Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա

Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա (ՀՀԹ), թրոմբոցիտոպենիայի տեսակ, որը հարուցվում է հեպարինի կիրառումից, ինչը լայնորեն կիրառվում է կլինիկական պրատիկայում՝ թրոմբոզի կանխարգելման և բուժման նպատակով։

Հեպարին հարուցված թրոմբոցիտոպենիա heparin-induced thrombocytopenia
Թրոմբոցիտի գործոն 4–ի սխեմատիկ պատկերում, որի՝ հեպարինի հետ կապի արդյունքում դիտվում է իմուն պատասխան ՀՀԹ–ի տեսքով
Տեսակ	հիվանդության կարգ
Բժշկական մասնագիտություն	արյունաբանություն
ՀՄԴ-9	289.84
ՀՄԴ-10	D69.5
Heparin-induced thrombocytopenia Վիքիպահեստում

Պատմություն

Պատմության մեջ հեպարինի կիրառման ժամանակ առաջացող թրոմբոզ նկարագրվել է 1957 թվականին վիրաբույժներ Վեյսմանի (Weismann) և Տոբինի (Tobin) կողմից^[1][2]։ 1969 թվականին Նատելսոնը (Natelson)–ը հայտնեց այդ երևույթի ժամանակ դիտվող թրոմբոցիտոպենիայի մասին^[3], իսկ մինչ այդ արյան մեջ թրոմբոցիտների մակարդակը ռուտին կերպով չէր որոշվում^[1]։ 1973 թվականին Դ․ Սիլվերը (Donald Silver) և համահեղինակները հաստատեցին թրոմբոցիտոպենիան որպես ՀՀԹ–ի օղակ և առաջարկեցին հնարավոր իմունային ծագման վարկածը^[4]։

Գրականության մեջ նկարագրված են 2 տեսակի ՀՀԹ, որոնք միմյանցից տարբերվում են ախտածագմամբ, կլինիկական դրսևորումներով և բուժման մոտեցմամբ։ Ընդհանուր բժշկական պրակտիկայում ՀՀԹ տերմինը ենթադրում է տիպ 2 ՀՀԹ–ն։

Համաճարակաբանություն

Հեպարին–հարուցված թրոմբոցիտոպենիան հանդիսանում է բավականին հազվադեպ հանդիպող բարդություն և նրա հանդիպման հաճախությունը կախված է ներմուծվող հեպարինի մոլեկուլային զանգվածից^[5][6][7]։ Հանդիպման հավանականությունը 5%–ից ցածր է ընդհանուր հիվանդների թվից, որոնք ստացել են ոչ ֆրակցիան հեպարին (ՈՖՀ)^[8], հիմանկանույմ հիւվանդեր, որոնք ունեցել են սիրտ–անոթային կամ հենաշարժիչ համակաչգի հետ կապված վիրահատություններ^[9][10]։ Առավել հազվադեպ ՀՀԹ–ն հանդիպում է ցածրամոլեկուլյար հեպարինի կիրառման դեպքում (ՑՄՀ)^[7][11][12]։

Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա տիպ 1

Առաջին տիպ ՀՀԹ–ի դեպքում տեղի է ունենում ուղակի (ոչ իմուն) փոխազդեցություն ՈՖՀ–ի և թրոմբոցիտի թաղանթի միջև, ինչը հետագայում առաջացնում է թրոմբոցիտների ակտիվացում և ագրեգացիա, հետագա թմբոցիտոպենիայի զարգացմամբ^[13]։ Ոչ իմուն բնույթով պայմանավորված, կլինիկական դրսևորումները սկսվում են արտահայտվել բուժման 1-3 օրերի ընթացքում, բնութագրվելով թրոմբոցիտների մակարդակի մեկուսացված նվազմամբ ոչ ավելի քան 100 x 10⁹/լ։ ՈՖՀ–ով բուժման ընդհատման ժամանակ թրոմբոցիտների մակարդակն ինքնուրույն վերականգնվում է 2-4 շաբաթվա ընթացքում և չի պահանջում այլ հավելյալ բուժական միջոցառումներ^[14]։

Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա տիպ 2

Տիպ 2 հեպարին–հարուցված թրոմբոցիտոպենիան հանդիսանում է հազվադեպ հանդիպող իմուն–միջնորդավորված ռեակցիա, որն առաջանում է հեպարինով բուժման առաջնային կիրառումից հետո 4–15 օրերի ընթացքում, բնութագրվելով սպեցիֆիկ հակամարմինների առաջացմամբ, թրոմբոցիտների մակարդակի անկմամբ 100 x 10⁹/լ–ից ցածր և պարադոքսալ թրոմբոզներով^[9][13][14]։

ՀՀԹ 1 և 2 տիպերի համեմատական բնութագիր.

Տեսակ	ՀՀԹ 1 տիպ	ՀՀԹ 2 տիպ
Մեխանիզմ	Ոչ իմուն	Իմուն
Թրոմբոցիտների մակարդակ	≥100 x 109/լ/ ≥50% նախնական քանակի համեմատ	≤100 x 109/լ/ ≤50% նախնական քանակի համեմատ
Դրսևորում	Առաջին 4 օրում	5–14 օր հետո
Թրոմբոզներ	Հազվադեպ	Հաճախ
Բուժում	Բուժման ընդհատում	Այլ հակամակարդիչների կիրառում

