Dijabetesno stopalo

Dijabetesno stopalo je jedna od mnogobrojnih komplikacija šećerne bolesti i predstavlja skup koštanih i mekotkivnih promena na stopalu dijabetesnih bolesnika. Nastaje kao posledica neuropatije i ishemije (oboljenja živaca i nedostatka krvi u stopalu zbog oboljenja arterija nogu), koje se mogu dodatno iskomplikovati i infekcijom. Blaži stepen neurovaskularnih promena na donjim udovima obično je bez ikakvih kliničkih simptoma. Ako proces uznapreduje, bolesnik se žali na hladnoću u nogama, smanjenje mišićne sposobnosti, smetnje u senzibilitetu i pojavu dijabetesnih čireva.

Glavni članak: Lečenje dijabetesnog stopala

Dijabetesno stopalo
Sindrom dijabetesnog stopala
Specijalnost	Dermatologija, Endokrinologija, kardiologija, podiatry
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	E10–E14
ICD-9	250.7-250.63
MedlinePlus	003937
eMedicine	med/547 emerg/134

Pojava čireva (ulceracija) na stopalu, zatim nastanak gangrene i posledične amputacije su značajni uzroci morbiditeta i invalidnosti kod osoba obolelih od dijabetesa. Ove komplikacije predstavljaju veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem i značajno smanjuju kvalitet života dijabetesnom bolesniku ^[1][2]. Dijabetes, sa ulceracijama na donjim udovima koje teško zarastaju, uzrok je više od polovine amputacija donjih udova u Sjedinjenim Američkim Državama i u grupi rizik zastupljen je u tri odsto stanovništva ^[3]. Rizik od gubitka udova u grupi dijabetesnih bolesnika iznosi oko jedan odsto godišnje u svetu. Prema procenama SZO, godišnje se uradi oko milion amputacija, a svakih trideset sekundi i takozvana velika amputacija donjih udova zbog dijabetesom uzrokovane gangrene stopala^[4][5][6][7]. Prethodni ulkus (ili amputacij) nakon saniranog dijabetesnog stopala na jednoj nozi stvara predispoziciju kod osoba sa dijabetesom od ponovnog pojavljivanja ulkusa na istoj ili suprotnoj nozi ^[8].

Predispozicija

Faktori rizika za razvoj ove bolesti su ^[9]:

• starost bolesnika i trajanje šećerne bolesti preko 10 godina, sa hronično lošom regulacijom nivoa šećera u krvi (>10 mmol),
• aterosklerotski proces ^[10], sa izraženim kardiovaskularnim komplikacijama svojstvenim dijabetesu,
• dijabetesna angiopatija (vaskulopatija),

DIJABETESNO STOPALO PODRAZUMEVA TRI OSNOVNA PATOGENETSKA MEHANIZMA Neuropatija Vaskulopatija - ishemija Infekcija

• poremećaja senzibiliteta (polineuropatija)^[11]
• uticaj duvanskog dima,
• loša edukacija o šećernoj bolesti i nezi stopala,
• nošenje neadekvatne obuće,
• deformiteti koštano-zglobnog sistema),
• neadekvatno opterećenje na stopalu,
• profesionalna izloženost stopala dijabetičara hladnoći i vibracijama
• povreda (trauma) stopala i/ili donjih ekstremiteta

Istovremeno prisustvo više faktora rizikaza povećava verovatnoću učestalijeg javljanje kliničkih promena na stopalu ^[12].

Promene na stopalu dijabetičara koje predstavljaju povećan rizik od amputacije

Dijabetesno stopalo je čest uzrok amputacija prstiju

• Periferna neuropatija sa gubitkom protektivnog senzibiliteta
• Promena nastala zbog izloženosti pritisku (crvenilo, kalus, krvavljenje ispod kalusa, ragade i druge lezije kože)
• Koštani deformiteti stopala (istaknute glavice metatarzalnih kostiju, prstiju, latinski: )
• Periferna vaksularna bolest (oslabljen ili odsutni pedalni pulsevi)
• Prethodno postojanje ulceracije ili amputacije (jednog ili više prstiju delova stopala ili jednog od stopala)
• Patološke promene na noktima (trofičke promene, urastao nokat, gljivična oboljenja).

Vrste

Dijabetesno stopalo se prema manifestnoj kliničkoj slici može podeliti u dva tipa:

• Neuropatsko stopalo u kome dominira neuropatija dok je cirkulacija još zadovoljavajuća.
• Neuroishemično stopalo u kome je pored neuropatije prisutna još i vaskulopatija ili nedovoljna cirkulacija koja na ćelijskom nivou rezultuje njihovom nekrozom i stvaranjem rana (ulceracija) koje otežano zarastaju zbog hipoksije.

