Երիկամային անբավարարություն

Երիկամային անբավարարություն, որը հայտնի է նաև երիկամային հիվանդության վերջնական փուլ անվամբ, վիճակ, երբ երիկամները դադարում են կատարել իրենց ֆունկցիան^[2]։Դա լինում է՝ սուր երիկամային անբավարարություն (արագ զարգացող) և խրոնիկական երիկամային անբավարարություն (դանդաղ զարգացող)^[1]։ Որպես ախտանիշներ կարող են լինել ոտքերի այտուցը, հոգնացությունը, փսխումը, ախորժակի կորուստը կամ գիտակցության մթագնումը^[2]։ Սուր երիկամային անբավարարության բարդություններից են ուրեմիան, հիպերկալեմիան կամ սրտի ծավալային գերբեռնվածությունը^[3]։ Խրոնիկական անբավարարության բարդություններից են՝ սրտային հիվանդությունները, գերճնշումը կամ անեմիան^[6][7]։

Երիկամային անբավարարություն
Հեմոդիալիզի սարքավորում,որը օգտագործվում է երիկամի ֆունկցիան փոխարինելու համար
Տեսակ	Սուր երիկամային անբավարարություն, քրոնիկ երիկամային անբավարարություն[1]
Պատճառ	Սուր։ հիպոտենզիա, միզուղիների խցանում, որոշ դեղամիջոցներ, ռաբդոմիոլիզ, and հեմոլիտիկ ուրեմիկ համախտանիշ.[1] Քրոնիկ։ Դիաբետ, գերճնշում, նեֆրոտիկ համախտանիշ, երիկամների պոլիկիստոզ[1]
Հիվանդության ախտանշաններ	Ոտքի այտուց, հոգնածություն, ախորժակի կորուստ, շփոթվածություն[2]
Վնասում է	երիկամ
Բժշկական մասնագիտություն	նեֆրոլոգիա
Հոմանիշներ	Երիկամային անբավարարություն,երիկամային հիվանդության վերջնական փուլ
Ախտորոշում	Սուր։ Միզարտադրության քչացում, շճային կրեատինինի բարձրացում[3] Քրոնիկ:Կծիկային ֆիլտրացիոն արագությունը (ԿՖԱ) < 15[4]
Բուժում	Սուր։ Կախված է պատճառից[5] Քրոնիկ։ Հեմոդիալիզ, պերիտոնեալ դիալիզ, երիկամի փոխպատվաստում[2]
Բարդություններ	Սուր։ ՈՒրեմիա, հիպերկալեմիա, ծավալային ծանրաբեռնվածություն[3] Քրոնիկ։ Սրտային հիվանդություն, գերճնշում, անեմիա[6][7]
Հաճախություն	Սուր։ Տարեկան 1000-ից 3-ը[8] Քրոնիկ:1000-ից 1-ը(ԱՄՆ)[4]

Սուր երիկամային անբավարարության պատճառներն թերճնշումը, միզուղիների խցանումը, որոշ դեղամիջոցներ,ռաբդոմիոլիզը և հեմոլիտիկ ուրեմիկ համախտանիշը^[1]։ Խրոնիկական երիկամային անբավարարության պատճառներն են դիաբետը, գերճնշումը, նեֆրոտիկ համախտանիշը և երիկամների պոլիկիստոզը^[1]։ Սուր երիկամային անբավարարությունը հաճախ ախտորոշում են հիմնվելով այնպիսի գործոնների վրա, ինչպիսիք են միզարտադրության քչացումը կամ շիճուկային կրեատինինի քանակի շատացումը^[3]։ Խրոնիկական երիկամային անբավարարությունը ախտորոշում են հիմնվելով կծիկային ֆիլտրացիոն արագության(ԿՖԱ) վրա (15-ից փոքր) կամ էլ երիկամի փոխարինական թերապիայի անհրաժեշտությունը^[4]։ Սա համարժեք է 5-րդ աստիճանի խրոնիկական երիկամային հիվանդությանը^[4]։