Ախտածագում

Ախտածագման որոշիչ օղակը հանդիսանում է IgG դասին պատկանող սպեցիֆիկ հակամարմինների անբացատրելի սինթեզը (զգալի հազվադեպ IgA և IgM դասի)՝ հեպարին/թրոմբոցիտար գործոն 4–ի նկատմամբ (հեպարինով ակտիվացված թրոմբոցիտների α–հատիկների կողմից արտազատվող)։ Արյան պլազմայում սպեցիֆիկ IgG հակամարմիններն առաջանում են բուժման 4-10 օրերի ընթացքում, ինչը համընկնում է կլինիկական դրսևորումների առաջացման հետ։ Սակայն, այն անհատների շրջանում, ովքեր վերջին 100 օրերի ընթացքում կիրառել են ՈՖՀ, առաջին կլինիկական դրսևորումների առաջացումը կրճատվում է մինչև 24 ժամ՝ շնջանառող հակամարմինների հնարավոր պատճառով (տևողությունը միջնագիծ 50-85 օր)^[15][16]։ Հեպարին/թրոմբոցիտար գործոն 4–ի կոմպլեքսի նկատմամբ սինթեզված հակամարմիններն առկա են տիպ 2 ՀՀԹ ունեցող գրեթե բոլոր անհատների շրջանում, սակայն, անհրաժեշտ է նշել այն փաստը, որ հակամարմինների ≈70% այն անհատների մոտ է, որքեր միացվել են արյան արյան շրջանառության սարքին։ Հետագայում տեղի է ունենում IgG, թրոմբոցիտար գործոն 4–ի, հեպարինի փոխազդեցություն՝ իմուն կոմպլեքսի ձևավորմամբ, որն ունակ է թրոմբոցիտների մակերեսին ադսորբցիայի։ Տեղի է ունենում թրոմբոցիտների ակտիվացում (IgG–ի Fc հատվածը կապվում է թրոմբոցիտների Fc ընկալիչների հետ)՝ հետագա քայքայմամբ և արյան մեջ վազոակտիվ (սերոտոնին, հիստամին, ադենոզին երկֆոսֆատ), պրոկոագուլյանտ նյութերի ձերբազատմամբ, որոնք բարձրացնում են թրոմբինի մակարդակը։ Բացի դրանից, իմուն կոպլեքսներն ունակ են ակտիվացնել/վնասել էնդոթելի բջիջները, որի հետևանքով տեղի է ունենում հյուսվածքային թրոմբոպլաստինի սինթեզ, ինչն իր հերթին բարձրացնում է թրոմբինի սիթեզը և թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների ռիսկը^[17][18]։

Հեպարինի և թրոմբոցիտար գործոն 4–ի փոպազդեցության հիմնական գործոններն են հանդիսանում հեպարինին մոլեկուլի երկարությունը և լիցքը, այդ պատճառով այսպիսի ռեակցիայի առաջացման հավանականությունը ակնհայտորեն քիչ է ցածրամոլեկուլյար հեպարինի (ՑՄՀ) կիրառման դեպքում^[17]։

Բացի այդ, ՀՀԹ առաջացման ռիսկը մնում է բարձր հեպարինով բուժումը լիարժեք ընդհատելուց հետո^[15][19]

ՀՀԹ
տեսակ	հիվանդության կարգ
Ծանոթագրություններ
Heparin-induced thrombocytopenia Վիքիպահեստում

Կլինիկական պատկեր

Կլինիկական նշաններն առաջանում են 5-14 օրը կամ ավելի շուտ, եթե առկա է հեպարինի ինֆուզիայի 100–օրյա անամնեզ, ինչը համապատասխանում է հակամարմինների անհրաժեշտ քանակի սինթեզին։ ՀՀԹ–ի հաճախ առաջին և բավական անսպասելի դրսևորումն է հանդիսանում խորանիստ երակների թրոմբոզը, արն ասոցացված է թրոմբոցիտների նախնական մակարդակի համեմատ 50%–ով կրճատման հետ^[8][20]։ Սակայն, նկարագրված են թրոմբոցիտների նորմալ մակարդակի դեպքում առաջացած թրոմբոզի դեպքեր։ Այսպիսով, չկան թրոմբոցիտների մակարդակի իջեցման և թրոմբոզի միջս հստակ կապի առկայություն։ Չնայած երակային համակարգի առավել վնասման (առավել հաճախ՝ ստորին վերջույթի խորանսիտ երակներ, թրոմբոէմբոլիաներ, կենտրոնական սինուսի թրոմբոզներ)^[21], հանդիպում են նաև զարկերակային թրոմբոզներ, որոնք դրսևորում են ստորին վերջույթի իշեմիկ ախտահարմամբ, ուղեղի արյան շրջանառության խանգարմամբ և սրտամկանի ինֆարկտով։

ՀՀԹ–ի հազվադեպ հանդիպող բարդություններից են՝

1. Հեպարին–հարուցված մաշկի վնասում։ մաշկի մեռուկ, հատկապես արտահայտված ճարպաշերտի հատվածներում, հաճախ՝ որովայնի շրջան, ինչպես նաև վերջույթներին և քթին, որն առաջնայնորեն արտահայտվում է որպես էրիթեմա, հետագա պուրպուրայով և արյունազեղմամբ, նման վարֆարինից առաջացած մաշկի վնասումին։ Այդ երևույթների հնարավոր մեկնաբանումը անոթային համակարգի միկրոթրոմբոցիտար ախտահարումն է^[9][22]։
2. Սուր համակարգային դրսևորումներ։ արտահայտվում են տենդով, հաճախասրտությամբ, սառը վերջույթներով, հաճախաշնչությամբ, կրծքավանդակի ցավով, մահացու սիրտ–անոթային կոլապսով, որոնք դիտվում են հեպարինի շիթային ներարկման 5-30 րոպեների ընթացքում ՀՀԹ–հակամարմինների շրջանառություն ունեցող անձանց մոտ^[23]։
3. Հեպարինի նկատմամբ կայունություն– անհրաժեշտ է հեպարինի ավելի բարձր դեղաչափի կիրառում անհրաժեշտ ազդեցույթուն ստանալու և պահպանելու համար։ Ախտածագումը ենթադրում է հեպարինի կողմից թրոմբոցիտների գործոն 4–ի չեզոքացում, որն ազատվում է ակտիվացված թրոմբոցիտների կողմից կամ թրոմբոցիտար միկրոմասնիկների առաջացում, որոնք օժտված են պրոկոագուլյանտ ակտիվությամբ^[19]։
4. Արյունահոսության դեպքերը շատ հազվադեպ են, որոնց առաջացման հավանականությունն ուղղակիորեն կախված է թրոմբոցիտների մակարդակից։ Առավել հաճախ նկարագրվել են մակերիկամային, ներգանգային և հետորովայնամզային արյունազեղումներ^[24]։

Ախտորոշում

Ախտորոշումը կարող է դրվել հիմնվելով կլինիկական դրսևորումների վրա, օգտվելով բալային համակարգից, իսկ լաբորատոր հետազոտության տվյալները կարող են ծառայել որպես հավելյալ ցուցանիշներ, քանի որ ունեն ցածր սպեցիֆիկություն, բացի այդ անհրաժեշտ է բացառել կլինիկական դրսևորումենրի այլ հնարավոր պատճառները^[21]։

