni sono idee e pensieri cui il malato non può smettere di pensare. Comuni ossessioni includono la paura di provare disagio, di essere feriti o di causare dolore a qualcun altro. Le ossessioni sono tipicamente automatiche, frequenti e difficili da controllare o da eliminare di per sé.
Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, normalmente in modo ripetitivo, al fine di opporsi (inutilmente) al pensiero o ai pensieri ossessivi. Nella maggior parte dei casi questo comportamento diventa talmente regolare che l'individuo non lo ritiene un problema degno di nota. Le comuni compulsioni includono, in modo eccessivo, comportamenti come il lavarsi, il controllare, toccare, contare o sistemare e ordinare; altre possono essere comportamenti rituali che l'individuo esegue in quanto convinto che abbasseranno le probabilità che una ossessione si manifesti. Le compulsioni possono essere osservabili (come il lavarsi le mani), ma possono anche essere riti mentali come la ripetizione di parole e frasi o il conto.
Per gli altri, questi rituali, detti rituali anancastici, appaiono strani e non necessari, ma per l'individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire all'ansia di prendere il sopravvento.
Nella letteratura scientifica, è possibile individuare 4 sottocategorie di DOC[63]:
Esempi di queste azioni sono:
I sintomi esatti possono includere, più specificamente, tutti o solo alcuni dei seguenti[64]:
Molte delle ossessioni e compulsioni relative sono come visto di tipo dubitativo: dal timore di non aver eseguito correttamente atti comuni della vita quotidiana (ad esempio chiudere il gas, la luce elettrica, l'acqua, ecc.) a preoccupazioni morali, esistenziali, religiose. Nel primo caso le ossessioni sono spesso associate a rituali di controllo, compulsioni mentali e "riparazioni", nel secondo si manifestano in forma isolata.[64]
Sono ossessioni dubitative anche il timore di commettere atti aggressivi verso sé o gli altri (ferire, uccidere, violentare, bestemmiare, suicidarsi, impazzire, ecc.); queste forme si associano all'evitamento di situazioni che vengono ritenute "rischiose" dal paziente, come coltelli o altri oggetti offensivi, guidare l'automobile, affacciarsi alla finestra, entrare nei luoghi di culto religioso, tenere in braccio il proprio bambino e molti altri, o si collegano a rimuginazioni eccessive e ricerca del "sintomo" o della spia che indicherebbe tali pericoli (ad esempio, ritenere un'immagine mentale, in realtà innocua, come il preludio ad una malattia psichica più grave o il segno della propria tendenza omicida, con notevole aumento dell'ansia).[64]
Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto che ne è affetto, attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC e viceversa, e che la diagnosi di DOC deve essere fatta da uno psichiatra per essere certi di soffrire di questo disturbo.
Anche se il paziente è convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce comunque ad ignorarli.
L'orientamento oggi prevalente nei casi di scarso o nullo insight (consapevolezza delle ossessioni come irreali e/o capacità di resistere alle ossessioni e alle compulsioni) in pazienti con OCD (spesso con problematiche come disturbo schizotipico di personalità e funzionamento del paziente al limite (borderline) tra nevrosi e psicosi, condizione in passato detta psiconevrosi), è di tenere separata la diagnosi di schizofrenia, entità patologica di origine diversa e con diverso esordio. Diverso è il caso in cui schizofrenia conclamata è in comorbilità con il disturbo ossessivo-compulsivo, molto più spesso di quanto potrebbe essere spiegato tramite il puro caso, anche se può essere difficile distinguere le ossessioni che si verificano nell'OCD dalle illusioni e dai deliri della schizofrenia.[66][67][68]
