Գանգլիոն

Գանգլիոն կամ հիգրոմա (սխալ՝ գիգրոմա), փափուկ հյուսվածքային կոնանման գոյացություն, որն ամենից հաճախ հայտնվում է ձեռքերի կամ ոտքերի հոդերի և ջլերի շուրջ կամ մոտակայքում^[1]։ Այս բշտերը (կիստաները) առաջանում են դեպի հոդի հարակից հյուսվածքները հոդախոռոչի հեղուկի արտահոսքի հետևանքով և հաճախ դիտարկվում են որպես «հոդի ճողվածք»^[2]։

Գանգլիոն
Ձախ դաստակի թիկնային գանգլիոն
Տեսակ	ախտանիշ կամ նշան
Բժշկական մասնագիտություն	Ձեռքի վիրաբուժություն
ՀՄԴ-9	727.4
ՀՄԴ-10	M67.4
Անվանվել է	հիգրոմա (սխալ՝ գիգրոմա), հանգուցային կիստա, սինովիալ կիստա (ձուսպաբուշտ), Գեդեոնի հիվանդություն, Օլամիդի կիստա, Աստվածաշնչյան բուշտ, Կտակարանի կոն
Ganglion cysts Վիքիպահեստում

Համաճարակաբանություն

Գանգլիոնները ձեռքի և դաստակի ամենահաճախ հանդիպող փափուկ հյուսվածքային ուռուցքներն են։ Դրանք 3 անգամ ավելի հաճախ լինում են կանանց, քան տղամարդկանց մոտ, հատկապես երիտասարդ տարիքում^[3]։ Իսկ հեռադիր միջմատոսկրային հոդերի գանգլիոնները (մուկոզ կիստա), որպես կանոն, հանդիպում են օստեոարթրոզի ժամանակ և, հետևաբար, ավելի շատ լինում են ավելի մեծահասակների մոտ^[4]։

Ախտանշաններ

Այս բշտերի միջին չափը կազմում է 2.0 սմ, բայց նկարագրվել են ավելի քան 5 սմ-անոց գանգլիոններ^[5]։ Գանգլիոնի չափը կարող է տատանվել ժամանակի ընթացքում և կարող է մեծանալ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից կամ վնասվածքից հետո։

Տեղակայում

Գանգլիոններն ամենից հաճախ հանդիպում են դաստակի և մատների թիկնային մակերեսին։ Ամենատարածված տեղակայումը թերևս դաստակի կարճ ճաճանչային տարածչի ջլի վրա է՝ դաստակի թիկունքում՝ նավակ-կիսալուսնաձևային հոդի շրջանում (բոլոր գանգլիոնների 80%-ը)։ Սակայն կարող են հանդիպել նաև ոտնաթաթի գանգլիոններ^[6]։

88% դեպքերում գանգլիոնները հանդիպում են ձեռքերի, իսկ 11%՝ ոտքերի վրա։ 2007 թվականին Գլազգոյում կատարված մի հետազոտության ժամանակ պարզվել է, որ ոտնաթաթի «կոների» կապակցությամբ վիրահատված 101 դեպքերից միայն 39-ն են եղել գանգլիոններ։ Այդ հետազոտությունը վերահաստատեց ավելի վաղ տվյալներն առ այն, որ ոտնաթաթի ներբանի կամ կրունկի վրա գանգլիոններ չեն լինում։ Հեղինակները շեշտում են, որ «չնայած այդ հատվածներում առկա գոյացությունները կարող են լինել գանգլիոններ, սակայն վիրաբույժը հավանաբար նախևառաջ պիտի դիտարկի այլ ախտորոշումներ»։ Նրանք նաև նշել են, որ գանգլիոնն ավելի շատ հանդիպում է կանանց շրջանում (85%) և 11 այլ դեպքեր սխալմամբ ախտորոշվել էին որպես գանգլիոն նախքան վիրահատությունը^[7]։