Սուր երիկամային անբավարարության բուժումը հիմնականում կախված է առաջնային պատճառից^[5]։ Խրոնիկական երիկամային անբավարարության բուժումը կարող է ներառել հեմոդիալիզը, որովայնային դիալիզը կամ երիկամի փոխպատվաստումը։ Հեմոդիալիզի ժամանակ օգտագործում են օրգանիզմից դուրս գտնվող սարք՝ արյունը ֆիլտրելու համար^[2]։ Որովայնամզային դիալիզի ժամանակ հատուկ հեղուկը տեղադրվում է որովայնի խոռոչում և արյունը ֆիլտրվում է օրական մի քանի անգամ^[2]։ Երիկամի փոխպատվաստման ժամանակ տեղադրում են ուրիշի երիկամը և անհրաժեշտ է իմունոդեպրեսանտների օգտագործում^[2]։ Խորհուրդ է տրվում նաև սննդակարգին ուշադրություն դարձնել^[2]։

ԱՄՆ-ում 1000-ից 3-ը տարեկան ունենում են սուր անբավարարություն^[8]։ Խրոնիկականի տարածվածությունը կազմում է 1000-ից 1-ը^[4][9]։ Սուր անբավարարությունը հաճախ դարձելի է, իսկ քրոնիկը անդարձելի^[1]։ Համապատասխան բուժման պարագայում խրոնիկական հիվանդները կարող են շարունակել իրենց աշխատանքը^[2]։

Դասակարգում

Երիկամային անբավարարությունը լինում է 2 տեսակի՝ սուր երիկամային անբավարարություն և խրոնիկական երիկամային անբավարարություն։ Երիկամային անբավարարության տեսակը տարբերակելուն օգնում են անեմիան և երիկամների չափսերը սոնոգրաֆիայով, քանզի խրոնիկականի ժամանակ դիտվում է անեմիա, իսկ երիկամի չափսերի փոքրացում։

Սուր երիկամային վնասում

Երիկամների սուր վնասումը (ԵՍՎ), որը նախկինում անվանում էին սուր երիկամային անբավարարություն^[10][11],իրենից ներկայացնում է արագ հարաճող երիկամային ֆունկցիայի կորուստ^[12], սովորաբար բնորոշվում է օլիգուրիայով (միզարտադրության քչացում, մեծահասակների մոտ օրական 400մլ քիչ^[13] ,երեխաների մոտ 0,5-1 մլ/կգ/ժամ) և ջրաէլեկտրոլիտային հաշվեկշռի խախտումով։ ԵՍՎ կարող է առաջանալ տարբեր պատճառներից, սովորաբար տարբերակվում է նախաերիկամային, ներքին և հետերիկամային տեսակների։ Պարակվատով թունավորվածներից շատերի մոտ դիտվում է ԵՍՎ, երբեմն պահանջելով հեմոդիալիզի անհրաժեշտություն^[14]։ Հիմնական պատճառը պետք է հայտնաբերվի և վերացվի, և կարող է դիալիզի անհրաժեշտություն առաջանալ մինչև այդ պատճառների բուժումը։

Խրոնիկական երիկամային վնասում

ԽԵՀ գրաֆիկական պատկեր

Խրոնիկական երիկամային հիվանդությունը կարող է առաջանալ դանդաղ և սկզբնական շրջանում քիչ ախտանշաններով^[15]։ Խրոնիկական երիկամային հիվանդությունը կարող է լինել երկարաժամկետ անդառնալի սուր հիվանդությամբ պայմանավորված կամ հիվանդության հարաճման հետևանքով։

Սուրը խրոնիկականի վրա դիտվող երիկամային անբավարարություն

ՍԵՎ-ի հետ միաժամանակ կարող է լինել նաև երիկամների խրոնիկական հիվանդություն, որը կոչվում է սուր խրոնիկական երիկամային անբավարարություն։ Սուր խրոնիկական երիկամային անբավարարության սուր բաժինը կարող է դարձելի լինել և ինչպես ՍԵՎ-ի ժամանակ բուժման նպատակն է երիկամների հիմնական ֆունկցիայի վերականգնումը, որը սովորաբար չափում են շիճուկային կրեատինինի քանակով։ Ինչպես ՍԵՎ-ը, այնպես էլ սուր խրոնիկական երիկամային անբավարարությունը կարող է դժվար տարբերակելի լինել ԵԽՀ-ից, եթե հիվանդը չի եղել բժշկի հսկողության տակ և սկզբնական արյան հետազոտությունը հասանելի չէ համեմատության համար։