ՀՀԹ տիպ 2–ի բալային համակարգ

Նշաններ	2 բալ	1 բալ	0 բալ
Թրոմբոցիտոպենիա	Թրոմբոցիտների անկում 50% կամ Թր≥20,000	Թրոմբոցիտների անկում 30-50% կամ Թր≥10,000	Թրոմբոցիտների անկում 30%–ցի քիչ կամ Թր≤10,000
Դրսևորման ժամանակ	5-10 օր կամ 1 օրում (վերջին 30 օրում հեպարինի ինֆուզիայի անմանեզ)	≥10 օրից կամ ≥1 օրից (վերջին 30 օրում հեպարինի ինֆուզիայի անմանեզ)	≤4 оրից պակաս առանց հեպարինի ինֆուզիայի
Թրոմբոզ և այլ բարդություններ	Հաստատված թրոմբոզ, մաշկի մեռուկ կամ համակարգային ռեակցիա հեպարինի միանվագ ներակումից հետո	Թրոմբոզ	Հաստատված թրոմբոզի նշանների բացակայություն
Թրոմբոցիտոպենիայի այլ պատճռաներ	Չկա	Հնարավոր է	Առկա է

6-8 բալ՝ բվարձր ռիսկ, 4-5 բալ՝ միջին ռիսկ, 3 բալից քիչ՝ ցածր ռիսկ

Լաբորատոր ախտորոշում

1. Սերոտոնինի դուրսբերման թեստ– ՀՀԹ–ի ախտորոշման «ոսկե ստանդարտ»։ Մեթոդը հիմնված է С-14 սերոտոնինի կողմից թրոմբոցիտների, հեպարինի և թրոմբինից ինակտիվացված հիվանդի շիճուկի նշանավորման վրա։ Թրոմբոցիտների ակտիվացման ժամանակ տեղի է ունենում С-14 սերոտոնինի դուրսբերում, ինչը մեկնաբանվում է ոչպես դրական ռեակցիա։ Չնայած մոտ 80% զգայունությանը և >90% սպեցիֆիկությանը, մեթեդի կիրառումը սահմանափակ է, քանի որ անհրաժեշտ է ռադիոակտիվ ռեակտիվների կիրառում^[25][26][27]։
2. Թրոմբոցիտների հետ հեպարինի ագրեգացիայի թեստ։ Դոնորի թրոմբոցիտների ագրեգացիայի տեսողական հաշվարկ պացիենտի շիճուկի առկայությամբ հեպարինի ավելացմամբ։ Ոչ թանկ և արագ մեթոդ, տվյալները պատրաստ են լինում 2-4 ժամում։ Զգայունությանը և 90% սպեցիֆիկությունը 30-50%։
3. Իմունոլոգիական թեստ հեպարինի հանդեպ հակամարմինների որոշմամբ, ԻՖԱ–Elisa մեթոդի միջոցով։ ՀՀԹ–հակամարմինների նույնականացումն ունի բարձր զգայունություն և ցածր սպեցիֆիկություն՝ կապված հակամարմինների ոչ սպեցիֆիկ լինելու հետ (կեղծ դրական արդյունքների առաջացման բարձր հաճախություն), սակայն ՀՀԹ–ի հավանականությունը բացասական արդյունքի դեպքում ձգտում է դեպի զրո^[28][29]։
4. Հոսքային ցիտոմերիա– հիմնվում է թրոմբոցիտների ագրեգացիայի անուղղակի նշանների, մասնավորապես՝ P-սելեկտինի և անեքսին V–ի վրա^[30].
5. PIFA հակամարմիններ հեպարինի նկատմամբ․ զգայունություն 95%, սպեցիֆիկություն 80%, կատարման ժամանակ– մի քանի ժամ^[31]։
6. Պոլիմերային մասնիկների օգտագործում, որոնք ծածկված թրոմբոցիտար գործոն 4–ով, հիվանդի շիճուկի հետ փոխազդեցության արդյունքում տեղի է ունենում կապված մոլեկուլների նստեցում։ Ներկայից այս մեթոդը գտնվում է փուլում կլինիկական փորձաշրջանի փուլում^[32][33]։

Հակամարմինների առկայությունը հանդիսանում է ախտորոշման հիմնավորման կարևոր, բայց որ բավարար չափանիշ, ընդհակառակը՝ հակամարմինների բավակայությունը հանդիսանում ՀՀԹ—ի բացակայության բացարձակ նշան^[9]։

Տարբերակիչ ախտորոշում

1. Թրոմբոցիտոպենիայի այլտեսակներ^[34]։ ա․հետվիրահատական հեմոդիլյուցիա, բ․թրոմբոցիտների բարձրացած օգտագործում(արյունահոսություն, ՆՏՄ–համախտանիշ, մալյարիա, սեպսիս, ներանոթային սարք), գ․պսևդոթրոմբոցիտոպենիա (EDTA–ասոցացված թրոմբոցիտոպենիա, GP IIb/IIIa թրոմբոցիտոպենիա), դ․թրոմբոցիտների բարձրացած քայքայում (տոքսիկ ազդեցություն, օնկոհեմատոլոգիա, ճառագայթում), ե․ թրոմբոցիտների անբավարար առաջացում, զ․ թրոմբոցիտների սեկվետսրացիա (հիպոթերմիա, հիպերսպլենիզմ)
2. Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ
3. Իդիոպաթիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրա
4. Հիպեսպլենիզմ
5. Սեպսիս
6. Թրոմբոլիտիկ թերապիա
7. ՆՏՄ համախտանիշ

Բուժում

Չնայած հիվանդության 50–ամյա պատմությանը և ֆարմակոլոգիայի բուռն զարգացմանը, այսօր ՀՀԹ–ի բուժման համընդհանուր ընդունված ուղեցույց չկա, որը հիմված կլինի բազմակենտրոն հետազոտությունների վրա։ Սակայն ստեղծված է ալգորիթմ, որը թույլ է տալիս անցկացնել տարբեր աստիճանի էֆեկտիվության ունեցող բուական միջոցառումներ։

