Կեսարյան հատում

Կեսարյան հատումը (լատ.՝ caesarea - կայսերական, sectio - հատում) մանկաբարձական վիրահատություն, որի ընթացքում պտուղը և ընկերքը արգանդից դուրս են բերվում արգանդի պատի վրա արհեստականորեն ստեղծված կտրվածքի միջով^[1]։ Կեսարյան հատումը հաճախ անհրաժեշտ է, երբ հեշտոցային ծննդաբերությունը վտանգի տակ է դնում երեխային կամ մորը^[2][2]։ Դրա պատճառները կարող են ներառել բարդացած ծննդաբերական ակտը, բազմապտուղ հղիությունը, հղիի մոտ առկա արյան բարձր ճնշումը, կոնքային առաջադրությամբ հղությունը կամ պլացենտայի և պորտալարի հետ կապված խնդիրները^[2][3]։ Կեսարյան հատման միջոցով ծննդաբերությունը կարող է իրականացվել՝ հիմնվելով մոր կոնքի ձևի կամ նախկինում արված կեսարյան հատումների պատմության վրա^[2][3]։ Կեսարյան հատումից հետո հնարավոր է իրականցնել հեշտոցային ծննդաբերություն^[2]։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը խորհուրդ է տալիս, որ կեսարյան հատումը իրականացվի միայն այն դեպքում, երբ առկա է բժշկական ցուցում^[3][4]։ Որոշ կեսարյան հատումներ կատարվում են առանց բժշկական ցուցումների, ինչ-որ մեկի խնդրանքով, սովորաբար հղիի ցանկությամբ^[2]։

Վիրաբուժական թիմն իրականացնում է կեսարյան հատում

Վիրահատությունը սովորաբար տևում է 45 րոպե^[2]։ Կարելի է կատարել ողնուղեղային անզգայացման պայմաններում, երբ կինը արթուն է կամ ընդհանուր անզգայացման պայմաններում^[2]։ Միզապարկը դատարկելու համար դրվում է միզային դրենաժ, իսկ որովայնի մաշկը մշակվում է անտիսեպտիկ (հականեխիչ) լուծույթով^[2]։ Կտրվածքն արվում է որովայնի պատի ստորին հատվածում՝ ցայլային համաճոնից 2-3 մատ բարձր և ունենում է 15սմ երկարություն^[2]։ Արգանդի պատը բացվում է երկրորդ կտրվածքով, որից հետո դուրս է բերվում երեխան^[2]։ Կտրվածքները այնուհետև փակ կարվում են^[2]։ Կինը սկսում է կրծքով կերակրումը ինչքան հնարավոր է շուտ^[5]։ Վիրահատությունից մի քանի օր անց ծննդաբերը դուրս է գրվում հիվանդանոցից՝ շարունակելու վերականգնումը արտահիվանդանոցային՝ տնային պայմաններում^[2]։

Ցուցումներ

31-ամյա կնոջ որովայնին տեսանելի են 7 շաբաթ արված կեսարյան հատումից մնացած սպին և սև գիծը ( linea nigra)

Տարբերում են բացարձակ և հարաբերական ցուցումներ։ Բացարձակ ցուցումներ են այնպիսի մանկաբարձական իրավիճակները, որոնք վտանգավոր են մոր և պտղի կյանքի համար։

Բացարձակ ցուցումներն են.

• Հեշտոցային ծննդալուծումը բացառող ախտաբանությունը`

1. III և IV աստիճանի նեղ կոնքը,
2. կոտրվածքների և այլ պատճառներով խիստ փոքրացած չափեր և փոփոխված

ձև ունեցող կոնքը (ասիմիլացիոն, սպոնդիլոլիստետիկ, օստեոմիելիտիկ և այլն),

1. միզապարկի քարերը, որոնք շրջափակում են փոքր կոնքը,
2. կոնքի ուռուցքները, պարանոցային միոմաները, ձվարանների, միզապարկի

ուռուցքները, որոնք շրջափակում են ծննդաբերական ուղիները,

1. հեշտոցի և արգանդի պարանոցի արտահայտված սպիական նեղացումները,
2. լրիվ առաջադիր պլացենտան։

• Ախտաբանություն, որի դեպքում կեսարյան հատումը ընտրության մեթոդ է`

1. ոչ լրիվ առաջադիր պացենտան` արյունահոսության առկայության դեպքում,
2. բնականոն տեղակայված պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը`