Ինչևէ, գանգլիոնները չեն սահմանափակվում ձեռքերով և ոտքերով։ Դրանք կարող են ի հայտ գալ նաև ծնկահոդի մոտակայքում՝ սովորաբար խաչաձև կապանների մոտ, բայց կարող են լինել նաև ձկնամկանի ջլի ծագման տեղում, ինչպես նաև Հոֆայի ենթածնկոսկրային ճարպագնդի վրա։ Ուսահոդի մոտակայքում գանգլիոնները, որպես կանոն, ի հայտ են գալիս թիակ-անրակային հոդում կամ բազկի երկգլխանի մկանի  ջլի երկայնքով^[8]։

Հոդային կամ ջլային ծագումից բացի, գանգլիոնները կարող են ունենալ նաև այլ տեղակայում։ Օրինակ, հազվագյուտ լինում են ներոսկրային գանգլիոններ, երբեմն հարակից փափուկ հյուսվածքային բշտի հետ համատեղ^[9]։ Արձանագրվել են նաև ձկնամկանի ներմկանային գանգլիոններ^[10][11]։ Հնարավոր է, որ կիստան զգալիորեն տեղաշարժվի («գաղթի») իր նախնական հոդային դիրքից։ Նույնիսկ նկարագրվել է դեպք, երբ գանգլիոնը ընդհանուր նրբոլոքային նյարդի երկայնքով բարձրացել է դեպի ազդր^[12]։ Բուշտերը կարող են ներխուժել ողնաշարային խողովակ, ինչը կարող է հանգեցնել ցավի և վերջույթներում զգացողության խանգարումների^[13]։

Վերջերս առաջարկվել է մի վարկած, ըստ որի կիստոզ ադվենտիցիալ հիվանդությունը, որի դեպքում կիստա է առաջանում ծնկափոսային զարկերակում, կարող է զարգանալ հոդային մեխանիզմով՝ ծնկահոդից եկող խողովակով՝ վերևում նշված նրբոլոքային նյարդի գանգլիոնի նման^[14]։

Նկարագրվել են նաև ուսահոդի գանգլիոններ, որոնք հանդիսացել են մեկ կամ մի քանի նյարդի ճզմման և ոսկրային էրոզիայի պատճառ^[15]։

• 
  Աջ դաստակի ափային գանգլիոն
• 
  Աջ դաստակի թիկնային գանգլիոն
• 
  Աջ ոտքի թիկնակողմնային գանգլիոն
• 
  Ձախ դաստակի թիկնային գանգլիոն
• 
  Ձախ դաստակի թիկնային գանգլիոն
• 
  Ձախ ձեռքի ցուցամատի ափային գանգլիոն
• 
  Աջ ձեռքի ցուցամատի ափային գանգլիոն
• 
  Ձախ ձեռքի բթամատի՝ գնդասեղով ծակված թիկնային գանգլիոն

Պատճառներ

Գանգլիոնի զարգացման առավել տարածված պատճառը «ճողվածքային վարկածն» է, ըստ որի ենթադրվում է, որ այն զարգանում է որպես «հոդաշապիկի կամ ջլաբունոցի թուլացած հատվածի արտափքում կամ ընդարձակում»։ Տվյալ նկարագրությունը հիմնված է այն դիտարկումների վրա, որ գանգլիոններն առաջանում են ջլերի և հոդերի մերձակայքում, կիստայի մանրադիտակային անատոմիան թողնում է ջլաձուսպային հյուսվածքի տպավորություն, պարունակությունը կազմով մոտ է ձուսպահեղուկին և հոդաշապիկի մեջ ներարկված ներկանյութը հաճախ հայտնվում է գանգլիոնի ներսում, որը կարող է մեծանալ ֆիզիկական ակտիվությունից հետո։ Գանգլիոնի մեջ ներարկված ներկանյութը հազվադեպ է անցնում հոդախոռոչ, ինչը բացատրվում է միակողմանի «փականային» մեխանիզմով, ինչը թույլ է տալիս հեղուկին արտահոսել հոդախոռաչից, բայց ոչ՝ հակառակը։ Որպես պատճառներ են դիտարկվել նաև սինովիալ կիստաները (ձուսպաբշտեր), շարակցական հյուսվածքի հետվնասվածքային դեգեներացիան և բորբոքումը։ Գանգլիոնների զարգացման այլ հնարավոր մեխանիզմներ են հաճախակի կրկնվող մեխանիկական լարումը, ֆասետային արթրոզը, քրոնիկ վնասման հետևանքով հարհոդային ֆիբրոզ հյուսվածքների լորձանման (միքսոիդ) դեգեներացիան ու հեղուկացումը, ֆիբրոբլաստների կողմից հիալուրոնաթթվի գերարտադրությունը և մեզենքիմալ բջիջների բազմացումը։ Գանգլիոններ կարող են զարգանալ նաև հոդից անկախ^[16]։

