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1984年化学品泄漏事件 来自维基百科，自由的百科全书
博帕爾事件（英語：Bhopal disaster 或 Bhopal gas tragedy）是指一個在1984年12月2日至3日夜間發生於印度中央邦博帕爾的聯合碳化物印度有限公司（英語：Union Carbide India Limited）農藥廠的化學事故。在該事故中，工廠周圍有50萬餘居民暴露於足以致命的異氰酸甲酯之中。[3] 2008年，中央邦政府向事件中3,787名死難者的家屬，以及574,366名其他受害者的家屬進行賠償。[4] 2006年一份政府宣誓書稱，事故造成558,125人身體嚴重受損，其中包括38,478人暫時部分（英語：temporary partial）受傷，以及約3,900人受嚴重且永久致殘傷害。[5] 也有估計稱，兩週內有8,000人死亡，此後又有至少8,000人死於與洩漏氣體相關的疾病。[6] 該事故是迄今死亡人數最多的工業事故之一。[7]
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該農藥廠由聯合碳化物印度有限公司擁有，主要由美國聯合碳化物（UCC）控股，印度政府控制的銀行及印度公眾持有其49.1%的股份。在1989年，UCC支付4.7億美元（相當於2020年的8.71億美元）以平息相關的訴訟。而在1994年，UCC將UCIL的股份出售給永備工業印度有限公司（英語：Eveready Industries India Limited, EIIL），後者隨後併入麥克勞德·羅素印度有限公司（英語：McLeod Russel (India) Ltd）。1998年，永備公司的99年土地租賃到期，並將土地控制權移交給中央邦政府。災難發生17年後，陶氏化工於2001年收購了聯合碳化物公司。
1986年至2012年間，在美國針對UCC和事故發生時UCC首席執行官 Warren Anderson 提起的民事和刑事案件，多次被駁回（英語：dismissed）並導向位在印度的法院，因為美國該些案件的承審法院強調UCIL是一個屬於印度的獨立實體（英語：standalone entity）。民事和刑事案件在設於印度博帕爾的地方法院提起，該些案件涉及UCC、UCIL和 Warren Anderson。[8][9] 2010年6月，包括前UCIL主席 Keshub Mahindra 在內的7名1984年擔任UCIL僱員的印度公民在博帕爾被判犯有過失致死罪，每人被判處兩年監禁和約2000美元罰款，這是當時印度法律允許的最高程度的懲罰。判決不久後，全部被宣判有刑責者都被保釋。另有一位UCIL前僱員也被判有罪，但在司法程序進行過程中死亡。[10][11]
為解決糧食短缺問題，印度政府於1964年開展「綠色革命」，引進農藥和化肥等物資。1969年，美國聯合碳化物公司在博帕爾市設立了一間生產殺蟲劑的工廠。試產3年後，建成了一座5,000噸高效殺蟲劑能力的大型農藥廠聯合碳化物（印度）有限公司（UCIL）。[12]
1979年，公司擴建了一座異氰酸甲酯工廠，用於生產甲萘威，商品名是Sevin。[13][14][15]博帕爾的工廠用甲胺和光氣反應生成異氰酸甲酯，然後再與1-萘酚反應生成最終產品：甲萘威。拜耳公司位於美國西弗吉尼亞Institude小鎮的工廠也使用這一反應過程，該工廠曾經屬於UCC。[16][17]
工廠建成後，包括拜耳在內的其他生產商也可以不用異氰酸甲酯生產甲萘威，只是成本更高。UCIL 的生產過程與無異氰酸甲酯的合成路徑原料相同，區別在於生產順序。另一合成路徑是，光氣與萘酚反應生成氯甲酸酯，再與甲胺反應。二十世紀 80 年代初期，殺蟲劑的需求下降，但是生產仍在繼續，導致博帕爾的工廠積累了大量無用的異氰酸甲酯。[18][19]