անպատրաստ ծննդաբերական ուղիների առկայության պայմաններում,

1. պտղի միջաձիգ և թեք դրությունները,
2. արգանդի ոչ լիարժեք սպին,
3. միզասեռական և աղեսեռական խուղակները նախկինում ու ներկայում,
4. կլինիկական նեղ կոնքը,
5. էկլամպսիան (եթե առաջիկա 2-3 ժամվա ընթացքում հեշտոցային

ծննդալուծումը հնարավոր չէ),

1. հեշտոցի և արտաքին սեռական օրգանների երակների արտահայտված

վարիկոզ լայնացումը,

1. արգանդի սպառնացող պատռվածքը,
2. արտաքին սեռական օրգանների, հեշտոցի, արգանդի պարանոցի, ուղիղ աղիքի, միզապարկի քաղցկեղը,
3. մոր ագոնալ վիճակը կամ մահը՝ պտղի կենդանի և կենսունակ պայմաններում։

Հարաբերական ցուցումները այն իրավիճակներն են, երբ չի բացառվում բնական ճանապարհով ծննդալուծման հնարավորությունը, սակայն մոր և կամ պտղի համար բարդությունների վտանգը գերազանցում է որովայնային ծննդալուծման բարդությունների ռիսկին։

Առավել հաճախ հանդիպում են հետևյալ հարաբերական ցուցումները՝

1. սպի արգանդի վրա,
2. պտղի կոնքային առաջադրություն,
3. մի շարք արտասեռական հիվանդություններ (ակնահատակի դիստրոֆիկ

փոփոխություններով ուղեկցվող միոպիա, էպիլեպսիա և այլն),

1. պտղաջրերի վաղաժամ արտահոսք,
2. ծննդաբերական գործունեության անկանոնություններ,
3. բարդացած մանկաբարձական հուշաքննություն՝ անամնեզ (անպտղություն, հղիության

սովորութային կրելախախտ),

1. խոշոր պտուղ,
2. պտղի թթվածնաքաղց և այլն։

Կեսարյան հատման պայմաններ են կենսունակ պտուղը, վիրաբույժի համապատասխան որակավորումը, կնոջ համաձայնությունը։ Աբդոմինալ ծննդալուծման հակացուցումներն են` պտղի ներարգանդային մահը կամ այնպիսի վիճակը, որը չի բացառում մեռելածնությունը կամ պոստնատալ մահը (խոր անհասություն, կյանքի հետ անհամատեղելի զարգացման արատներ, պտղի խիստ ծանր թթվածնաքաղց և այլն), ցանկացած տեղակայման սուր վարակաբորբոքային հիվանդությունները։

Ցույց է տրվել, որ 38 շաբաթական հղիների շրջանում արվող ընտրողական կեսարյան հատումներից հետո ավելի մեծ է նորածնի առողջական խնդիրների առաջացման ռիսկը^[6]։ Այդ իսկ պատճառով պլանավորված՝ ընտրողական, կեսարյան հատումները խորհուրդ չի տրվում իրականացնել 39 շաբաթից շուտ։ Վաղ ժամկետներում իրականացումը պահանջում է բժշկական ցուցումների առկայություն։

Իրականացման տեխնիկա

Կեսարյան հատման հնարավոր կտրվածքներ
Is: վերպորտային կտրվածք
Im: Միջնակ կտրվածք
IM: Մեյլերդի կատտրվածք
IP: Պֆանեշտիլի կտրվածք

Նորածնի դուրսբերումը:

Կեսարյան հատման պատկեր:

Վիրահատության նախապատրաստական շրջանում իրականացվում են հիգիենիկ միջոցառումներ. ցայլքի և որովայնի մազերի սափրում, լոգանք, աղիքների ու միզապարկի դատարկում։ Անմիջապես վիրահատությունից և կտրվածք անելուց առաջ վիրահատական դաշտը մշակվում է հականեխիչ (անտիսեպտիկ) նյութով, հիմնականում օգտագործվում է կատամին կամ քլորրհեքսիդին^[7]։ Արգանդի ստորին հատվածքում արվող միջաձիգ կտրվածքից հետո բութ կերպով լայնացնում են արված բացվածքը^[7]։ Սկզբում դուրս է բերվում երեխան, ապա ընկերքը^[7]։ Վիրաբույժի ընտրությամբ կարող է կատարվել արգանդի արտաքին՝ արտամարմնային, զննում^[7]։ Եթե կինը այլև չի պլանավորում հղիանալ, արգանդի պատ կարելի է վերականգնել միաշերտ կարով^[7]։ Եթե ենթամաշկային հյուսվածքը 2 և ավելի սմ հաստություն ունի, դրա վրա նույնպես դրվում է վիրաբուժական կար^[7]։ Հետագա ինֆեկցիաներից խուսափելու համար արվում է արգանդի ներհեշշտոցային ձեռքային քննություն, հատուկ այրող միջոցներով կտրվածքների կատարում, թթվածնաթերապիա^[7]։

