Pandémia

A pandémia (görög παν pan, „mind” + δήμος demosz, „nép” )^[2] vagy világjárvány olyan fertőző betegség okozta járvány, amely sok embert fertőz meg nagyon nagy területen, akár több kontinensen, vagy világszerte. Hivatalosan az Egészségügyi Világszervezet (WHO) hirdethet pandémiát.^[3] Ha egy világjárványban nem emberek, hanem állatok betegednek meg, akkor panzoózisról beszélünk.

Az amerikai Vöröskereszt maszkot viselő tagjai elszállítanak egy halálos áldozatot a spanyolnátha pandémia idején Saint Louisban, (1918)

AIDS és HIV előfordulása a világon 2009-ben^[1]

  No data

  < 0.1%

  0.1–0.5%

  0.5–1%

  1–5%

  5–15%

  15–50%

Világtérkép és a koronavírus terjedése

Covid19-pandémia

  Több mint 1000 megerősített eset a világon

  500–999 megerősített eset

  100–499 megerősített eset

  10–99 megerősített eset

  1–9 megerősített eset

Ha a fertőző betegség esetei rövid időn belül, a megszokottnál nagyobb számban fordulnak elő, és köztük kapcsolat van, akkor epidémiáról - azaz járványról - van szó.^[4] Ha egy adott területen a fertőző betegség tartósan jelen van és időnként új eseteket produkál, akkor endémiáról beszélhetünk. A szezonális influenzát, amely nagy területeket érint, de nem az egész világot, endémiának szokták tekinteni, nem pandémiának, de egy új, emberek közt pusztító influenzavírus lehet pandémia okozója.^[5]

A történelem folyamán az emberiség többször nézett szembe pandémiát okozó betegségekkel. Ilyen volt a fekete himlő és a gümőkór. Az egyik legpusztítóbb endémiát a pestis okozta: a "Fekete Halál" a 14. században 75-200 millió ember halálát okozta. Pusztító világjárványt okozott 1918-ban és 1919-ben a spanyolnátha. A közelmúlt világjárványa volt a 2009-es influenzapandémia, a jelenkoré pedig a Covid19-pandémia.

Definíciója

Történelmi grafikon az amerikai és európai halálozási arányokról, az 1918-1919-ben lezajlott, három hullámban terjedő pandémiáról, (Egészségügyi és Orvosi Nemzeti Múzeum, Fegyveres Erők Patológiai Intézete, Washington, D.C.)

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint pandémia három feltétel megléte esetén alakul ki:^[6]

• A népesség számára új betegség megjelenése.
• A kórokozó embereket fertőz meg, komoly betegséget okozva.
• A kórokozó könnyen és fenntarthatóan terjed az emberek között.

Egy betegség nem feltétlenül pandemikus akkor, ha elterjedt és sok ember veszíti az életét, fertőzőnek is kell lennie. Például a rák sok ember halálát okozza, de nem pandemikus, mert nem fertőző.

Fázisai

Az elért veszélyesség alapján a pandémia veszélyességét, illetve magát a pandémia fogalmát az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a 2005-ben definiált,^[7] majd 2009-ben felülvizsgált, az influenzára alkalmazott kategorizálásában hat fázisra osztotta:^[8]

• 1. fázis: Az állatok szervezetében jelen lévő vírusokat nem mutatták ki emberben.
• 2. fázis: Állati influenzavírus megfertőzött embereket, ezért pandémia-fenyegetést jelenthet.
• 3. fázis: Genetikailag módosult állati, vagy emberi-állati influenzavírus elszigetelt esetekben vagy kis gócokban megbetegített embereket, de nem hozott létre olyan emberről emberre terjedő fertőzést, amely elegendő lenne a nagyobb méretű elterjedéshez az emberi közösségekben.
• 4. fázis: Bebizonyosodott, hogy a vírus emberről emberre terjed és megemelkedett annak a veszélye, hogy nagy közösségi méretekben elterjedjen (de ez még nem jelenti, hogy pandémia alakul ki). Az érintett országoknak sürgősen konzultálniuk kell a WHO-val.
• 5. fázis: A vírus legalább két országban emberről emberre terjed egy WHO régión belül. Az 5. fázis meghirdetése erős jelzés, hogy a pandémia küszöbön áll és a védelmi intézkedésekre rendelkezésre álló idő már rövid.
• 6. fázis: Maga a pandémia, amikor egy második WHO-régió legalább egy országában is kitör a nagyközösségi méretű járvány.

A csúcs utáni időszakban a legtöbb megfelelő figyelőrendszerrel rendelkező országban a megbetegedések száma a csúcsszintről csökkenni kezd. Még ekkor is fel kell készülni azonban a járvány újabb hullámára.