異氰酸甲酯為劇毒，曾被納粹德國用於屠殺猶太人。因此，UCIL將異氰酸甲酯以液態形式儲存在3個不鏽鋼製儲氣罐，重量達45噸。但是UCIL的生產安全出現重大問題。1982年，有報告稱博帕爾工廠「一共61處危險」。1984年，工廠停工並大量裁員，慘案發生時，安全系統無一正常運轉。[12]
1976年，兩個當地貿易聯盟投訴該工廠的污染。[18][20]1981年，一位工人在維護工廠管道時意外被光氣噴濺。他在恐慌中摘下毒氣面具，吸入大量有毒的光氣，導致72小時後死亡。[18][20]發生這些事件後，記者拉傑庫馬爾·凱斯瓦尼（英語：Rajkumar Keswani）開始調查，並在博帕爾本地報紙《會議》（英語：Rapat）上發表調查結果，敦促民眾：「快醒醒，博帕爾的人民，你們正在火山的邊緣。」（英語：Wake up, people of Bhopal, you are on the edge of a volcano）[21][22]
1982年，24名工人暴露在泄漏的光氣中，隨後全部住院。在此之前沒有人要求他們穿戴防護設備。一個月後的1982年2月，18名工人被異氰酸甲酯泄漏波及。1982年8月，一位化學工程師接觸了液化異氰酸甲酯，導致全身30%燒傷。1982年10月，異氰酸甲酯再次泄露。處置泄漏的過程中，異氰酸甲酯工廠的管理員受到嚴重化學燒傷，另有兩名工人嚴重暴露在氣體中。1983年到1984年間，工廠出現過異氰酸甲酯、光氣、萘酚、甲胺和四氯化碳泄漏，有時多種物質一起泄漏。[18][20]
UCIL位於博帕爾的工廠擁有三座68,000升容量的地下液化異氰酸甲酯儲存罐，代號為E610，E611和E619。在12月的泄漏事件之前，這些儲存罐用於儲存最近幾個月產出的異氰酸甲酯。UCC的安全規範要求每個儲存罐不能儲存超過容量50%（即30噸）的液化異氰酸甲酯。每個儲存罐都用惰性的氮氣加壓。氣壓保證液化異氰酸甲酯可以在需要時排出，並防止雜質和水進入罐體。[23]
1984年10月末，儲存罐E610無法保持有效的氮氣氣壓，所以內部的液化異氰酸甲酯無法排出。出現該故障時，E610罐體內有42噸液化異氰酸甲酯。[23][24]出現故障後不久，博帕爾工廠暫停生產異氰酸甲酯，以維護部分設施。維護內容包括關閉工廠的氣體火炬系統，以修復被腐蝕的管線。[23]儘管氣體火炬仍然無法使用，甲萘威的生產流程依然在11月末重啟，原料來自於另外兩個仍然可用的儲存罐。12月1日，工廠嘗試對E610罐體加壓，但是失敗了，所以其中的42噸液化異氰酸甲酯依舊無法排出。[24]
1984年12月初，工廠內大多數與異氰酸甲酯相關的安全系統都不能正常運轉，很多閥門和管線的狀態不佳。更嚴重的是，多個氣體洗淨塔和用於清潔管道的蒸汽鍋爐無法使用。[18]1984年12月2日晚，在工廠試圖清洗E610罐體的側面管道時，可能有水進入罐體。罐內存有自10月末起儲存在這裏的42噸異氰酸甲酯。[18]罐體進水引發放熱反應並熱失控。污染物、過高的環境溫度和不防腐的鐵管中腐蝕下來的鐵導致反應加速。[18]E610中的氣壓在晚上10:30處於正常的2psi，而晚上11:00就達到了10psi。兩位精煉廠高級員工認為這只是儀表故障。[25]到了晚上十一點半，異氰酸甲酯廠區的員工感覺到有少量異氰酸甲酯氣體，於是開始尋找泄漏點。晚上11:45，有人發現一個泄漏點並上報到異氰酸甲酯廠區的值班主管。主管決定在凌晨0:15的茶歇後再處置此問題，並要求員工繼續搜索其他泄漏點。異氰酸甲酯廠區的員工也在茶歇時探討此問題。[25]