Ախտորոշում

Ձեռքի գանգլիոն մածուցիկ նյութ պարունակող բազմակի կիստոզ խցիկներով: Պատերը բաղկացած են փափուկ ֆիբրոզ հյուսվածքից՝ առանց հատուկ ծածկույթի:

Գանգլիոնների ախտորոշումը բավականին դյուրին է, քանի որ հիմնականում տեսանելի ու շոշափելի են։

Ավելի լուրջ պաթոլոգիա բացառելու համար պետք է կատարել առաջահետին և կողմնային ռենտգենագրություն^[17]։ Ախտորոշման հուսալիությունը բարձրացնելու համար կարելի է կատարել ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈւՁՀ) կլինիկորեն կասկածելի դեպքերում կամ թաքնված գանգլիոնները նկարագրելու համար, քանզի ներջլային գանգլիոններն արտաջլայիններից բավականին հեշտ է տարբերակել դինամիկ ՈւՁՀ-ի միջոցով։

Բուժում

Հսկողություն, օրթեզավորում

Հաճախ, երբ հիվանդի միակ անհանգստությունը լինում է միայն կոսմետիկ տեսքը, և գանգլիոնը որևէ ֆունկցիոնալ սահմանափակում կամ ցավ չի պատճառում, ապա խորհուրդ է տրվում դինամիկ հսկողություն, երբեմն հոդի ժամանակավոր անշարժացումով (օրթեզով կամ ֆիքսատորով)։ Երբեմն գանգլիոնը կարող է ինքնուրույն անհետանալ (ընդմիշտ կամ ժամանակավորապես), եթե ժամանակին դադարեցվի կամ սահմանափակվի ախտահարված հոդի ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը։ Լինում են նաև դեպքեր, երբ հիգրոման «պայթում» է (օրինակ, այդ շրջանում ուժեղ հարվածի դեպքում, տե՛ս նաև ստորև «Ավանդական, հնացած» եղանակը) և այլևս ի հայտ չի գալիս։

Վիրահատություն

Ցավերի կամ ֆունկցիոնալ սահմանափակման դեպքում խորհուրդ է տրվում վիրահատություն՝ գանգլիոնի պատիճի ամբողջական հեռացմամբ։ Գանգլիոնի ոտիկը պետք է կապել և հեռացման տեղն ամրացնել տեղային հյուսվածքներով ստեղծված «դուպլիկատուրայով»։ Վիրահատությունը կարելի է կատարել ինչպես բաց, այնպես էլ «մինի-բաց» և արթրոսկոպիկ եղանակներով, տեղային, ռեգիոնար, իսկ բարդ դեպքերում նաև ընդհանուր անզգայացմամբ^[18]։

Արտածծում-ներարկում

Որպես այլընտրանք կատարվում է նաև գանգլիոնի ասեղնային ասպիրացիա (արտածծում) և արդեն դատարկ բշտի մեջ  կորտիկոստերոիդի ներարկում։ Սակայն, եթե գանգլիոնի պարունակությունը թանձրացած ու կոշտացած է լինում, բուժման այս տարբերակը ոչ միշտ է արդյունավետ լինում. կրկնության հաճախականությունը կազմում է շուրջ 60%^[19]։