A korábbi pandémiák egy-egy hulláma tipikusan több hónapig volt jelen. Az egyes hullámokat több hónapos szünetek választhatják el egymástól, ezért a pandémia lecsengése nem jelenthető be hamar.

A pandémia utáni időszakban a megbetegedési aktivitás a korábbi szezonális influenza szintre tér vissza. Ebben a szakaszban is fontos azonban fenntartani a pandémia-készültséget.

A 2009-es felülvizsgálat során a H5N1 madárinfluenza tanulságait foglalták össze, és a 6. fázis kritériuma, hogy a hatból legalább két régióban kell jelen lennie a járványnak, nem tartható.^[9]

Jelenleg ciklikus modellt használnak. Ezt 2017-ben fogadták el, a sertésinfluenza-járványból okulva. Csökkentették a kritériumok számát.^[10] A negyedik szakasz visszalép az elsőre:^[11]

• Nyugalmi szakasz: Két pandémia közötti szakasz. Ekkor lehet felkészülni a következő pandémiára.
• Készenléti szakasz: Új influenza altípus jelent meg az emberek között. Fokozni kell a figyelmet, és gondosan megbecsülni a kockázatokat helyi, országos és globális szinten. Ha nem várható, hogy az új influenza pandémiát okoz, akkor vissza lehet lépni a nyugalmi szakaszra: ez lesz a szezonális influenza.
• Pandémiás szakasz: Virológiai, epidemiológiai és klinikai eredmények alapján bizonyossá vált, hogy az új influenza világjárványt okoz. Ennek megfelelően felkészülten kell várni a járványt, ami végigsöpör a teljes bolygón.
• Átmeneti szakasz: A járvány lecsengésével az óvintézkedéseket be lehet szüntetni.
• Ezután vissza lehet lépni a nyugalmi szakaszba, ami a következő influenza-altípus felbukkanásáig tart.

A különböző szakaszok között átmenetnek szükség esetén gyorsnak kell lennie.

Pandémiás helyzetet kezelő magyar szervezetek

A szociális izolációnak vagy társadalmi elkülönülésnek, közösségi távolságtartásnak nevezett közegészségügyi és járványügyi stratégia hatása egy pandémia esetében, a lakosság egymás közötti érintkezésének csökkentésével. Dél-Koreában, Japánban és Szingapúrban hatékony fertőzés-ellenes intézkedéseket hoztak. A stratégia célja a magasabb higiénia, az esetszámok exponenciális növekedésének megakadályozása, a fertőzés „csúcsának” a „lapítása”, elegendő helyet biztosítani a kórházakban, a halálesetek számának minimalizálása céljából.^[12][13][14]

A járványok, illetve a pandémia felkészüléséért és felszámolásáért felelős egészségügyi szervezetek

• Emberi Erőforrások Minisztériuma (EMMI)
• Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK)
• Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH)
• Országos Epidémiai Központ (OEK)
• Az NNK regionális és kistérségi intézetei
• Nemzeti Influenza Pandémia Prevenciós Bizottság (NIPP)
• Országos Mentőszolgálat (OMSZ)
• Egészségügyi intézmények és kórházak

Az NNK országos intézetei:

• Országos Környezetegészségügyi Intézet (OKI)
• Országos „Frederic Joliot-Curie” Sugárbiológiai és Sugáregészségügyi Kutató Intézet (OSSKI)
• Országos Kémiai Biztonsági Intézet (OKBI)
• Országos Epidemiológiai Központ (OEK)
• Országos Egészségfejlesztési Intézet (OEFI)
• Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet (OÉTI)
• Országos Alapellátási Intézet (OALI)
• Országos Gyermekegészségügyi Intézet (OGYEI)^[15]

Terjedése

A középkori pestisjárvány terjedésében a genovai kereskedőhálózat is szerepet játszott.. A repülés elterjedése óta a betegségek terjedése is felgyorsult.^[16] Így vált a HIV helyi betegségből világméretűvé. A 2002-2003-as SARS járvány során a terjedési útvonalak igazolták ezt az állítást: Míg Ázsiában a hagyományos utak, addig Kanadában a repülőutak voltak a fő irányadók. Dél-Amerikában a 2015-2016-os zika-vírus járványt kapcsolatba hozták a labdarúgó-világbajnokság miatt megnövekedett utazási kedvvel.

A WHO szerint a pandémia túlterhelheti a rendelkezésre álló kórházi kapacitást egyes országokban. Ezért olyan óvintézkedésekre lehet szükség, mint a szociális távolságtartás vagy a karantén.^[17]

A pandémiák és a hozzájuk hasonlóan terjedő folyamatok kvantitatív leírására számítógépes szimulációt használnak, valamint az elméleti biológia módszereit, mint például a SIR-modellt.