Հնարավոր կամ արդես իսկ հաստատված ՀՀԹ–ի բուժման ալգորիթմ

1. Բացառել հեպարինի, ներառյալ՝ ՑՄՀ–ի կիրառումը, հնարավոր խաչաձև ռեակցիայի պատճառով (այդ թվում՝ հեպարինի թաքնված աղբյուրներ)
2. Նշանակել ալտերնատիվ հակամակարդիչներ
3. Հեպարին/թրոմբոցիտար գործոն 4–ի նկատմամբ սինթեզված հակամարմինների հասանելի թեստի կիրառում
4. Թրոմբոցիտար զանգվածի փոխներակումից հնարավորինս խուսափում՝ բարձրացած թրոմբագոյացման պատճառով
5. Քանի որ հնարավոր է վարֆարին–ասոցացված վերջույթների գանգրենայի և/կամ մաշկի մեռուկի առաջացում, խորհուրդ չի տրվում կիրառել վարֆարին մինչև թրոմբոցիտների մակարդակի վերականգնում նվազագույնը 150 x 10⁹/լ։ Այն անհատները, որքեր արդեն ստացել են վարֆարին, նշանակել 10 մգ վիտամին K per os^[35][35]
6. Անցկացնել ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն՝ խորանիստ երակների թրոմբոզի բացառման նպատակով^[20]

Ալտերնատիվ հակամակարդիչների կիրառում

Ալտորնատիվ հակամակարդիչները հանդիսանում են տիպ 2 ՀՀԹ–յի միակ արմատական բուժման մեթոդ։ Դեղորայքի ընտրությունը կախված ե բազմաթիվ ցուցանիշներից, ինչպիսիք են երիկամային կամ լյարդային անբավարարությունը, դեղամիջոցի կիսատրոհման պարբերությունը, լաբորատորիայի տեխնիկական հագեցվածությունը և այլն։ Հնարավոր տարբերակներից են թրոմբինի ուղակի ընկճողների, Х գործոնի ընկճողների կիրառումը։

Արգատրոբանի մոլեկուլային կառուցվածք
տեսակ	հիվանդության կարգ
Ծանոթագրություններ
Heparin-induced thrombocytopenia Վիքիպահեստում

Թրոմբինի ընկճողներ

1. Լեպիրուդին (Ռեֆլյուդան)– Ռեկոմբինանտ հիրուդին, թրոմբինի անդարձելի ընկճող։ Կիրառվում է բարդացած/չբարդացած ՀՀԹ–յի ժամանակ։ Т ½–ը կազմում է 80 րոպե (մինչև 200 րոպե ԵԽՀ–ի դեպքում)։ Հիմանական նյութափոխանակություն– երիկամներ։ Նկարագրված են ալերգիկ դեպքեր։ հազ, դիմածնոտային շրջանի այտուց։ Անհրաժեշտ ՄԱԹԺ–ի հսկողությունը յուրաքնչյուր 4 ժամը մեկ։ • ՄՆՀ–ի մակարդակ • Չի ներգործում ակտիվացված թրոմբոցիտների վրա • Հակացուցումներ— երիկամային անբավարարություն Նկարագրված է լեպիրուդինի նկատմամբ հնարավոր հակամարմինի սինթեզ, որի հետևանքով կարող է բարձրանալ հակամակարդիչ ազդեցույունը (երիկամներով դանդաղ դուրս բերման պատճառով). Անհրաժեշտ է 2 գ/մլ կոնցենտրացիայի մշտական պահպանում, հակառալ դեպքում կարող է առաջանալ թրոմբոզ^{[36][37][38][39]}։
2. Արգատրոբան– Կիրառվում է բարդացած/չբարդացած ՀՀԹ–յի ժամանակ, երբ անհրաժեշտ է ինվազիվ միջամտություն։ Т ½–ը կազմում է 39-51 րոպե։ Հիմանական նյութափոխանակություն– լյարդ։ Առավելություններից է նկարագրված ալերգիկ ռեակցիաների բացակայությունը։ Թերություններից է ՄԱԹԺ–ի 24 ժամը մեկ հսկողությունը (մեծանում է 1.5-3.0 անգամ)։ Հակացուցված է լյարդային անբավարարության և/կամ ԱԼԱՏ/ԱՍԱՏ–ի մակարդակի 3 անգամ և ավել բարձրացման դեպքում։ Խորհուրդ չի տրվևմ կիրառել սրտի վրա վիրաբուժական միջամտության ժամանակ՝ վաղ հետվիրահատական շրջանում արյունահոսական բարձր ռիսկի հետ կապված։ Արգատրոբանը կարող է ընկճել ինչպես ազատ, այպես էլ թրոմբինի հետ կապված թրոմբոցիտները^{[40][41][42][43][44][45][46]}։
3. Բիվալիրուդին– Հիրուդինի սինթետիկ անալոգ, թրոմբինի անդարձելի ընկճող։ Կիրառվում է բարդացած/չբարդացած ՀՀԹ–յի ժամանակ, այդ թվում՝ ինվազիվ միջամտության, արյան արհեստական շնջանառության սարք կիրառող սրտային վիրաբուժական միջամտության ժամանակ։ Առավելություններ։ Հիմնական նյութափոխանակությունը լյարդից և երիկամներից դուրս է։ Ալերգիկ ռեակցիաներ չեն նկարագրվել։ Т ½–ը կազմում է 25-35 րոպե։ ՄՆՀ–ի վրա չի ներգործում։ ՄԱԹԺ–ի հսկողությունն անհրաժեշտ է յուրաքնչյուր 4 ժամը մեկ (պետք է մեծանա է 1.5-2.5 անգամ)։ Անհրաժեշտ է հավելյալ հակաթրոմբոցիտար թերապիա^[47][48][49]։