Ավանդական, հնացած

Գանգլիոնի ավանդական բուժման ամենատարածված եղանակներից մեկը եղել է այդ «կոնին» մի մեծ ծանր գրքով հարվածելը, ինչի հետևանքով բուշտը պատռվում-պայթում էր, և պարունակությունը արտահոսում էր շրջակա հյուսվածքներ։ Պատմականորեն տներում Աստվածաշունչն է եղել ամենամեծ կամ միակ գիրքը և հաճախ հենց այդ գիրքն էր օգտագործվում «բուժման» համար։ Այդ է պատճառը, որ հնում գանգլիոնը կոչել են «Աստվածաշնչյան բուշտ» կամ «Կտակարանի կոն» կամ «Գեդեոնի հիվանդություն»^[20]։ Նմանատիպ «բուժումը» կարող է վնասել հիվանդին։

Բարդությունները

Վիրահատական բուժման բարդությունները կարող են ներառել հոդի կարկամությունը և կոպիտ սպիի ձևավորումը։ Ռեցիդիվ (կրկնություն) ավելի հաճախ դիտվում է դաստակի ափային գանգլիոնի վիրահատական հեռացումից հետո։ Գանգլիոնի ոտիկի թերի հեռացումը կամ կտրվածքի անբավարար շերտ առ շերտ փակումը նույնպես կարող են հանգեցնել ռեցիդիվի^[21]։

Կանխատեսում

Ռեցիդիվի հաճախականությունն ավելի բարձր է արտածծված, քան հեռացված գանգլիոնների դեպքում։ Վիրահատությունից հետո գանգլիոնները կրկնվում են 12%-ից^[22] մինչև 41%^[23] հիվանդների մոտ։

Վեցամյա արդյունքների ամփոփման մի հետազոտության ընթացքում համեմատել են դաստակի թիկնային (հետին) գանգլիոնների բուժման վիրահատական, ասպիրացիոն և սպասողական (առանց բուժման) եղանակները։ Հատկանշական է, որ ո՛չ հեռացումը, ո՛չ էլ արտածծումը երկարաժամկետ առումով առավել չեն եղել սպասողական եղանակից։ Չբուժված գանգլիոնները 58%-ն ինքնուրույն լուծվել-անհետացել է, մինչդեռ վիրահատությունից հետո ռեցիդիվն այս հետազոտության ժամանակ կազմել է 39%^[24]։ Դաստակի ափային (առաջային) գանգլիոնների վրա կատարված նմանատիպ մի հետազոտություն էլ պարզել է, որ «կլինիկական քննության 2-րդ և 5-րդ տարիներին, անկախ բուժման տարբերակից, որևէ տարբերություն ախտանիշների առումով չի հայտնաբերվել»^[25]։

2015 թվականին կատարված լայնածավալ մետավերլուծության արդյունքում պարզվել է, որ գանգլիոնի ռեցիդիվի հաճախականությունը արտածծումից, բաց հեռացումից և արթրոսկոպիկ հեռացումից հետո կազմել է, համապատասխանաբար 59%, 21% և 6%, իսկ բարդությունների միջին հաճախականությունը, համապատասխանաբար՝ 3%, 14% և 4%^[19]։ Այսինքն, չնայած գանգլիոնի արտածծումն ուղեկցվում է ավելի քիչ բարդություններով, այնուամենայնիվ դրանից հետո գանգլիոնի կրկին ի հայտ գալու հավանականությունն ավելի մեծ է, քան վիրահատական (բաց կամ էնդոսկոպիկ) հեռացումից հետո։ Պետք է նաև նշել, որ ներկայումս դեռ բավարար ապացույցներ չկան, որպեսզի կարելի լինի պնդել, որ գանգլիոնի արթրոսկոպիկ հեռացումն ավելի գերադասելի է, քան բաց հեռացումը^[19]։