Per il DOC con insight insufficiente (poor insight), sintomi psicotici o idee deliranti invece si sono utilizzati di volta in volta i termini di "psicosi ossessivo-compulsiva"[64], DOC con idee prevalenti, DOC con aspetti psicotici, DOC con "transizioni psicotiche"[68][67], più recentemente, di "DOC con scarso insight"[69], nei casi più gravi di disturbo delirante in concomitanza con DOC o un disturbo ibrido dello spettro schizofrenico che presenti come caratteristica principale la sintomatologia ossessivo-compulsiva.[70][71] Nel caso di presenza di deliri (con possibile egosintonicità) e sintomi psicotici che inducano la persona affetta da DOC a ritenere sensate le proprie ossessioni, anche per lungo tempo e in assenza di ansia, occorre un intervento terapeutico più massiccio.[72] Spesso lo scarso insight si presenta con l'alessitimia.[73]
Talvolta il paziente, oltre alle comorbilità (tra le più frequenti il disturbo da tic, la schizotipia, il disturbo evitante), presenta una depressione[74] solitamente "agitata" non riconosciuta inizialmente dal diagnosta, che inasprisce la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva, apparendo a volte tesi in uno stato simile alla tensione meditativa: possono manifestarsi quindi oltre all'ansia, comunemente: disforia (un altro disturbo dell'umore collegato alla depressione ma meno pervasivo della ciclotimia conclamata), sconforto, disturbo esplosivo intermittente[75], angoscia, malinconia, apatia, anedonia, stereotipia[76], egocentrismo[76] e senso di colpa, attacchi di ira (questa in circa la metà dei pazienti[12], e dove sono presenti sintomi depressivi accanto alle ossessioni), tipiche distorsioni cognitive ossessive[77], meccanismi di tipo dissociativo[78] (depersonalizzazione[78], derealizzazione[78] e confusione[78]), pseudoallucinazioni[67][68] (senza "pretesa di realtà" esterna come nell'allucinazione uditiva o nella palinacusia; ad esempio sonorizzazione del pensiero, ad esempio sentire una musica "in testa", forma pervasiva del cosiddetto earworm[79][80]) in forma lieve; i sintomi subiscono un peggioramento di fronte allo stress, come in tutti i disturbi d'ansia.[12][81][82]
I pazienti, a causa del carico d'ansia ossessivo-compulsivo e delle comorbilità come la fobia sociale, i disturbi dell'alimentazione, e gli attacchi di panico, possono soffrire di insonnia, disturbi del sonno, ipersonnia, e disturbi somatoformi con sintomi fisici di derivazione ansiosa quali tremore, astenia, fatica, nausea e disturbi gastrointestinali: gastropatia, gastriti e colite spastica con stipsi (pazienti con questa comorbilità possono sviluppare un'ossessione per i ritmi intestinali e minzionali, la bowel obsession syndrome[83]); inoltre di vertigini, svenimento (lipotimia o sincope[84]), ipersudorazione, incremento della sindrome vasovagale[85], tachicardia, extrasistole, sindrome da iperventilazione), altri disturbi fisici e psicosomatici legati alla depressione (affaticabilità, perdita o mancanza di energia/slancio vitale o prostrazione fisica/astenia, forme di fibromialgia, tensione muscolare, perdita o aumento di peso, mal di testa, dorsopatia, dolori vari ecc.), sovraccarico sensoriale, ipersensibilità fisica e ipersensibilità emotiva (tratto di carattere che può essere predittivo di sviluppo di DOC o disturbi d'ansia quando si presenta già nei bambini).[86][87] Al contempo, questi disturbi e lo stress peggiorano a loro volta i sintomi ossessivo-compulsivi.
In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si impone una severa morale ed è fortemente preoccupato della contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata o, comunque, fortemente caricata e conflittuale.
