Երիկամների սուր վնասում

Երիկամների սուր վնասում (ՍԵՎ), որը նախկինում կոչվում էր սուր երիկամային անբավարարություն (ՍԵԱ)^[1][2], երիկամային ֆունկցիայի հանկարծակի կորուստն է, որը զարգանում է 7 օրվա ընթացքում^[3]։ Դրա պատճառները բազմաթիվ են։ Այն սովորաբար զարգանում է որևէ պատճառից (օրինակ՝ ցածր զարկերակային ճնշում) առաջացած երիկամների արյունահոսքի նվազման (երիկամներ իշեմիայի), երիկամները վնասող նյութերի, երիկամներում բորբոքային պրոցեսի կամ միզուղիների խցանման (օբստրուկցիայի) հետևանքով երիկամի հյուսվածքի վնասման արդյունքում։ ԵՍՎ-ը ախտորոշվում է՝ հիմնվելով լաբորատոր հետազոտությունների տվյալների վրա, ինչպիսիք են արյան մեջ ազոտի և կրեատինինի բարձրացումը, կամ երիկամների՝ բավարար քանակությամբ միզարտադրության անկարողությունը։ Այն բնութագրվում է ազոտեմիայով, մետաբոլիկ ացիդոզով, անեմիայով, հիպերտենզիայով։

Երիկամների սուր վնասում
Տեսակ	մահվան պատճառ, հիվանդության կարգ և ախտանիշ կամ նշան
Բժշկական մասնագիտություն	նեֆրոլոգիա
ՀՄԴ-9	584
ՀՄԴ-10	N17
Acute kidney injury Վիքիպահեստում

Պատճառներ

Երիկամների վնասման մակարդակից կախված տարբերում ենք ՍԵԱ-ի պրեռենալ (նախաերիկամային), ռենալ (երիկամային) և պոստռենալ (հետերիկամային) պատճառներ։

I. Պրեռենալ պատճառները առաջացնում են երիկամի արյունամատակարարման իջեցում (հիպոպերֆուզիա)։ Ամենահիմնական պատճառներն են.

• Գաստրոէնտերիտները - փսխում, լուծ, հեղուկների քիչ ընդունում և այլն
• Մեծ քանակով հեղուկների կորուստը մեզի միջոցով – օսմոտիկ դիուրետիկներ, դիաբեդ, միզամուղների օգտագործում, մակերիկամային անբավարարություն
• Արյան կորուստը – ներքին և արտաքին արյունահոսություններ
• Արտաբջջային հեղուկի տեղաբաշխումը – նեֆրոտիկ սինդրոմ, լյարդային հիվանդություններ, հիպոալբումինեմիա
• Վազոդիլատացիան – սեպսիս, անաֆիլաքսիա
• Կորուստներ մաշկի միջոցով – այրվածքներ, առատ քրտնարտադրություն
• Սրտային դիսֆունկցիա – սրտի բնածին արատներ, կարդիոմիոպաթիա, առիթմիաներ, ձեռքբերովի փականային հիվանդություն, տամպոնադա
• Երիկամային զարկերակի ստենոզ

II. Ռենալ պատճառներ, որոնք բերում են երիկամի պարենխիմայի վնասվածքի, անոթների սպազմի, ներանոթային մակարդման կամ միկրոանգիոպաթիաների հետևանքով։ Ամենահաճախ հանդիպող պատճառներն են.

• Սուր գլոմերուլոնեֆրիտները կամ գլոմերուլների (երիկամների ֆիլտրացիոն համակարգը) պոստինֆեկցիոն կամ իմուն միջնորդավորված բորբոքումը։ Հիվանդությունները ներառում են ՀԿԳ (համակարգային կարմիր գայլախտ), Վեգեների գրանուլոմատոզ, Գուդպաստչերի հիվանդություն և այլն
• Ներերիկամային անոթային հիվանդություններ – հեմոլիտիկ ուրեմիկ սինդրոմ, վասկուլիտներ
• Նեֆրոտոքսիկ դեղորայքի օգտագործում – ոչ ստերոիդ հակաբորբոքայինդեղամիջոցներ (իբուպրոֆեն, նապրոքսեն), հակաբիոտիկներ՝ հիմնականում ամինոգլիկոզիդներ (գենտամիցին, տոբրամիցին), լիթիումի պրեպարատներ, յոդ պարունակող պրեպարատներ, որոնք օգտագործվում են ռադիոլոգիական հետազոտությունների ժամանակ
• Պիգմենտային ախտահարումը – հեմոգլոբինը զանգվածային հեմոլիզի ժամանակ (օրինակ՝ անհամատեղելի արյան փոխներարկման դեպքում), միոգլոբինը՝ ռաբդոմիոլիզի ժամանակ։ Սա մի վիճակ է, երբ տեղի է ունենում մկանների նշանակալի քայքայում և վնասված մկանաթելերը խցանում են երիկամների ֆիլտրացիոն համակարգը։ Հանդիպում է տրավմաների, քրաշ սինդրոմի (crush szndrome), այրվածքների ժամանակ

