From Wikipedia, the free encyclopedia
Urolitijaza je patološki proces - bolest koja se karakteriše formiranjem kamenova u mokraćnom sistemu[1]. Urolitijaza je bolest čija se stopa incidencije stalno povećava[2]. Procenjeno je da se kod oko 15% ljudi u toku prosečnog životnog veka, od 75 godina, stvara kamen u mokraćnom sistemu[3]. Od ove bolesti nije pošteđeno stanovništvo nijednog geografskog područja, etnička grupa, niti jedno životno doba. Klinički je najmanifestnija između treće i šeste decenije života.
Urolitijaza | |
---|---|
Latinski | Urolithiasis |
Urolitijaza (kamenovi u bubregu i ureteru) | |
Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
Specijalnost | урологија |
MKB-10 | N20.0 - N20.9 |
MKB-9-CM | 592.0, 592.1, 592.9 |
DiseasesDB | 11346 |
MedlinePlus | 000458 |
eMedicine | med/1600 |
Patient UK | Urolitijaza |
MeSH | D007669 |
Urolitijaza je proizvod multifaktorijalnog procesa koji se sastoji od: socio-ekonomskih, genetičkih i konstitucionalnih faktora. Kamenovi stvoreni u ovoj bolesti obično spontano napuštaju telo izmokravanjem. Međutim ako njihova veličina naraste i formira relativno veliku formaciju (prečnika više milimetara), nastaje opstrukcija uretera i zastoj u izlučivanju mokraće iz bubrega što može izazvati pojavu jakih jednostranih bolova (kolika) u gornjem delu trbuha, genitalija i preponi, i druge simptome sa prevalencom od 40 do 10 posto[4].
Iako urolitijaza retko dovodi do smrti bolesnika, njen tok može biti komplikovan ne samo simptomima izazvanim kamenom (bol, infekcija, opstrukciona uropatija), već i komplikacijama koje se mogu javiti u kasnijim fazama bolesti (recidivi, arterijska hipertenzija i slabost bubrega)[5].
Urolitijaza se može zbrinjavati konzervativnim pristupom, minimalno invazivnim endoskopskim ili invazivnim hirurškim procedurama i razbijanjem kamena udarnim talasima van tela.[6][7]
Proces formiranja kamenova u bubrezima u medicini se nazva nefrolitijaza (лат. ). Ovaj naziv izveden je iz grčkih reči (грч. ), što u prevodu znači bubrežni kamen. Bubrežni kamenovi se često u medicinskoj praksi naziva i renalni ili bubrežni kalkulusi.[8].
Kako je ustanovljeno da se kamen može stvoriti ne samo u bubregu već i u svim delovima mokraćnog sistema uveden je medicinski naziv urolitijaza (лат. ). Reč je izveden je iz grčkih reči (грч. ), i u prevodu znači urinarni (mokraćni) kamen.[8].
Kako se kamen na лат. , u prevodu šljunak, a na грч. , u svakodnevnoj upotrebi su i nazivi kalkuloza ili litijaza. Kako se u ovoj bolesti radi o stvaranju kamena u mokraći koja se stvara i protiče kroz mokraćni sistem (urotrakt) - mnogo češće se u medicinskoj praksi koristi naziv urolitijaza[8].
Urolitijaza (stvaranje kamenova u mokraćnom sistemu) je bolest koja prati ljudski rod od najstarijih vremena, na što ukazuju i mokraćni kamenovi u mumiji pronađenoj u El Amrahu u Egiptu, koja potiče iz 4800. p. n. e.
Učestalost kamenova u mokraćnom sistemu neprestano raste tokom prve decenije 21. veka. Uzrok ovoj pojavi je najvjerovatnije ishrana bogata životinjskim belančevinama i višim društveno-ekonomskim statusom. Godišnja učestalost formiranja kamenova u industrijalizovanom svetu generalno se smatra da je 1.500 do 2.000 slučajeva na milion[10]. Niži ekonomski status, karakteriše niža verovatnoća razvoja urolitijaze i obrnuto[11]. Prevalencija urolitijaze je oko 2% - 3% i smatra se da oko 5% žena i 12% muškaraca može očekivati bar jednu epizodu bubrežne kolike do 70-te godine života. Urolitijaza se javlja najčešće u periodu najproduktivnijeg perioda ljudskog života između 30 i 50 godine starosti[4].
