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quando problemas na irrigação sanguínea do cérebro causam a morte das células Da Wikipédia, a enciclopédia livre
Um acidente vascular cerebral (AVC) ocorre quando problemas na irrigação sanguínea do cérebro causam a morte das células, o que faz com que partes do cérebro deixem de funcionar devidamente. Existem dois tipos principais de AVC: isquémico, causado pela interrupção da irrigação sanguínea, e hemorrágico, causado por uma hemorragia.[4] Entre os sinais e sintomas de um AVC estão a incapacidade de mover ou de sentir um dos lados do corpo, dificuldades em compreender ou em falar, sensação de que os objetos em volta se movimentam ou perda de um dos lados da visão.[1][2] Na maior parte dos casos, os sinais e sintomas manifestam-se imediatamente após o AVC. Quando a duração dos sintomas é inferior a uma ou duas horas, o episódio denomina-se acidente isquémico transitório (AIT), ou mini-derrame.[2] Uma hemorragia subaracnóidea pode também estar associada a dores de cabeça intensas.[2] Os sintomas de um AVC podem ser permanentes.[4] Entre as complicações a longo prazo estão a pneumonia ou incontinência urinária.[2]
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| Acidente vascular cerebral (AVC) | |
|---|---|
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| Especialidade | neurologia, neurocirurgia |
| Sintomas | Incapacidade de mover ou sentir um dos lados do corpo, dificuldade em compreender ou em falar, vertigem, perda de visão de um dos lados[1][2] |
| Complicações | Estado vegetativo persistente[3] |
| Causas | Isquemia cerebral ou Hemorragia intracraniana[4] |
| Fatores de risco | Hipertensão arterial, tabagismo, obesidade, colesterol elevado, diabetes mellitus, antecedentes de ataque isquémico transiente, fibrilação auricular[1][5] |
| Método de diagnóstico | Com base nos sintomas e imagiologia médica[6] |
| Condições semelhantes | Hipoglicemia[6] |
| Tratamento | Com base no tipo[1] |
| Prognóstico | Esperança média de vida de um ano[1] |
| Frequência | 42,4 milhões (2015)[7] |
| Mortes | 6,3 milhões (2015)[8] |
| Classificação e recursos externos | |
| CID-10 | I61-I64 |
| CID-9 | 434.91 |
| CID-11 | 1442995018 |
| OMIM | 601367 |
| DiseasesDB | 2247 |
| MedlinePlus | 000726 |
| eMedicine | neuro/9 emerg/558 emerg/557 pmr/187 |
| MeSH | D020521 |
 Leia o aviso médico | |
O principal fator de risco de um AVC é a hipertensão arterial.[5] Entre outros fatores de risco estão fumar, a obesidade, colesterol elevado, diabetes, ter tido anteriormente um acidente isquémico transitório e fibrilação auricular.[1][5] Um AVC isquémico é geralmente causado pelo bloqueio de um vaso sanguíneo, embora existam outras causas menos comuns.[9][10][11] Um AVC hemorrágico é causado por um derrame, quer por uma hemorragia diretamente no cérebro quer por uma Hemorragia subaracnóidea no espaço entre as meninges.[9][12] Estas hemorragias podem ocorrer devido à rutura de um aneurisma cerebral.[9] O diagnóstico é geralmente feito com recurso a imagiologia médica, como uma TAC ou ressonância magnética, acompanhada por uma avaliação física da pessoa. Podem ser realizados outros exames, como análises ao sangue ou eletrocardiograma, para determinar fatores de risco e descartar outras possíveis causas. A hipoglicemia pode provocar sintomas semelhantes a um AVC.[6]
A prevenção consiste em diminuir os fatores de risco, assim como na possibilidade de ser administrada aspirina ou estatinas. Em pessoas com estenose da carótida pode ser considerada uma Endarteriectomia para alargar as artérias do cérebro. Em pessoas fibrilação auricular pode ser administrada varfarina.[1] Um AVC ou AIT geralmente necessita de assistência médica urgente.[4] Quando um AVC isquémico é detectado nas primeiras três horas e meia a quatro horas, é possível ser tratado com medicação trombolítica que dissolve os coágulos sanguíneos e com aspirina. Em alguns AVC hemorrágicos pode ser considerada neurocirurgia. Algumas das funções perdidas durante o AVC podem ser recuperadas com tratamentos de reabilitação e recuperação. No entanto, em muitas regiões do mundo estes tratamentos não estão disponíveis.[1]
Em 2013 cerca de 6,9 milhões de pessoas sofreram um AVC isquémico e 3,4 milhões um AVC hemorrágico.[13] Em 2010, encontravam-se vivas cerca de 33 milhões de pessoas que no passado tinham sofrido um AVC. Entre 1990 e 2010 o número de AVC ocorrido em cada ano diminuiu cerca de 10% nos países desenvolvidos e aumentou cerca de 10% nos países em vias de desenvolvimento.[14] Em 2013, os AVC foram a segunda principal causa de morte, a seguir à doença arterial coronária, tendo sido responsáveis por 6,4 milhões de mortes em todo o mundo, o que corresponde a 12% do total de mortes.[15] Cerca de 3,3 milhões de mortes foram causadas por AVC isquémico e 3,2 milhões por AVC hemorrágico.[15] Cerca de metade das pessoas que sofrem um AVC vivem menos de um ano.[1] Dois terços dos AVC ocorrem em pessoas com mais de 65 anos de idade.[14]
Os acidentes vasculares do cérebro podem ser basicamente decorrentes da obstrução de uma artéria que irriga o cérebro (ou seja, por isquemia) ou podem ser por vazamento de sangue de um vaso sanguíneo (ou seja, hemorrágico).