Կեսարյան հատումը կարող է ավարտվել միաշար կամ երկշար կարով արգանդի պատի վերականգնմամբ^[8]։ Միաշարք կարը համարվում է ավելի քիչ արյան կորուստ առաջացնող վերականգնման տարբերակ։ Սակայն հաստատված չէ՝ արդյոք կարելու տեխնիկան է պատճառը, թեայլ գործոններ՝ կապված կտրվածքի տեղակայման ու տեսակի հետ^[9]։ Ստանդարտ միջոցռումը ներառում է որովայնամզի ամբողջականության վերականգնում։ Կան հետազոտություններ, ըստ որոնց որովայնամզի վիրաբուժական կարում անհրաժեշտ չէ^[10]։

Անզգայացում

Կեսարյան հատման ընթացքում կիրառելի են ինչպես ընդհանուր, այնպես էլ ողնուղեղային ՝ սպինալ, էպիդուրալ կամ կոմբինացված, անզգայացման տեսակները։ Մոր և մանկան առողջության վրա ունեցած ազդեցության տեսանկյունից չկան վիճակագրական տվյալներ ընդհանուր և ողնուղեղային անզգայացումների միջև^[11] Ողնուղեղային անզգայացմանը կարող է տրվել առավելություն, քանի որ տալիս է հնարավորություն մորը արթուն մնալ և, անմիջապես երեխայի ծնունդից հետո, տեսնել նրան^[12]։ Ողնուղեղային անզգայացման մնացած առավելությունները ներառում են բոլոր այն ռիսկերի բացակայությունը, որ բնորոշ են ընդհանուր անզգայացմանը։ Ինտուբացիոն խողովակով կամ ստամոքսի պարունակությամբ ասպիրացիա^[11]։ Չնայած սրան, կան կարծիքներ, որ անզգայացումների երկու տեսակների միջև չկան տարբերություններ։

Ողնուղեղային անզգայացումը կիրառվում է ծննդաբերությունների 95%-ի դեպքում^[13]։ Ողնուղեղային ցավազրկումը մեծապես տարբերվում է հեշտոցային (բնական) ծննդաբերության ընթացքում կիրառվող ցավազրկումից։ Ցավը, որ կարող է զգալ կինը վիրահատության ժամանակ, շատ ավելի ուժեղ է, քան բնական ծննաբերության ժամանակ է, ուստի անհրաժեշտ է ավելի ուժեղ ցավազրկում՝ նյարդային հաղորդականության շրջափակում։

Ընդհանուր անզգայացումը կարող է անհրաժեշտ լինել մոր կամ երեխայի համար առկա յուրահատուկ ռիսկերի պատճառով։ Ծանր և չկառավարվող արյունահոսությամբ հղիները չեն կարող դիմանալ ողնուղեղային անզգայացման հեմոդինամիկ էֆեկտներին:Ընդհանուր անզգայացումը գերադասելի է նաև շտապ վիրահատական լուծում պահանջող իրավիճակներում, ինչպիսին է պտղի դիսթրես համախտանիշը, երբ չկա բավարար ժամանակ ողնուղեղային անզգայացում իրականացնելու համար։

Բարդությունների կանխարգելում

Հետծննդաբերական վարակը մայրերի շրջանում կազմում է համաշխարհային տվյալներով հիմնական մահվան պատճառներից մեկը և կարող է կազմել մայրական մահերի մոտ 10%-ը^[14][15]։ Կեսարյան հատումը նշանակալիորեն ավելացնում է վարակային հիվանդությունների և դրանցից բխող բարդությունների ռիսկը 5-20 անգամ։ Կան աշխատություններ վկայող այն մասին, որ հակաբիոտիկներով պրոֆիլակտիկան զգալի իջեցնում է վարակային բարդությունների առաջացման ռիսկը։ Վարակ գրանցվում է կեսարյան հատումով կանանց մոտ 8%-ի շրջանում՝ հիմնականում էնդոմետրիտ (արգանդի ներքին պատի բորբոքում), միզային համակարգի բորբոքում և վերքի վարակում։ Հակաբիոտիկների պրոֆիլակտիկ կիրառումը նվազեցրել է նմանատիպ բարդությունների առաջացման ռիսկը 65%-ով։ Կողմնակի ազդեցությունները և երեխայի վրա ազդեցություն ունենալը դեռևս չի պարզվել։