Х գործոնի ընկճողներ

1. Ֆունդապարինուկս– Ցուցված է ՀՀԹ–ի հասարակ դեպքերի բուժման համար։ Т ½–ը կազմում է 17-21 ժամ։ Նյութափոխանակություն– երիկամեր (80 %)։ Առավելություններ․ ներմուծման ձև՝ ենթամաշկային, օրը 1 անգամ։ Գրեթե զուրկ է իմունոգենությունից։ Դեղորայքի գին։ Թերություններ՝ սպինալ/էպիդուրալ հեմատոմա (10 %), Հակա Х–գործոնի հսկողություն 0,5-0,8 Մ/մլ, դժվար է և ոչ միշտ հասանելի^{[50][51][52][53][54]}։
2. Դանապարոիդ– Ցուցաված է ՀՀԹ–ի սուր ձևերի բուժման համար։Т ½–ը կազմում է 17-21 ժամ. Նյութափոխանակություն– երիկամներ/լյարդ։ ՄԱԹԺ–ի հսկողություն։ Առավելություններ․ ներմուծման ձև՝ ենթամաշկային, օրը 2 անգամ։ Չի թափացնում պլացենտար պատնեշը։ Թերություններ․ Հնարավոր է խաչաձև ռեակցիայի առաջացում հեպարի նկատմամբ սինթեզված հակամարմինների հետ (10—20 %)։ Հակա Х–գործոնի հսկողություն 0,5-0,8 Մ/մլ, դժվար է և ոչ միշտ հասանելի։ Ունի կիսադուրսբերման մեծ ժամանակ^{[14][55][56][57][58]}։
3. Ռիվարոքսաբան– Հրապարակված են հետազոտության եզակի արդյունքներ ՀՀԹ—յով հիվանդների մոտ ռիվառոքսաբանի հաջող կիրառման մասին, սակայն կիրառման փորձը բավարար չէ վերջինիս ներառումը այն դեղամիջոցների շարքում, որոնք խորհուրդ են տրվում բուժման համար^[59][60][61]։

Բուժման տևողություն

Բուժման տևողությունը հստակեցված չէ, սակայն, հաշվի առնելով թրոմբոզի առաջացման վտանգը բուժումը սկսելուց 6 շաբաթվա ընթացքում և հետո, հարկ է աստիճանաբար անցում կատարել վարֆարինի, բայց ոչ ավելի շուտ, քան թրոմբոցիտների մակարդակի վերականգնումը^[61]։

ՀՀԹ տիպ 2 և սրտային վիրաբուժություն

Կապված ՀՀԹ–ի հետվիրահատակն բարձր ռիսկի հետ, անհրաժեշտ է ստուգել թրոմբոցիտների մակարդակն ամեն օր, այդ պատճառով մեկուսացված հետվիրահատական թրոմբոցիտոպենիան, որը տևում է 5 օր և ավելի, պահանջում է ՀՀԹ–ի պարտադիր բացառում^[62]։

Անամնեզում ՀՀԹ–ի առկայության և սրտի վրա պլանային վիրահատության ցուցման դեպքում անհրաժեշտ է որևէ կիրառելի իմունոլոգիական մեթոդի միջոցով համոզվել, որ սպեցիֆիկ հակամարմինները բացակայում են։ Դրական իմունոլոգիական ռեակցիայի դեպքում վիրահատությունը պետք է հետաձգտվի 2 շաբաթով մինչ կրկնակի իմունոլոգիակն հետազոտություն։ Հակամարմինների բացակայության դեպքում ընտրության դեղամիջոց է հանդիսանում ՈՖՀ–ի և տիրոֆիբանի շարքին պատկանող հակաագրեգանտի զուգակցված կիրառումը^[63]։

Բացի դրանից, ցանակալի է ինչպես նախավիրահատական, այնպես էլ հետվիրահատական շրջանում բացառել հեպարինի ցանկացած ներգործությունը, անհրաժեշտության դեպքում փոխարինելով արգատրոբանով, լեպիրուդինով, բիվալիրուդինով^[45]։

Սրտի վրա անհետաձգելի վիրահատության, ԱԿՇ–ի կամ ինվազիվ միջամտական ցուցումների դեպքում, այն անձանց մոտ, ովքեր անամնեզում նշում են ՀՀԹ վերջին 100 օրվա ընթացքում կամ ունեն ակտիվ ՀՀԹ, ընտրության դեղորայքներ են հանդիսանում։ բիվալիրուդին՝ արյան արհեստական շնջանառության սարքին միացնելու դեպքում և լեպիրուդին՝ առանց վերջինիս^[64]։

