Loading AI tools
מצב רפואי חמור שבו נפגעת זרימת הדם לרקמות מוויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
הלם (בלעז: שוק) הוא שם כולל למצבים בהם הגוף מתמודד עם פגיעה משמעותית בזרימת הדם לרקמות וקיימת סכנה מיידית לקריסה או מוות של איברים ומערכות. פגיעות הכוללות מצבי הלם מהוות סכנת חיים, וכל חשד להלם דורש התערבות טיפולית רפואית מיידית.
| יש לערוך ערך זה. הסיבה היא: תוכן מתוקצר יתר על המידה. | |
הלם מוגדר כירידה בזילוח הרקמתי (פרפוזיה) מתחת לצרכים החיוניים של הרקמה, עד כדי פגיעה ביכולתה לבצע תהליכי עבודה בסיסיים. היעדר חמצן ברקמות גורם לתאים לעבור לפעילות אל-אווירנית (אנארובית) ועקב כך לאבד יכולתם לייצר אנרגיה הדרושה לקיום החיים. הלם יכול להיגרם מטראומה גופנית אך גם כתוצאה מהתפתחות מחלה. לאחר הירידה בזילוח, מערכת העצבים האוטונומית של האורגניזם גורמת לכך שזרימת הדם תגיע בעיקר לאיברים החשובים (מוח, לב, ריאות) על חשבון הפריפריה, וזאת על ידי הגברת קצב הלב, כיווץ של כלי דם פריפריים, והרחבה של כלי דם מרכזיים (המובילים דם אל המוח, הלב והריאות). זהו מנגנון הפיצוי של הגוף על הירידה בזילוח.
בכל סוגי ההלם התהליך יכלול את השלבים הבאים:
זהו השלב בו מערכות הגוף מגיבות לפגיעה, ומופעלות מערכות המשלימות את הפער הלבבי, החיסוני, או בכמות הדם שחסרה. בשלב זה האדם יכול להיות בהכרה מלאה. ולא יהיה סימן חיצוני לתחילתו של תהליך מסכן חיים. בבדיקת מדדים ייתכן רישום של 'פעילות יתר' המאפיינת את התאמצות הגוף להשלים את הפער שנוצר, ובשלב מתקדם מעט יותר הזעה.
לאחר השלב בו הגוף מגיב בפעילות יתר על מנת 'לפצות' את הפגיעה או המחסור במערכת, ייחל שלב ההידרדרות בו הגוף נכנס למגבלות פעילתו - וכבר לא יכול לעמוד עם הפגיעה בו. בשלב זה תהיה צניחה במדדים וירידה ברמת ההכרה.
בסופו של דבר הגוף כבר אינו מסוגל להתמודד עם הפגיעה במערכותיו ומגיע לקריסת המערכות החיוניות בזו אחר זו, עד לכשל מערכות כללי ומוות.
ההלם ניתן לטיפול בשלביו המוקדמים בפעולות מצילות חיים, דוגמת חוסם עורקים בפציעות עם דימום מסיבי, ופעולות מתקדמות אחרות בבית חולים, אך בשלביו המאוחרים סיכויי ההצלה נמוכים וייגרם בסבירות גבוהה מוות. לפיכך, הלם מהווה סכנה ממשית ומיידית לחיי אדם.
סוג ההלם השני בשכיחותו, נובע מירידה בנפח הדם בגוף. הלם זה יכול להיגרם מסיבות א-טראומטיות (שלשול, התייבשות) או מסיבות טראומטיות (פציעות הכוללות דימום מסיבי) בין אם מדובר באובדן דם או באובדן נוזלים בלבד, הסימנים הקליניים דומים: הגוף מנסה לשמור על זרימת דם תקינה לרקמות, בעיקר ללב ולמוח, ועושה זאת על ידי עלייה בפעילות הסימפתטית, היפרוונטילציה, שחרור של הורמוני סטרס שונים וכן ירידה בתפוקת השתן כדרך לשמר את נפח הנוזלים בגוף.
שלבי התהליך:
אבחון היפוולמיה קל במקרים בהם יש עדות לאובדן דם ממקום כלשהו בגוף. האבחון מאתגר יותר כשאובדן הדם או הנוזלים סמוי, כמו במקרים של דימום לתוך מערכת העיכול, או במצבים בהם נפח הפלסמה בלבד יורד. לאבחנה המבדלת שבין הלם היפוולמי לעומת הלם קרדיוגני חשיבות נוספת, מאחר ששני סוגי ההלם מגיבים בשלב ההתחלתי באופן דומה למתן נוזלים, אולם הטיפול עצמו בסופו של דבר שונה לחלוטין- העמסת נוזלים נמשכת במצב של שוק קרדיוגני עלולה להביא לתוצאות קשות עוד יותר ולא לשיפור המצב, בשונה לחלוטין משוק היפו-וולמי. הכרעה בין שני מצבים אלו תעשה על ידי בדיקת החולה- הופעה של חרחורים בריאות וכן הרחבת ורידי צוואר מרמזות על שוק קרדיוגני (לרבות קולות הלב המאופיינים בקול לב שלישי- S3 gallop.