Նշաններ և ախտանիշներ

Ախտանիշները կարող են տարբերվել տարբեր մարդկանց մոտ։ Հիվանդության սկզբնական շրջանում հիվանդը իրեն կարող է առողջ զգալ կամ նկատել ախտանիշները նրանց դրսևորվելու պահին։ Երբ երիկամը չի կատարում նորմալ ֆիլտրացիա, նյութափոխանակության արգասիքները կուտակվում են արյան և օրգանիզմի մեջ և այս վիճակը կոչվում է ազոտեմիա։ Ազոտեմիայի քիչ ցուցանիշները կարող են առաջացնել քիչ ախտանիշներ։ Հիվանդության հարաճման ժամանակ ախտանիշները նկատելի են դառնում։ Նկատելի ախտանիշներով երիկամային անբավարարությունը կոչվում է ուրեմիա^[16]։

Երիկամային անբավարարության ախտանիշները ներառում են հետևյալները^{[16][17][18][19]}․

• Միզանյութի բարձր քանակներ արյան մեջ, որը կարող է բերել՝
  • Փսխում և/կամ լուծ, որը կարող է բերել ջրազրկման
  • Սրտխառնոց
  • Քաշի կորուստ
  • Գիշերամիզություն (նիկտուրիա)
  • Հաճախամիզություն կամ սովորականից շատ ծավալի մեզով և գունատ մեզով
  • Քչամիզություն կամ օլիգուրիա՝ մուգ մեզով
  • Արյունամիզություն
  • Դժվարամիզություն
• Վնասված երիկամը չի կարողանում ֆոսֆատների դուրս բերումը նորմալ կատարել, որի պատճառով առաջանում են՝
  • Քոր
  • Ոսկրերի ախտահարում
  • Կոտրված ոսկորի վերականգման խանգարում
  • Մկանային ցնցումեր (արյան մեջ կալցիումի քիչ քանակներով՝ հիպերֆոսֆատեմիայով պայմանավորված)
• Վնասված երիկամը չի կարողանում կալիումի դուրս բերումը նորմալ կատարել, որի պատճառով առաջանում են՝
  • Ոչ նորմալ սրտային ռիթմ
  • Մկանային պարալիչ^[20]
• Երիկամային անբավարարության պատճառով հեղուկի հավելյալ քանակներն օրգանիզմում բերում են՝
  • Ոտքերի, ձեռքերի կամ դեմքի այտուց
  • Թոքերում ավելորդ հեղուկի կուտակումը, և երբեմն անեմիան բերում է դժվարաշնչության
• Երիկամների պոլիկիստոզը, որի ժամանակ երիկամներում առաջանում են խոշոր, հեղուկով լցված կիստաներ երիկամներում և երբեմն լյարդում, կարող է առաջացնել
  • Ցավը մեջքին կամ կողքին
• Առողջ երիկամները արտադրում են էրիթրոպոետին, որը ոսկրածուծում խթանում է էրիթրոցիտների առաջացումը։ Երիկամների անբավարարության ժամանակ արտադրվում է ավելի քիչ էրիթրոպոետին, որը բերում է էրիրոցիտների նվազ արտադրմանը։ Արդյունքում արյունը տեղափոխում է ավելի քիչ հեմոգլոբին, իսկ այս վիճակը կոչվում է անեմիա։ Սա կարող է բերել՝
  • Թուլության կամ հոգնածության զգացողություն
  • Հիշողության խնդիրներ
  • Կենտրոնացման խնդիրներ
  • Գլխապտույտ
  • Թերճնշում
• Նորմայում սպիտակուցները դուրս չեն գալիս մեզով մեծ չափսերի պատճառով, բայց վնասված երիկամներով կարող են դուրս գալ։ Սա ընթանում է անախտանիշ, մինչև երիկամների տարածուն վնասումը^[21], որից հետո առաջանում են հետևյալ ախտանիշները՝
  • Փրփրոտ մեզ
  • Ձեռքերին, ոտքերին, որովայնում և դեմքին այտուցներ
• Այլ ախտանիշներից են՝
  • Ախորժակի կորուստը և բերանի տհաճ հոտը
  • Անքնություն
  • Մաշկի մգացում
  • Արյան մեջ ավելցուկային սպիտակուցներ
  • Պենիցիլինի գերդոզավորմամբ հիվանդների մոտ կարող են առաջանալ ցնցումներ^[22]