Ծանոթագրություններ

1. Kelton J.G., Warkentin T.E. Heparin-induced thrombocytopenia: a historical perspective(անգլ.) // Blood^[en] : journal. — American Society of Hematology^[en], 2008. — Т. 112. — № 7. — С. 2607—2616. — doi:10.1182/blood-2008-02-078014 — PMID 18809774. Архивировано из первоисточника 6 հունվարի 2010.
2. Weismann R.E., Tobin R.W. Arterial embolism occurring during systemic heparin therapy(անգլ.) // JAMA : journal. — 1958. — Т. 76. — № 2. — С. 219—225. — PMID 13497418.
3. Natelson E.A., Lynch E.C., Alfrey C.P., Gross J.B. Heparin-induced thrombocytopenia. An unexpected response to treatment of consumption coagulopathy(անգլ.) // Annals of Internal Medicine^[en] : journal. — 1969. — Т. 71. — № 6. — С. 1121—1125. — PMID 5391254.
4. Rhodes G.R., Dixon R.H., Silver D. Heparin induced thrombocytopenia with thrombotic and hemorrhagic manifestations(անգլ.) // Surg Gynecol Obstet : journal. — 1973. — Т. 136. — № 3. — С. 409—416. — PMID 4688805.
5. Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J., et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin(անգլ.) // The New England Journal of Medicine : journal. — 1995. — Т. 332. — № 20. — С. 1330—1335. — doi:10.1056/NEJM199505183322003 — PMID 7715641.
6. Motokawa S., Torigoshi T., Maeda Y., et al. IgG-class anti-PF4/heparin antibodies and symptomatic DVT in orthopedic surgery patients receiving different anti-thromboembolic prophylaxis therapeutics(անգլ.) // BMC Musculoskelet Disord : journal. — 2011. — Т. 12. — С. 22. — doi:10.1186/1471-2474-12-22 — PMID 21261941.
7. Warkentin T.E., Greinacher A. So, does low-molecular-weight heparin cause less heparin-induced thrombocytopenia than unfractionated heparin or not?(անգլ.) // Chest : journal. — 2007. — Т. 132. — № 4. — С. 1108—1110. — doi:10.1378/chest.07-1553 — PMID 17934108.(չաշխատող հղում)
8. Jang I.K., Hursting M.J. When heparins promote thrombosis: review of heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Circulation^[en] : journal. — Lippincott Williams & Wilkins^[en], 2005. — Т. 111. — № 20. — С. 2671—2683. — doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.518563 — PMID 15911718.(չաշխատող հղում)
9. Greinacher, Andreas; Warkentin, Theodore E. Heparin-induced thrombocytopenia. — New York, N.Y: Marcel Dekker^[en], 2004. — С. 106—107. — ISBN 0-8247-5625-8
10. «Antibodies to Platelet Factor 4–Heparin After Cardiopulmonary Bypass in Patients Anticoagulated With Unfractionated Heparin or a Low-Molecular-Weight Heparin : Clinical Implications for Heparin-Induced Thrombocytopenia». Արխիվացված է օրիգինալից 2012 թ․ օգոստոսի 26-ին. Վերցված է 2011 թ․ օգոստոսի 28-ին.
11. Datta I., Ball C.G., Rudmik L., Hameed S.M., Kortbeek J.B. Complications related to deep venous thrombosis prophylaxis in trauma: a systematic review of the literature(անգլ.) // J Trauma Manag Outcomes : journal. — 2010. — Т. 4. — С. 1. — doi:10.1186/1752-2897-4-1 — PMID 20205800.
12. Arepally G.M., Ortel T.L. Clinical practice. Heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // The New England Journal of Medicine : journal. — 2006. — Т. 355. — № 8. — С. 809—817. — doi:10.1056/NEJMcp052967 — PMID 16928996.
13. Brieger D.B., Mak K.H., Kottke-Marchant K., Topol E.J. Heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Journal of the American College of Cardiology^[en]. — 1998. — Т. 31. — № 7. — С. 1449—1459. — PMID 9626819.
14. Franchini M. Heparin-induced thrombocytopenia: an update (und) // Thromb J. — 2005. — Т. 3. — С. 14. — doi:10.1186/1477-9560-3-14 — PMID 16202170.
15. Warkentin T.E., Kelton J.G. Delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis(անգլ.) // Annals of Internal Medicine^[en] : journal. — 2001. — Т. 135. — № 7. — С. 502—506. — PMID 11578153.
16. Warkentin T.E., Kelton J.G. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // The New England Journal of Medicine : journal. — 2001. — Т. 344. — № 17. — С. 1286—1292. — doi:10.1056/NEJM200104263441704 — PMID 11320387.
17. Messerli, Adrian W.; Askari, Arman T. Management strategies in antithrombotic therapy. — New York: Wiley, 2007. — ISBN 0-470-31938-0
18. Greinacher A., Pötzsch B., Amiral J., Dummel V., Eichner A., Mueller-Eckhardt C. Heparin-associated thrombocytopenia: isolation of the antibody and characterization of a multimolecular PF4-heparin complex as the major antigen(անգլ.) // Thrombosis and Haemostasis^[en] : journal. — 1994. — Т. 71. — № 2. — С. 247—251. — PMID 8191407.
19. Warkentin T.E., Kelton J.G. A 14-year study of heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // The American Journal of Medicine^[en] : journal. — 1996. — Т. 101. — № 5. — С. 502—507. — PMID 8948273.
20. Warkentin T.E., Greinacher A., Koster A., Lincoff A.M. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)(անգլ.) // Chest : journal. — 2008. — Т. 133. — № 6 Suppl. — С. 340S—380S. — doi:10.1378/chest.08-0677 — PMID 18574270.(չաշխատող հղում)
21. Warkentin T.E. Heparin-induced thrombocytopenia: pathogenesis and management(անգլ.) // British Journal of Haematology^[en] : journal. — 2003. — Т. 121. — № 4. — С. 535—555. — PMID 12752095.
22. Mar A.W., Dixon B., Ibrahim K., Parkin J.D. Skin necrosis following subcutaneous heparin injection(անգլ.) // Australas. J. Dermatol. : journal. — 1995. — Т. 36. — № 4. — С. 201—203. — PMID 8593109.
23. Ling E., Warkentin T.E. Intraoperative heparin flushes and subsequent acute heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Anesthesiology^[en] : journal. — Lippincott Williams & Wilkins^[en], 1998. — Т. 89. — № 6. — С. 1567—1569. — PMID 9856734.
24. Bleasel J.F., Rasko J.E., Rickard K.A., Richards G. Acute adrenal insufficiency secondary to heparin-induced thrombocytopenia-thrombosis syndrome(անգլ.) // The Medical Journal of Australia^[en] : journal. — 1992. — Т. 157. — № 3. — С. 192—193. — PMID 1635495.