Muškarci češće obolevaju od žene, muško ženski odnos 3:1 (izuzetak su struvitni kamenovi). Kamenovi koji su uslovljeni metaboličkim/hormonskim poremećajima (cistinurija, hiperparatireoidizam) i kamenovi kod dece su podjednako zastupljeni u oba pola. Češća pojava urolitijaze kod muškaraca se objašnjava povećanom endogenom produkcijom okasalata u jetri, pod uticajem testosterona. Istraživanja su pokazala da androgeni povećavaju, a estrogeni snižavaju ekskreciju okasalata mokraćom. Kod žena je pak nađena veća količina citrata, koji povećavaju rastvorljivost kalcijuma[12] .
Sve veća zastupljenost urolitijaze u razboljevanju, uticala je i na sve češće izučavanje epidemioloških faktora urolitijaze. Svi do sada istraženi epidemiološki faktori mogu se podeliti na;
Kako brojni etiološki faktori u nastanku urolitijaze najčešće deluju udruženo, može se reći da je ona multifaktorijalna bolest.
Oko 25% pacijenata sa urolitijazom ima pozitivnu porodičnu istoriju urolotijaze. Genetička istraživanja su pokazala da je urolitijaza u pojedinim slučajevima uzrokovana poligenskim defektom. Urolitijaza se javlja kod hereditarnih oboljenja, cistinurije, ksantinurije, bubrežne tubularne acidoze kod koje se u oko 70% bolesnika javlja nefrolitijaza i nefrokalcinoza.
Geografska rasprostranjenost urolitijaze je različita. Najveća učestalost je u hladnim delovima Evrope i Azije. U nerazvijenim zemljama za razliku od razvijenih, kamenovi su češći u mokraćnoj bešici nego u gornjem delu mokraćnog sistema. Ova razlika je verovatno je uslovljena razlikama u ishrani i malnutricijom. Postoji samo nekoliko geografskih područja u kojima je urolitijaza retka bolest, npr Grenland i primorske oblasti Japana[13].
Najveća učestalost urolitijaze je u toku toplih letnjih meseci kada dolazi do relativne dehidratacije, što utiče na porast koncentracije i kiselost mokraće.
Etiopatogeneza urolitijaze nije u potpunosti razjašnjena. U njenom nastanku učestvuju metaboličko-endokrini poremećaji organizma, anatomsko-funkcionalni poremećaji mokraćnog sistema, uz uticaj pojedinih faktora sredine.
Većina kamenova nastaje kao posledica metaboličkih poremećaja, ali ipak kod većine bolesnika nije moguće pronaći specifični poremećaj. Tri osnovna metabolička poremećaja koja se navode kao mogući uzrok idiopatske litijaze kalcijuma (jedne od najzatupljenijih) su[14]
Takođe, kao mogući metabolički poremećaji za nastanak kalcijumskih kamenova opisani su; hiperurikozurija, deficit inhibitora kristalizacije i hipocitraturija. Za dijagnozu ovih poremećaja obično je potrebno kompletno metaboličko ispitivanje, koje se izvodi samo u specijalizovanim medicinskim ustanovama.
Urolitijaze označava pojavu kamenova svuda u mokraćnom sistemu, uključujuć bubrege i mokraćnu bešiku. Međutim, etiopatogeneza formiranja kamenova u bubregu i mokraćnoj bešici je potpuno drugačija. Kamenovi u bubregu nastaju kao rezultat fizičkih ili genetičkih činilaca koji dovode do supersaturacije mokraće i formiranje kamenova iz soli ili, ređe, iz ponavljajućih infekcija mokraćnog sistema ureazaprodukujućim bakterijama. Zastoj u gornjim partijama mokraćnog sistema zbog lokalnih anatomskih anomalija takođe mogu usloviti ili uvećati formiranje kamena u osetljivih pojedinaca. Nasuprot tome, kamenovi u mokraćnoj bešici gotovo isključivo nastaju kao rezultat stagnacije (zastoja) i/ili ponavljajućih infekcija kao posledica opstrukcije (prepreke) u mokraćnoj bešici ili neurogenih poremećaja motaliteta mokraćne bešike. Populacija pacijenata pod rizikom za različite oblike kamenova u bešici su oni sa neurološkim i/ili anatomskim anomalijama[15].
