Դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշ

Դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշ (ԴՆՄ). հիվանդագին վիճակ, որի ժամանակ ամբողջ օրգանիզմում առաջացանում են տարածուն թրոմբներ ու փակում փոքր անոթների լուսանցքը^[5]։ Ախտանիշների թվում են կրծքավանդակի ցավը, շնչարգելությունը, ցավը վերջույթներում, խոսքի և կամավոր շարժումների խանգարումը^[5]։ Մակարդման գործոնների ու թրոմբոցիտների սպառումից հետո, մեծանում է արյունահոսությունների հանդեպ հակումը^[5]։ Վերջինս կարող է արտահայտվել հեմատուրիայով (արյուն մեզում), հեմատոռեայով (արյուն կղանքում) և արյունազեղումներով դեպի մաշկ^[5]։ Բարդությունների թվում է բազմաօրգանային անբավարարությունը^[6]։

ԴՆՄ համախտանիշ
Սուր թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիան երիկամներում ԴՆՄ-ի հետևանքով։ Թրոմբը ներկայացված է երիկամային կծիկի դրունքում (նկարի կենտրոնում).
Տեսակ	սուր , քրոնիկ[1]
Հիվանդության ախտանշաններ	կրծքավանդակի ցավ, շնչարգելություն, ցավ ոտքերում, խոսքի խանգարումներ, մարմնամասերի կամավոր շարժման խանգարումներ, արյունազեղումներ, արյունահոսություն[1]
Բժշկական մասնագիտություն	հեմատոլոգիա
ՀՄԴ-9	286.6
ՀՄԴ-10	D65
Հոմանիշներ	սերմնացրված ներանոթային մակարդում, սպառման կոագուլոպաթիա, դեֆիբրինացիայի սինդրոմ)
Ախտորոշում	արյան ընդհանուր քննություն[2]
Տարբերակիչ ախտորոշում	Թրոմբիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրա (ԹԹՊ), հեմոլիտիկ-ուռեմիկ համախտանիշ (ՀՈՒՀ)
Բուժում	ուղղված է առաջացնող պատճառի դեմ[3]
Բարդություններ	բազմաօրգանային անբավարարություն[2]
Հաճախություն	հիվանդանոց ընդունվածների 1%-ը[4]
Մահացություն	20-50 %[4]
Disseminated intravascular coagulation Վիքիպահեստում

ԴՆՄ համախտանիշը միշտ երկրորդային է, իսկ նրա հարաբերականորեն հաճախ հանդիպող պատճառներից են սեպսիսը, վիրահատությունները, ծանր վնասվածքները, քաղցկեղը և հղիության բարդությունները.^[5] Ավելի հազվադեպ ԴՆՄ կարող են առաջացնել՝ օձի խայթոցը, ցրտահարությունը կամ տարածուն այրվածքները^[5]։ Տարբերում ենք համախտանիշի 2 ձև, կախված ախտանիշների դրսևորման արագությունից` սուր (սկիզբը սուր) և քրոնիկ (դանդաղ սկիզբ)^[5]։ Ախտորոշումը դրվում է արյան հետազոտությունների հիման վրա^[6], որոնցում կարող են հայտնաբերվել՝ թրոմբոցիտոպենիա (թրոմբոցիտների քանակի իջեցում), ցածր ֆիբրինոգեն, և բարձր D -դիմերներ (ֆիբրինի քայքայման վերջնանյութերից է)^[6]։

Բուժումը հիմնականում ուղղված է առաջնային պատճառի վերացմանը^[3][2]։ Բուժական միջոցառումների մեջ կարող են օգտագործվել՝ թրոմբոցիտար զանգված, կրիոպրեցիպիտատ (պատրաստվում է արյան պլազմայից, կարևորագույն բաղադրամասերից է մակարդման VIII -րդ գործոնը) և թարմ սառեցված պլազմա^[2]։ Քրոնիկ ձևի ժամանակ կարող է օգտագործվել հեպարին^[7]։ Համախտանիշը դիտվում է հիվանդանոց ընդունված հիվանդների 1% -ի մոտ^[4], որտեղ սեպսիսը հանդիսանում ԴՆՄ -ի պատճառ դեպքերի 20-50 % -ում^[4]։ Մահացությունը այս հիվանդների շրջանում տատանվում է 20-50 %-ի շրջանակներում^[4]։

Նշաններ և ախտանիշներ

ԴՆՄ -ի ժամանակ, համախտանիշի հիմքում ընկած պատճառական գործոնը, սովորաբար ընթանում է նշանների և ախտանշանների այնպիսի բազմազանությամբ, որ թույլ է տալիս մտածել ԴՆՄ-ի հնարավոր անցման մասին և հաստատել այն լաբորատոր հետազոտման մեթոդներով։ ԴՆՄ-ի սկիզբը կարող է լինել հանկարծակի և սուր՝ էնդոտոքսիկ շոկի (հարուցվում է G-բացասական մանրէների կողմից), ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի դեպքում, կամ քողարկված և քրոնիկ՝ ինչպես քաղցկեղների դեպքում։

