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La malattia di Hirschsprung (HSCR), o megacolon congenito agangliare, è una malattia congenita dell'intestino caratterizzata dall'assenza, per un tratto del canale alimentare, del plesso mioenterico e del plesso sottomucoso, che garantiscono la coordinazione dei movimenti peristaltici intestinali.[1][2]
| Malattia di Hirschsprung | |
|---|---|
 | |
| Malattia rara | |
| Cod. esenz. SSN | RN0200 |
| Specialità | pediatria, digestive system surgery e gastroenterologia |
| Classificazione e risorse esterne (EN) | |
| OMIM | 600156, 606874, 606875, 608462 e 611644 |
| MeSH | D006627 |
| MedlinePlus | 001140 |
| eMedicine | 178493 |
| Sinonimi | |
| Megacolon congenito agangliare | |
| Eponimi | |
| Harald Hirschsprung Giuseppe Mya Frederik Ruysch | |
Deve il suo nome al medico danese Harald Hirschsprung che per primo la descrisse nel 1886. Tuttavia è nota anche come malattia di Mya, da Giuseppe Mya, e come malattia di Ruysch, da Frederik Ruysch.[3]
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Ha una incidenza di circa 1 caso ogni 5.000 nati vivi e dimostra un'evidente predilezione per il sesso maschile, con un rapporto tra maschi e femmine pari a 4:1.[1] Nel sesso femminile la malattia è presente soprattutto a segmento lungo, ovvero coinvolge un ampio tratto di intestino, mentre nel maschio a segmento corto, ovvero limitato al retto-sigma. Il 10% dei casi si manifesta in pazienti con sindrome di Down.[1][4]
Si tratta di una malattia multigenica[5] malattia genetica, osservata inizialmente in pazienti affetti da trisomia 21[6]. Successivamente sono state dimostrate correlazioni con delezioni dei geni EDNRB, situato sul cromosoma 13 (-q22)[7][8], RET, sul cromosoma 10 (-q11.2)[9], e ZFHX1B, sul cromosoma 2 (-q22).[10][11] Nel 70% delle forme lunghe di affezione è il gene coinvolto è RET.[12][13]
È stato osservato che la mutazione alla base del morbo di Hirschsprung, a carico del gene RET, è di tipo loss-of-function; essa è correlata a una mutazione di tipo gain-of-function nel medesimo locus, che a sua volta provoca la patologia MEN2 (neoplasie endocrine multiple di tipo 2). Ciò è un tipico esempio di eterogeneità allelica clinica. Studi recenti dimostrano come possa esserci un'associazione tra anomalie congenite del rene e del tratto urinario (CAKUT) e la malattia di Hirschsprung.[14]
La malattia è dovuta ad anomalie di sviluppo e maturazione del sistema nervoso enterico a partire dalle creste neurali. Ne consegue l'assenza di gangli dei plessi mioenterico di Auerbach e sottomucoso di Meissner per un'estensione variabile, che si manifesta clinicamente con un'assenza di peristalsi nel tratto agangliare.[1]
È sempre interessato il retto e solitamente anche il colon sigmoideo. Meno frequentemente è interessato l'intero colon, mentre in casi del tutto eccezionali tutto l'intestino.[1]
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Si manifesta in età molto precoce, generalmente nei primi giorni di vita, e si presenta quasi costantemente con ritardata emissione del meconio.[2] È tuttavia generalmente riconosciuto che il quadro clinico di presentazione della malattia di Hirschsprung può risultare molto variabile per forma e severità. Spesso l'emissione di meconio risulta parziale, piuttosto che ritardata.[15] Paradossalmente, diarrea cronica, associata a segni e sintomi di proctite, possono costituire la prima manifestazione.[16]
Possono individuarsi quattro quadri clinici principali[17]:
- occlusione neonatale persistente: ben presto l'accumulo di feci e gas nel colon dilatato, al di sopra del segmento agangliare, diviene estremo, e non è più possibile un'attività motoria compensatoria a carico del colon normale. Il quadro clinico è caratterizzato da assenza di evacuazioni spontanee, distensione addominale ingravescente e vomito. La sovradistensione del colon e il danno della parete possono tragicamente evolvere nell'embolismo gassoso del sistema portale. Questo quadro necessita di una precoce colostomia derivativa sul segmento di colon normogangliare (colostomia di livello);