Spesso il paziente ossessivo-compulsivo presenta alessitimia, ossia di difficoltà nell'identificazione delle proprie e altrui emozioni e motivazioni, e difficoltá di distinzione delle stesse dalle sensazioni fisiche, con l'incapacità di descriverle efficacemente agli altri. La loro capacità immaginativa, introspettiva e onirica può essere ridotta, o focalizzata su costrutti bizzarri, istintivi o ripetizione banale di vita quotidiana o lavorativa, mancano di capacità d'introspezione e di fantasia (nel DOC spesso invece fantasie bizzarre ma semplici), e tendono ad assumere comportamenti conformanti alla media. I soggetti alessitimici tendono anche a stabilire relazioni di forte dipendenza o, in mancanza di esse, preferiscono l'isolamento sociale. L'alessitimia è stata associata a uno stile di attaccamento insicuro-evitante, caratterizzato da un bisogno talvolta ossessivo di attenzioni e cure.[88] Circa il 20-40 % dei pazienti con DOC è alessitimico.[73] La sofferenza psicologica derivata dal non riuscire a esprimere le proprie emozioni risulta spesso intollerabile per questi pazienti, nel caso in questione aggravata dalle ossessioni, dalle compulsioni e da tutte le manifestazioni citate.[73] I risultati della ricerca di De Berardis et al. (2015) una maggiore severità del disturbo ossessivo-compulsivo con insight ridotto e responsabilità eccessiva nei pazienti con alessitimia. Ciò viene spiegato facendo riferimento al concetto di “alessitimia secondaria acuta” (Frebergers, 1977).[73] Esso è un fenomeno stato-dipendente, transitorio, che compare a seguito di un'esposizione ad eventi stressanti e che tende a diminuire con la risoluzione dell’episodio stesso. L'eccessivo senso di auto-responsabilità, colpevolizzazione e timore a volte al confine con l'ideazione paranoide del paziente DOC con scarso insight potrebbe derivare da un’ipervalutazione del pensiero altrui (Moritz et al., 2013) e collegato a un senso di colpa rispetto alle difficoltà emotive sociali, molto maggiore nel DOC con alessitimia. (Mazza et al., 2010).[73]
Il DOC è tradizionalmente considerato un disturbo a decorso cronico e invalidante; seppur ritenuto da alcune fonti risalenti agli anni '90 del ventesimo secolo refrattario ad ogni tipo di intervento terapeutico[89] (in particolare quando la malattia giunge al trattamento in soggetti con oltre i 35 anni di età[90]) bisogna anche dire, però, che oggi la prognosi è sicuramente migliorata in quanto l'approccio terapeutico al disturbo è radicalmente mutato: la psicoanalisi classica non è più considerata la cura di elezione per questi pazienti, mentre risultano attualmente di prima scelta forme differenti di trattamento, più efficaci e applicabili su scala più ampia[91].
Tra queste, in particolare, la farmacoterapia e la psicoterapia cognitivo-comportamentale hanno messo a punto sia dei protocolli specifici di intervento per il DOC, sia delle metodiche di valutazione dei risultati che consentono una verifica clinica e sperimentale[91]. Anche l'ipnosi ericksoniana ha dimostrato una certa validità, se associata a terapia comportamentale e come supporto ad essa.[92][93] Altre terapie non farmacologiche di supporto utilizzate per il DOC, con meno evidenze cliniche in peer review rispetto a quelle citate, sono l'EMDR[94], la terapia strategica[95] e le terapie basate sulla mindfulness.[96][97][98]
Prima dell'avvento della clomipramina, l'accostamento psicofarmacologico al disturbo ossessivo-compulsivo era risultato deludente. In pratica, si era affermata l'inefficacia di qualsiasi agente in questa situazione. La ragione di questa peculiarità risiede nel fatto che la sintomatologia del DOC è spesso fortemente inasprita dal sopravvenire di una "depressione agitata" non riconosciuta. In virtù di ciò, capita che si produca una notevole accentuazione delle compulsioni nel paziente (tanto è vero che il diagnostico può erroneamente considerare tale inasprimento come la questione psicopatologica centrale, tralasciando così il disordine dell'"affettività di base") e quindi tutto quanto può alleviarla o guarirla, come per esempio le fenotiazine o gli antidepressivi triciclici, riduce la sintomatologia coattiva acuta. Tuttavia, il paziente non torna altro che alla dominante ossessiva di base[99].