Ախտանիշների թվում կարող են լինել՝

• Կրծքավանդակում ցավ և շնչարգելություն, եթե թրոմբները առաջացել են սիրտը կամ թոքերը սնուցող անոթներում (օր. պսակային զարկերակներում, որը անոթի լուսանցքի լրիվ փակման պայմաններում կարող է բերել սրտամկանի ինֆարկտի)^[8]
• Ցավ, կարմրություն, տեղային ջերմության բարձրացում և այտուց ստորին վերջույթների շրջանում, երբ թրոմբները ձևավորվում են ոտքի խորանիստ երակներում։
• Գլխացավ, խոսքի խանգարում, պարալիչ (շարժվելու անկարողություն), գլխապտույտ, տարօրինակ խոսք և խոսքի դժվարացած ընկալում կարող են դիտվել, երբ թրոմբները առաջանում են գլխուղեղը սնուցող անոթներում։ Այս ախտանիշները կարող են հուշել ուղեղի իշեմիկ կամ հեմոռագիկ ինսուլտի մասին^[9]։
• Պետեխիաներ (<5 մմ), պուրպուրաներ (5-9 մմ), արյունազեղումներ դեպի տարբեր օրգաններ, հյուսվածքներ, մաշկ։

ԴՆՄ համախտանիշը ի վերջո կարող է հանգեցնել բազմաօրգանային անբավարարության, իսկ մակարդման գործոնների սպառման հետևանքով՝ տարածուն արյունահոսություների^[10]։

Առաջացման պատճառներ

ԴՆՄ համախտանիշ կարող է զարգանալ հետևյալ իրավիճակներում^{[10][11][12][13]}՝

• Սոլիդ ուռուցքներ և արյան քաղցկեղ (մասնավորապես սուր միելոբլաստային լեյկեմիա - ՍՄԼ)
• Մանկաբարձական բարդություններ, օրինակ՝ պլացենտայի շերտազատում, պրե-էկլամպսիա և էկլամպսիա, պտղաջրերով էմբոլիա, պտղի ներարգանդային մահ, սեպտիկ վիժում, հետծննդաբերական արյունահոսություն
• Հյուսվածքների տարածուն վնասում՝ ծանր տրավմաների, տարածուն այրվածքների, հիպերթերմիայի, ռաբդոմիոլիզի (վնասված մկանների լիզիս-քայքայում), ծանր վիրահատությունների հետևանքով։
• Սեպսիս (դեպքերի 35 % ում զարգանում է ԴՆՄ)^[14], կամ ցանկացած տեսակի այլ ծանր ինֆեկցիա (գրեթե բոլոր միկրոօրգանիզմներով պայմանավորված ինֆեկցիաները կարող են բերել ԴՆՄ-ի, չնայած բակտերիալ ծագման ինֆեկցիաները ամենաբնորոշն են)։ Նշված ծանր ինֆեկցիաների պատճառ կարող են լինել՝ G (ըստ Գրամի ներկման)-դրական և G-բացասական մանրէները, վիրուսները, սնկերը կամ նախակենդանիները
• Փոխներարկման ռեակցիաներ, օրինակ՝ ABO անհամատեղելի արյան փոխներարկում
• Ծանր ալերգիկ և տոքսիկ ռեակցիաներ, օր.՝ օձի թույն
• Հսկա հեմանգիոմաներ (Կասաբախ-Մերրիտի համախտանիշ)
• Աորտայի անևրիզմաներ

Ախտաֆիզիոլոգիա

Կոագուլյացիոն կասկադ, երկրորդային՝ մակարդումային հեմոստազ:

Հեմոստազի (համակարգ որը պահպանում է արյան հեղուկ վիճակը, երբ անոթը ինտակտ է (վնասված չէ) և ապահովում է արյան մակարդումը, երբ անոթը վնասված է) կարևոր բաղադրիչներն են` անոթի պատը, (առաջին հերթին էնդոթել), թրոմբոցիտները և պլազմայի գործոնները՝ մակարդիչ, հակամակարդիչ և ֆիբրինոլիտիկ^[15]։ Նորմալ պայմաններում արյան հեղուկ վիճակը պահպանվում է հենց այս համակարգի և բաղադրիչների բալանսավորված գործունեության շնորհիվ։ Կոաուգուլյացիոն կասկադի ակտիվացումը առաջ է բերում շղթայական ռեակցիաների մի հաջորդականություն, որն ուղղված է լուծելի ֆիբրինոգենը անլուծելի ֆիբրինային ցանցի վերածելուն, որն էլ սոսնձելով թրոմբոցիտները միմյանց՝ ապահովում է վնասված անոթի պատի փակումը և արյունահոսության կայուն դադարեցումը^[16]։ Այս ուղիում առանցքային դերակատարում ունի մակարդման II -րդ գործոն՝ թրոմբինը։ Սրան հակառակ ֆիբրինոլիտիկ համակարգի ակտիվացումը բերում է պլազմինոգենից պլազմինի առաջացման (թրոմբինի ներկայության պայմաններում), որը քայքայում է գոյացած ֆիբրինային ցանցը։ Ֆիբրինոգենի և ֆիբրինի քայքայման արդյունքում գոյանում են մարմնիկներ, որոնք կոչվում են ֆիբրինի քայքայման վերջնանյութեր (օր. D-դիմերներ)^[17]։