Կեսարյան հատումով կանայք կարող են նկատել տենդի նշաններ, որոնք կարող են վկայել վարակման մասին։ Հակաբիոտիկների ընդունումը մինչև մաշկի հատումը, այլ ոչ թե պորտալարի կապելուց հետո նվազեցնում է ռիսկը մոր համար, առանց երեխայի առողջությանը վտանգ սպառնալու^[16]։ Պարզ չէ արդյոք մաշկի մաքրման և վարակազերծման որևէ մեթոդ բարելավում է ելքը, թե ոչ։

Որոշ բժիշկներ կարծում են, որ կեսարյան հատման ժամանակ մատների կամ հարմարանքի միջոցով արգանդի վզիկի մեխանիկական լայնացումը կանխարգելում է արյան մակարդման հետևանքով խցանումների առաջացումը և դրենավորորման միջոցով հնարավոր է բարելավել մոր վիճակը իջեցնելով մահվան ռիսկը։ Ուսումնասիրությունները դեռևս չեն հերքել և չեն հաստատել այս տեսությունը^[17]։

Ռիսկեր

Ցածր ռիսկի խմբի հղիների մոտ զարգանում են հետծննդյան բարդություններ հետևյալ հաճախությամբ՝ 8.6% բնական ճանապարհով ծննդաբերության և 9.2% կեսարյան հատման դեպքում։

Արգանդի ներհեշտոցային սոնոգրաֆիա կեսարյան հատումից հետո. ցուցադրված է արգանդի առաջային պատին սպիի ձևավորումը։

Կեսարյան հատումից հետո հնարավոր է կպումների, հետվիրահատական ճողվածքների և վերքային ինֆեկցիաների առաջացում^[18]։ Եթե կեսարյան հատումն իրականացվում է շտապ կարգով մի շարք գործոններ բարձրացնում են վիրահատության ռիսկերը։ Հղիի ոչ դատարկ ստամոքսը կարող է խնդիրներ առաջացնել անզգայացման ժամանակ^[19]։ Հնարավոր է սուր արյունահոսություն, որը կարող է արյան փոխներարկման կարիք առաջացնել։

Ապաքինում

Կեսարյան հատումից հետո հնարավոր է մի քանի ժամ կամ օրեր տևող փորկապություն՝ աղիքների շարժողականության անկման հետևանքով։ Սովորաբար վիճակն ինքնուրույն շտկվում է։ Փորկապության շրջանում կինը կարող է զգալ անհարմարություն, սրտխառնոց, հնարավոր են փսխումներ։ Կան կարծիքներ, որվիրահատությունից հետո մաստակ ծամելը կարող է արագացնել աղիքների շարժողական ֆունկցիայի վերադարձը^[20]։ Որովայնի, վերքի և մեջքի ցավերը կարող են շարունակվվել կեսարյան հատումից մի քանի ամիս անց։ Որոշ վիճակագրական տվյալներ փաստում են այս իրավիճակում ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների արդյունավետությունը։ Կեսարյան հատումից հետո ավելի հավանական է ցավերի զգացողությունը, քան բնական ծննդաբերությունից հետո է, սակայն ամիս անց այլևս չի լինում տարբերություն^[21]։ Կա կարծիք, որ հետվիրահատական սթրեսի առաջացման հավանականությունն ավելի մեծ է, քան այն լինում է բնական ճանապարհով ծննդաբերությունից հետո։

Հատուկ դեպքեր

Բուդդիզմում կա վիճարկելի հարց ունի արդյոք առաջնեկով հղի կինը կեսարյան հատման իրավունք, քանզի կան հատուկ կանոններ որոնք արգելում են այն^[22]։ Ըստ ավանդույթի կեսարյան հատման եղանակով ծնաված տղա երեխան իրավունք չունի մասնակցել նվիրման ծեսին^[23][24]։