הטיפול בשוק היפוולמי יהיה מתן נוזלים- או על ידי מתן תמיסה איזוטונית או על ידי תמיסת רינגר לקטט. אינפוזיה של 2–3 ליטר במהלך 20–30 דקות לרוב מנרמלת את הפרמטרים. ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל-10 מצריכה מתן מנות דם, עם עדיפות למנת דם תואמת לחלוטין. במקרים קיצוניים יש לתת מנת דם מסוג O מינוס. לאחר שיש תיקון של נפח הדם כאמור, יש לתת חומרים אינוטרופיים כדי לשמר את תפקוד הלב- כגון נוראפינפרין, ואזופרסין, או דופמין. לאחר שמצב החולה מיוצב והדימום נעצר, אין לתת מנות דם נוספות אלא אם רמות ההמוגלובין נמוכות מ-7, זאת לאור מחקרים שנעשו בנושא והדגימו עליה בתוחלת החיים אצל חולים שטופלו באופן זה.
הלם לבבי חל כאשר יש ירידה בתפוקת שריר הלב, בשל הפרעת קצב או בשל ירידה בכושר ההתכווצות או ההרפיה של הלב, לאחר פגיעה בשריר הלב (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אינו מאבד דם, אולם הלב אינו מזרים לרקמות את כמות הדם הדרושה להן.
גורמים עיקריים:
סימנים
ההלם הנפוץ ביותר. נגרם בשל הרחבה כללית של כלי דם בהשפעת זיהום בדם ולכן הוא הלם הקשור בכלי דם (Distributive).
זוהי תגובה לא מווסתת של הגוף לזיהום שגורמת לכשל איברי חריף. זהו תהליך שנמשך זמן רב שבו הנפגע אינו מאבד דם, אלא בשל הזיהום הופכים כלי הדם להיות מרושתים ולא אטומים, ומכיוון שכלי הדם הופכים להיות חדירים, לחץ הדם יורד, ופחות דם מגיע לרקמות. נראה בפציעות בטן חודרות שלא טופלו במשך זמן ממושך, זיהום של חלל הבטן בתכולת מעיים. אופייני לדרג בית החולים.
חדירות כלי הדם עולה בגלל ציטוקינים (גורמי חיסון) שמופרשים על מנת להילחם בזיהום גורמים לנזק לקירות כלי הדם (התרחבות ודליפה).
סימנים להלם זיהומי:
מקורו בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית שיוצרת תנגודת כלי דם נמוכה. השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, השכבה השרירית שבתוך כלי הדם מאבדת את טונוס השרירים, והרפייתה גורמת להרחבת כלי הדם. דבר זה גורם לירידת לחץ הדם ופחות דם מגיע לרקמות והנפגע נמצא בהלם. שוק זה שייך למשפחת השוקים הקשורים לכלי דם (Distributive Shock).
מצב זה יכול לנבוע מפגיעה בחוט השדרה הצווארי, פגיעת ראש קשה וכדומה. כתוצאה מכך יש הפרעה של הפעילות הסימפתטית ונוצרת הרחבה של כלי דם עורקיים וכלי דם וורידיים, מה שמוריד את החזרה הוורידית של דם ללב וכתוצאה מכך מוריד את תפוקת הלב. בשונה ממצבי שוק אחרים, שוק נוירוגני מאופיין בגפיים חמות (ולא קרות) לאור הרחבת כלי הדם כאמור, והטיפול כולל מתן נוזלים ונוראפינפרין (או פניל-אפרין) על מנת להביא לתנגודת וסקולרית מחודשת ולשמר את לחץ הדם.
סימנים להלם נוירוגני:
ערך מורחב – אנפילקסיסתגובה אלרגית קשה של הגוף להימצאות אלרגן כלשהו. המנגנון הוא הרחבת כלי הדם, "בריחת" הדם אל המרווח הבין תאי, מה שיוביל לירידה בלחץ הדם.
נפוץ במקרים של תגובה לעקיצות, מזון ותרופות הגורמים לבעיה ב-IgE. זהו נוגדן שמשפעל תאי מאסט שתפקידם להפריש היסטמין. בין יתר פעולותיו, היסטמין מרחיב כלי דם. כשתגובת המערכת החיסונית לא פרופורציונלית, משתכפלים הרבה תאי מאסט ומתרחשת הרחבת כלי דם מערכתית שגורמת לירידה בלחץ הדם וירידה בפרפרוזיה.
