پیوند قلب(به انگلیسی:heart transplantation)، عمل جراحی است که در آن قلب یک فرد به فرد دیگری پیوند اندام داده میشود. پیوند قلب در برخی موارد از بیماری نارسایی قلبی، به عنوان مرحلهٔ آخر درمان مطرح میشود، زمانی که هیچیک از درمانهای طبی و جراحی دیگر مفید نبوده و هیچ امکان دیگری نیز وجود نداشته باشد.[1] در سال ۲۰۱۴ میلادی (۱۳۹۳ خورشیدی) گروهی از پزشکان در بیمارستان سنت وینسنت در سیدنیاسترالیا برای نخستین بار در جهان قلبی مرده را احیا کردند و به یک زن ۵۷ ساله که بیماری قلبی مادرزادی داشت پیوند دادند.[2]
اولین پیوند قلب انسان به انسان در سال ۱۹۶۷ انجام شدهاست. در روز سوم دسامبر ۱۹۶۷، قلب دنیس داروال، قربانی ۲۶ ساله تصادف رانندگی در داخل قفسه سینه لوئیس واشکانسکی، فروشنده ۵۴ ساله شروع به تپیدن کرد. کریستیان بارنارد، جراح اهل آفریقای جنوبی تیم جراحی را هدایت میکرد. با وجودی که واشکانسکی فقط ۱۸ روز زنده ماند، اما گزارشهای اولیه این عمل جراحی را «تاریخی» و «موفقیتآمیز» توصیف کردند. خبر نخستین جراحی پیوند قلب انسان به انسان به سرعت به سرخط خبرهای جهان تبدیل شد و چنان توجه رسانهها را به خود جلب کرد که فصل جدیدی را در زمینه کار پزشکان و بیماران مشهور، نشست خبری پس از جراحیها و اطلاعرسانی گزارشهای پزشکی گشود. این جراحی در کنار خبر قدم گذاشتن انسان روی کره ماه که دو سال بعد اتفاق افتاد، یکی از مهمترین اتفاقات قرن بیستم بود. در سال ۱۹۶۸، ۴۷ تیم پزشکی متفاوت بیش از صد عمل پیوند قلب را در سراسرجهان انجام دادند.[3]
اولین پیوند قلب در ماه می ۱۹۶۸ در بریتانیا مثل همه جا به شدت مورد توجه رسانهها و عموم مردم قرار گرفت اما بحث و جنجالی عمومی که دربارهٔ این نوع جراحی درگرفت باعث شد در دهه ۱۹۷۰ موقتاً ممنوع شود.
از آن زمان رویههای پیوند، تجهیزات و داروها بهطور مداوم ارتقا یافتهاند. از سال ۱۹۸۳ که سیکلوسپورین در اختیار قرار گرفت، پیوند قلب به صورت یک گزینهٔ درمانی برای بیماران مبتلا به بیماریهای قلبی شدید تبدیل شد. جراحی پیوند قلب امروزه عملی رایج و تحولی در افزایش طول عمر است که برای رسیدن به اینجا راه دشواری را طی کردهاست.
پیچیدگیهای اخلاقی
در آغاز بیشتر دریافت کنندگان قلب فقط مدت کوتاهی زنده میماندند - بعضی فقط چند ساعت- و همین بالا بودن آمار مرگ پس از جراحی پیوند انتقادها را افزایش داد.
پرسشهایی دربارهٔ اینکه آیا امکانات موجود برای مهار سیستم ایمنی بدن بیمار در حد چنین جراحیای هست و آیا اصلاً این جراحی ارزش آن را دارد که چنین تکنولوژی پیشرفتهای برایش به کار گرفته شود.
پیچیدگیهای اخلاقی و مشکلات قانونی دربارهٔ جدا کردن یک قلب سالم که همیشه نماد زندگی و مرگ بودهاست و اینکه آیا این عمل به منزله کشتن فرد اهداکننده قلب خواهد بود، نگرانیهای دیگری را مطرح کرد. انگیزه پزشکان در نجات جان بیمارانی که به عنوان اهداکننده بالقوه شناسایی میشدند، مورد تردید قرار گرفت به خصوص پس از آنکه در دومین عمل جراحی پیوند قلب بارنارد، در ژانویه ۱۹۶۸ قلب یک مرد رنگینپوست — اصطلاحی که در آفریقایی جنوبی دوران نژادپرستی، برای نژادهای مختلط استفاده میشد — به یک مرد سفیدپوست پیوند زده شد.