Successivi rapporti hanno invece dimostrato che la clomipramina ha un valore specifico negli stati ossessivo-compulsivi al di là del suo effetto antidepressivo[100]. E che questa azione anti ossessiva è presente anche negli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, lett. "inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina", detti anche antidepressivi di nuova generazione o atipici)[101], in particolare fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram e sertralina[102], se usati a dosaggi vicini o uguali a quelli massimali[36] (es. 60 mg/die per la fluoxetina, 300 mg/die per la fluvoxamina, 60 mg/die per la paroxetina e 200 mg/die per la sertralina[102]). Il tempo di latenza dell'effetto antiossessivo degli SSRI è di circa dieci/dodici settimane contro le tre o quattro di quello antidepressivo[36]. La percentuale di non-responder a questo tipo di trattamento è di circa il 30-40%[36].
Non è ancora accertato invece se l'efficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine (o più in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici, anche non benzodiazepinici) per cui spesso vengono prescritti in abbinamento[102][103]. Alcuni autori sconsigliano però il loro uso in quanto, pur dando un'attenuazione dell'ansia, creano altresì dipendenza e tolleranza e ostacolano la psicoterapia cognitivo-comportamentale[36]. A causa di ciò e degli effetti collaterali non possono essere utilizzate per lunghi periodi.[104][105][106] La tolleranza è presente invece solo a lungo termine negli SSRI, in caso di terapie continuative e più lunghe di due anni, e si può manifestare in caso di ripresa della terapia dopo sospensione improvvisa.[107] Secondo alcuni autori, l'associazione dell'ansiolitico non benzodiazepinico buspirone agli SSRI può aiutare i pazienti affetti da DOC ad affrontare con maggiore successo la terapia cognitivo-comportamentale alleviando le resistenze ansiose.[108] Sono utilizzabili secondo alcuni studi anche il triptofano o, nel DOC resistente, gli inibitori della ricaptazione della noradrelina.[108]
L'associazione di SSRI con neurolettici incisivi a bassa dose quali gli antipsicotici tipici aloperidolo e clopentixolo, o quella con gli antipsicotici atipici, di seconda generazione, quali il risperidone, l'olanzapina e la quetiapina, sostenuta da alcuni psichiatri[90], non è di solito considerata una pratica razionale (a causa del rischio di effetti extrapiramidali) tranne che in presenza di DOC di notevole gravità, spesso con personalità borderline, a esordio precoce[109], oppure in quei pazienti affetti anche da un disturbo da tic[36]. È usato anche l'antipsicotico di terza generazione aripiprazolo.[110][111]
In caso di DOC in comorbilità con il disturbo bipolare, è possibile l'utilizzo dei sali di litio[64], come del valproato, un antiepilettico usato anche per il bipolarismo, che, utilizzato anche in monoterapia per il solo DOC, ha dimostrato efficacia in un insieme di pazienti che non tolleravano la terapia con antidepressivi serotoninergici.[112] Un altro antiepilettico, la carbamazepina, ha dato risultati non soddisfacenti[113], così come gli antidepressivi IMAO (inibitori delle monoamino ossidasi) hanno dato risultati di studio constrastanti, e che presentano alta probabilità di effetti collaterali gravi specie se assunti con alcuni cibi e farmaci (solitamente non vengono quindi usati pur essendo stati sperimentati sul DOC).[113]
Terapie sperimentali in fase di sviluppo studiano invece l'utilizzo di vitamine e zuccheri particolari (inositolo)[53][114]. Il myo-inositolo (poliolo carbociclico presente in cereali, noci, meloni e aranci) somministrato come farmaco in studi a doppio cieco è risultato efficace nel trattamento del DOC. La sua efficacia sarebbe equiparabile a quella degli SSRI ed è virtualmente privo di effetti collaterali.[115] Tuttavia la quantità impiegata era di 18 grammi al giorno per 6 settimane e non vi sono ancora studi sui possibili effetti per periodi più prolungati.
In casi di DOC secondario ad altri disturbi, come le carenze di particolari nutrienti o la celiachia, andrà primariamente curato il disturbo originario.