É o tipo de AVC mais comum, presente em cerca de 80% dos casos. Ocorre pela falta de fluxo sanguíneo cerebral, levando ao sofrimento e enfarte do parênquima do sistema nervoso. Essa queda no fluxo sanguíneo pode ser decorrente de:
Nos primeiros momentos do AVC isquêmico não há morte de tecido cerebral, mas a falta de suprimento sanguíneo provoca a rápida degeneração do tecido cerebral, um tecido metabolicamente muito ativo e que demanda muito oxigénio e glicose para manter seus neurónios vivos. A área central do acidente vascular morre em pouco tempo, pois está praticamente sem nenhum fluxo de sangue. No entanto, existe uma região ao redor do infarto central que possui um fluxo de sangue reduzido, que se mantém viável por mais tempo. A essa área dá-se o nome de penumbra. É na penumbra, uma área parcialmente perfundida, mas ainda viável, que deve-se concentrar os esforços terapêuticos. É por isso também que o tempo do início do ataque vascular cerebral até a reversão da obstrução de sangue é importante na evolução do AVC isquêmico.
O AIT ou ataque isquêmico transitório é um episódio transitório de disfunção neurológica causado por isquemia focal no cérebro, na medula espinhal ou na retina, sem infarto agudo.[16] Nova definição substitui a antiga de comprometimento neurológico focal com duração inferior a 24 horas. A maioria dos AITs é revertida dentro da primeira hora e o diagnóstico por imagem permite reconhecer que alguns eventos com rápida resolução clínica estão associados com infarto cerebral permanente.[17][18]
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É o acidente vascular cerebral menos comum presente em cerca de 20% dos casos, mas não menos grave. Ocorre pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano. O sangue em contato com o parênquima nervoso tem ação irritativa. Além disso, a inflamação e o efeito de massa ou pressão exercida pelo coágulo de sangue no tecido nervoso prejudica e degenera o cérebro e a função cerebral. Pode ser divido em dois tipos, O sangramento intraparenquimatoso ou a hemorragia subaracnóidea:
O diagnóstico do AVC é clínico, ou seja, é feito pela história e exame físico do paciente. Os principais sintomas são:[19][20]
Durante um exame pode-se pedir ao paciente que sorria, levante os dois braços e repita uma frase (como "trinta e três"). Diante desses sintomas, quanto mais rápido o socorro, menor a probabilidade de sequelas, este teste é designado Escala de Cincinnati. Outros sintomas menos específicos, como queda do estado geral e coma, também elevam o risco de AVC.
Os médicos recomendam que a hipótese seja confirmada por um exame de imagem, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que permitem ao médico identificar a área do cérebro afetada e o tipo de AVC.[21]
A tomografia pode ser o exame inicial de escolha por sua disponibilidade e rapidez. Serve principalmente para diferenciar o AVC por entupimento/isquemia do hemorrágico, o que muda radicalmente a conduta médica. Uma tomografia normal dentro das primeiras 24 horas de um AVC isquêmico é algo esperado e confirma o diagnóstico, pois a maioria dos ataques isquêmicos não provoca lesões visíveis tão precoces nesse exame. Apenas lesões extensas ou mais antigas podem ser vistas na tomografia no AVC isquêmico ou, ainda, sinais indiretos de AVC como edema cerebral. Já o AVC hemorrágico costuma vir com imagem na tomografia indicando vazamento de sangue. Pode-se, ainda que menos comum, usar mão da retirada por punção lombar do líquor para o diagnóstico de AVC hemorrágico com tomografia normal.