凌晨0:45，即茶歇結束5分鐘後，E610罐體以驚人的速度達到臨界狀態。罐內溫度超出儀表量程，達到至少25攝氏度，而壓力表顯示氣壓有40psi（275.8千帕）。一位員工目睹緊急泄壓閥被沖開，E610罐體上方的混凝土天花板開裂。即使有毒的異氰酸甲酯已經開始排入大氣，罐內壓力仍然增長到55psi（379.2千帕）。[25]工廠應該阻止異氰酸甲酯排入大氣，或者至少也要在排放前用三座安全設施做緩解處理，但這些設施在當時都存在異常、沒有使用、能力不足或者無法操作：[26][27]
在事故發生後的45分鐘或者60分鐘內，大約30噸異氰酸甲酯泄漏。[29]兩小時後增加到40噸。[30]氣體隨風飄向東南方的博帕爾。[18][31]
凌晨0:50，一位UCIL員工開啟工廠的警報，此時工廠附近的氣體濃度已經讓人難以忍受。[25][30]警報系統觸發了兩處警笛：一處在UCIL工廠內鳴響，另一處用於警示公眾和博帕爾市區。工廠在1982年分離了這兩套警笛系統，這樣可以在保持場內警笛鳴響的同時關閉外部的警笛。事故發生時，工廠也是這樣處置的。外部的警笛在凌晨0:50短暫鳴響後關閉，因為工廠不希望微小的泄漏觸發公共警報。[26][30][32]然而，此時員工正從UCIL的工廠撤離並向上風口轉移。
大約在凌晨一點，博帕爾警察局的主管接到一位小鎮巡查員的電話，稱喬拉（英語：Chola，距離工廠大約兩公里）附近的居民正在躲避氣體泄漏。[32]凌晨1:25和2:10，警察兩次撥通UCIL工廠的電話，對方保證「一切正常」。最後一次通話中，對方說「警官，我們也不知道發生了什麼」。[32]由於UCIL和博帕爾政府部門溝通不暢，市區中的哈米迪亞醫院（英語：Hamidia Hospital）最開始得到的消息是疑似氨氣泄漏，又更正為光氣泄漏。最後，他們收到的新報告是MIC泄漏（MIC是異氰酸甲酯的簡稱）。醫院的員工沒有聽說過MIC這一名詞，沒有相關的解毒劑，也沒有立即收到更多相關信息。[33]
大約在凌晨兩點，E610罐體泄漏的MIC逐漸耗盡。15分鐘後，也是第一次警報被關閉後一個半小時，工廠的公眾警報再次響起。[34]警報發出幾分鐘後，一位UCIL員工進入警局控制室，第一次告訴警察有氣體泄漏，並說「已堵住漏洞」。[34]大部分暴露在MIC氣體裏的城鎮居民對泄漏事件不知情。他們是在聞到氣體時或者推開門圍觀騷動時才得知泄漏。沒有人教導他們原地避難，或者在氣體到達前撤離。[26]
泄漏氣體的初步暴露反應是咳嗽、嚴重眼部刺激、窒息感、呼吸道灼傷、眼瞼痙攣、呼吸困難、胃疼和嘔吐。產生症狀的群眾試圖逃離工廠所在的區域。相比汽車內的人，跑步逃離的人在喘氣時會吸入更多氣體。身高較矮的人，尤其是兒童，吸入的氣體濃度更高。這是因為異氰酸甲酯氣體的密度是空氣的大約兩倍，氣體在開放環境中會靠向地面。[35]
第二天早上，上千人去世。他們的主要死因是窒息、反射性循環衰竭和肺水腫。驗屍發現他們不僅是肺部受到影響，而且還有腦水腫、腎小管壞死、肝臟脂肪變性和小腸炎。[36]當地死胎率上升200%，周產期死亡率上升300%。[18]免於死亡的人也受到癌症、失明、失業和財務困難的困擾。[37]
根據實驗室模擬結果，除MIC以外，事故中的氣體雲很可能包含氯仿、二氯甲烷、氯化氫、甲胺、二甲胺、三甲胺和二氧化碳。這些物質來自於儲存罐中的殘留物，或者由MIC、氯仿和水的化學反應產生。氣體雲的物質大部分比空氣密度大，所以緊貼地面並往東南方向擴散到居民區。[35]化學反應的結果可能也包含液態或者固態的氣溶膠。[38]CSIR和UCC的調查中沒有檢測到氰化氫。[35][39]
事故後不久，印度政府對外封鎖工廠，包括UCC在內不得入內。政府沒有公開數據，也讓外界困惑。初步調查完全由科學與工業研究委員會（英語：Council of Scientific and Industrial Research, CSIR）和印度中央調查局執行。UCC的行政總裁、主席沃倫·安德森（英語：Warren Anderson）立即帶領技術團隊前往印度。到達後，安德森被軟禁。印度政府敦促他限期24小時離境。UCC組織了物資、設備和一隊國際醫療專家，幫助博帕爾當地醫療組織。UCC的技術團隊同時開始研究氣體泄漏的原因。