Պատճառագիտություն

Սուր երիկամային վնասում

ՍԵՎ-ը հիմնականում առաջաում է, երբ երիկամների արյունամատակարարումը հանկարծակի վատանում է, կամ թույներով երիկամների ծանրաբեռնման ժամանակ։ Պատճառների մեջ են մտնում նաև դժբախտ պատահարները, վնասվածքները կամ էլ վիրահատության արդյունքում, երբ երիկամների արյունամատակարարումը տևական ժամանակով վատանում է։ Այդպիսի վիրահատությունների շարքից է սրտի շունտավորումը։

Դեղերի գերդոզավորումը, պատահական կամ քիմիական ծանրաբեռնումը, օրինակ՝ հակաբիոտիկները կամ քիմիոթերապիան, նույնպես կարող են բերել ՍԵՎ-ի առաջացման։ Ի տարբերություն խրոնիկական վնասման ՍԵՎ-ից հետո երիկամները հաճախ կարող են վերականգնվել և հիվանդը կշարունակի իր նորմալ կյանքը։ ՍԵՎ-ով տառապող մարդիկ ունեն բուժման կարիք մինչև երիկամների նորմալ ֆունկցիայի վերականգնումը և հաճախ նրանց մոտ լինում է հետագա երիկամային անբավարարության բարձր ռիսկ^[23]։

Այլ պատճառներից են տևական ճնշման համախտանիշը, որը առաջանում է մեծ քանակի թույների արյան շրջանառություն անցնելուց, երբ ծանրության տակ գտնվող վերջույթը ազատվում է ճնշումից։ Արդյունքում առաջացած ծանրաբեռնվածությունը կարող է բերել երիկամների խցանման և վնասման։ Վերջինիս առաջացման մեխանիզմը, ինչպես կարծում են, հանդիսանում է մկանների քայքայման արգասիքների անցումը արյան մեջ, հիմնականում միոգլոբինը, կալիումը և ֆոսֆորը, որոնք ռաբդոմիոլիզի արդյունքն են (մկանների քայքայումը իշեմիայի պատճառով)։ Երիկամների վրա ազդեցության հատուկ մեխանիզմը դեռ հայտնի չէ, բայց կարծում են, որ ինչ-որ առումով կապված է միոգլոբինի նեֆրոտոքսիկ մետաբոլիտների հետ։

Խրոնիկական երիկամային հիվանդություն

ԽԵՀ-ն ունի բազմաթիվ պատճառներ։ Ամենահաճախակի հանդիպող պատճառներից են շաքարային դիաբետը և երկարատև չկարգավորվող գերճնշումը^[24]։ Երիկամների պոլիկիստոզը նույնպես տարածված պատճառներից է։ Երիկամների պոլիկիստոզով հիվանդների մեծամասնության մոտ ունեն հիվանդության ընտանեկան ժառանգական պատմություն։ Այլ գենետիկական հիվանդությունները նույնպես ազդում են երիկամների ֆունկցիայի վրա։

Իբուպրոֆենի և ացետամինոֆենի (պարացետամոլ) չափից ավել օգտագործումը նույնպես կարող են առաջացնել ԽԵՀ^[25]։

Որոշ ինֆեկցիոն ագենտներ, ինչպիսին է ղանտավիրուսը, կարող են ախտահարել երիկամները առաջացնելով երիկամային անբավարարություն^[26]։

Գենետիկական նախադրյալներ

APOL1 գենը հանդիսանում է ոչ դիաբետիկ երիկամային անբավարորության հիմանական ռիսկի գործոնը աֆրիկական ծագման մարդկանց մոտ, բերելով ՄԻԱՎ ասոցացված նեֆրոպատիայի, տեղային սեգմենտր գլոմերուլոսկլերոզի և գերճնշման հետ կապված ԽԵՀ (չկապված այլ ախտաբանության հետ) առաջացման^[27]։ APOL1 գենի հետ կապված ԽԵՀ վերջնական փուլի երկու տեսակ է արձանագրված արևմտյան աֆրիկակայում^[28][29]։