ԴՆՄ-ի ժամանակ մակարդման և ֆիբրինոլիզի համակարգերի միջև հաստատված դինամիկ հավասարակշռության այս վիճակը խախտվում է, իսկ արդյունքը ներանոթային տարածուն մակարդումն է՝ միկրոանոթներում բազմաթիվ (հաճախ էմբոլվող) թրոմբների ձևավորմամբ^[18]։ Տարածուն մակարդումը ի վերջո հանգեցնում է մակարդման գործոնների սպառման և համառ արյունահոսությունների զարգացման։ Համախտանիշը, սկսվելուն պես, անկախ առաջացման պատճառից, բոլոր դեպքերում ընթանում է միևնույն ախտաֆիզիոլոգիական մեխանիզմով։ ԴՆՄ համախտանիշի զարգացման գործում հիմնաքարային է էնդոթելիոցիտների (անոթապատի բջիջներ) տարածուն վնասման հետևանքով, տրանսմեմբրանային գլիկոպրոտեին՝ հյուսվածքային գործոնի (մակարդման III -րդ գործոն կամ հյուսվածքային թրոմբոպլաստին) մեծ քանակներով ձերբազատումը։ Հյուսվածքային գործոնը (ՀԳ կամ TF), որը կրում է էնդոթելիոցիտների տակ գտնվող ցանկացած այլ բջիջ (կարող է գտնվել նաև մոնոցիտների և մակրոֆագերի մակերեսին), նորմայում չի շփվում համակարգային շրջանառության հետ և ակտիվորեն ձերբազատվում է անոթների վնասումից հետո։ Սրան նպաստում են նախաբորբոքային և բորբոքային ցիտոկինները, մասնավորապես՝ ինտերլեյկին1-ը, ուռուցքի նեկրոզի գործոնը (ՈՒՆԳ) և բակտերիալ էնդոտոքսինը^[19]։ Սրանք հատկապես մեծ դեր են խաղում սեպսիսից դեպի ԴՆՄ անցման գործում։ Հյուսվածքային գործոնը անոթներից զատ առատ է նաև թոքերում, ուղեղում և պլացենտայում (ընկերք)։ Սա օգնում է բացատրել ԴՆՄ-ի առաջացումը տարածուն վնասվածքների ժամանակ։ Հյուսվածքային գործոնը, մակարդման VII գործոնի ակտիվացումով սկիզբ է դնում կոագուլյացիոն կասկադի արտաքին ուղուն։ Արդյունքում գոյացած VIIa/հյուսվածքային գործոն կոմպլեքսը (արտաքին ուղու թենազը, թենազ՝ տասներորդ գործոն ակտիվացնող) ակտիվացնում է X գործոնին։ Արտաքին ուղին շատ արագ է և համարվում է in vivo (օրգանիզմում) հեմոստազի գլխավոր թողարկիչը։ Այս կոմպլեքսը՝ (IIIa+VIIa), ակտիվացնում է նաև ներքին ուղուց IX-րդ գործոնի անցմանը ակտիվ IXa -ի, որն էլ իր հերթին որպես կոֆակտոր օգտագործելով VIIIa -ին X-ը դարձնում է Xa (ի դեպ մակարդման VIII գործոնի բնածին դեֆեկտը կամ բացակայությունը դիտվում է հեմոֆիլիա A-ի, իսկ IX-ինը հեմոֆիլիա B-ի ժամանակ)^[20]։ Xa -ով սկսվում է մակարդման ընդհանուր ուղին, որը Va -ի հետ միասին պրոթրոմբինը (II) դարձնում է թրոմբին (IIa), իսկ IIa -ն ֆիբրինոգենը (I) դարձնում է ֆիբրին (Ia)^[12]: Հարկավոր է նշել որ, կոագուլյացիոն կասկադի արտաքին և ներքին ուղիների բաժանումը հիմնված է in vitro (օրգանիզմից դուրս, լաբորատոր) հետազոտությունների հիման վրա, որտեղ չափվում է մակարդման ժամանակը` PT (prothrombin time կամ պրոթրոմբինային ժամանակ) արտաքին ուղու և PTT (կամ aPTT - ակտիվացված պարցիալ թրոմբոպլաստինային ժամանակ) ներքին ուղու համար^[16]։