סימנים להלם אנאפילקטי:
הלם הקשור בכלי דם (Distributive). נגרם מווזודילטציה (הרחבת כלי דם) פריפריאלית חמורה שגורמת לירידה בפרפוזיה (זילוח) ובחמצון. בהלם זה ירד קודם לחץ הדם הדיאסטולי (בשונה מסוגי ההלם האחרים) ונראה דופק נמוך יותר.
האבחון נעשה בעיקר מתוך התבוננות בנפגע, אין צורך במכשירים מיוחדים ובבדיקות מעבדה.
הסימנים בתחילה הם חיוורון, זיעה (שתתגבר ולבסוף תיעלם), חוסר שקט ובלבול. הסימנים מתפתחים בהדרגה, לפי קצב אובדן הדם. ייתכן שכלל לא יראו שינויי גוף נראים בשל יכולת הגוף לפצות על המחסור הראשוני בדם, אובדן דם עד 750 מיליליטר במבוגר מפוצה על ידי שתייה ומנוחה. קצב הנשימה, מדידת דופק וסיפור המקרה יספקו מידע נחוץ על דרגת ההלם. לחץ הדם אינו המדד העיקרי לקביעת אבחנה של הלם כיוון שבשלבים הראשונים והמפוצים לחץ הדם יהיה תקין, ורק לאחר אובדן של 30%-40% מנפח הדם לחץ הדם הסיסטולי יהיה מתחת ל-90 מילימטר כספית.
הטיפול בהלם הוא למעשה זיהוי הגורם וניטרולו, עצירת שטפי דם, החזרי נוזלים וכו'. יש להביא נפגע בהלם בדחיפות לבית החולים, שם יקבל טיפול מתקדם. בהלם אנאפילקטי ניתן לעזור למצב הנפגע בתנאי שטח, באמצעות אינהלציות וסטרואידים, ובמצבים קיצונים של לחץ דם נמוך גם טיפול באדרנלין לשריר, אך דברים אלו רק יעזרו למצבו, אך לא יצילו אותו אם לא יפונה לבית חולים.
אצל אנשים הידועים כסובלים מתגובה אלרגית חריפה לאלרגן כלשהו, ישנו מזרק אוטומט המכיל אדרנלין הנקרא EPIPEN וניתן בחשיפה לחומר לשריר, אך גם הוא אינו פוטר מפינוי בהול לבית החולים.
באמצעות שתי שיטות:
נקודות הלחיצה הן:
הנחיות ה-PHTLS האחרונות מנחות לתת נוזלים בצורה מבוקרת עד לעליית לחץ דם סיסטולי ל-90 מילימטר כספית בלבד.
שיטת החזרת הנוזלים הידועה והנפוצה ביותר היא על ידי עירוי תמיסת מלח או תמיסת הרטמן. בעבר הייתה נהוגה שיטה של העמסה בנוזלים אך בשנים האחרונות פחות מומלץ להחזיר נוזלים בתנאי שטח בצורה מוגזמת. העמסת נוזלים יכולה לגרום לפריצת קרישים שעד עכשיו עצרו דימומים, לדילול הדם או לקרישה תוך-כלית מפושטת.
ניטור החולה הוא קריטי ודורש אשפוז ביחידת טיפול נמרץ. אצל חלק מהחולים הסובלים מאובדן דם מתמשך ומשינויים בנוזלים או הפרעות לבביות, יש צורך בקתטר בעורק הריאתי הנקרא Swan-Ganz catheter - קתטר זה מאפשר הן מדידה של תפוקת הלב באופן ישיר והן אמצעי לאינפוזיה ישירה לכלי דם מרכזיים. בנוסף לכך יש הערכה של מידת הלחץ הקיים בעליה הימנית וכן מידת הלחץ הקיים בעליה השמאלית (מדידה של הלחץ בעליה השמאלית מבוצעת על ידי מדידת ה־pulmonary capillary wedge pressure, כלומר ה-PCWP. קתטר כאמור יחד עם מדד אוקסימטר מספק הערכה של סטורציה ורידית, או mixed venous oxygen saturation- אינדקס חשוב המשמש להערכה כללית של מידת אספקת הדם לרקמה.
שחזור אספקת דם וחמצן לרקמה הוא הטיפול העיקרי בשוק. אם נצפה אצל מטופל סימנים לתת לחץ דם או טכיקרדיה (המהווה סימן לאובדן נפח של דם ונוזלים בגוף) יש לפעול באופן הבא:
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