Embora mais precisa que a tomografia, a ressonância magnética não costuma mudar a conduta médica e pode ainda atrasar o tratamento correto, o que pode ter impacto na recuperação do paciente. Contudo, é uma opção que pode ser útil em casos selecionados.
Caso o paciente seja atendido em um hospital em até 4h 30 min, e não tenha risco de sangramentos ou histórico recente de cirurgias, o coágulo pode ser dissolvido com o uso de um medicamento trombolítico, como o alteplase. Aplicado o medicamento, é alto índice de sucesso da trombólise, reduzindo ou até eliminando as sequelas.[22]
Apesar do alto índice de sucesso, se a aplicação for feita após 4h e 30 min, a reconstituição do fluxo sanguíneo depois desse tempo pode piorar o quadro. O coágulo interrompe a irrigação não só de uma região do cérebro, mas também do segmento do vaso que está depois da obstrução. A partir do local da interrupção, esse vaso já começa a morrer, ficando mais frágil. Restabelecer o fluxo sanguíneo nesse momento pode romper a artéria, causando um AVC hemorrágico.[22][23]
O processo de reabilitação pode ser longo, dependendo das características do próprio AVC, da região afetada, da rapidez de atuação para minimizar os riscos e do apoio que o doente tiver. O sistema nervoso central todo pode ser acometido por esta doença, o que inclui, além do cérebro, o tronco encefálico, o cerebelo e até a medula espinhal.
Assim o lobo frontal está mais ligado às decisões e movimentos; o lobo parietal com os movimentos do corpo, parte da fala e com a sensibilidade do pescoço até os pés; e o lobo occipital com a visão. Já o cerebelo está ligado com o equilíbrio e o tronco cerebral está ligado à respiração e aos movimentos e sensibilidade da cabeça. Claro que isto é uma explicação básica e deve-se ter em mente que todo sistema nervoso está interligado podendo uma lesão em uma mínima parte ter grandes repercussões no todo. A localização e as implicações da lesão podem ser difíceis de diagnosticar, devendo a pessoa acometida ser avaliada por um médico e equipe multidisciplinar, ou seja, com vários profissionais da saúde de diversas áreas.
No caso de um AIT ou acidente isquêmico transitório, não ocorre sequela. No entanto, a prevenção de outro AVC deve ser instituída devido ao alto risco de novo ataque dessas pessoas. No caso de um acidente encefálico associado a déficits motores, necessita-se de acompanhamento da equipe de fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para potencializar e fortalecer os músculos que ainda possuem a inervação funcionante para assim diminuir as deficiências que podem ter sido causadas; no caso de problemas na fala e/ou deglutição um fonoaudiólogo pode ser necessário.
Vale lembrar que o AVC é uma doença que merece muita atenção pela mudança que pode provocar na dinâmica da vida da vítima, da vida da sua família e das pessoas que dela cuidam. A vítima, antes totalmente funcional, pode se tornar totalmente dependente física e financeiramente de seus cuidadores. Pode, uma vez acamada, desencadear outras complicações, como escaras de decúbito, pneumonia e obstipação. Além disso, existe descrito o stress do cuidador - que, aliás, também deve ser abordado e ouvido no tratamento do paciente acamado, minimizando as sequelas familiares.
A melhor maneira de lidar com o AVC é preveni-lo controlando todos os fatores causais já citados, novamente mencionando que a principal é a hipertensão arterial sistêmica.
O AVC geralmente causa um impacto significativo na vida funcional, cognitiva e social do paciente, sendo comum que o paciente desenvolva transtornos psicológicos após o derrame. Entre 10 e 34% desenvolvem depressão maior, agravando ainda mais o prejuízo funcional, cognitivo e social do paciente. Quanto maior o prejuízo na qualidade de vida e dificuldade de adesão ao tratamento mais importante é o acompanhamento psicológico e psiquiátrico para a reabilitação da vítima do derrame.[24]
Existem diversos fatores considerados de risco para a chance de ter um AVC, sendo o principal a hipertensão arterial sistêmica não controlada e, além dela, também aumentam a possibilidade o diabete mellitus, doenças reumatológicas, trombose, uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial, estenose da válvula mitral, entre outras.