25. Greinacher A., Juhl D., Strobel U., et al. Heparin-induced thrombocytopenia: a prospective study on the incidence, platelet-activating capacity and clinical significance of antiplatelet factor 4/heparin antibodies of the IgG, IgM, and IgA classes(անգլ.) // Journal of Thrombosis and Haemostasis^[en] : journal. — 2007. — Т. 5. — № 8. — С. 1666—1673. — doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02617.x — PMID 17488345.
26. Pouplard C., Amiral J., Borg J.Y., Laporte-Simitsidis S., Delahousse B., Gruel Y. Decision analysis for use of platelet aggregation test, carbon 14-serotonin release assay, and heparin-platelet factor 4 enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Am. J. Clin. Pathol. : journal. — 1999. — Т. 111. — № 5. — С. 700—706. — PMID 10230362.
27. Warkentin T.E., Sheppard J.A., Horsewood P., Simpson P.J., Moore J.C., Kelton J.G. Impact of the patient population on the risk for heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Blood^[en] : journal. — American Society of Hematology^[en], 2000. — Т. 96. — № 5. — С. 1703—1708. — PMID 10961867.(չաշխատող հղում)
28. Warkentin T.E., Sheppard J.A. Testing for heparin-induced thrombocytopenia antibodies(անգլ.) // Transfus Med Rev : journal. — 2006. — Т. 20. — № 4. — С. 259—272. — doi:10.1016/j.tmrv.2006.05.001 — PMID 17008164.
29. Whitlatch N.L., Kong D.F., Metjian A.D., Arepally G.M., Ortel T.L. Validation of the high-dose heparin confirmatory step for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Blood^[en] : journal. — American Society of Hematology^[en], 2010. — Т. 116. — № 10. — С. 1761—1766. — doi:10.1182/blood-2010-01-262659 — PMID 20508160.(չաշխատող հղում)
30. Tomer A., Masalunga C., Abshire T.C. <53::AID-AJH10>3.0.CO;2-F Determination of heparin-induced thrombocytopenia: a rapid flow cytometric assay for direct demonstration of antibody-mediated platelet activation(անգլ.) // American Journal of Hematology^[en] : journal. — 1999. — Т. 61. — № 1. — С. 53—61. — PMID 10331512.
31. Meyer O., Salama A., Pittet N., Schwind P. Rapid detection of heparin-induced platelet antibodies with particle gel immunoassay (ID-HPF4)(անգլ.) // The Lancet : journal. — Elsevier, 1999. — Т. 354. — № 9189. — С. 1525—1526. — doi:10.1016/S0140-6736(99)03625-9 — PMID 10551503.
32. Fabris F., Ahmad S., Cella G., Jeske W.P., Walenga J.M., Fareed J. <1657:POHIT>2.0.CO;2 Pathophysiology of heparin-induced thrombocytopenia. Clinical and diagnostic implications--a review(անգլ.) // Archives of Pathology & Laboratory Medicine^[en] : journal. — 2000. — Т. 124. — № 11. — С. 1657—1666. — doi:10.1043/0003-9985(2000)124<1657:POHIT>2.0.CO;2 — PMID 11079020.
33. Messmore H., Jeske W., Wehrmacher W., Walenga J. Benefit-risk assessment of treatments for heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Drug Safety^[en] : journal. — 2003. — Т. 26. — № 9. — С. 625—641. — PMID 12814331.(չաշխատող հղում)
34. Greinacher A., Selleng K. Thrombocytopenia in the intensive care unit patient(անգլ.) // Hematology Am Soc Hematol Educ Program : journal. — 2010. — Т. 2010. — С. 135—143. — doi:10.1182/asheducation-2010.1.135 — PMID 21239783.
35. Warkentin T.E., Elavathil L.J., Hayward C.P., Johnston M.A., Russett J.I., Kelton J.G. The pathogenesis of venous limb gangrene associated with heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Annals of Internal Medicine^[en] : journal. — 1997. — Т. 127. — № 9. — С. 804—812. — PMID 9382401.
36. Greinacher A., Lubenow N., Eichler P. Anaphylactic and anaphylactoid reactions associated with lepirudin in patients with heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Circulation^[en] : journal. — Lippincott Williams & Wilkins^[en], 2003. — Т. 108. — № 17. — С. 2062—2065. — doi:10.1161/01.CIR.0000096056.37269.14 — PMID 14568897.(չաշխատող հղում)
37. Eichler P., Friesen H.J., Lubenow N., Jaeger B., Greinacher A. Antihirudin antibodies in patients with heparin-induced thrombocytopenia treated with lepirudin: incidence, effects on aPTT, and clinical relevance(անգլ.) // Blood^[en] : journal. — American Society of Hematology^[en], 2000. — Т. 96. — № 7. — С. 2373—2378. — PMID 11001886.(չաշխատող հղում)
38. Gajra A., Vajpayee N., Smith A., Poiesz B.J., Narsipur S. Lepirudin for anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia treated with continuous renal replacement therapy(անգլ.) // American Journal of Hematology^[en] : journal. — 2007. — Т. 82. — № 5. — С. 391—393. — doi:10.1002/ajh.20820 — PMID 17109386.
39. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2006/020807s011lbl.pdf
40. Lewis B.E., Matthai W.H., Cohen M., Moses J.W., Hursting M.J., Leya F. Argatroban anticoagulation during percutaneous coronary intervention in patients with heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Catheter Cardiovasc Interv : journal. — 2002. — Т. 57. — № 2. — С. 177—184. — doi:10.1002/ccd.10276 — PMID 12357516.
41. Gosselin R.C., Dager W.E., King J.H., et al. Effect of direct thrombin inhibitors, bivalirudin, lepirudin, and argatroban, on prothrombin time and INR values(անգլ.) // Am. J. Clin. Pathol. : journal. — 2004. — Т. 121. — № 4. — С. 593—599. — doi:10.1309/D79K-4YG7-8NTN-YY38 — PMID 15080313.(չաշխատող հղում)
42. Yeh R.W., Jang I.K. Argatroban: update(անգլ.) // American Heart Journal^[en]. — 2006. — Т. 151. — № 6. — С. 1131—1138. — doi:10.1016/j.ahj.2005.09.002 — PMID 16781211.
43. Lewis B.E., Wallis D.E., Leya F., Hursting M.J., Kelton J.G. Argatroban anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // JAMA : journal. — 2003. — Т. 163. — № 15. — С. 1849—1856. — doi:10.1001/archinte.163.15.1849 — PMID 12912723.(չաշխատող հղում)
44. Lewis B.E., Wallis D.E., Berkowitz S.D., et al. Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Circulation^[en] : journal. — Lippincott Williams & Wilkins^[en], 2001. — Т. 103. — № 14. — С. 1838—1843. — PMID 11294800.(չաշխատող հղում)
45. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2002/20883s4lbl.pdf