Մակարդումը in vivo (օրգանիզմում) պայմաններում

Դիսեմինացված ներանոթային մակարդումը Osmosis.org -ից:

Մեխանիզմը որով գրամ-բացասական բակտերիան հարուցում է ԴՆՄ, էնդոտոքսինի զերբազատումն է։ Սուր միելոբլաստային լեյկեմիա (ՍՄԼ) ժամանակ առաջացող ԴՆՄ-ը, պայմանավորված է այս քաղցկեղի բուժման ընթացքում, բջիջ նախորդների քայքայման արդյունքում ձերբազատվող մեծ քանակի պրոտեոլիտիկ ֆերմենտներով։ Այս ֆերմենտները գտնվում են ցիտոպլազմատիկ գրանուլներում (գրանուլոցիտներ) և արյան հուն անցնելուց հետո անմիջական քայքայող ազդեցություն են թողնում անոթի պատի վրա։ Ուռուցքների այլ տեսակներ կարող են բարձրացնել հյուսվածքների կողմից ՀԳ-ի և ՊԱԻ1-ի (պլազմինոգենի ակտիվատորի ինհիբիտոր) արտադրությունը, որը նորմայում ընկճում է ֆիբրինոլիզը^[21]։ Շրջանառվող թրոմբինի բարձր մակարդակները կապված են մակարդման կասկադի հավելյալ ակտիվացման հետ։ Թրոմբինի ակտիվացումը շատ կարևոր, իսկ ԴՆՄ-ի համար շատ վտանգավոր է նրանով որ այն, ակտիվանալուց հետո, ամպլիֆիկացնում է մակարդման կասկադը XIa -ի և Va-ի առաջացումը արագացնելով։ Այսպիսով առաջանում են բազմաթիվ ներանոթային ֆիբրինային թրոմբներ, որոնք թակարդելով թրոմբոցիտներին աստիճանաբար մեծանում են և բերում միկրոանոթային և մակրոանոթային տարածուն թրոմբոզի։ Հենց այս երևույթն է որ ԴՆՄ-ի ժամանակ հանգեցնում է հյուսվածքների և օրգանների հիպոպերֆուզիայի (սնուցման խանգարում), իշեմիայի, որն էլ երկարատև լինելու դեպքում հանգեցնում է օրգանների վնասման և ֆունկցիայի խանգարման^[22]։ Տարածուն թրոմբոգենեզի ընթացքում, բացի մակարդման գործոններից ծախսվում են նաև հակամակարդիչ գործոնները։ Վերջիններիս քանակի իջեցումը սկզբնական շրջանում թույլ է տալիս մակարդիչ համակարգում դրական հետադարձ կապով ռեակցիաների ապլիֆիկացիայի ու էլ ավելի շատ թրոմբների առաջացման։ Միևնույն ժամանակ օրգանիզմում զարգանում է թրոմբոցիտոպենիա՝ թրոմբոգենեզի ընթացքում նրանց գերծախսի հետևանքով։