Como todas as doenças vasculares, o melhor tratamento para o AVC é identificar e tratar os fatores de risco como a hipertensão, aterosclerose, o diabetes mellitus, o colesterol elevado, cessar o tabagismo e o etilismo, além de reconhecer e tratar problemas cardíacos. A essa prática se dá o nome de prevenção primária.[27]
Se houver atendimento médico rápido, dentro de um determinado tempo, a área afetada poderá ser normalizada. A essa prática de prevenção que se baseia no atendimento médico eficiente se dá o nome de prevenção secundária.
Caso ocorram sequelas, deve ser iniciado um programa de reabilitação e cuidados com o paciente que inclui equipe multidisciplinar, ou seja, com vários profissionais de diferentes áreas da saúde - fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, técnicos em enfermagem, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e médicos. A reabilitação é um tipo de prevenção terciária do paciente.
O manejo da pressão arterial (PA) no AVC isquêmico é altamente polêmico, uma vez que tanto pressões muito altas como muito baixas podem ser fatais. Ambas as situações podem apresentar um potencial de morbi-mortalidade, pois a hipertensão pode estar associada à transformação hemorrágica e recorrência do AVC, enquanto a hipotensão é suspeita de levar a uma baixa perfusão, provocando lesões definitivas da zona da penumbra isquêmica e levando a um pior prognóstico. O tratamento de redução da PA desses pacientes já foi associado a uma melhora de prognóstico e a um aumento da eficiência e segurança do tratamento trombolítico, mas outros estudos correlacionam a redução da PA, assim como a hipotensão do AVC com um pior prognóstico neurológico, com maior morbidade e mortalidade. Alguns especialistas chegam a sugerir o aumento induzido da pressão arterial em pacientes hipotensos com AVC. A causa desse aparente paradoxo não é bem esclarecida, e suspeita-se que diferentes modalidades e circunstâncias do AVC determinem um papel diferente para a pressão arterial no prognóstico do paciente.
A maioria dos neurologistas concorda que pressões excessivamente elevadas (PAS > 220 mmHg) estão associadas a um prognóstico pior, mas a hipotensão (PAS < 60 mmHg) parece ser igualmente deletéria. Vários estudos sugerem que uma redução moderada da pressão, se acompanhada por tratamento trombolítico (como o ativador do plasminogênio tecidual, que é um agente fibrinolítico), pode reduzir significantemente a morbi-mortalidade. Os mesmos estudos tendem a concordar que a redução da pressão, se não acompanhada por trombólise, pode não ser segura.
Em presença dessas incertezas, o protocolo de manejo da PA em pacientes com AVC isquêmico agudo se baseia essencialmente na opinião de especialistas, que recomendam reduzir a PA em casos nos quais esta se encontra excessivamente elevada (PAS>220 mmHg), ou quando a redução for associada ao tratamento trombolítico. Nos demais casos a redução da PA não é recomendada.
A gravidade das sequelas dependem de quanto tempo demorou para o paciente ser atendido, sendo que, quanto mais rápido o tratamento apropriado comece, menos sequelas o paciente provavelmente sofrerá.
Embora ainda existam pessoas usando a nomenclatura Acidente Vascular Encefálico (sigla: AVE) no ano de 1996, visando dirimir dúvidas e tentar unificar o termo a ser usado no Brasil, tal assunto foi colocado em discussão durante a Assembleia Geral da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (Sigla: SBDCV), ocorrida na cidade de Curitiba, durante o Congresso Brasileiro de Neurologia. Foi aprovado que o termo que deveria ser empregado seria o de "Acidente Vascular Cerebral", quando se dirigir ao público médico e/ou especializado e "derrame" quando for voltado ao público leigo. Tal decisão foi ratificada em 2008, quando este assunto foi novamente discutido, em reunião extraordinária da SBDCV (Quando da elaboração do 2º Consenso do Tratamento da Fase Aguda do AVC) e os termos AVC e derrame foram novamente recomendados.[28]
Em 2010 a Revista Neurociências publicou um artigo intitulado: Acidente Vascular Cerebral ou Acidente Vascular Encefálico? Qual a melhor nomenclatura? Tal artigo explica detalhadamente o porquê dos termos AVC e Derrame serem mantidos.[28]
. PMID 27733282. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMID 26063472. doi:10.1016/s0140-6736(15)60692-4. PMID 25530442. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
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