Ստուգաբանություն

Մնալով սխալ անվանում (թյուրանվանում) մեր օրերում ևս՝ գանգլիոնը որևէ առնչություն չունի նյարդային «գանգլիոնի» (հանգույցի) կամ «գանգլիոնային բջիջների» հետ։ Գանգլիոնի ստուգաբանությունը կապված է հին հունական γάγγλιον-ի՝ «հանգույցի» կամ «ենթամաշկային ուռածության» հետ^[26], ինչը տարածվել է նյարդային զանգվածների վրա համանմանության կարգով։ Ընդունված է, որ Հիպոկրատն է առաջինը նկարագրել այս բշտերը^[27]։ Ռուսական գրականության մեջ գանգլիոնն ավելի հաճախ անվանում են հիգրոմա, որը կրկին ունի հունական ծագում (ὑγρός՝ հեղուկ և -ōma՝ ուռուցք) և շեշտում է այն փաստը, որ գանգլինն իրենից ներկայացնում է մածուցիկ դոնդողանման հեղուկով լցված բուշտ։

«Աստվածաշնչյան բուշտ» (կամ «Կտակարանային կոն») եզրույթը ծագել է նախկինում ընդունված բուժումից, երբ բշտին հարվածում էին Աստվածաշնչով կամ համանման մեծ գրքով^[28]։