Oštećenje nerava	Poremećaj cirkulacije
Utrnulost, paljenje, peckanje u prstima i stopalima. Osećaj hodanja kao po pamuku i osećaj hladnoće u stopalima, iako su ona topla. Bol u nogama u toku mirovanja, naročito noću, koji popušta nakon kretanja ili hlađenja. Otok i jaka tendencija ka keratinizacije kože i noktiju prožetim gljivicama. Smanjenje ili gubitka temperature i bolova u stopalu i nogama	Hladna stopala Tanka (istanjena), pergamentu nalik, plavičasto-bleda koža Promene na koži u vidu ostrvaca plavičasto-modre boje Klaudikacioni bolovi ili grčevi u potkolenicama i stopalima pri hodanju - koji popuštaju nakon mirovanja

Klinička slika

Dijabetesno stopalo se klinčki manifestuje sledećim vidljivim manifestacijama i simptomima ^[13][14][15]:

• Čir/čirevi, ulceracija/ulceracije na koži (najčešće prstiju) stopala sa infekcijom ili bez nje. Infekcija dodatno komplikuju stanje u oba tipa (vrste) dijabetesnog stopala, jer kroz na stopalu formirane ulceracija (ili druge lezije tipa ragada, nekroze itd) „ulazi“ polimikrobna infekcija koja se perkutano i hematogeno širi i razara meko tkivo stopala i njegove kosti izazivajući osteomijelitis. Ove polimikrobne infekcije su obično izazvane mikroorganizmima iz grupe streptokoka, enterokoka, s. aureusa, enterobakterija (npr ešerihija koli), i raznih anaeroba (npr iz grupe kolostridija)^[16].
• Tipični deformiteti stopala,
• Hroničnog otok stopala i potkolenica,
• Ishemijske promene u mekim tkivima stopala u vidu bledila isušenosti i perutanja kože, i slabih često i otsusnih pulzacija arterija.
• Nekroza i gangrena (odumiranja pojedinih delova stopala), kojoj često prethodi flegmona. Destrukcija izazvana (nekrozom) ćelija praćena flegmonom glavni je uzrok ograničenog ili masivnog izumiranja tkiva stopala i brojnih parcijalnih ili totalnih amputacija u neuropatskom i neuroishemičnom stopalu.
• Simptomi periferne neuropatije koji se manifestuju u vidu hipostezija, hiperstezija, parestezija, disestezija, radikularni bol, anhidroza kože stopala ^[17].
• Simptomi periferne arterije insuficijencije. Kod većine bolesnika, pa i dijabetesnih, aterosklerotska bolest donjih ekstremiteta praćena je perifernom arterijskom okluzivnom bolešću, koja je asimptomatska, dok se kod drugi razvijaju simptomi ishemije. Oni se manifestuju kao klaudicaioni, ishemijski bol u mirovanju, bledilo kože praćeno hladnim stopalima, grčevi ili zamor glavnih grupa mišića u jednom ili oba donja uda koji kompromituju hodanje i dužinu „hodne pruge“ (pređenog puta do intenzivnog bole ili grča sve do prekida klaudikacije mirovanjem). Ovi simptomi se povećavaju sve do momenta kada hod više nije moguć, a razrešavaju se odmaranjem (mirovanjem, stajanjem ili sedenjem) nakon nekoliko minuta.
  Klaudikacija (hramanja) u početku je intermitentna (jez-lat|) i javlja se za vreme brzog hodanja, kretanja uzbrdo ili penjanja uz stepenice ^[18][19].
• Atrofija mišića potkolenice, česta je pojava zbog tibioperonealnom okluzijom izazvanih aterosklerotskim promenama na krvnim sudovima, loše ishrane mišića i ograničenog i nepravilnog hodanja zbog jakih klaudikacionih bolova.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu; anamnestičkih podataka (istorije bolesti) fizičkog pregleda i čitavog niza laboratorijskih, radioloških i drugih pregleda na osnovu kojih je moguće proceniti tip i težinu nastalih promena ^[20]. Ona se obično postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite, a na osnovu subjektivnih tegoba bolesnika i standardnog pregleda stopala ^[21].

Istorija bolesti i fizički pregled

• Anamneza treba da informiše o osnovnim podacima u odnosu na šećernu bolest i da otkrije prisustvo karakterističnih neurovaskularnih simptoma.
• Fizički pregled ima poseban značaj za utvrđivanje stanja mišićno-skeletnog statusa, vaskularnog statusa (temperatura kože potkolenica i stopala, kvalitet dorzalnog puls stopala, krvni pritisak) i neurološkog status (stanje senzibiliteta i refleksa) potkolenica i stopala. Ovim pregledom može se utvrditi prisustvo infekcije, anatomskih anomalije i stečeni deformiteti stopala, poremećaj statike i opterećenja sa patološkim pritiscima na pojedinim delovima stopala, sa promenama na koži ^[9] na tim mestima (zadebljanje, žuljevi, ulceracije i druge lezije, promene boje, suvoća kože itd).
  Prema potrebi u toku fizičkog pregleda rade se i mali hirurški debridmani rana (čišćenje, isecanje-sečenje i uklanjanje dala tkiva) kojim se može utvrdi ozbiljnost rane (nekroze).

Lečenje

Glavni članak: Lečenje dijabetesnog stopala

Lečenje dijabetesnog stopala je složen i mukotrpan proces i može se obaviti na primarnom nivou zdravstvene zaštite, najbolje u specijalizovanim ambulantama za dijabetesno stopalo pri savetovalištima za dijabetes, ordinacijama za hiperbaričnu medicinu, a delom na odeljenjima za vaskularnu hirurgiju.

