דלקת חוליות מקשחת

דלקת חוליות מקשחת
	עמוד שדרה פגוע, שני הדיסקים הבין חוליתיים התחתונים התגרמו והתנועה במפרקים המתאימים אבדה.
תחום	ראומטולוגיה
תסמינים	chronic secondary musculoskeletal pain
טיפול	sulindac; golimumab; מתוטרקסט; אדלימומאב; רמיקייד; ustekinumab; סלקוקסיב; סקוקינומאב; etanercept; דיקלופנק; certolizumab pegol; נפרוקסן; אפרמילסט; פירוקסיקאם; איבופרופן ;
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	386639
MeSH	D013167

דלקת חוליות מקשחת^[1] (בלטינית Ankylosing spondylitis) היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת במפרקי עמוד השידרה. המחלה מופיעה בשיעור גבוה יותר בגברים ומלווה בקשיי תנועה ופגיעות מפרקתיות. על פי רוב, המחלה אינה נשארת בתחום מפרקי עמוד השדרה בלבד ופוגעת במערכות גוף נוספות, למשל, בכלי דם, בריאות, בראייה ובמערכת העיכול.

עובדות מהירות תחום, תסמינים ...

סגירה

מחלה זו היא חלק מקבוצת מחלות הקרויות Spondiloarthropathies (מחלות של חוליות עמוד השדרה), הכוללות מרכיב גנטי. כתוצאה מהתאחות של חוליות יש קשיחות מלאה של עמוד השדרה, מצב הקרוי: Bamboo spine. בעבר המחלה נקראה "מחלת בכטרב" על שם ולדימיר בכטרב, רופא רוסי שחקר אותה.

כ-90% מהחולים במחלה זו מאופיינים בגנוטיפ HLAB27, הכולל לפחות כ-40 אללים, אשר רק חלק מהם קשורים להתפתחות המחלה. בכל מקרה, הוכח כי המחלה אינה גנטית טהורה וכי יש צורך בהשפעה סביבתית על מנת שתפרוץ.

לרוב המחלה מאפיינת גברים צעירים, בין הגילאים 18–30, המתלוננים על כאב כרוני וקשיון בחלק התחתון של עמוד השדרה ולפעמים עמוד השדרה כולו, לרוב עם כאב המיוחס לחלק מן הישבן או החלק האחורי של הירך במפרק העצה והכסל.

האזור העיקרי המעורב במחלה הוא השלד הצירי, וספציפית מפרק העצה והכסל, עמוד השדרה לכל אורכו, מפרקי הירך ומפרקי הכתף. המחלה נוטה להתחיל במפרק העצה והכסל ולהתפתח לכיוון מעלה, ובמקביל מתפתחת המעורבות במפרקים האחרים. התסמין הראשון הוא כאב גב דלקתי ממושך אשר מלווה בנוקשות בוקר של מעל כשעה, ומשתפר עם תחילת הפעילות.

גברים נפגעים במחלה זו יותר מנשים (יחס של 1:3), וחווים כאבים עזים יותר.

במחלה מתקדמת מתפתח לורדוזיס של עמוד השדרה, ועם הזמן קיפוזיס עם הטיה של הראש קדימה. בצילום רנטגן ניתן לראות חיבור של החוליות לאורך עמוד השדרה כולו. במידה ויש גם דלקת של אתרי הקישור של גידים (Enthesitis) החולה עלול לחוש כאבים ברכס הכסל, בתל הירך הגדול של עצם הירך, וכן באזור הצלעות ועצם החזה וכן בעקב (עד כדי קושי לדרוך על הרגל בבוקר). במעל שליש מהחולים קיימת מעורבות של הירכיים והכתפיים עד כדי צורך בהחלפת מפרק, ויכולה להיות גם מעורבות (פחות שכיחה) של מפרקים נוספים.

מלבד הפגיעה במפרקים, המחלה יכולה לערב אזורים נוספים בגוף:

תסמינים סיסטמיים - חום, בחילה, עייפות.
פגיעה עינית- בעיקר אובאיטיס (Uveitis) - אשר מתבטאת בעין אדומה וכואבת עם רגישות לאור (פוטופוביה), נטייה לדמעות וטשטוש ראייה. לרוב הפגיעה היא חד צדדית וחולפת לאחר מספר שבועות (בין 20% ל-40% מהמקרים).
מעורבות לבבית, ובעיקר אי ספיקה של המסתם האאורטלי או הפרעות הולכה (בכ־10% מהמקרים)
מחלות מעי דלקתיות (בין 5-10% מהמקרים). בנוסף, ב-60% מהמקרים קיימת דלקת תת-קלינית במערכת העיכול.
פסוריאזיס, בין 10% ל-20% מהמקרים.
ריאות- פיברוזיס של האונות העליונות (נדיר) או קושי בהרחבת בית החזה- (מחלה רסטרקטיבית, יותר נפוץ).
מעורבות נוירולוגית- לרוב נדירה וחמורה. בגלל הפגיעה בעמוד השדרה ונטייה מוגברת לשברים יכול להתפתח לחץ על חוט השדרה, וחלק מהחולים מפתחים תת-פריקה במפרק הציר והאטלס (בין חוליות הצוואר העליונות) אשר יכול לגרום לשיתוק הגפיים (קוודריפלגיה)- נדיר יחסית. בחלק מן המקרים עלולה להתפתח תסמונת זנב הסוס כתוצאה מלחץ על חוליות המותן והעצה, והחולה מאבד את השליטה על הסוגרים.
מעורבות כלייתית היא נדירה יחסית וכוללת עמילואידוזיס שניונית ו-IgA nephropathy.
נטייה מוגברת לדלקת הערמונית (פרוסטטיטיס).
דלדול עצם- כתוצאה מחוסר התזוזה של החולים ומהפרשת יתר של ציטוקינים ופקטורי דלקת שונים.