Ախտորոշիչ մոտեցում

ԽԵՀ համար չափումներ

Երիկամային անբավարարության փուլերը

Տարբեում են խրոնիկական երիկամային հիվանդության 5 փուլ, կախված կծիկային ֆիլտրացիայի արագությունից (ԿՖԱ)։ 1-ին փուլ-երիկամի ֆունկցիայի քիչ նվազում, քիչ քանակի ախտանիշներով։ 2-րդ և 3-րդ փուլերը երիկամային դիսֆունկցիայի բուժման և պրոցեսի դանդաղեցման համար բուժաշխատողների կողմից օգնության կարիք ունեն։4-րդ և 5-րդ փուլերում հիվանդները ապրելու համար ակտիվ բուժման կարիք են զգում։ 5-րդ փուլը հանդիսանում է ծանր հիվանդություն և պահանջում է երիկամային փոխարինական թերապիա (դիալիզ) կամ երիկամի փոխպատվաստում, երբ դա հնարավոր է։

Կծիկային ֆիլտրացիայի արագություն

Նորմալ ԿՖԱ տատանվում է կախված սեռից, տարիքից, մարմնի չափերից և էթնիկ ծագումից։ Նեֆրոլոգները կարծում են, որ ԿՖԱ-ն հանդիսանում է երիկամների ֆունկցիայի գնահատման ամենալավ ցուցանիշը^[30]։ Երիկամների ազգային հիմնադրամը առաջարկել է ԿՖԱ-ի չափման օնլայն հաշվիչ^[31] նրանց համար, ովքեր հետաքրքրված են ԿՖԱ-ով (վերջինիս օգտագործման համար անհրաժեշտ է շիճուկային կրեատինինի մակարդակը)։

Ուրեմիա տերմինի գործածումը

Մինչ ժամանակակից բժշկության զարգացումը երիկամային անբավարարությունը անվանում էին ուրեմիկ թունավորում։ ՈՒրեմիա տերմինը օգտագործվում է արյան մեզով թունավոման ժամանակ։ Սա մի վիճակ է, երբ արյան մեջ մեզի քանակը բավականին բարձր է։ 1847 թվականից սկսած, այն իր մեջ ներառում է օրվա մեզի քանակի քչացումը, որը բացատրում էին մեզի անցումով արյան մեջ, միզուկով դուրս գալու փոխարեն։ Ներկայումս ուրեմիա տերմինը օգտագործում են բնորոշելով հիվանդությունը, որը ուղեկցում է երիկամային անբավարարությանը^[32]։

Բուժում

Դիետա

Ցույց է տրվել, որ սպիտակուցների քիչ քանակությամբ դիետան պրոֆիլակտիկ ազդեցություն է ունենում խրոնիկական երիկամային հիվանդության պրոգրեսիվման վրա տիպ 1 շաքարային դիաբետով և առանց դիաբետի մարդկանց մոտ։ Սակայն այս ազդեցությունը չի գործում 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետով մարդկանց մոտ^[33]։ Միայն բուսական սնունդ պարունակող դիետաները կարող են օգնել երիկամների հիվանդություններով քիչ մարդկանց^[34]։ Սպիտակուցներով հարուստ բուսական կամ կենդանական դիետաները բացասական ազդեցություն են ունենում երիկամների ֆունկցիայի վրա, համենայն դեպս կարճ ժամանակահատվածում^[35]։

Դանդաղեցրած առաջընթաց

Մարդիկ, ովքեր շուտ են դիմել նեֆրոլոգի և մինչև դիալիզ սկսելը ավելի երկար ժամանակ ունեին, ավելի կարճ սկզբնական հոսպիտալացման ժամանակահատված և դիալիզից հետո մահացության ցածր տոկոս ունեին^[36]։Հեղինակները նշում են մասնագետներին վաղ դիմելու կարևորությունը ԽԵՀ-ի հարաճումը կանխելու համար^[36]։ Հիվանդության հարաճումը կանխելու այլ մեթոդներից են նեֆրոտոքսինների քանակի քչացումը, ինչպիսին են ՈՍՀԲԴ-երը և ներերակային կոնտրաստները^[37]։