- costipazione cronica progressiva: quando i segni iniziali, legati alla ritardata emissione di meconio, si risolvono spontaneamente o con la semplice stimolazione rettale, e subentra un quadro di stipsi cronica progressiva, che risponde ai normali clisteri di pulizia o a determinati lassativi. I pazienti di questo gruppo, quando correttamente diagnosticati, giungono all'intervento chirurgico radicale senza la necessità di eseguire un intervento colostomico d'urgenza;
- esordio sfumato con evoluzione ostruttiva: quando i pazienti presentano per settimane o mesi segni lievi di malattia, seguiti da un periodo di stipsi ostinata, che evolve in ostruzione cronica. Questi bambini manifestano una grave distensione gassosa dell'addome; all'impossibilità di emissione di gas per la sovradistensione colica, si associano aumentati processi di crescita batterica. È comune il riscontro di segni di distrofia generale con anoressia, episodi infettivi ricorrenti, eventuale anemia ipocromica e ipoproteinemia. Se non trattato chirurgicamente il quadro evolve verso gravi crisi subocclusive o verso l'enterocolite secondaria;
- enterocolite precoce secondaria[18]: quando compare “diarrea paradossa”[17], con feci liquide, maleodoranti, miste a muco. Il quadro è il risultato delle alterazioni della mucosa colica legate alla stasi fecale, alla sovracrescita batterica, al reflusso fecale cieco-ileale. Questo tipo di presentazione non può trovare completa spiegazione nelle sole ragioni meccaniche, sono state infatti documentate complesse alterazioni immunitarie nella mucosa dei soggetti che manifestano enterocolite associata a HSCR. La perdita di liquidi ed elettroliti può evolvere verso l'acidosi metabolica, o persino morte per shock settico.
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La diagnosi della malattia di Hirschsprung non è difficile e solitamente anche la sola clinica può essere sufficiente; essa entra in diagnosi differenziale con la stipsi ostinata secondaria a fecaloma, ma se ne differenzia per l'età d'insorgenza. Nel primo caso questa si manifesta precocemente e, all'esplorazione rettale, l'ampolla risulta vuota; nel secondo caso l'insorgenza è verso i 4-5 anni e l'ampolla risulta piena di feci.[2]
La diagnosi può essere effettuata tramite l'esecuzione di un clisma opaco dell'intestino, di una biopsia rettale[19] e di una manometria anorettale, se si tratta di bambini più grandicelli o adulti.[2]
In particolare alla biopsia, che rappresenta lo standard di riferimento per la diagnosi, si osserva l'assenza di gangli nervosi nella tonaca muscolare e nella sottomucosa, associata a incremento di fibre nervose positive alla tecnica di colorazione della acetilcolinesterasi[20] (vedi Illustrazione sezione bioptica colorata) . Quasi costantemente si assiste a dilatazione e ipertrofia del tratto di colon normale posizionato a monte di quello affetto. La mucosa può risultare infiammata e può ulcerarsi. La diagnosi di certezza è raggiunta, tuttavia, solo tramite colorazione per l'acetilcolinesterasi dei campioni di sottomucosa.[1]
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Il trattamento della malattia di Hirschsprung è chirurgico[21] e prevede la rimozione del tratto agangliare di intestino[22], successivamente alla riduzione del diametro del megacolon a monte tramite lavaggi rettali o il confezionamento di una colostomia temporanea. Quest'ultima è preferibilmente da evitarsi, per via dell'alta incidenza di infezioni. L'intervento deve preferenzialmente essere effettuato il prima possibile, ovvero nei primi giorni-settimane di vita.[2]
Sono state descritte tre tecniche chirurgiche principali[2]:
- Tecnica di Swenson[23][24] (1948): consiste nella resezione del tratto sprovvisto di gangli e dell'abbassamento del tratto a monte fino all'ano;
- Tecnica di Duhamel[25] (1956): è simile alla precedente, ma prevede la conservazione del retto, dietro al quale viene abbassato il colon funzionale;
- Tecnica di Soave[26] (1960): questo intervento, facilmente eseguibile anche per via laparoscopica, prevede la rimozione della mucosa intestinale e l'abbassamento, all'interno del retto, del colon funzionale.
Prognosi
La mortalità della malattia di Hirschsprung è solitamente inferiore al 3%, ma può raggiungere il 10% nei casi di enterocolite e nei casi in cui il tratto agangliare raggiunga l'ileo[2]. Complicanza principale dell'intervento chirurgico può essere la costipazione post-operatoria persistente (7%-13% dei casi).
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