醫療體系很快被擊穿。在受災嚴重的區域，近70%的醫生資質不足。醫務人員對上千人死亡的事件準備不充分。醫院和醫生不知道如何治療吸入MIC的症狀。[18]
當地出現大批下葬和火葬活動。12月4日，拉波社（英語：Rapho）的攝影師巴勃羅·巴塞繆（英語：Pablo Bartholemew）拍攝了名為《博帕爾氣體災難中的女孩》的標誌性彩色照片。另一位攝影師拉古·萊（英語：Raghu Rai）也拍攝了黑白照片。葬禮中，兩位攝影師沒有詢問父親和孩子的身份，目前也沒有親屬認領這些照片。因此，女孩的身份至今不明。後來，兩張照片均成為了博帕爾災難中受害人的象徵。巴塞繆也因此贏得1984年世界新聞攝影獎。[40]
幾天內，附近的樹葉紛紛脫落，人們也開始處理腫脹的動物屍體。170,000人在醫院和臨時醫療間裏接受治療。2,000頭牛、羊和其他動物被埋葬。供應商出於安全考慮，減少了食物供給，導致食物不足。不能捕魚的狀況加劇了食物短缺。[18]
12月16日，因為沒有其他更安全方法來處理MIC，工廠重新啟動並繼續生產殺蟲劑，以消耗611號和619號儲存罐的庫存。人們採取了預防措施，載有水的直升機不斷在工廠上空盤旋。不過博帕爾還是執行了第二次大規模疏散。印度政府通過了《博帕爾氣體泄漏災害法》（英語：Bhopal Gas Leak Disaster Act），讓政府有權在印度境內和境外代表所有受害者。謠言和缺少信息的抱怨廣泛傳播。印度政府發言人說，「碳化物公司更想從我們這裏獲取信息，而不是幫助我們緩解事故。」[18]
有正式公告聲稱空氣、水源、蔬菜和食物是安全的，但警告說不要吃魚。至少200,000名兒童曾暴露在泄漏氣體中。[18]幾周內，國家政府在污染區建造了一些醫院、診所和活動板房，以治療受害者。S.拉維·拉詹（英語：S. Ravi Rajan，加州大學聖克魯斯分校環境研究學教授）指出公司的行為本質上是由經濟利益驅動的。他認為，UCC在過去的幾十年裏一直「在世界各地疏於環境保護」，認為責任「屬於股東」，也屬於當地和國際上的政治、經濟力量。[37]他稱公司在博帕爾事故中的行為是「清除行動」，也就是把氣體泄漏的責任與義務嫁接給別人。他認為這種反應是這些形如UCC的大型公司「既有的公司文化」產生的必然結果。[37]UCC從泥潭中脫身後，博帕爾人民就會開始關注印度政府，而政府也沒有準備好應對措施。政府嘗試用短期和長期方案幫助受害者，均以失敗告終，還「產生了生態位空缺……以受害者為代價。」[37]
1984年12月7日，UCC主席和行政總裁安德森在博帕爾被中央邦警察逮捕。六個小時後，他以2100美元的保釋金釋放，被帶進UCC的房子，然後乘坐政府包機離開。據稱這是布政司指使的，而布政司在事故當天就從博帕爾飛往安拉阿巴德。[41][42]1986年，安德森退休。
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事後，涉及UCC、美國政府、印度政府、博帕爾當地政府和受害者的法律程序迅速展開。1985年3月，印度政府通過《博帕爾氣體泄漏災害法》（英語：Bhopal Gas Leak Disaster Act），允許印度政府成為所有受害者的法定代表。[43] 這是法律程序的起點。最初，案件在美國聯邦法院系統受理。1985年4月17日，聯邦地區法院的法官約翰·F·基南（英語：John F. Keenan）在處理其中一案時建議「考慮到『人的基本尊嚴』，聯合碳化物公司應當提供500萬到1千萬美元，用於快速幫助傷員」（英語：'fundamental human decency' required Union Carbide to provide between $5 million and $10 million to immediately help the injured），並提議通過國際紅十字會快速分發資金。[44]兩天後，UCC提議支付500萬美元救濟金，但是聲稱這不代表公司承認相關義務，並且要求這筆資金以後可以用於抵扣賠償。[44]印度政府拒絕了該提議。[45]