ישנם מספר מבחנים בבדיקה פיזיקלית של החולה הבוחנים את מידת הפגיעה בעמוד השדרה:

patrick's test - מבחן הכולל כיפוף של הברך לבחינה האם יש דלקת במפרק.
schober test - מבחן הבודק את הקושי של החולים להתכופף קדימה.
התפשטות בית החזה - בבריאים, ההבדל בין היקפי בית החזה בשאיפה ונשיפה יהיה כ־5 ס"מ, ובחולים מתחת ל-2.5 ס"מ.

בדיקות דימות

בבדיקות הדימות יש לבחון האם קיימים סימנים לדלקת, למשל, סקלרוזיס של שולי המפרק, ארוזיות ו-Ankylosing של המפרק. כמו כן יש לבחון התפתחות של סינדזמופיטים- קשרים עדינים בין חוליות שמתחילים בעמוד השדרה המותני ומתפתחים כלפי מעלה עד כדי התפתחות החיבור בין כל החוליות עם אבוד מלא של גמישות עמוד השדרה- Bamboo spine. מאפיין מוקדם של המחלה הוא הופעת זיזי עצם בחיבורים בין גידים בעמוד השדרה, ויש "התרבעות" של החוליות.

בשנים האחרונות מנסים לאבחן את הפגיעה עוד לפני שנוצר נזק ממשי למפרק, לצורך כך מבצעים בדיקות דימות של MRI אשר מאפשר לזהות את התהליך הדלקתי: לרוב, ניתן בשלבים המוקדמים לזהות הסננה לבנה של מפרק ה-Sacro iliac, המהווה ביטוי לתהליך הדלקתי. בעמוד השדרה, ניתן לזהות תהליך דלקתי דומה בקצוות החוליות.

מבחינת בדיקות מעבדה, לא קיימות בדיקות ספציפיות. מדדי דלקת הם מעט מוגברים אולם לא ברמה בה ניתן לאבחן את המחלה. ניתן לזהות אנמיה עם ריבוי של טסיות דם. גם הגנוטיפ המקושר למחלה, HLAB27, אינו ספציפי, ולכן אינו יכול לעזור לאבחנה.

הקריטריונים לאבחנה

לאחרונה פורסם סט חדש של קריטריונים שמטרתם לאבחן את המחלה בשלב המוקדם. הקריטריונים מתייחסים לחולים מתחת לגיל 45, אשר סובלים מכאבי גב כרוניים מעל שלושה חודשים:

זיהוי של דלקת במפרק העצה והכסל בדימות (רנטגן או MRI), ובנוסף קריטריון אחד של המחלה מבין הבאים: כאב גב דלקתי, ארתריטיס, אנתזיטיס (דלקת במקום המפגש של הגידים), Uveitis, dactylitis פסוריאזיס, מחלת מעי דלקתית, תגובה טובה של החולה ל-NSAIDs, היסטוריה משפחתית, HLAB27 או CRP ו-ESR גבוהים בבדיקות הדם.
בחולים ללא דימות חיובית של דלקת במפרק, הקריטריון לאבחנת המחלה הוא HLAB27 יחד עם שני מאפיינים נוספים של המחלה.

פיזיותרפיה: יעילה, חשוב לעשות תרגילים המחזקים את שרירי הבטן והגב, על מנת לתמוך בחוזק השרירים של החולה.
נוגדי דלקת NSAIDs: משחקים תפקיד חשוב בטיפול, ולרוב זוהי התרופה הראשונה שמשתמשים בה, כאשר חולים עם כאב גב דלקתי מגיבים טוב יותר לטיפול בתרופות אלו מאשר חולים עם כאב גב מכני (אשר נגרם מעומס, למשל).
כאשר טיפולים מסוג NSAIDs לא עוזרים, ניתן לתת Anti TNF (תרופות המשפרות הן את התסמינים של בעיות השלד והן תסמינים אחרים כגון אובאיטיס או דלקות מעי). עם זאת, החולים עלולים לפתח תלות בתרופה, היות שהפסקה של הטיפול עלולה להביא להישנות של המחלה. תופעות הלוואי העיקריות של שימוש בתרופה זו הן התפתחות זיהומים (למשל שחפת סמויה) והתפתחות של גידולים סרטניים או מחלות לימפופרוליפרטיביות.

הגישה לטיפול בדלקת חוליות מקשחת היא מתן NSAIDs, ובמידה ואין תגובה טובה, ניתן להתחיל טיפול ב-Anti TNF, במידה ולא קיימות התוויות נגד לכך (למשל זיהומים חוזרים או ממאירות בשנתיים האחרונות).

לאחרונה התברר שגם שימוש בקנאביס (מריחואנה/חשיש) יכול להפחית משמעותית את הכאב ואף להעלים את הכאב לחלוטין.^[^{דרוש מקור]}