Nagy pandémiák

A himlő az aztékok között is pusztított. Florentine Codex (1540–1585)

A következők történelmi pandémiákat listáznak, a teljesség igénye nélkül.

• Antoninusi vész, 165–180. Habár a kortársak pestisnek nevezték, de inkább fekete himlő volt. A Római Birodalomban tomboló járvány összesen 5 millió halottat hagyott maga után.^[18]
• Justinianusi pestis, 541-542. Gyaníthatóan tényleg pestis. A rómaiak által ismert világban terjedt el, és hatásai a 8. századig érezhetőek voltak. A halálos áldozatok száma vitatott.
• Fekete halál, 1347-1352. Közép-Ázsiából indulva végigtarolta egész Európát is. Becslések szerint 25 millió áldozatot követelt, ami Európa lakosságának a harmada volt.
• A harmadik pestispandémia 1855-ben indult Kínában,^[19] és 1896-ban világméretűvé vált. A WHO 1960-ban aktívnak tekintette, habár addigra csak évi kevesebb, mint 200 új fertőzést regisztráltak világszerte.^[20] Egyedül Indiában 10 millió, Kínában 2 millió ember halálát okozta.^[21]
• A HIV/AIDS járvány az 1980-as években kezdődött. Az UNAIDS szerint 2018-ig 75 millió fertőzött és 32 millió halott.^[22]
• SARS, 2002-2003. Négy kontinensen volt jelen, habár viszonylag kevés fertőzöttel: 8100 esetet jelentettek a WHO-nak.^[23]
• Covid19, 2019-től. A WHO 2020. március 11-én pandémiává nyilvánította. Sok országban kötelezővé tették a szociális távolságtartást, és más korlátozásokat is bevezettek.

Influenza

A médiában nagy figyelemre tettek szert az influenzajárványok; különösen a pandémiák. Az influenzavírusoknak két fontos fehérjéjük van, melyek a vírus burkának felszínén helyezkednek el: a hemagglutinin (H) és a neuraminidáz (N). Az immunrendszer rendszerint ezek alapján ismeri fel a vírust. Azonban ezek a fehérjék változékonyak; a korábbi influenza alapján az immunrendszer nem ismeri fel az újat. Így az új influenza egy darabig vígan szaporodhat a szervezetben.

A szezonális influenza helyi járványokat okoz, melyekben az adott régió népességének 10-20%-át betegíti meg. Ezeket az előző évi influenzából mutálódott új vírusok okozzák. A világjárványokat okozó influenza ennél gyorsabban terjed, és képes több kontinensre is eljutni, ágynak döntve a népesség 50%-át. Az ezt kiváltó vírus az emberi és a madárinfluenza keveréke, ami akkor keletkezhet, ha a kétféle influenza egy szervezetet támad meg.

Az influenza rendszerint halálos áldozatokat is szed. Ezek legtöbbje a szövődményekbe hal bele, például bakteriális felülfertőzés által okozott tüdőgyulladásba. Például a Robert Koch-intézetbe 2017/2018 téli félévében körülbelül 334 000 laboratóriumban igazolt influenzás megbetegedést jelentettek. 60 000 beteget kórházban kellett kezelni, és közülük 1674-en meghaltak.^[24]

Néhány influenzapandémia a 19. századtól:

• 1889-1895, a kortársak orosz influenzának nevezték, kiindulási helye alapján. 1 millió halott, A/H2N2 vagy A/H3N8 típus.^[25][26]
• Spanyolnátha, (1918–1920), 20-50 millió halott,^[25][26] A/H1N1 típus.
• Ázsiai influenza, (1957/58), 1–4 millió halott, A/H2N2 típus.^[25]
• Hongkongi influenza, (1968), 1–4 millió halott, A/H3N2 típus.^[25]
• Orosz influenza, (1977/78), 700 000 halott, főleg gyerekek és fiatalok. A/H1N1 típus.^[27]
• Sertésinfluenza, (2009/10), 100 000–400 000 halott,^[25] A/California/7/2009 (H1N1) típus. Viszonylag alacsony patogenitása miatt vitatott.