Numerose altre sostanze sono studiate per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo ma per ora nessuna di queste ha raggiunto sufficienti evidenze empiriche da permettere di raccomandarli come trattamenti di prima linea.[113]
Ad esempio l'associazione di memantina ad un SSRI ha provocato un miglioramento dei sintomi in metà dei pazienti che non avevano trovato alcun giovamento dall'uso di un SSRI.[116][117] Altri piccoli trial hanno trovato risultati positivi dall'uso combinato di un SSRI con altri farmaci che agiscono sul sistema glutamminergico, come la glicina[118], topiramato[119] o riluzolo.[120] L'associazione di pregabalin, che blocca indirettamente il rilascio di glutammato agendo sui canali del calcio,[121] ha anch'essa mostrato risultati promettenti. Risultati interessanti si sono ottenuti dalla somministrazione di D-cicloserina (100–125 mg) 1 o 2 ore prima della terapia di esposizione (tecnica psicologica di esposizione alla causa delle ossessioni).[122][123]
Nel caso di DOC in concomitanza con la sindrome di Tourette è stato sperimentato in uno studio pilota per quest'ultima l'uso degli antiandrogeni come la finasteride (un modulatore della dopamina), che sembrano anche in grado di influire positivamente su tic e ossessioni.[124][125][126]
La mirtazapina, un antidepressivo che agisce tra l'altro sulla trasmissione serotoninergica, ha mostrato dei risultati interessanti nel trattamento della patologia, anche in pazienti resistenti al trattamento.[127] Oltre alla clomipramina e ai vecchi triciclici è usato talvolta un antidepressivo di seconda generazione derivato della piperazina, il SARI trazodone (vi sono diversi studi, alcuni in corso), da solo, o in associazione ma a dose minore, con gli SSRI come farmaco potenziante.[113][128][129]
Altre sperimentazioni cliniche riguardano la somministrazione di oppioidi[116][130] (quali l'idrocodone, solitamente usato come antidolorifico), triptofano[131] e tramadolo che in uno studio ha comportato la rapida remissione dei sintomi.[132]
L'antagonista serotoninergico ondansetrone si è dimostrato promettente sia in monoterapia sia in combinazione con un SSRI.[133][134]
Trattamento con antiandrogenici come il ciproterone acetato e l'analogo del GRH triptorelina hanno dimostrato un considerevole miglioramento dei sintomi.[135][136]
Alcuni studi sperimentali indicano anche un'efficacia dei cannabinoidi (sostanze presenti nella pianta della Cannabis e nelle droghe leggere da essa derivate) nel DOC e in vari disturbi d'ansia, sotto controllo medico.[137][138] Sostanziali e rapidi miglioramenti sono stati osservati dopo un singolo trattamento con psilocibina e destroamfetamina.[139][140][141]
Gli interventi di psicochirurgia, come anche l'elettroshock, sono considerati poco utili o troppo invasivi, venendo riservati a pochissimi casi. Alcuni pazienti hanno tratto giovamento dalla stimolazione elettrica profonda.[142][143][144][145]
In alcuni casi estremi è stata usata la cingolotomia o la capsulotomia, ossia forme di lobotomia parziali e contenute ora cadute praticamente in disuso per la cura del DOC: queste operazioni consistono nella distruzione di fasci fibrosi in specifiche aree cerebrali (corteccia cingolata anteriore, capsula interna). Sono procedure rare ed estreme, poiché sono irreversibili e, oltre a eliminare molti impulsi del DOC, possono però avere degli effetti collaterali gravi e invalidanti più dello stesso OCD: in particolare possono alterare la personalità in maniera notevole, causando difficoltà nella pianificazione mentale e motoria (es. disprassia, disgrafia), disinibizione (disturbo da controllo degli impulsi, ipersessualità, ecc.) e apatia, sintomi della sindrome frontale, che si verifica quando sono danneggiati i lobi frontali (ad esempio nella fase iniziale di alcune malattie neurologiche come la demenza frontotemporale).
Nell'ambito della psicoterapia comportamentale si utilizza in particolare la tecnica di esposizione e prevenzione della risposta ma anche quelle di arresto (sospensione) dei pensieri, imitazione di modelli, desensibilizzazione sistematica e intenzione paradossale[146].