Հազվագյուտ դեպքերում կեսարյան հատումը կարող է օգտագործվել մահացած պտուղը հեռացնելու նպատակով։ Աբորտի այս տեսակը համարվում է <<ուշացած>> և կեսարյան հատմամբ կատարվող աբորտը կոչվում է` հիստերոտոմիկ (արգանդի հեռացմամբ) և իրականացվում է շատ հազվադեպ^[25]։

Եղել են դեպքեր, երբ մայրը կատարել է կեսարյան հատում ինքն իրեն։ Դրանց շարքում կան հաջողված դեպքեր, երբ փրկվել են և առողջ են մնացել ծննդկանն ու երեխան և այդ այդ դեպքերից մեկը մեքսիկացի Ինես Ռամիրեսն է, որը 2000 թվականի մարտի 5-ին հաջող ձևով կատարել է ինքն իրեն կեսարյան հատում, որի արդյունքում փրկվել են և ինքը և նրա որդին^{[26][27][28][29]}

Ծանոթագրություններ

1. Մանկաբարձություն։ Ուսումնական ձեռնարկ ընդհանուր բժշկության ֆակուլտետի ուսանողների համար /Խմբ. բ.գ.դ. պրոֆեսորներ Գ. Ա. Բեգլարյան Արխիվացված 2016-03-05 Wayback Machine և Ռ. Ա. Աբրահամյան Արխիվացված 2016-03-05 Wayback Machine / Երևան 2010 թ.:
2. «Pregnancy Labor and Birth». Office on Women’s Health, U.S. Department of Health and Human Services. 2017 թ․ փետրվարի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ հուլիսի 28-ին. Վերցված է 2017 թ․ հուլիսի 15-ին. This article incorporates text from this source, which is in the public domain.
3. «Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery». American Congress of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine. March 2014. Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ մարտի 2-ին. Վերցված է 2014 թ․ փետրվարի 20-ին.
4. «WHO Statement on Caesarean Section Rates» (PDF). 2015. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2015 թ․ մայիսի 1-ին. Վերցված է 2015 թ․ մայիսի 6-ին.
5. Lauwers, Judith; Swisher, Anna (2010). Counseling the Nursing Mother: A Lactation Consultant's Guide (անգլերեն). Jones & Bartlett Publishers. էջ 274. ISBN 9781449619480. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 11-ին.
6. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 27(2):121-7, 2015 Apr.
7. Dahlke, Joshua D.; Mendez-Figueroa, Hector; Rouse, Dwight J.; Berghella, Vincenzo; Baxter, Jason K.; Chauhan, Suneet P. (2013). «Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review». American Journal of Obstetrics and Gynecology. 209 (4): 294–306. doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043. ISSN 0002-9378. PMID 23467047.
8. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR (March 1995). «Evaluation of combinations of procedures in cesarean section». Int J Gynaecol Obstet. 48 (3): 273–6. doi:10.1016/0020-7292(94)02306-J. PMID 7781869.
9. Dodd, Jodie M.; Anderson, Elizabeth R.; Gates, Simon; Grivell, Rosalie M. (2014 թ․ հուլիսի 22). «Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section». The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD004732. doi:10.1002/14651858.CD004732.pub3. ISSN 1469-493X. PMID 25048608.
10. Bamigboye, AA; Hofmeyr, GJ (2014 թ․ օգոստոսի 11). «Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: short- and long-term outcomes». The Cochrane database of systematic reviews. 8: CD000163. doi:10.1002/14651858.CD000163.pub2. PMC 4448220. PMID 25110856.
11. Afolabi BB, Lesi FE (2012). «Regional versus general anaesthesia for Caesarean section». Cochrane Database Syst Rev. 10: CD004350. doi:10.1002/14651858.CD004350.pub3. PMID 23076903.
12. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP (1997). «Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990». Anesthesiology. 86 (2): 277–84. doi:10.1097/00000542-199702000-00002. PMID 9054245.
13. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA (2005). «Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update». Anesthesiology. 103 (3): 645–53. doi:10.1097/00000542-200509000-00030. PMID 16129992.
14. Kassebaum, NJ; Bertozzi-Villa, A; Coggeshall, MS; Shackelford, KA; Steiner, C; և այլք: (2014 թ․ մայիսի 2). «Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». The Lancet. 384 (9947): 980–1004. doi:10.1016/S0140-6736(14)60696-6. PMC 4255481. PMID 24797575.