Հետագայում, ինչպես արդեն նշվեց, մակարդման գործոնների սպառումը բերում է ներքին և արտաքին տարածուն արյունահոսությունների^[22]։ Միաժամանակ շրջանառող թրոմբինի հավելյալ քանակները բերում են պլազմինոգենի անցմանը պլազմինի, որն էլ բերելով ֆիբինոլիզի՝ էլ ավելի է մեծացնում արյունահոսությունների ահեղ վտանգը։ Թրոմբների քայքայման ընթացքում առաջացած ֆիբրինի քայքայման վերջնանյութերը (FDPs) ունեն հզոր հակակոագուլյանտ հատկություն և նույնպես իրենց մասնակցությունն են ունենում հեմոռագիաներին։ Պլազմինը ֆիբրինոլիզից բացի ունի կոմպլեմենտի և կինինային համակարգը ակտիվացնելու հատկություն։ Վերջիններիս ակտիվացումը բերում է ԴՆՄ -ի ժամանակ դիտվող այնպիսի ախտանիշների զարգացման ինչպիսիք են՝ շոկը, հիպոտենզիան և անոթների թափանցելիության բարձրացումը։ ԴՆՄ -ի սուր ձևը հանդիսանում է ներանոթային մակարդման պրոցեսի հզոր արտահայտություն, նորմալ հեմոստատիկ համակարգերի իսպառ քայքայմամբ։ Այս համախտանիշի կանխատեսումը և մահացության տոկոսը ուղղակիորեն կապված են ծանրության աստիճանի և հիմքում գտնվող՝ ԴՆՄ-ի բերող պայմանի հետ^[23]։ Վերջին տարիներին ԴՆՄ -ի ախտաֆիզիոլոգիական մեկնաբանությունները և նրա որոշ բաղկացուցիչների մասին պատկերացումները մեծ փոփոխություններ կրեցին։ Մասնավորապես, փորձամկների վրա ԴՆՄ-ի և սեպսիսի պաթոգենեզի ուսումնասիրությունները հայտնաբերեցին հեպատոցիտների մակերեսի վրա Աշվել-Մորելի անունը կրող ընկալիչների գերէքսպրեսիա, որոնք պատասխանատու են Streptococcus pneumoniae (պնևմոկոկ) -ով և հավանաբար նաև այլ հարուցիչներով առաջացած բակտերեմիայի և սեպսիսի ժամանակ` թրոմբոցիտոպենիայի առաջացման։ Վերջինս ոչ թե թրոմբոցիտների ուժեղացված օգտագործման ՝ այլ այս ընկալիչների բարձր ակտիվության արդյունքն է, որոնց անմիջական մասնակցությամբ հեպատոցիտները խժռում և արագ մաքրում են թրոմբոցիտներին շրջանառությունից^[24]։ Աշվել-Մորելի ընկալիչները թուլացնում են ԴՆՄ-ի ծանրության աստիճանը նրա զարգացման սկզբնական շրջանում, փոքրացնում թրոմբոզի և հյուսվածքների մեռուկացման աստիճանը՝ պրոթրոմբոտիկ գործոններին արյունից հեռացնելով, նախքան նրանք կմասնակցեն մակարդմանը։ Այս ընկալիչների դեֆեկտով պայմանավորված ԴՆՄ-ի ժամանակ դիտվող արյունազեղումները, պայմանավորված են երկրորդային կերպով ուժեղացած թրոմբոզի և անոթի պատի մեխանիկական պատնեշի կորստով։ Այս հայտնագործությունը հնարավորություն է տալիս մշակել համախտանիշի վարմանն ուղղված նոր մոտեցումներ, ինչպես նաև իջեցնել հիվանդացությունն ու մահացությունը^[25]։

Ախտորոշում

ԴՆՄ-ի ախտորոշումը հիմնված է բազմաթիվ կլինիկական և լաբորատոր տվյալների, ինչպես նաև մանրակարկիտ հավաքված անամնեզի հիման վրա։

ԴՆՄ-ին բնորոշ տվյալներն են^[3][12][26]՝

• Բնութագրական հիվանդության պատմություն (կարևոր է նրանով, որ ծանր լյարդային ախտահարումների դեպքում կարող ենք ունենալ նմանօրինակ լաբորատոր տվյալներ)
• Պրոթրոմբինային (PT) և ակտիվացված մասնակի թրոմբոպլաստինային (aPTT) ժամանակի երկարացում, որը կապված է մակարդման գործոնների գերծախսի և խանգարված սինթեզի հետ
• Ֆիբրինոգենի մակարդակը նախապես համարվում էր ինֆորմատիվ, սակայն քանի որ նա նաև սուր փուլի պատասխանի մասնակից է, այն բարձրացած կլինի, երբ ԴՆՄ-ի հիմքում ընկած լինի բորբոքային որևիցե մի գործընթաց։ Այսպիսով, նորմալ կամ նույնիսկ բարձրացած ֆիբրինոգենի մակարդակ կտեսնենք դեպքերի 57 % և ավելիում, իսկ արդեն ցածր մակարդակաները առավել բնութագրական կլինեն մակարդման գործոնների սպառման ժամանակ
• Թրոմբոցիտների քանակի արագ անկում
• Ֆիբրինի քայքայման վերջնանյութերի բարձր պարունակություն (օր. D-dimer)
• Ծայրամասային արյան պատկերը կարող է ցուցադրել հատվածավորված էրիթրոցիտներ (շիստոցիտներ), որոնք առաջանում են երբ նորմալ էրիթրոցիտները անցնում են ֆիբրինային ցանցերի միջով։ Այնուամենայնիվ շիստոցիտների առկայությունը արյան պատկերում ոչ այնքան զգայուն և ոչ էլ այնքան սպեցիֆիկ տվյալ է ԴՆՄ-ի համար (կարող է դիտվել բոլոր այն դեպքերում, երբ օրգանիզմում տեղի է ունենում ներանոթային թրոմբների առաջացում)

Ախտորոշման քայլերի ճիշտ հաջորդականությունը (ալգորիթմ) առաջարկվել է Թրոմբոզի և Հեմոստազի միջազգային կազմակերպության կողմից։ Այս ալգորթմը ունի 91% զգայունություն և 97 % սպեցիֆիկություն՝ դրսևորվող ԴՆՄ-ի ախտորոշման համար։ 5 և ավելի բալը արդեն վկայում է ԴՆՄ-ի մասին և խորհուրդ է տրվում վերահաշվարկել ամեն օր, մինչդեռ 5 -ից ցածր բալը հուշում, բայց չի հաստատում ԴՆՄ-ը և խորհուրդ է տրվում կրկնել ժամանակ առ ժամանակ^[26][27]։