1986年3月，UCC根據美國的原告律師建議，提出3.5億美元的和解金額。據公司稱，「以此創建基金，可以在20年內變為5到6億美元，並提供給博帕爾受害者」。5月，地區法院判決將該案件從美國法院轉移到印度法院。1987年1月，美國上訴法庭在駁回上訴時再次確認會轉移案件，稱UCIL是「獨立實體，完全由印度境內的印度公民擁有、管理和運營」（英語：separate entity, owned, managed and operated exclusively by Indian citizens in India）。[43]
1987年，印度政府傳喚安德森、八名高管和兩個子公司出席殺人罪的審判。UCC回應說公司不受印度管轄。[46]印度政府拒絕UCC提出的賠償金額，要求賠償33億美元。[18]1988年11月，印度最高法院要求雙方統一意見並「和好如初」（英語：start with a clean slate）。[43]1989年2月，案件終於在庭外和解，UCC同意為博帕爾的損失支付4.7億美元。[18]公司很快就完成付款。
1990年以前，印度最高法院多次收到針對本次和解的上訴。1991年10月，最高法院判決維持4.7億美元賠償，並駁回所有申訴。法院要求印度政府「用和解金購買100,000人的團體保險，以保護未來出現症狀的人」，並用保險支付和解金的不足部分。法院也請求UCC及其子公司UCIL「自願」提供約1700萬美元資助一家博帕爾的醫院，專供受害者治療。公司接受這一請求。[43]
1991年，博帕爾當地政府以過失殺人罪起訴安德森，最高可判10年監禁。1992年2月1日，博帕爾首席法官判決安德森為逃犯，因為他作為被告沒有出席審判。法院要求印度政府從美國引渡安德森。1993年10月，美國最高法院駁回針對下層法院的上訴，博帕爾災難的受害者沒能從美國法院獲得賠償。[43]
1999年，依據《外國人不法行為請求權法》（英語：U.S. Alien Torts Claims Act, ATCA），美國受理了薩胡訴UCC和沃倫·安德森（英語：Sahu v. Union Carbide and Warren Anderson）一案的集體訴訟。通過ATCA可以向「侵犯人道的犯罪」尋求民事賠償。[47]原告尋求對人身傷害和醫療監護的補償，並要求發佈禁制令，讓被告清理博帕爾工廠附近的飲用水源。2012年，起訴被駁回，隨後上訴也被駁回。[48]
2004年，印度最高法院要求印度政府把尚未使用的補償金分發給受害者。2006年9月，博帕爾毒氣受害者福利委員會（英語：Welfare Commission for Bhopal Gas Victims）宣佈，所有賠償請求和申訴均已「完成清算」。[43]2006年，美國聯邦第二巡迴上訴法院在巴諾蘇訴UCC案（英語：Bano v. Union Carbide Corporation）中維持原判，並駁回其他請求。這阻礙了原告的集體訴訟認證請求和財產補償要求。UCC說，「這一判決支持了UCC長期以來的觀點，終於在程序上和實質上解決了1999年哈西娜·畢（英語：Haseena Bi）和其他代表博帕爾居民的團體在集體訴訟中提出的問題。」[43]