جراحی اندامهای سالم برای پیوند به بیماران دیگر از یک سو باعث امیدواری و از یک سو باعث وحشت شد. اما همزمان با پیشرفتهای چشمگیر در درمان سیستم ایمنی پیوند قلب، این جراحیها دوباره از سر گرفته شدند.[3]
تاریخچه پیوند قلب در ایران
در تاریخ ۳۰ آذر ماه ۱۳۷۱ نخستین عمل موفقیتآمیز پیوند قلب باز در ایران توسط دکتر محمدعلی سنجریان در شیراز انجام شد.[4]
تاریخچه پیوند قلب در افغانستان
افغانستان نود و سومین کشور جهان در زمینهٔ پیوند اعضای بدن است. طبق اعلام وزارت صحت (بهداشت) افغانستان، سالانه ۱۵۰۰ عمل قلب در افغانستان انجام میشود. ۴ مرکز پیوند اعضا در افغانستان فعال است.[5] هم چنین اولین پیوند قلب در افغانستان توسط داکتر سمیر بیات متخصص افغان كه در شهر هايدلبرگ آلمان زندگي ميكرد صورت گرفت.
نخستین پیوند قلب مرده
در سال ۲۰۱۴ میلادی (۱۳۹۳ خورشیدی) برای نخستین بار در جهان گروهی از پزشکان در بیمارستان سنت وینسنت در سیدنیاسترالیا قلبی را که ۲۰ دقیقه بود دیگر نمیتپید احیا کردند و به یک خانم ۵۷ ساله که بیماری قلبی مادرزادی داشت پیوند دادند. در شیوه بدیعی که در سیدنی به کار رفته شد، قلبی که ضربانش متوقف شده در دستگاهی که «جعبه قلب» نامیده میشود گذاشته میشود. در این جعبه، قلب گرم نگه داشته میشود، ضربان احیاء میشود و یک مایع مغذی کمک میکند که آسیب به ماهیچههای قلب کم شود. پس از پیوند قلب این خانم، دو جراحی مشابه موفق دیگر نیز انجام شدهاست. این موفقیت با استقبال زیادی در جهان مواجه شدهاست. بنیاد قلب بریتانیا آن را «پیروزی بزرگ» خواند.[2]
تا پیش از این شیوه، قلب تنها عضو بدن انسان بود که پس از توقف ضربان، قابل پیوند نبود. پیوند پس از توقف ضربان قلب به اهداء عضو پس مرگ عروقی معروف است، معمولاً قلبهای پیوندی بعد از مرگ مغزی پیش از اینکه از تپیدن باز بایستند از بدن اهداء کننده خارج میشوند، حدود چهار ساعت در یخ نگهداری شده و بعد از آن به بیمار پیوند میخورند.
اگر بیمار دارای هر یک از بیماریهای زیر باشد پیوند قلب برای او ممنوع است:
گرادیان فشار داخل ریوی (فشار متوسط شریان ریوی – فشار وج مویرگی ریه) بزرگتر از ۱۵ میلیمتر جیوه: افزایش فشار خون ریوی باعث نارسایی بطن راست، سپس نارسایی عضو پیوندی و در نهایت باعث مرگ گیرندهٔ پیوند میشود.
با انجام کاتتریزاسیون قلبی میتوان فشار شریان ریوی و مقاومت عروق ریه، عملکرد بطن چپ، بیماریهای انسدادی کرونر و کیفیت شریانکرونر از نظر گرافت بای پس را بررسی نمود.
افرادی که دچار مرگ مغزی شدهاند در صورتی که آزمایش آنها با فرد گیرنده مطابق باشد با رضایت خانوادهٔ فرد میتوان عضو او را اهدا کرد. وظیفهٔ تیم بیهوشی در قبال این افراد حفظ راه هوایی و حمایت قلبی-عروقی جهت جلوگیری از بیاکسیژنی و بافتمردگی است.[10] قلب باید از نظر اکوکاردیوگرام، طبیعی باشد. برای حفظ فشار خون نباید به دوزهای بالای داروهای اینوتروپ نیازی داشته باشد و بیماری سرخرگ کرونری نداشته باشد. قلبی که دچار نارسایی باشد مناسب اهدا نیست.
برای انجام پیوند فرد دهنده و گیرنده باید آزمایشهایی جهت ارزیابی تطبیق فاکتورهای خونی و آنتیژنی انجام دهند. ۳ نوع آزمایش باید با هم تطابق داشته باشند:
تطابق گروههای خونی: اگر گروهها با هم تفاوت داشته باشند امکان پیوند نیست.
تعیین میزان تطابق آنتیژنهای HLA: مهمترین آنتیژنهای دخیل در روند پیوند کمپلکسی موسوم به HLA است. درصد موفقیت در بین دوقلوها بیش از ۹۰٪ گزارش شدهاست که این موضوع را میتوان به دلیل تشابه زیاد بین همین آنتیژنها دانست.