Շիստոցիտները թրոմբիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրայով (ԹԹՊ) հիվանդի արյան պատկերում:

ԴՆՄ-ի ախտորոշման և վարման համար խորհուրդ է տրվում հաշվարկման այս համակարգի օգտագործումը՝ համախտանիշի ընդհանուր ելքային արդյունքի բարելավման համար^[28]։

• Հիվանդի մոտ կա արդյոք որևէ հիվանդություն կամ պայման, որը հայտնի է ԴՆՄ առաջացնելու հատկությամբ (ոչ=0, այո=2)
• Կոագուլյացիայի մասին վկայող լաբորատոր տվյալներ՝
  1. Թրոմբոցիտների քանակ (>100.000 = 0, <100.000 = 1, <50.000 = 2)
  2. Ֆիբրինի քայքայման վերջնանյութեր (օր.՝ D-դիմեր) (չկա = 0, չափավոր = 2, ահռելի = 3)
  3. Պրոթրոմբինային ժամանակ (PT)՝ նորմայից շեղում (<3վ = 0, >3վ = 1, >6վ = 2) նորմալ PT (10-14 վրկ)
  4. Ֆիբրինոգենի մակարդակ (> 1.0գ/լ = 0; < 1.0գ/լ = 1^[29])

Տարբերակիչ ախտորոշում

ԴՆՄ համախտանիշի տարբերակումը կատարվում է այն հիվանդություններից և հիվանդագին վիճակներից, որոնք կարող են ընթանալ տարածուն թրոմբագոյացմամբ կամ բերել սպառման կոագուլոպաթիայի։ Ի հավելումն սրա տարբեր պատճառներով առաջացող լյարդային անբավարարության ժամանակ դիտվում է մակարդիչ և հակամակարդիչ գործոնների սինթեզի խանգարում, իսկ սպլենոմեգալիաների (փայծաղի մեծացում) ժամանակ արյան ավելցուկ դեպոյավորում փայծաղում, որոնք կարող են հանգեցնել ԴՆՄ-ին շատ նման կլինիկական պատկերի։ Թրոմբիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրան (ԹԹՊ) և հեմոլիտիկ-ուրեմիկ համախտանիշը (ՀՈՒՀ) հարուցում են միկրոանգիոպաթիաներ ԴՆՄ-ին շատ նման, սակայն հստակ տարբերվում են իրենց առաջացման պատճառով։ Այսպես՝ ԹԹՊ-ի ժամանակ թրոմբոզի հիմքը ոչ թե ՀԳ/VIIa ակտիվացումն է այլ ADAMTS13 մետալոպրոտեազի (պարունակում է ցինկ Zn) դեֆիցիտը^[30], որը նորմայում քայքայում է վոն Վիլեբրանդի գործոնը (vWF): Վերջինս թրոմբոցիտների ադհեզիան պայմանավորող կարևոր գործոնն է անոթաթրոմբոցիտար հեմոստազում։ ՀՈՒՀ -ը դեպքերի մեծամասնությունում առաջանում է աղիքային ցուպիկով (E.coli -ի հատկապես O157:H7 շտամը) հարուցված գաստրոէնտերիտից հետո, որի արտադրած վերոտոքսինը (Shiga-like տոքսին) խթանելով էնդոթելի կողմից vWF -ի մեծ քանակների ձերբազատումը բերում է միկրոանգիոպաթիաների և թրոմբների գոյացման (հատկապես երիկամներում)^[31]։ ԴՆՄ-ը և ՀՈՒՀ/ԹԹՊ -ն կարող են իրարից տարբերակվել լաբորատոր տվյալներով և որոշ ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներով, որոնցից է օրինակ տենդը, որը հաճախ դիտվում է ՀՈՒՀ/ԹԹՊ-ի դեպքում^[32]։

Այսպիսով ԴՆՄ համախտանիշը տարբերակում ենք`

• Դիսֆրինոգենեմիայից
• Հեմոլիտիկ-ուռեմիկ համախտանիշից
• Հեպարին ասոցացված (հեպարինի ընդունումից հետո հակամարմիններ ընդդեմ թրոմբոցիտների PF4 ընկալիչների հանդեպ) թրոմբոցիտոպենիայից
• Իդիոպաթիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրայից (չկա թրոմբոզ)
• ԹԹՊ -ից
• HELLP համախտանիշից (հեմոլիզ, լյարդային ֆերմենտների բարձրացում, ցածր թրոմբոցիտներ)