46. Lewis B.E., Wallis D.E., Hursting M.J., Levine R.L., Leya F. Effects of argatroban therapy, demographic variables, and platelet count on thrombotic risks in heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Chest : journal. — 2006. — Т. 129. — № 6. — С. 1407—1416. — doi:10.1378/chest.129.6.1407 — PMID 16778256.(չաշխատող հղում)
47. Campbell K.R., Mahaffey K.W., Lewis B.E., et al. Bivalirudin in patients with heparin-induced thrombocytopenia undergoing percutaneous coronary intervention(անգլ.) // J Invasive Cardiol : journal. — 2000. — Т. 12 Suppl F. — С. 14F—9. — PMID 11156729.
48. Koster A., Chew D., Gründel M., Bauer M., Kuppe H., Spiess B.D. Bivalirudin monitored with the ecarin clotting time for anticoagulation during cardiopulmonary bypass(անգլ.) // Anesthesia & Analgesia^[en] : journal. — 2003. — Т. 96. — № 2. — С. 383—386. — PMID 12538181.
49. Vasquez J.C., Vichiendilokkul A., Mahmood S., Baciewicz F.A. Anticoagulation with bivalirudin during cardiopulmonary bypass in cardiac surgery(անգլ.) // The Annals of Thoracic Surgery^[en] : journal. — 2002. — Т. 74. — № 6. — С. 2177—2179. — PMID 12643418.
50. Warkentin T.E., Cook R.J., Marder V.J., et al. Anti-platelet factor 4/heparin antibodies in orthopedic surgery patients receiving antithrombotic prophylaxis with fondaparinux or enoxaparin(անգլ.) // Blood^[en] : journal. — American Society of Hematology^[en], 2005. — Т. 106. — № 12. — С. 3791—3796. — doi:10.1182/blood-2005-05-1938 — PMID 16109780.(չաշխատող հղում)
51. Rice L. Evolving management strategies for heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Semin. Hematol. : journal. — 2005. — Т. 42. — № 3 Suppl 3. — С. S15—21. — doi:10.1053/j.seminhematol.2005.05.011 — PMID 16105554.
52. Lobo B., Finch C., Howard A., Minhas S. Fondaparinux for the treatment of patients with acute heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // Thrombosis and Haemostasis^[en] : journal. — 2008. — Т. 99. — № 1. — С. 208—214. — doi:10.1160/TH07-04-0252 — PMID 18217156.(չաշխատող հղում)
53. Rota E., Bazzan M., Fantino G. Fondaparinux-related thrombocytopenia in a previous low-molecular-weight heparin (LMWH)-induced heparin-induced thrombocytopenia (HIT)(անգլ.) // Thrombosis and Haemostasis^[en] : journal. — 2008. — Т. 99. — № 4. — С. 779—781. — doi:10.1160/TH07-09-0573 — PMID 18392338.(չաշխատող հղում)
54. Gallus A.S., Coghlan D.W. Heparin pentasaccharide (und) // Curr. Opin. Hematol.. — 2002. — Т. 9. — № 5. — С. 422—429. — PMID 12172461.(չաշխատող հղում)
55. Gitlin S.D., Deeb G.M., Yann C., Schmaier A.H. Intraoperative monitoring of danaparoid sodium anticoagulation during cardiovascular operations (und) // J. Vasc. Surg.. — 1998. — Т. 27. — № 3. — С. 568—575. — PMID 9546248.
56. Roque Pifarre New Anticoagulants for the Cardiovascular Patient. — Philadelphia: Hanley & Belfus, 1997. — С. 487—500. — ISBN 1-56053-220-3
57. Tardy-Poncet B., Tardy B., Reynaud J., et al. Efficacy and safety of danaparoid sodium (ORG 10172) in critically ill patients with heparin-associated thrombocytopenia(անգլ.) // Chest : journal. — 1999. — Т. 115. — № 6. — С. 1616—1620. — PMID 10378558.(չաշխատող հղում)
58. Ibbotson T., Perry C.M. Danaparoid: a review of its use in thromboembolic and coagulation disorders(անգլ.) // Drugs^[en] : journal. — Adis International, 2002. — Т. 62. — № 15. — С. 2283—2314. — PMID 12381232.(չաշխատող հղում)
59. Walenga J.M., Prechel M., Jeske W.P., et al. Rivaroxaban--an oral, direct Factor Xa inhibitor--has potential for the management of patients with heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // British Journal of Haematology^[en] : journal. — 2008. — Т. 143. — № 1. — С. 92—9. — doi:10.1111/j.1365-2141.2008.07300.x — PMID 18671707.
60. Tapson V.F. Acute pulmonary embolism(անգլ.) // The New England Journal of Medicine. — 2008. — Т. 358. — № 10. — С. 1037—1052. — doi:10.1056/NEJMra072753 — PMID 18322285.
61. Shantsila E., Lip G.Y., Chong B.H. Heparin-induced thrombocytopenia. A contemporary clinical approach to diagnosis and management(անգլ.) // Chest : journal. — 2009. — Т. 135. — № 6. — С. 1651—1664. — doi:10.1378/chest.08-2830 — PMID 19497901.(չաշխատող հղում)
62. Lillo-Le Louët A., Boutouyrie P., Alhenc-Gelas M., et al. Diagnostic score for heparin-induced thrombocytopenia after cardiopulmonary bypass(անգլ.) // Journal of Thrombosis and Haemostasis^[en] : journal. — 2004. — Т. 2. — № 11. — С. 1882—1888. — doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00949.x — PMID 15550015.
63. Pötzsch B., Klövekorn W.P., Madlener K. Use of heparin during cardiopulmonary bypass in patients with a history of heparin-induced thrombocytopenia(անգլ.) // The New England Journal of Medicine : journal. — 2000. — Т. 343. — № 7. — С. 515. — doi:10.1056/NEJM200008173430718 — PMID 10950681.
64. Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery(անգլ.) // The Annals of Thoracic Surgery^[en] : journal. — 2003. — Т. 76. — № 6. — С. 2121—2131. — PMID 14667668.

Գրականություն

5. P.Betrosian, Panagiotis, Zamparas, Heparin-Induced Thrombocytopenia Hellenic J Cardiol 45: 178—186, 2004

21. Warkentin TE, Greinacher A, eds. Heparin-Induced Thrombocytopenia. 2nd ed. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2001

28. Hach-Wunderle V., Оnset heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis 1994 BMC,12 13-322

61. Spiess BD, DeAnda A, McCarthy A, Yeatman D, Harness HL, Katlaps G. Off pump CABG in a patient with HITT anticoagulated with bivalirudin: a case report Anesth Analg 2002;93:SCA70

67. [Gowthami M. Arepally, M., and Thomas L. Ortel, M.Heparin-Induced Thrombocytopenia New england journal of medicine 355;8,2006

75 Garrubba M. & Turner T. 2009. Effects of rivaroxaban or dabigatran on venous thromboembolism and heparin-induced thrombocytopenia for patients undergoing total hip or knee replacement: Evidence Review. Centre for Clinical Effectiveness, Southern Health. Melbourne, Australia.

Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա» հոդվածին։