Na osnovu glavnih hemijskih konstituenata, kamenovi se mogu podeliti na:
VRSTE KAMENOVA | PROCENAT | UZROK[16] |
---|---|---|
Oksalatni kamenovi |
| |
Struviti |
| |
Uratni kamenovi |
| |
Cistinski kamenovi |
| |
Ksantinski kamenovi |
| |
Postoje četiri osnovne hipoteze o nastanku mokraćnih kamenova, i to:
Etiopatogeneza urolitijaze je pokazala da prezasićenost mokraće nekom materijom i formiranje kristala pri određenom pH, ima najveći značaj. Mokraća ne treba da bude stalno hiperkoncentrovana da bi se pojavili ili povećavali kristali. Dovoljna je povremena supersaturacija koja se javlja tokom dehidracije (gubitka tečnosti iz organizma) ili posle jela. Pošto je mokraća složen rastvor, nekoliko faktora utiče na jone u procesu kristalizacije. Tako da kristališući potencijal kalcijum oksalata nije toliko uslovljen ukupnom koncentracijom kalcijuma ili oksalata u mokraći, koliko hemijskom aktivnošću jona u rastvoru.
Zahvaljujući dejstvu aktivnih jona i organskih molekula povećana je rastvorljivost različitih materija, koje bi pri dostignutim koncentracijama najverovatnije formirale kristale. Materije kao što su citrati ili fosfati formiraju komplekse sa kalcijumom, magnezijumom () i natrijumom () formiraju komplekse sa oksalatima i tako smanjuju slobodnu koncentraciju ovih jona.
Supersaturacija mokraće sama ne može da objasni formiranje mokraćnih kamenova. Mokraćni kristali se mogu videti u većini uzoraka mokraće, posebno pošto mokraća odstoji, ali većina ljudi ipak ne formira kamenove. Osobe koje imaju kamen izlučuju veće kristale i kristalne agregate u odnosu na zdrave. Zdrave osobe imaju inhibitore kristaliazacije u koje spadaju niskomolekularni inhibitori, kao što su citrati i Pirofosfati, i veće molekule kao što su glikozaminoglikani, nefrokalcin i Tam-Horsfalova belančevina. Mokraća bolesnika sa recidivirajućim kalcijum-oksalatnim kamenovima ima veće zasićenje kalcijuma i oksalata, a manje inhibitora u odnosu na mokraću pojedinaca bez kamenova.
Agregacija kristala i njihovo zadržavanje unutar bubrega, je preduslov da od mokraćnih kristala nastane kamen. Agregacija je povećana kod osoba kojima nedostaju inhibitori agregacije.
Predisponirajući faktori | Mehanizmi |
---|---|
| |
| |
(urođene i stečene) |
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
(mirovanje) |
|
| |
Na osnovu hemijske građe i težine boloesti razlikujemo nekoliko različitih kategorija bolesnika sa urolitijazom. Klasifikacija navedena u donjoj tabeli omogućava, jednostavno i praktični razvrstavanje bolesnika sa urolitijazom za donošenje odluke o metaboličkoj proceni i oblicim lečenja ove ove bolesti:
Opis | Skraćenica | |
---|---|---|
Ne kalcijumski kamenovi |
|
|
Kalcijumski kamenovi |
|
|
Glavni i dominantni simptom u kliničkoj slici kamena u mokraćnom sistemu je neizdrživ jednostrani bol u slabinskom predelu koji povremeno zrači do prepona ili genitalne regije, i dalje prema unutrašnjoj strani butine (vidi sliku)[24]. Bol se često opisuje i kao jedna od najjačih poznatih bolnih senzacije u čoveka[25]. Bol se obično javlja u talasima (napadima bola) koji traju od 20 do 60 minuta zbog spontane peristaltike uretera, koji kontrakcijama svojih zidova pokušava da protera kamen u mokraćnu bešiku. Bol nastaje kao posledica akutne opstrukcije (začepljenja) i distenzije (istezanja-rastezanja) gornjih delova mokraćnog sistema. Intenzitet i lokacija bola može varirati od bolesnika do bolesnika, i često zavisi od veličine, lokalizacije kamena, stepena i akutnosti opstrukcije, prisustva infekcije i varijacija u individualnoj anatomiji (npr. intrarenalni i ekstrarenalni pelvis). Veličina kamena ne korelira sa intenzitetom simptoma. Mali ureteralni kamenovi češće se manifestuju intenzivnim bolom, dok veliki koraliformni kamen uzrokoje tupi bol ili nelagodnost u slabinskom delu[26]..