15. Smaill, Fiona M.; Grivell, Rosalie M. (2014 թ․ հոկտեմբերի 28). «Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section». The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD007482. doi:10.1002/14651858.CD007482.pub3. ISSN 1469-493X. PMC 4007637. PMID 25350672.
16. Mackeen, A. Dhanya; Packard, Roger E; Ota, Erika; Berghella, Vincenzo; Baxter, Jason K; Mackeen, A. Dhanya (2014). «Timing of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery». Reviews (12): CD009516. doi:10.1002/14651858.CD009516.pub2. PMID 25479008.
17. Liabsuetrakul, Tippawan; Peeyananjarassri, Krantarat (2018). «Mechanical dilatation of the cervix during elective caeserean section before the onset of labor for reducing postoperative morbidity». Cochrane Database of Systematic Reviews. 8: CD008019. doi:10.1002/14651858.CD008019.pub3. ISSN 1465-1858. PMID 30096215.
18. Pai, Madhukar (2000). «Medical Interventions: Caesarean Sections as a Case Study». Economic and Political Weekly. 35 (31): 2755–61.
19. «Why are Caesareans Done?». Gynaecworld. Վերցված է 2006 թ․ հուլիսի 26-ին.
20. Pereira Gomes Morais, Edna; Riera, Rachel; Porfírio, Gustavo Jm; Macedo, Cristiane R.; Sarmento Vasconcelos, Vivian; de Souza Pedrosa, Alexsandra; Torloni, Maria R. (2016 թ․ հոկտեմբերի 17). «Chewing gum for enhancing early recovery of bowel function after caesarean section». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10: CD011562. doi:10.1002/14651858.CD011562.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 27747876.
21. Lydon-Rochelle, MT; Holt, VL; Martin, DP (July 2001). «Delivery method and self-reported postpartum general health status among primiparous women». Paediatric and Perinatal Epidemiology. 15 (3): 232–40. doi:10.1046/j.1365-3016.2001.00345.x. PMID 11489150.
22. See Chok Yaakov 470:2; Kaf ha-Chayim 470:3; «Archived copy». Արխիվացված է օրիգինալից 2010 թ․ օգոստոսի 18-ին. Վերցված է 2010 թ․ հուլիսի 28-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ արխիվը պատճենվել է որպես վերնագիր (link)
23. «Pidyon HaBen — Definition of Pidyon HaBen (Redemption of the Firstborn)». Judaism.about.com. 2012 թ․ հոկտեմբերի 19. Արխիվացված օրիգինալից 2011 թ․ հոկտեմբերի 19-ին.
24. «Kohanim forever from the sources, who is a cohen, the blessing of the Cohanim,. Mitvah of the cohen, Halacha, Temple service groups, pidyon—redemption of the firstborn». Cohen-levi.org. Արխիվացված օրիգինալից 2011 թ․ օգոստոսի 18-ին.
25. Casey, Francis E. «Elective Abortion». Medscape. Medscape. Արխիվացված օրիգինալից 2004 թ․ դեկտեմբերի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 18-ին.
26. «True grit: the mum who delivered her own baby». The Sydney Morning Herald. 2004 թ․ հունիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2010 թ․ հուլիսի 18-ին. Վերցված է 2010 թ․ նոյեմբերի 4-ին.
27. Molina-Sosa, A; Galvan-Espinosa, H; Gabriel-Guzman, J; Valle, RF (2004). «Self-inflicted cesarean section with maternal and fetal survival». International Journal of Gynecology & Obstetrics. 84 (3): 287–290. doi:10.1016/j.ijgo.2003.08.018. PMID 15001385.
28. Szabó A, Brockington I (2014). «Auto-Caesarean section: a review of 22 cases». Arch Womens Ment Health. 17 (1): 79–83. doi:10.1007/s00737-013-0398-z. PMID 24318749.
29. Molina-Sosa A; Galvan-Espinosa H; Gabriel-Guzman J; Valle RF (2004). «Self-inflicted cesarean section with maternal and fetal survival». Int J Gynaecol Obstet. 84 (3): 287–290. doi:10.1016/j.ijgo.2003.08.018. PMID 15001385.

Արտաքին հղումներ

• ԵՊԲՀ Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի թիվ 1 ամբիոն Արխիվացված 2016-03-05 Wayback Machine
• ԵՊԲՀ Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի թիվ 2 ամբիոն Արխիվացված 2016-03-05 Wayback Machine
• Հարցեր բժիշկներին - Անվճար բժշկական խորհրդատվություն
• ՀՀ ԱՆ Հանրապետական Գիտաբժշկական Գրադարան

Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից  (հ․ 5, էջ 387)։