La psicoterapia cognitiva per questo disturbo invece centra la sua attenzione sulla modificazione in particolare dei seguenti processi di pensiero automatici e disfunzionali: eccessivo senso di responsabilità, eccessiva importanza attribuita ai pensieri, sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri e sovrastima della pericolosità dell'ansia.[36]
Nella terapia cognitivo-comportamentale (TCC) il paziente viene quindi indotto dal terapeuta a esporsi talvolta allo stimolo ossessivo senza reagire con la compulsione, inoltre gli viene spiegata anche la genesi biologica e psichica dell'ossessione, oltre che l'irrealtà e non pericolosità del pensiero.[47]
Interventi psicologici, come la terapia comportamentale e la terapia cognitivo-comportamentale, così come il trattamento farmacologico, possono portare a una riduzione dei sintomi del disturbo ossessivo-compulsivi in un certo numero di pazienti. Tuttavia, i sintomi possono persistere a livelli moderati, anche a seguito di cicli di trattamento adeguati.[147] Considerato che quasi tutti gli individui che soffrono di DOC sono consci del fatto che tali pensieri e comportamenti non sono razionali e che, pur lottando contro di essi con tutte le proprie forze razionali (e spesso vergognandosi della propria condizione e non parlandone con altri tranne gli stretti familiari, fino a sentirsi colpevolizzati[148]), non riescono in alcun modo a liberarsene, i casi non trattati, o trattati non adeguatamente, di DOC costituiscono uno dei più frustranti e irritanti disordini da ansia. I pazienti con DOC possono avere notevoli difficoltà nella vita quotidiana, familiare e relazionale, problemi lavorativi (quali disoccupazione, perdita del lavoro, sotto-occupazione) e problemi di studio (pur avendo spesso un'intelligenza superiore alla media). Spesso le persone con DOC impiegano molto più tempo a diplomarsi o laurearsi, o rinunciano; nel lavoro svolgono spesso mansioni di bassa responsabilità, e a volte questa invalidità viene riconosciuta a livello legale. Il disturbo ossessivo-compulsivo secondo la legislazione italiana è considerato invalidante sotto la denominazione nevrosi fobica ossessiva e/o ipocondriaca (tra un minimo di 15 % e un massimo di 50 % di disabilità) o psicosi ossessiva (tra 71% e 80 % di invalidità civile). Il disturbo, se non prontamente curato, riduce le possibilità di realizzazione sociale ed esistenziale del paziente (specie se presente in comorbilità con altre patologie psicologiche o fisiche), riflettendosi negativamente anche sulla qualità e sulla durata delle relazioni affettive (il 50% dei pazienti non è in grado di mantenere un rapporto di coppia).[149]
Escludendo le comorbilità come la depressione, i pazienti con un DOC grave hanno un rischio di suicidio superiore alla media della popolazione sana. Se nella depressione maggiore il rischio è intorno al 15 % o meno[150], e nella schizofrenia intorno al 5-10 % ( i tentativi tra intorno al 20-40 %), nel DOC il tasso di rischio non è precisato con certezza, ma si stima che nei pazienti con basso insight tra il 5 % e il 26 %, abbiano tentato almeno una volta di togliersi la vita (o effettuato atti gravi di autolesionismo), o l'abbiano ideato con intenzione reale (escludendo quindi il pensiero ossessivo - non vero ma intrusivo - di "poter suicidarsi", ma senza la volontà di farlo).[73][151] La letteratura specialistica indicava precedentemente un rischio intorno allo 0,4 % o inferiore, poi rettificato. Uno studio del 2004 (Sørensen e altri) stima invece nel DOC grave, presumibilmente in presenza di stress psichico, fisico o lavorativo, e comorbilità con la depressione maggiore, in precedenza sottostimata, una percentuale di tentativi di suicidio dell'11 %, e di ideazione suicida nel 62 % dei casi. La presenza di DOC è anche un fattore di rischio che aumenta la possibilità di tentativi suicidi nei pazienti bipolari o con disturbi dell'umore fluttuante.[152]
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