Bol je najčešće iznenadan, akutan, oštar i može probuditi pacijenta iz dubokog sna. Intenzitet bola se može pogoršati zbog neočekivane prirode njegovog početka. Pacijenti se najčešće neprestano postavljaju u neobične položaje u pokušajima da smanje bol. Ovi pokreti i položaji su u suprotnosti sa ograničenim pokretima bolesnika sa peritonealnim znacima, koji na krevetu leže nepomično.
Tokom napada bubrežnog bola (renalnih kolika) razlikujemo tri faze[27]:
1. Faza: iznenadanog bola, sa kontinuiranim bolom, koji raste do svog vrhunca, ili lagan, ili brz, nekad bolova sa akutnim paroksizmima.
2. Faza: konstantantnog bola uz varijabilnosti u intenzitetu, koji može da traje i do 12 časova.
3. Faza: smanjenja bola koje je postepena i obično završava spontanim prestankom bola.
Uporedo sa napadima kolika javljaju se i simptomi uznemirenosti, znojenja, bledilo kože, mučnina povraćanje. Napadi bolova ako se ne primeni lečenje traju nekoliko časova. Nagoni na mokrenje su veoma učestali. Bolesnik mokri male količine mokraće, koja je često crvena zbog prisustva krvi u njoj (makrohemaaturija)[27].
Postrenalna azotemija, infekcija bubrega i mokraćnih kanala i hidronefroza mogu se javiti nakon potpune opstrukcije (prekida) protoka mokraće kroz jedan ili oba uretera i često su praćeni simptomi adinamije (umor i malaksalost) povišene telesne temperature, anoreksije (smanjen osećaj gladi i apetita) dizurije (otežano mokrenje sa naporom) i anurije (potpuni prestanak ili izlučivanje najviše 50 ml mokraće na dan)[27].
U diferencijalnoj dijagnosticii, urolitijazu treba razlikovati od sledećih srodnih ili po kliničkoj slici sličnih poremećaja:
Organski sistem | Bolesti |
---|---|
• Akutni glomerulonefritis • Papilarna nekroza • Pionefroza • Opstrukcija mokraćnog sistema • Infekcije mokraćnog sistema kod žena • Infekcije mokraćnog sistema kod muškaraca | |
• Virusni gastroenteritis • Upala slepog creva • Bilijarne kolike • Holecistitis • Kamen u žučnim putevaima • Divertikulitis • Duodenitis • Gastritis i peptična ulkusna bolest • Strana tela u gastrointestinalnom sistemu • Ileus • Inflamatorne bolesti creva • Opstrukcije debelog creva • Apsces jetre • Pankreatitis • Zapaljenjski procesi u karlici • Strana tela u rektumu • Opstrukcija tankog creva • Apsces slezine | |
• Abdominalni apsces • Epididimitis • Infekcije karlice • Arteriovenske malformacije bubrega • Tromboza vena vena bubrega • Torzija (uvrtanje) testisa • Aneurizma trbušne aorte |
Teško je u praksi identifikovati i primeniti najefikasniji, najednostavaniji i najracionalaniji način lečenje i prevencije recidiva urolitijaze. Različiti principi obično se primenjuju u selektivnom ili opštem načinu lečenja. Međutim, postoje neki dokazi da je selektivna terapija bolje od opšte, a teoretska više primenjiva za lečenje onih poremećaja koji se smatraju bitnim za svakog pacijenta ponaosob.
Bol kao jedan od primarnih simptoma u urolitijazi može se suzbiti (ukloniti) primenom sledećih lekova;
Lečenje bola treba uvek započeti nesteroidnim neopioidnim analgeticima i menjati ih alternativnim lekovima u slučaju da bol perzistira. Tek na kraju primenjuju se opijati.
U slučaju da se uklanjanje ili smanjenje bola ne može postići lekovima, treba izvršiti drenažu mokraćnih kanala stentiranjem.
Veličina, mesto i oblik kamenova utiče na donošenje odluke o daljem lečenju. Spontana pasaža kamena može se očekivati kod 80% bolesnika sa kamenom ne većim od 4 mm. Za kamen čiji dijametar prelazi 7 mm mogućnost spontane eliminacije je jako mali. Ukupna stopa pasaže kamenova u proksimalnom ureteru je 25%, za kamenove u srednjem delu uretera 45%, i za kamenove distalnog dela uretera 70%.