Megelőző intézkedések

1948-ban a világegészségügyi szervezet globális felügyeleti rendszert állított fel, ami számos referencialaborral vizsgálja a kórokozót, új törzsek után keresgélve. Ezek a környezettanulmányokra alapulnak az ajánlások az influenzaoltásokra a következő szezonra. Az ajánlás és az oltóanyagok elkészülte között akár egy teljes év is eltelhet. A WHO 1999-ben minden országtól nemzeti pandémiatervet követelt.^[28] Az intézkedések célja az oltóanyag kifejlesztésének felgyorsítása. Európa számára az Európai Gyógyszerügynökség Vaccine Expert Group csoportja dolgozta ki a vezérvonalakat. Másrészt biztosítani kell a betegellátást, továbbá csökkenteni a fertőződés esélyét a közösségi távolságtartással. 2006-tól 2015-ig az évi 0,5–1,5 milliárd oltóanyag 6 milliárdra nőtt.^[29]

Influenza esetén a légutakat pneumokokkuszok támadhatják meg. Ez tüdőgyulladást okozhat, amely leginkább idősek, krónikus betegek esetén halált is okozhat. A pneumokokkuszok elleni védőoltás csökkenti a felülfertőzés és a halál esélyét.^[30]

Az A/H5N1 influenza példája

A 2005-2006-os A/H5N1 madárinfluenza megmutatta, hogy a vírusok a vándormadarakkal is képesek terjedni. A WHO a 3-as fázist rendelte hozzá, és az 2020 februárjában is ebben a fázisban volt.^[31]

Arra az esetre, hogyha a madárinfluenza úgy mutálódna, hogy emberről emberre tudjon terjedni, akkor a következő szakaszokkal kellene számolni:^[32]

Az első hónapokban egyáltalán nem állna rendelkezésre oltóanyag, mivel annak kifejlesztésére és az első ampullák legyártására idő kell. Ekkor csak a már ismert vírus elleni szerek, és olyan intézkedések segíthetnek, mint például szociális távolságtartás, karantén, védőmaszk, immunerősítés. Annyi vírusellenes szert kell előállítani, hogy azokkal a lakosság 20-25%-a ellátható legyen.^[33]

Legkésőbb hat hónap múlva elkészülnének az első ampullák, de tömegtermelésre még nem kerülhetne sor. A katasztrófaterveknek gondoskodniuk kell arról, hogy például a kórházi személyzet, a rendőrség, a tűzoltóság és a hadsereg mielőbb oltva legyen. A szakértők ezért sürgetik, hogy állami támogatással megemeljék a békebeli kapacitást a gyógyszergyáraknál. Mivel teljes védettség nem várható, azért az óvintézkedéseket továbbra is fenn kell tartani. Az előkészületeknek a kórházi kapacitásról is gondoskodniuk kell.^[34]

2006-ban a bécsi influenzakongresszuson arról beszéltek, hogy az oltóanyag 95%-át mindössze kilenc államban termelték, ami azt jelentette, hogy az emberiség 86%-a olyan országban él, ahol nem termelnek oltóanyagot. 2007-ben az összes oltóanyag-kapacitás csak 300 millió ember számára lett volna elég, hogyha a szezonális influenzakapacitásokat is a pandémiaoltásokra állítják át. 2011-ig további tizenegy országban kezdtek el oltóanyag-termelésre felkészülni.^[35] Az azóta is folyó kapacitásbővülés ellenére is illúzió azt gondolni, hogy a Föld teljes lakossága megvédhető oltásokkal az influenzától.^[36]

2006 júniusában a Nature-ben megjelent egy cikk, hogy a tömeges védőoltás influenza esetén elkésett, legalábbis az első hullámmal szemben. A szerzők szerint tetőzés a járvány kezdete után két-három hónappal várhatóak, és az egész járvány nem tart négy hónapnál tovább.^[37]

Az intézkedések kritikája

Egyes elméletek szerint a gyógyszergyárak pénzükkel befolyást vásárolnak, hogy azzal még nagyobb haszonra tegyenek szert. A WHO sem kivétel.^[38] Wolfgang Wodarg német orvos emiatt 2015-ben vizsgálatot kért az Európa Tanácstól.^[39] Ugyanebben az évben a Medico international szónoka, Thomas Gebauer is hasonló kritikát fogalmazott meg a nem kormányzati szervezetek, mint alapítványok és vállalatok befolyásával szemben.^[40] A WHO nem válaszolt a kritikákra.

A klímaváltozás összetevőinek hatásaként mutatja be a jelenséget a Stockholm-paradigma, lényege, hogy a földi éghajlat megváltozásával szükségszerűen együtt jár az emberre és a háziállatokra veszélyes járványok gyakoribbá válása, és ezek olyan nyomás alá helyezik az emberi társadalmat, amely vagy kikényszeríti a civilizáció és a termelési folyamatok alapos átalakítását, vagy káros következményekkel jár a humán népességre nézve. Ezért fokozott megelőző, felkészülő intézkedések volnának szükségesek.