III. Պոստռենալ պատճառներ, որոնք ներառում են երիկամներից մեզի արտահոսքի վրա ազդող գործոններ։ Լինում են բնածին և ձեռքբերովի

• Միզածորանների կամ միզապարկի օբստրուկցիան (խցանում), որը առաջացնում է հետադարձ ճնշում, քանի որ երիկամները շարունակում են միզարտադրությունը, սակայն օբստրուկցիան արգելակում է մեզի հոսքը և մեզը հետ է վերադառնում դեպի երիկամներ։ Երբ ճնշումը երիկամներում բավականին մեծանում է, վերջիններս վնասվում են

• Շագանակագեղձի հիպերտրոֆիա և ուռուցք

• Որովայնի խոռոչում առկա ուռուցքը, որը սեղմում է միզուղիները

• Երիկամային քարեր

Ախտանիշներ

I. Պրոդրոմալ կամ առաջին փուլում դիտվող ախտանիշերը պայմանավորված են հիմնական հիվանդությամբ, որի ֆոնի վրա զարգացել է ՍԵԱ-ն

II. Օլիգոանուրիայի շրջանում երիկամի ֆունկցիայի իջեցմանը զուգահեռ ի հայտ են գալիս հետևյալ սիմպտոմները՝

• Արյան մեջ միզանյութի մակարդակի բարձրացումը (ուրեմիա) կարող է ախտահարել մի քանի օրգաններ։ Հիվանդների մոտ առաջանում է նողկանք, սրտխառնոց, փսխումներ, հաճախ զարգանում է դիարեա, կարող են դիտվել աղեստամոքսային արյունահոսություններ։ Ուղեղի ախտահարումը (էնցեֆալոպաթիա) արտահայտվում է քնկոտությամբ, գիտակցության խանգարումներով՝ արգելակվածությունից ընդհուպ մինչև կոմա, ցնցումներով։ Սրտի վրա ազդեցությունը կարող է արտահայտվել ուրեմիկ պերիկարդիտով։ Իջնում է մկանների ֆունկցիան կալցիումի մակարդակի իջեցման հետևանքով
• Հիպերկալեմիան արտահայտվում է մկանային թուլությամբ, պարէսթեզիաներով, ԷԿԳ փոփոխություններով՝ մեծ, բարձր T ատամիկ, առիթմիաներով՝ վերփորոքային տախիկարդիա, ֆիբրիլյացիա
• Մետաբոլիկ ացիդոզը՝ կապված բիկարբոնատների առաջացման իջեցման հետ։ Որպես կոմպենսատոր մեխանիզմ ի հայտ է գալիս հևոցը, քանի որ թոքերը՝ որպես բուֆեր, հեռացնելով ածխաթթու գազը, փորձում են իջեցնել թթվայնությունը
• Անեմիան, որը արտահայտվում է թուլությամբ, հևոցով, գունատությամբ։ Կարմիր բջիջների քանակի իջեցումը՝ կապված հեմոլիզի և էրիթրոպոետինի արտադրության նվազման հետ, բերում է արյան թթվածնի տարողունակության իջեցման, բջիջներին թթվածնի մատակարարման իջեցման, որի հետևանքով ակտիվանում է անաէրոբ մետաբոլիզմը, որը բերում է թթվային նյութերի հավելյալ կուտակմանը
• Հիպերտենզիան, որը հիմնականում պայմանավորված է օրգանիզմում առկա հավելյալ հեղուկով