Aktivno uklanjanje kamenova obično je indikovano za konkremente čiji dijametar prelazi 6 do 7 mm. Uklanjanje kamenova se preporučuje kod bolesnika sa sledećim tegobama:
Proksimalni ureter | Srednji deo uretera | Distalni deo uretera | |
---|---|---|---|
(1) ESWL in situ (2) ESWL nakon push-up (3) Perkut.antegrad. URS (4) URS + dezintegracija |
(1) ESWL in situ (pronacija) (1) URS+dezintegracija (2) UC/i.v.kontrast+ESWL (2) Push-up+ESWL (3) Perk.antegrad.URS |
(1) ESWL in situ (1) URS+dezintegracija (2) UC+ESWL | |
kamenovi sa infekcijom |
(1) AB+ESWL in situ (2) AB+pushup+ESWL (3) AB+perk.antegrad.URS (4) AB+URS+dezinteg |
(1) AB+ESWL in situ (pronacija) (1) AB+URS+ dezintegracija (2) AB+UC/i.v.kontrast+ESWL (2) AB+push-up+ESWL (3) AB+Perk.antegrad.URS |
(1) AB+ESWL in situ (1) AB+URS+dezinteg. (2) AB+PN+ESWL in situ (2) AB+UC+ESWL |
(1) Stent+oral.hemoliza (2) ESWL in situ+oral.hemoliza (3) Perk.antegrad.URS (1) URS+dezintegracija |
(1) ESWL in situ(pronacija) (1) URS+dezintegracija (2) UC/i.v.kontrast+ESWL (2) Push-up+ESWL (2) Stent+oral.hemoliza (3) Perk.antegrad.URS |
(1) ESWL in situ,i.v.kont. (1) URS+dezintegracija (2) UC+kontrast+ESWL (3) PN+kontrast+ESWL | |
(1) ESWL in situ (2) Push-up+ESWL (3) Perk.antegrad. URS (4) URS + dezintegracija |
(1) ESWL in situ (pronacija) (1) URS + dezintegracija (2) UC7i.v.kontrast + ESWL (2) Push-up+ESWL (3) Perk.antegrad.URS |
(1) ESWL in situ (2) URS + dezintegracija (2) UC + ESWL | |
Za kamenove u različitim delovima uretera, koji su različitog sastava najprihvatljivije metode za uklanjanje kamenova su prikazane na gornjoj tabeli. Brojevima 1, 2, 3, i 4 označene su procedure prema postignutom konsenzusu. Predložena alternativa uvek je označena brojem 1, odnosno ako se smatra da dve procedure mogu biti jednako efikasne, obe su označene istim brojem.
Često je potrebno ponavljanje in situ ESWL tretman. Veliki, ali i uglavljeni kamenovi imaju najveću stopu reintervencija. Stopa uspešnosti intervencija u težim slučajevima može se poboljšati plasiranjem ureteralnog katetera pored kamena ili puširanjem istog natrag u bubreg.
Ureteralni kamenovi mogu biti lokalizovani ultrazvukom, intravenskom urografijom ili retrogradnom pijeloureterografijom. Uratni kamenovi, osim natrij-uratnih i amonijum-uratnih, mogu se uspešno lečiti oralnim hemolitičkim agensima. Perkutani hemolitička terapia može biti koristna u selektovanim slučajevima, kod infekcije, kod uratnih, cistinskih kao i čistih kalcijum-fosfatnih kamenova.
Sondiranje basket sondom „na slepo“ bez endoskopske ili fluoroskopske kontrole se ne preporučuje. U slučajevima neuspeha minimalno-invazivnih tehnika, potrebno je izvršiti otvorenu hiruršku intervenciju. Videoendoskopska retroperitonealna hirurgija je minimalno invazivna alternativa otvorenim hirurškim procedurama.
Da li su ESWL ili URS najbolje metode za otklanjanje ureteralnih kamenova, naročito onih smeštenih u donjim partijama uretera, postoje neujednačeni stavovi među urolozima.
Značajno je da mokraćni kamenovi imaju visoku stopu recidiva. U literaturi se navodi stopa recidiva mokraćni kamenova od oko 50% u toku 5 godina, i stopa recidiva od preko 70% u toku 10 godina. Metabolička procena i lečenje su indikovani kod bolesnika sa većim rizikom za recidiv, uključujući pacijente sa prisutnim multiplim kamenovima i pacijente kod kojih se kamen javlja u ranim godinama života[28].
Preventivnim merama može se bitno uticati na pojavu urolitijaze i smanjiti broj recidiva (ponovnog pojavljivanja kamenova). Zato poznavanje etiopatogeneze kalkuloze i korekcija osnovnog poremećaja koji je izazvao bolest ima veliki značaj za profilaksu recidiva[29].
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.