Ծանոթագրություններ

1. McDonald, RE; Mullens, DJ (2013 թ․ մայիս). «Ganglion cyst treatment using the ganglion suture technique». Osteopathic Family Physician. 5 (3): 123–127. doi:10.1016/j.osfp.2013.01.006.
2. Lawrence C (2005 թ․ դեկտեմբեր). «Skin excision and osteophyte removal is not required in the surgical treatment of digital myxoid cysts». Archives of dermatology. 141 (12): 1560–4. doi:10.1001/archderm.141.12.1560. PMID 16365258. Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ մայիսի 24-ին. Վերցված է 2008 թ․ հոկտեմբերի 13-ին.
3. «Ganglion Cyst: Background, Anatomy, Pathophysiology». 2016 թ․ օգոստոսի 24. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)
4. Thornburg, L. E. (1999 թ․ հուլիսի 1). «Ganglions of the hand and wrist». The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 7 (4): 231–238. ISSN 1067-151X. PMID 10434077.
5. Craig A. Camasta, DPM (1993). «excision of the ganglion cyst» (PDF). Podiatry Institute.
6. McNabb, J. W. (2005). Practical Guide to Joint and Soft Tissue Injection and Aspiration. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 62–65, ISBN 9780781753630։
7. Duncan JM Macdonald; և այլք: (2007 թ․ օգոստոս). «The Differential Diagnosis of Foot Lumps: 101 Cases Treated Surgically in North Glasgow Over 4 Years». Annals of the Royal College of Surgeons of England. 89 (3): 272–275. doi:10.1308/003588407x168235. PMC 1964714. PMID 17394713.
8. Arend CF. Ultrasound of the Shoulder. Master Medical Books, 2013. Sample chapter available on acromioclavicular joint ganglion Արխիվացված 2014-05-18 Wayback Machine
9. «Intraosseous ganglion cyst of the humeral head in a competitive flat water paddler: case report». J Can Chiropr Assoc. 55: 294–301. 2011 թ․ դեկտեմբեր. PMC 3222705. PMID 22131566.
10. Jae Jeong Park; և այլք: (2010). «Case Report : Intramuscular Ganglion Cyst of the Gastrocnemius Muscle». Korean Journal of Dermatology. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ հունիսի 17-ին. Վերցված է 2017 թ․ մարտի 17-ին.
11. «Ruptured intramuscular ganglion cyst in the gastrocnemius medialis muscle: Sonographic appearance». Journal of Clinical Ultrasound. 37 (8): 478–481. 2009 թ․ հոկտեմբեր. doi:10.1002/jcu.20609.
12. Robert J. Spinner; և այլք: (2012). «Re: Pure Peroneal Intraneural Ganglion Cyst: Hindsight is 20/20» (PDF). Turkish Neurosurgery. էջեր 527–528.
13. Tai, Po-An; Li, Tin-Chou (2016 թ․ ապրիլի 1). «Lumbar Intradural Ganglion Cyst». World Neurosurgery. 88: 691.e1–4. doi:10.1016/j.wneu.2015.11.088. ISSN 1878-8769. PMID 26724636.
14. R. J. Spinner; և այլք: (2012 թ․ օգոստոսի 29). «Evidence to support that adventitial cysts, analogous to intraneural ganglion cysts, are also joint-connected». Clin Anat. 26 (2): 267–81. doi:10.1002/ca.22152. PMID 22933403.
15. Field, Larry D. (2003). MasterCases: Shoulder and Elbow Surgery. Thieme. p. 241, ISBN 9780865778733։
16. Sang Woo Kim; և այլք: (2011 թ․ ապրիլ). «A Ganglion Cyst in the Second Lumbar Intervertebral Foramen». J Korean Neurosurg Soc. 49 (4): 237–240. doi:10.3340/jkns.2011.49.4.237. PMC 3098430. PMID 21607185.
17. Pocket Guide to Musculoskeletal Diagnosis. Springer. 2005. p. 63. ISBN 9781597450096:
18. Bismil MSK, Bismil QMK. The wide awake approach to hand and wrist ganglia: Ten-year experience, technical tips and review of macroscopic pathology and outcomes of 300 cases. OA Case Reports 2013 Nov 15;2(13):129.
19. Head, Linden; Gencarelli, John Robert; Allen, Murray; Boyd, Kirsty Usher (2015 թ․ մարտի 1). «Wrist ganglion treatment: systematic review and meta-analysis». The Journal of Hand Surgery. 40 (3): 546–553.e8. doi:10.1016/j.jhsa.2014.12.014. ISSN 1531-6564. PMID 25708437.
20. Dacombe, PJ; Robinson, J (2012 թ․ մարտի 27). «Falling Up the Stairs: the Equivalent of 'Bashing it with a Bible' for an ACL Ganglion Cyst of the Knee». BMJ Case Reports. 2012. doi:10.1136/bcr.01.2012.5591. PMC 3316796. PMID 22605799.
21. Camasta, Craig A., DPM, Excision of the Ganglion Cyst, podiatryinstitute.com, update 1993, 1993 33 pdf, pages 181–5
22. «Arthroscopic resection of dorsal wrist ganglia: 114 cases with minimum follow-up of 2 years». Arthroscopy. 26 (12): 1675–1682. 2010. doi:10.1016/j.arthro.2010.05.008. PMID 20952152.
23. «Surgical excision of wrist ganglia; literature review and nine-year retrospective study of recurrence and patient satisfaction». Orthop Rev. 1 (1): e5. 2009. doi:10.4081/or.2009.e5. PMC 3143961. PMID 21808669.
24. «The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention». J Hand Surg Eur. 32 (5): 502–8. 2007 թ․ հոկտեմբեր. doi:10.1016/j.jhse.2007.05.007.
25. «Palmar wrist ganglion: does intervention improve outcome? A prospective study of the natural history and patient-reported treatment outcomes». J Hand Surg Br. 28 (2): 172–6. 2003 թ․ ապրիլ. doi:10.1016/s0266-7681(02)00365-0.
26. «Etymology of the Greek word ganglion (γάγγλιον)». Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ հոկտեմբերի 6-ին. Վերցված է 2017 թ․ մարտի 17-ին.
27. See Hippocrates' "On the Articulations" (part 40) at Wikisource
28. http://www.eatonhand.com/hw/hw013.htm

Արտաքին հղումներ

• ՄՌՇ-ն ցույց է տալիս ծնկահոդի գանգլիոն
• Օրթոպեդիկ վիրաբույժների ամերիկյան ակադեմիա՝ Դաստակի գանգլիոններ (անգլ.)
• eMedicine - Գանգլիոն (անգլ.)
• Medscape - Գանգլիոն (անգլ.)

Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից  (հ․ 2, էջ 683)։