III. Միջարտադրության վերականգման շրջանը պայմանականորեն բաժանվում է 2 փուլի

• Միզարտադրության վերականգման սկզբնական փուլ
• Պոլիուրիայի փուլ

Այս շրջանում հիվանդի վիճակի կլինիկական բարելավվումը ակնհայտ չէ։ Մեզի քանակի արագ ավելացումը կարող է բերել դեհիդրատացիայի՝ նատրիումի և կալիումի առատ արտազատմամբ։ Այս փուլում վտանգավոր են ինֆեկցիոն բարդությունները IV. Առողջացման շրջան։ Ամենաերկարատևն է, սկսվում է երբ միզանյութի մակարդակը կարգավորվում է, տևում է 3-6 ամիս, մինչև երիկամների ֆունկցիայի լրիվ վերականգնումը։ Որոշակի դեպքերում երիկամների ֆունկցիան վերականգնվում է մասնակիորեն կամ չի վերականգնվում լիովին և ՍԵԱ-ն անցնում է քրոնիկական երիկամային անբավարարության։

Ախտորոշում

ՍԵԱ-ը կասկածվում է երբ առկա է միզարտադրության նվազում, արյան մեջ միզանյութի և կրեատինինի մակարդակների բարձրացում։ Ախտորոշման ժամանակ անհրաժեշտ է որոշել ՍԵԱ-ի առկայությունը և ձևը, փնտրել պատճառը։ Ախտորոշումը հիմնված է՝

I. Անամնեստիկ տվյալների

II. Օբյեկտիվ զննման

III. Լաբորատոր հետազոտությունների վրա

• Արյան ընդհանուր քննություն
• Արյան բիոքիմիական քննություն

IV. Գլոմերուլյար ֆիլտրացիոն արագության (GFR) որոշումը, որը լինում է իջած ՍԵԱ-ի դեպքում և հանդիսանում է հիմնական ախտորոշիչ թեստը։ GFR-ը միավոր ժամանակում երիկամներով անցնող արյան հոսքի արագությունն է, որը հաշվվում է ելնելով կրեատինինի մակարդակից, հիվանդի տարիքից, սեռից

V. Մեզի անալիզը ներառում է միկրոսկոպիկ անալիզը, մեզում նատրիումի և կրեատինինի մակարդակի որոշումը

VI. Որովայնի օրգանների սոնոգրաֆիան, որի միջոցով որոշվում է երիկամների չափսերը, պարենխիմայի վիճակը, հնարավոր օբստրուկցիայի առկայությունը։ Որոշակի դեպքերում կատարվում է երիկամի բիոպսիա։

Բուժում

I. Կանխարգելում՝ հատկապես քրոնիկ հիվանդությունների դեպքում։ Անհրաժեշտ է վերահսկել զարկերակային ճնշումը հիպերտենզիայի ժամանակ, կարգավորել արյան մեջ գլյուկոզայի մակարդակը շաքարային դիաբետի ժամանակ և այլն։ Սուր իրավիճակներում՝ հիպովոլեմիա, շոկ, վերականգնել շրջանառող արյան ծավալը։ II. Դիետան, որը շատ կարևոր է նման հիվանդների դեպքում։ Քանի դեռ երիկամները ի վիճակի չեն հեռացնել ավելցուկային հեղուկը, աղը, կալիումը անհրաժեշտ է սահմանափակել նրանց ընդունումը։ Ֆոսֆորը նույնպես կարևոր էլեմենտ է, որը մասնակցում է կալցիումի փոխանակությանը և որի մակարդակը բարձրանում է ՍԵԱ-ի ժամանակ։ Մեծ քանակությամբ ֆոսֆոր կալցիումը ոսկրերից դուրս է բերում և կարող է պատճառ դառնալ օստեոպորոզի և կոտրվածքների։ Մեծ քանակությամբ ֆոսֆոր պարունակող սննդամթերքներից են կաթը, պանիրը, ընկույզը։ III. Դեղորայքները հիմնականում օգտագործվում են որպես սիմպտոմատիկ

• Ֆոսֆոր իջեցնող դեղորայքներ
• Արյան կարմիր բջիջների արտադրությունը խթանողներ – էրիթրոպոետին
• Երկաթի պրեպարատներ
• Հակահիպերտենզիվներ
• Վիտամիններ
• Կալիումի մակարդակը իջեցնող դեղորայքներ

IV. Վերը նշված միջոցառումների անօգտակար լինելու դեպքում անցնում են երիկամների փոխարինիչ թերապիայի (ԵՓԹ)։ Գոյություն ունի ԵՊԹ-ի 2 ձև՝ էքստրակորպորալ (հեմոդիալիզ, հեմոֆիլտրացիա, հեմոդիաֆիլտրացիա) և ինտրակորպորալ (պերիտոնեալ դիալիզ)։ Երեխաների մոտ դիալիզի ցուցումներն են.