2010年7月，七名UCIL前員工被判處過失致人死亡罪。他們均為印度籍，很多人已超過70歲。他們包括凱舒布·馬欣德拉（英語：Keshub Mahindra，UCIL非執行主席）、格哈萊（英語：V. P. Gokhale，董事總經理）、基肖爾·卡姆達（英語：Kishore Kamdar，副主席）、穆昆德（英語：J. Mukund，工廠廠長）、喬杜里（英語：S. P. Chowdhury，生產經理）、謝蒂（英語：K. V. Shetty，工廠主管）和庫雷希（英語：S. I. Qureshi，生產助理）。他們均被判處2年有期徒刑，並處罰金100,000盧比（相當於2020年的190,000盧比或2,500美元）。他們也均在判決後不久獲得保釋。
2014年9月29日，前UCC行政總裁安德森在92歲高齡時去世。[49]截止2014年，陶氏化工接手UCC後，也多次因為UCC在博帕爾的歷史而被列為被告。[50]
關於本次災難，主要有兩種理論。爭議在於，水是如何進入儲存罐的。「企業疏忽」理論認為，災難是由疏於維護且衰老的設施、安全規範的鬆懈和訓練不足的員工共同造成。當工人不小心讓水滲進MIC儲存罐，而且缺少恰當的安全防線時，災難就爆發了。[18][51]事發時，工人在罐體400米外用水清洗堵塞的管道。工人說沒人讓他們用管道上的滑動隔離盲板來隔離儲存罐。操作員認為，由於維護不當，閥門可能讓水泄露進儲存罐。[18][52]事發後一年內，多方努力嘗試也沒能復現這種讓水進入罐體的路徑。[53]
UCC提出的「工人破壞」理論認為，如果沒有人蓄謀破壞，從物理角度來看水就不可能進入儲存罐。大量證詞和工程驗證說明，事故原因是一位邪惡的員工通過側面的一道空閥門，用水泵將水注入儲存罐。1986年冬天，一位儀表管理員在接受問詢時說，他在事故第二天上午受指示去檢查罐體上的儀器，發現610號罐體的壓力計失蹤了。[54]UCC認為，「心懷不滿的員工」曾把水泵接到壓力計連接口上，這才是真正的事故原因。[18]該理論也認為，印度政府採取了很多行動來掩蓋這種可能，從而把責任推給UCC。[54]
1985年，加州民主黨員亨利·韋克斯曼（英語：Henry Waxman）建議美國政府調查博帕爾慘案。後來美國因此立法，以防止有毒化學物質意外排放。[55]由於這次大災難，世界各國化學集團改變了拒絕與社區通報的態度，亦加強了安全措施。
但亦因這事件引發鄰避效應，很多環保人士以及民眾，將化工廠視為嫌惡設施，都反對設於鄰近民居的地點。新化工廠的設置，常會引發民眾的抗爭。
而美國聯合碳化物集團，經過在美國和印度多番訴訟，亦因這次慘劇要向印度政府賠償4.7億美元，並要出售該集團持有的聯合碳化物（印度）有限公司50%股權，用以興建治療受影響居民的醫院和研究中心。不久，美國聯合碳化物集團被人狙擊，雖然狙擊失敗，但董事局仍將美國聯合碳化物分拆成若干公司，包括永備電池集團（Energizer）。而美國聯合碳化物集團在2001年2月，成為美國陶氏化工集團的全資附屬公司。
2004年12月3日，事件的20週年，英國廣播公司播出訪問片段，一名聲稱陶氏化工的代表宣佈公司願意清理災難現場和賠償死傷者[56]。播出後陶氏化工的股價在23分鐘內下跌4.2%，市值約20億美元。陶氏化工立即發表聲明指該名受訪者與公司毫無關係。BBC發出更正並播出道歉聲明。該名受訪者原來是惡作劇組織The Yes Men的成員。該組織於2002年曾冒認陶氏化工設立網站解釋博帕爾事件經過。2004年，BBC一名監製向假冒的網站發出電郵，邀請接受訪問，The Yes Men的成員欣然答允。該組織表示他們這樣做是為了向大眾展示企業如何能夠為事件作出補償，以及為事件爭取曝光，因為該次災難已漸被淡忘。
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