Բուժում

ԴՆՄ-ի բուժումը իրենից ենթադրում է համախտանիշի առաջացման հիմքում ընկած հիվանդության բուժում։ Թրոմբոցիտների և թարմ սառեցված պլազմայի փոխներարկումը կարող է ցուցված լինել արտահայտված արյունահոսությունների, կամ հիվանդին որևէ ինվազիվ միջամտության պատրաստելու ժամանակ։ Ցածր ֆիբրինոգենի մակարդակով հիվանդներին կարող է ցուցված լինել կրիոպրեցիպիտատ։ Թրոմբոզների բուժումը հակամակարդիչ դեղերով, օրինակ՝ հեպարինով, օգտագործվում է հազվադեպ, քանի որ հղի է արյունահոսության ռիսկով։ Ռեկոմբինանտ մարդկային ակտիվացված պրոտեին C -ով ԴՆՄ-ի և սեպսիսի բուժումը կատարվում էր մինչ 2011 թվականը, երբ ցույց տրվեց դրոտրեկոգին α-ի (ռեկոմբինանտ մարդկային ակտիվացված պրոտեին C) անօգուտ լինելը, որը հետագայում շուկայից հանվեց։ Ռեկոմբինանտ մակարդման VII -րդ գործոնը օգտագործվում է որպես «վերջին հույսի» դեղամիջոց տարբեր ծագման ծանր արյունահոսությունների ժամանակ, սակայն մինչև հիմա անբավարար են նրա օգտագործման հետ կապված բուժական տվյալները^[33]։

Կանխատեսում

ԴՆՄ-ի ժամանակ կանխատեսումը փոփոխվում է կախված համատանիշի հիմքում ընկած անմիջական խանգարումից և ներանոթային թրոմբոզի ծանրությունից։ Սակայն, հարկավոր է նաև ընդգծել, որ անկախ պատճառից կանխատեսումը տխուր է. հիվանդների 20-50 %-ը մահանում է^[34]։ Սեպսիսի հետևանքով առաջացող ԴՆՄ-ը ունի ավելի բարձր մահացություն քան օրինակ տրավմա ասոցացված ԴՆՄ-ը^[34]։

Համաճարակաբանություն

ԴՆՄ -ը դիտվում է հոսպիտալացված հիվանդների շուրջ 1%-ի մոտ^[35]։ ԴՆՄ-ը բարձր հաճախականությամբ հանդիպում է բակտերիալ սեպսիսի (83%)^[36],ծանր տրավմայի (31%)^[37] և ուռուցքների ժամանակ^[38]։