Lečenje obuhvata čitav niz mera i postupaka. Jednom nastala, bilo koja od napred navedenih promena na stopalu, povećava rizik da se slične ili teže promene ponavljaju kod istog bolesnika, zato on mora biti registrovan i podvrgnut daljim redovnim merama kontrole i praćenja promena u njegovom organizmu.

Lečenje je multidisciplinarno i zahteva konsultacije dijabetologa, vaskularnog i ortopedskog hirurga neurologa i specijaliste hiperbarične medicine, a vrši se najvećim delom na primarnom nivou u specijalizovanim ambulantama.^[22]

Upotreba adekvatne terapeutske obuće ima poseban zadatak da ugroženo područje stopala dijabetičara rastereti, ravnomernim raspoređivanjem pritiska na ostale delove stopala i najčešće je prvi korak u lečenju dijabetesnog stopala.

Ulceracije (rane) u dijabetesnom stopal su posledica neuropatije i bolesti malih i velikih krvnih sudova koje komplikuju dijabetes. Na ćelijskom nivou, ona je rezultat hipoksije koja narušava zarastanje rana. Zato se u zadnjih 40 godina u prevenciji i lečenju ove bolesti primenjuje hiperbarične oksigenoterapije(HBOT) koju sprovodi hiperbarična medicina u barokomorama u atmosveri 100% kiseonika na povišenom pritisku (većem od 1 bar-a) u jednodnevnim seansama u trajanju od 60-90 minuta, u proseku 15-20 dana.

Hiperbarična oksigenacija (HBOT) koja daje odlične rezultate, može biti korisna metoda za lečenje i negu rana. Ona dovodi do veće oksigenacije obolelih tkiva, ima antiseptičko dejstvo, smanjuje edem, ubrzava proizvodnju kolagena i stimuliše angiogenezu i neoangiogenezu krvnih sudova i na taj način sanira leziju tkiva. Primena ove terapije značajno skraćuje vreme lečenja, a primenjuje se uz primarnu i redovnu dijabetesnu terapiju, higijensko dijetetski režim, a prema potrebi i hirurško lečenje.^[23]

Hronična rana na tabanu kod dijabetesnog stopala pre (levo) i nakon lečenja hiperberičnom oksigenoterapijm u jednomesnoj barokomori (desno)

Detaljniji hirurški zahvati na ugroženom dijabetesnom stopalu primenjuju se kod proširene infekcije, odnosno gangrene stopala.

Prevencija

Lečenje razvijenog dijabetesnog stopala je vrlo komplikovano i o njemu može odlučivati samo lekar. Ono je mnogo komplikovanije od mera prevencije koje može (i trebalo bi svakodnevno) da sprpvodi svaki dijabetesni bolesnik ^[24].

• Samo ranim prepoznavanjem i brzim lečenjem početnih promena na stopalima dijabetesno stopalo se može sprečiti. Pri tome svaki dijabetesni bolesnik treba imati u vidu da osobe sa oštećenjem nerava u šećernoj bolesti ne oseća bol.
• Svakodnevnim pregledom pod dobrim svetlom bolesnici mogu pravovremeno uočiti početne promene na stopalima.
• Svakodnevnom higijenom sa pranjem stopala mlakom vodom i sapunom, a nakon toga obaveznim sušenjem, posebno prostore između prstiju stopala, koža stopala se štiti od eventualne infekcije.
• Svakodnevno (prema potrebi više puta dnevno) stopala treba mazati hidratantnim neparfimisanim kremama (npr pantenolom), što sprečava isušivanje kože i održava njenu elastičnost.
• Dijabetesni bolesnik nesme dopustiti da nokti suviše porastu, već nokte treba redovno seći, poprečno ne ostavljajući oštre ivice na krajevima noktiju.
• Dijabetesni bolesnik nikada ne bi trebao hodati bosonog. Čarape koje nosi moraju biti vunene ili pamučne, odgovarajuće veličine, da ne stežu. Dokolenice se ne preporučuju jer stežu potkolenice i ograničavaju protok krvi kroz obolele krvne sudove. Cipele moraju biti od meke kože, dovoljno široke u prednjem delu, da ne stežu i dovoljno tople da u zimskom periodu zaštite stopala od dejstva hladnoće.
• Dijabetesni bolesnik ne bi trebalo da koristiti termofore, električno ćebe i druga grejna tela da ugreje stopala, jer zbog sniženog senzibiliteta i loše cirkulacije toplota može izazvati opekotine.
• Dijabetesni bolesnik mora biti oprezan ako pregledom registrujete žuljeve, zanoktice, urasle nokte, kurije oči, čukljeva, deformisane zglobove ili ranice na stopalu (obavezna konsultacija sa lekarem)
• Dijabetesni bolesnik treba izbegavati stavljanje lekovitih biljaka i melema, kada primeti i najmanju ranu na stopalu i obavezno se treba javite svom lekaru.