Ծանոթագրություններ

1. «What is renal failure?». Johns Hopkins Medicine (անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 18-ին.
2. «Kidney Failure». National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Վերցված է 2017 թ․ նոյեմբերի 11-ին.
3. Blakeley, Sara (2010). Renal Failure and Replacement Therapies (անգլերեն). Springer Science & Business Media. էջ 19. ISBN 9781846289378.
4. Cheung, Alfred K. (2005). Primer on Kidney Diseases (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջ 457. ISBN 1416023127.
5. Clatworthy, Menna (2010). Nephrology: Clinical Cases Uncovered (անգլերեն). John Wiley & Sons. էջ 28. ISBN 9781405189903.
6. Liao, Min-Tser; Sung, Chih-Chien; Hung, Kuo-Chin; Wu, Chia-Chao; Lo, Lan; Lu, Kuo-Cheng (2012). «Insulin Resistance in Patients with Chronic Kidney Disease». Journal of Biomedicine and Biotechnology. 2012: 1–5. doi:10.1155/2012/691369. PMC 3420350. PMID 22919275.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
7. «Kidney Failure». MedlinePlus (անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ նոյեմբերի 11-ին.
8. Ferri, Fred F. (2017). Ferri's Clinical Advisor 2018 E-Book: 5 Books in 1 (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջ 37. ISBN 9780323529570.
9. Ferri, Fred F. (2017). Ferri's Clinical Advisor 2018 E-Book: 5 Books in 1 (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջ 294. ISBN 9780323529570.
10. Moore, EM; Bellomo, R; Nichol, AD (2012). «The meaning of acute kidney injury and its relevance to intensive care and anaesthesia». Anaesthesia and intensive care. 40 (6): 929–48. PMID 23194202.
11. Ricci, Zaccaria; Ronco, Claudio (2012). «New insights in acute kidney failure in the critically ill». Swiss Medical Weekly. 142: w13662. doi:10.4414/smw.2012.13662. PMID 22923149.
12. A.D.A.M. Medical Encyclopedia (2012). «Acute kidney failure». U.S. National Library of Medicine. Վերցված է 2013 թ․ հունվարի 1-ին.
13. Klahr, Saulo; Miller, Steven B. (1998). «Acute Oliguria». New England Journal of Medicine. 338 (10): 671–75. doi:10.1056/NEJM199803053381007. PMID 9486997.
14. nih.gov: "Predictors of acute kidney injury after paraquat intoxication", 2017 May 18. doi: 10.18632/oncotarget.17975
15. Medline Plus (2011). «Chronic kidney disease». A.D.A.M. Medical Encyclopedia. National Institutes of Health. Վերցված է 2013 թ․ հունվարի 1-ին.
16. Dr Per Grinsted (2005 թ․ մարտի 2). «Kidney failure (renal failure with uremia, or azotaemia)». Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ հոկտեմբերի 15-ին. Վերցված է 2009 թ․ մայիսի 26-ին.
17. Dr Andy Stein (2007 թ․ հուլիսի 1). Understanding Treatment Options For Renal Therapy. Deerfield, Illinois: Baxter International Inc. էջ 6. ISBN 1-85959-070-5. Արխիվացված է օրիգինալից 2019 թ․ հունվարի 30-ին. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 31-ին.
18. The PD Companion. Deerfield, Illinois: Baxter International Inc. 2008 թ․ մայիսի 1. էջեր 14–15. 08/1046R. Արխիվացված է օրիգինալից 2010 թ․ հունիսի 25-ին. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 31-ին.
19. Amgen Inc. (2009). «10 Symptoms of Kidney Disease». Վերցված է 2009 թ․ մայիսի 26-ին.
20. MedicineNet, Inc. (2008 թ․ հուլիսի 3). «Hyperkalemia». Վերցված է 2009 թ․ մայիսի 26-ին.
21. Lee A. Hebert, M.D., Jeanne Charleston, R.N. and Edgar Miller, M.D. (2009). «Proteinuria». Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ մայիսի 5-ին. Վերցված է 2011 թ․ մարտի 24-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
22. Katzung, Bertram G. (2007). Basic and Clinical Pharmacology (10th ed.). New York, NY: McGraw Hill Medical. էջ 733. ISBN 978-0-07-145153-6.
23. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (2012). «The Kidneys and How They Work». National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ մայիսի 2-ին. Վերցված է 2013 թ․ հունվարի 1-ին.