• Անուրիա 1 օր և ավել տևողությամբ
• Օլիգուրիա, որը ուղեկցվում է զարկերակային հիպերտենզիայով, ԿՆՀ-ի ախտահարումներով, արտահայտված հիպերվոլեմիայով և թոքի այտուցով։
• Հիպերկալեմիան 7 մմոլ/լ-ից ավելի, որը չի ենթարկվում դեղորայքային բուժման
• Կրեատինինի մակարդակի ամենօրյա աճը 120 մկմոլ/օրը և ավելի։

Հեմոդիալիզի իրականացման ժամանակ անհրաժեշտ է կատարել կենտրոնական երակի կատետերիզացիա (v. subclavia, v. jugularis interna, v. femoralis), եթե երիկամային անբավարարությունը զարգացել է սուր ձևով կամ նախատեսվում է, որ հեմոդիալիզը կրելու է ժամանակավոր բնույթ։ Հեմոդիալիզի ժամանակ օգտագործվում է ֆիլտրացիոն մի մեխանիզմ՝ կիսաթափանցիկ թաղանթ, որը հեռացնում է մետաբոլիկ(նյութափոխանակային) արգասիքները, ավելցուկային ջուրը, աղերը, կարգավորում է էլեկտրոլիտային հաշվեկշիռը։ Արյունը վերցվում է կատետերի միջոցով, հոսում դեպի մեքենան, որտեղ անցնում է ֆիլտրող մեմբրանի կողքով։ Հատուկ քիմիական հեղուկը, որը կոչվում է դիալիզատ, անցնում է մեմբրանի մյուս կողմով։ Դիալիզատը իր մեջ է քաշում արյան ոչ պետքական և ավելցուկային բաղադրիչները։ Արյունը և դիալիզատը երբեք չեն շփվում իրար հետ արհեստական երիկամի սարքում։ Պերիտոնեալ դիալիզի դեպքում որովայնամիզը (պերիտոնեում) ծառայում է որպես ֆիլտր։ Հատուկ կատետեր է տեղադրվում որովայնի խոռոչի մեջ՝ որովայնի պատի միջով։ Դիալիզային հեղուկը կատետերի միջոցով կաթեցվում է որովայնի խոռոչի մեջ, այնտեղ է թողվում մի քանի ժամ, այնուհետև հեռացվում է։ Այդ ընթացքում նյութափոխանակության արգասիքները որովայնամզով հոսող արյունից անցնում են դիալիզային հեղուկի մեջ։ Որովայնամիզը կատարում է կիսաթափանցիկ թաղանթի դեր։ Դիալիզի ձևի ընտրությունը կախված է հիվանդի տարիքից, ՍԵԱ-ի հիմք հանդիսացող հիվանդությունից։

Ծանոթագրություններ

1. Dan Longo; Anthony Fauci; Dennis Kasper; Stephen Hauser; J. Jameson; Joseph Loscalzo (2011 թ․ հուլիսի 21). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18 edition. McGraw-Hill Professional.
2. Webb S, Dobb G (December 2007). «ARF, ATN or AKI? It's now acute kidney injury». Anaesthesia and Intensive Care. 35 (6): 843–44. PMID 18084974.
3. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A (2007). «Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury». Critical Care (London, England). 11 (2): R31. doi:10.1186/cc5713. PMC 2206446. PMID 17331245. Արխիվացված օրիգինալից 2010 թ․ հոկտեմբերի 30-ին.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)

Արտաքին հղումներ

• Բժշկական հանրագիտարան-ՍԵԱ Արխիվացված 2011-11-24 Wayback Machine (ռուս.)

Տես նաև

• Երիկամ