Ծանոթագրություններ

1. «Disseminated Intravascular Coagulation | National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)». www.nhlbi.nih.gov. Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 1-ին.
2. «Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) - Hematology and Oncology». Merck Manuals Professional Edition (կանադական անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 1-ին.
3. Levi, M (2007). «Disseminated Intravascular Coagulation». Critical Care Medicine. 35 (9): 2191–2195. doi:10.1097/01.CCM.0000281468.94108.4B. PMID 17855836.
4. Gando, Satoshi; Levi, Marcel; Toh, Cheng-Hock (2016 թ․ հունիսի 2). «Disseminated intravascular coagulation». Nature Reviews Disease Primers. 2: 16037. doi:10.1038/nrdp.2016.37. PMID 27250996.
5. «Disseminated Intravascular Coagulation | NHLBI, NIH». www.nhlbi.nih.gov (անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 20-ին.
6. «Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) - Hematology and Oncology». Merck Manuals Professional Edition (կանադական անգլերեն). 2016 թ․ սեպտեմբեր. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 20-ին.
7. Gando, Satoshi; Levi, Marcel; Toh, Cheng-Hock (06 02, 2016). «Disseminated intravascular coagulation». Nature Reviews. Disease Primers. 2: 16037. doi:10.1038/nrdp.2016.37. ISSN 2056-676X. PMID 27250996.
8. Thomson, F J; Benbow, E W; McMahon, R F; Cheshire, C M (1991-12). «Pulmonary infarction, myocardial infarction, and acute disseminated intravascular coagulation». Journal of Clinical Pathology. 44 (12): 1034–1036. ISSN 0021-9746. PMID 1791208.
9. «Disseminated Intravascular Coagulation | National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)». www.nhlbi.nih.gov. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 30-ին.
10. Robbins, Stanley L.; Cotran, Ramzi S.; Kumar, Vinay; Collins, Tucker (1999). Robbins' Pathologic Basis of Disease (6 ed.). Philadelphia: Saunders. ISBN 0-7216-7335-X.
11. Davidson's Principles and Practice of Medicine (19 ed.). Churchill Livingstone. 2002. ISBN 0-443-07036-9.
12. Haematology: Basic Principles and Practice (6 ed.). Elsevier Saunders. 2012. ISBN 1437729282.
13. Clark, Michael; Kumar, Parveen J. (1998). Clinical Medicine: A Textbook for Medical Students and Doctors (4 ed.). Philadelphia: W.B. Saunders. ISBN 0-7020-2458-9.
14. «Sepsis and DIC». Sepsis Alliance (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 30-ին.
15. Rand, Jacob H.; DeSancho, Maria T. (2003). «Physiology of Normal Hemostasis». Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition (անգլերեն).
16. Chaudhry, Raheel; Babiker, Hani M. (2018). StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 29489185.
17. «Fibrin and Fibrinogen-Degradation Products: Reference Range, Interpretation, Collection and Panels». 2018 թ․ նոյեմբերի 5. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)
18. «Disseminated Intravascular Coagulation - an overview | ScienceDirect Topics». www.sciencedirect.com. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 31-ին.
19. Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 469-471 978-1-4160-2973-1
20. pearl. «What is hemophilia?». Hemophilia (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 31-ին.
21. Rak J, Yu JL, Luyendyk J, Mackman N (2006). «Oncogenes, trousseau syndrome, and cancer-related changes in the coagulome of mice and humans». Cancer Res. 66 (22): 10643–6. doi:10.1158/0008-5472.CAN-06-2350. PMID 17108099.
22. «Disseminated Intravascular Coagulation | National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)». www.nhlbi.nih.gov. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 31-ին.
23. «What is the prognosis and mortality rate of disseminated intravascular coagulation (DIC)?». www.medscape.com. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 31-ին.
24. Grewal, PK; Uchiyama, S; Ditto, D; Varki, N; Le, DT; Nizet, V; Marth, JD (2008 թ․ հունիս). «The Ashwell receptor mitigates the lethal coagulopathy of sepsis». Nature Medicine. 14 (6): 648–55. doi:10.1038/nm1760. PMC 2853759. PMID 18488037.
25. Grewal, Prabhjit K; Uchiyama, Satoshi; Ditto, David; Varki, Nissi; Le, Dzung T; Nizet, Victor; Marth, Jamey D (2008-6). «The Ashwell receptor mitigates the lethal coagulopathy of sepsis». Nature medicine. 14 (6): 648–655. doi:10.1038/nm1760. ISSN 1078-8956. PMC 2853759. PMID 18488037.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link)
26. Levi, M; Toh, C-H; և այլք: (2009). «Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation». British Journal of Haematology. 145 (5): 24–33. doi:10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x. PMID 19222477.
27. Taylor, F; Toh, C-h; և այլք: (2001). «Towards Definition, Clinical and Laboratory Criteria, and a Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation». Thrombosis and Haemostasis. 86 (5): 1327–30. PMID 11816725.
28. Gando, S (2012). «The Utility of a Diagnostic Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation». Critical Care Clinics. 28 (3): 378–88. doi:10.1016/j.ccc.2012.04.004. PMID 22713612.
29. «Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation». British Journal of Haematology. 145 (1): 24–33. doi:10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x.
30. Mannucci, Pier Mannuccio; Peyvandi, Flora (2007). «TTP and ADAMTS13: When Is Testing Appropriate?». Hematology. American Society of Hematology. Education Program: 121–126. doi:10.1182/asheducation-2007.1.121. ISSN 1520-4391. PMID 18024619.
31. «Hemolytic uremic syndrome (HUS) - Symptoms and causes». Mayo Clinic (անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 1-ին.
32. «Disseminated Intravascular Coagulation Differential Diagnoses». emedicine.medscape.com. Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 1-ին.
33. Franchini, M; Manzato, F; Salvagno GL; և այլք: (2007). «Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review». Blood Coagul Fibrinolysis. 18 (7): 589–93. doi:10.1097/MBC.0b013e32822d2a3c. PMID 17890943.
34. Becker, Joseph U and Charles R Wira. Disseminated intravascular coagulation at eMedicine, 10 September 2009
35. Matsuda, T (Jan–Feb 1996). «Clinical aspects of DIC--disseminated intravascular coagulation». Pol J Pharmacol. 48 (1): 73–5. PMID 9112631.
36. Smith, OP (1997). «Use of protein-C concentrate, heparin, and haemodiafiltration in meningococcus-induced purpura fulminans». Lancet. 350 (9091): 1590–1593. doi:10.1016/s0140-6736(97)06356-3.
37. Gando, S (1999). «Disseminated intravascular coagulation and sustained systemic inflammatory response syndrome predict organ dysfunctions after trauma: application of clinical decision analysis». Ann Surg. 229 (1): 121–127. doi:10.1097/00000658-199901000-00016.
38. Sallah, S (2001). «Disseminated intravascular coagulation in solid tumors: clinical and pathologic study». Thromb. Haemost. 86 (3): 828.

Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշ» հոդվածին։