24. Kes, Petar; Basić-Jukić, Nikolina; Ljutić, Dragan; Brunetta-Gavranić, Bruna (2011). «Uloga arterijske hipertenzije u nastanku kroničnog zatajenja bubrega» [The role of arterial hypertension in the development of chronic renal failure] (PDF). Acta Medica Croatica (Croatian). 65 (Suppl 3): 78–84. PMID 23120821. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2013 թ․ հուլիսի 19-ին.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չճանաչված լեզու (link)
25. Perneger, Thomas V.; Whelton, Paul K.; Klag, Michael J. (1994). «Risk of Kidney Failure Associated with the Use of Acetaminophen, Aspirin, and Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs». New England Journal of Medicine. 331 (25): 1675–79. doi:10.1056/NEJM199412223312502. PMID 7969358.
26. Appel, Gerald B; Mustonen, Jukka (2012). «Renal involvement with hantavirus infection (hemorrhagic fever with renal syndrome)». UpToDate. Վերցված է 2013 թ․ հունվարի 1-ին.
27. Bostrom, M. A.; Freedman, B. I. (2010). «The Spectrum of MYH9-Associated Nephropathy». Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 5 (6): 1107–13. doi:10.2215/CJN.08721209. PMC 4890964. PMID 20299374.
28. Genovese, Giulio; Friedman, David J.; Ross, Michael D.; Lecordier, Laurence; Uzureau, Pierrick; Freedman, Barry I.; Bowden, Donald W.; Langefeld, Carl D.; և այլք: (2010). «Association of Trypanolytic ApoL1 Variants with Kidney Disease in African Americans». Science. 329 (5993): 841–45. doi:10.1126/science.1193032. PMC 2980843. PMID 20647424.
29. Tzur, Shay; Rosset, Saharon; Shemer, Revital; Yudkovsky, Guennady; Selig, Sara; Tarekegn, Ayele; Bekele, Endashaw; Bradman, Neil; և այլք: (2010). «Missense mutations in the APOL1 gene are highly associated with end stage kidney disease risk previously attributed to the MYH9 gene». Human Genetics. 128 (3): 345–50. doi:10.1007/s00439-010-0861-0. PMC 2921485. PMID 20635188.
30. Fadem, Stephen Z., M.D., FACP, FASN. Calculators for HealthCare Professionals. National Kidney Foundation. 13 Oct 2008 Արխիվացված 27 Հուլիս 2014 Wayback Machine
31. «GFR calculator». Kidney.org. Արխիվացված է օրիգինալից 2014-07-27-ին. Վերցված է 2011 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
32. Meyer, Timothy W.; Hostetter, Thomas H. (2007). «Uremia». New England Journal of Medicine. 357 (13): 1316–25. doi:10.1056/NEJMra071313. PMID 17898101.
33. Rughooputh, Mahesh Shumsher; Zeng, Rui; Yao, Ying (2015). «Protein Diet Restriction Slows Chronic Kidney Disease Progression in Non-Diabetic and in Type 1 Diabetic Patients, but Not in Type 2 Diabetic people: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Using Glomerular Filtration Rate as a Surrogate». PLoS One. 10 (12): e0145505. doi:10.1371/journal.pone.0145505. ISSN 1932-6203. PMC 4692386. PMID 26710078.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
34. Chauveau, Philippe; Combe, Christian; Fouque, Denis; Aparicio, Michel (2013 թ․ նոյեմբերի 1). «Vegetarianism: advantages and drawbacks in patients with chronic kidney diseases». Journal of Renal Nutrition. 23 (6): 399–405. doi:10.1053/j.jrn.2013.08.004. ISSN 1532-8503. PMID 24070587.
35. Bernstein, AM; Treyzon, L; Li, Z (2007 թ․ ապրիլ). «Are high-protein, vegetable-based diets safe for kidney function? A review of the literature». Journal of the American Dietetic Association. 107 (4): 644–50. doi:10.1016/j.jada.2007.01.002. PMID 17383270.
36. Smart, Neil A.; Dieberg, Gudrun; Ladhani, Maleeka; Titus, Thomas (2014 թ․ հունիսի 18). «Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to ESRD». The Cochrane Database of Systematic Reviews (6): CD007333. doi:10.1002/14651858.CD007333.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 24938824.
37. Dirkx, Tonja C.; Woodell, Tyler; Watnick, Suzanne (2017). Papadakis, Maxine A.; McPhee, Stephen J.; Rabow, Michael W. (eds.). Current Medical Diagnosis & Treatment 2018. New York, NY: McGraw-Hill Education.(չաշխատող հղում)

Արտաքին հղումներ