طرحواره از یک قلب پیوندی که به ریههای بیمار و عروق قلبش پیوند زده شدهاست.
قلب اهدایی باید نهایتاً تا ۶ ساعت پس از برداشته شدن از بدن فرد دهنده به بدن فرد گیرنده پیوند داده شود. این قلب تا قبل از پیوند خوردن باید درون بستههای حاوی یخ نگهداری شود.[16]
امروزه پیوند ارتوتوپیک رایجترین رویه برای پیوند قلب محسوب میشود و شامل دو روش میشود:
آناستوموز (اتصال) کلاهک دهلیزی
آناستوموز دو ورید اجوف زیرین و زبرین
آناستوموز کلاهک دهلیزی روشی سادهتر است: در این روش تمام قلب بیمار به جز کلاهکی از دهلیز راست و چپ خارج میشود، سپس قلب اهداکننده با دوختن دهلیز راست به کلاهک دهلیزی راست و دهلیز چپ به کلاهک دهلیزی چپ آناستوموز میشود.
گزارش موارد آریتمی (نامنظمی ضربانها) و نارسایی دریچهای پس از پیوند به روش آناستوموز دو ورید اجوف، کمتر از روش پیشین است: در این روش قلب بیمار بهطور کامل برداشته میشود و قلب اهدایی با دوختن ورید اجوف بالایی به ورید اجوف بالایی بیمار و ورید اجوف زیرین به ورید اجوف زیرین بیمار آناستوموز میشود.
قبل از بستن برش قفسهٔ سینه، جراح یک چست تیوب (لولهٔ قفسهٔ سینه) جهت تخلیهٔ هوا و ترشحات، از فضای مدیاستن و قفسهٔ سینه تعبیه میکند. الکترودهای اپی کاردیال ضربان ساز روی سطح دهلیز و بطن راست قرار داده میشوند.[17]
بازسازی و برگشت برون ده قلبی: چون قلب اهدایی به مدت نسبتاً طولانی انقباض و تپش نداشت، قلب در چند ساعت اول بعد از پیوند ممکن است بسیار ضعیف کار کند. اگر برون ده افت کند پوست سرد، مرطوب، کبود (سیلنوتیک) یا خال دار میشود.
توجه به دیس ریتمیهایی نظیر تاکی کاردی (افزایش ضربان قلب)، برادی کاردی (کاهش ضربان قلب) یا ضربانهای نابجا که در اثر ضعیف بودن خونرسانی به قلب ایجاد میشوند و بسیار هم مهم هستند.
نگهداری درجه حرارت بدن در حد نرمال، زیرا درجه حرارت بالا موجب افزایش بارکاری قلب میشود.[18]
تشویق بیمار به تنفس عمیق جهت جلوگیری از عفونت مجرای تنفسی
برقراری خونرسانی بافتی و جلوگیری از ایجاد آمبولی با تجویز داروهای ضد انعقادی، جورابهای الاستیکی، قرار دادن بالشی در فضای زیر زانویی و برقراری حرکات تمرینی غیرفعال جهت بهبود گردش خون.[20]
بخت بقای یک ساله ۸۰٪، پنج ساله ۶۵٪، و دوازده ساله ۳۵٪ است.
رد پیوند
بعد از انجام پیوند، سه نوع رد امکان دارد رخ دهد که شامل موارد زیر میباشد:
رد فوق حاد: آنتیبادیهای مترشحه از سلولهایلنفوسیت B فرد دهنده که به آنتیژنهای سطح سلول آندوتلیال عروق متصل شده و سبب واکنش میشوند. در این واکنش، سیستم کمپلمان فعال میشود و معمولاً اثر عمیقی دارد. این رد در لحظه پیوند یا چند ساعت بعد از عمل اتفاق میافتد.
رد حاد:عامل این نوع رد، سلولهای لنفوسیت T هستند. این نوع رد شایعتر است و معمولاً داروهای سرکوبکننده برای جلوگیری از این نوع رد تجویز میشوند. این رد ممکن است یک روز یا چند هفته بعد از عمل اتفاق افتد.
رد مزمن:این نوع رد بدون هیچ علامت و نشانهای حدود یک سال بعد از پیوند رخ میدهد. عامل این نوع رد ناشناخته است، اما رد حاد پیشبینیکننده قوی رد مزمن است.[21][22]
عوارض دیگر
اختلال عملکرد قلب: به علت ایسکمی (کار نکردن) طولانی در قبل و حین انجام عمل پیوند
از حضور در مکانهای شلوغ (تظاهرات، مترو، سرویسهای حمل و نقل عمومی و…) تا حد امکان اجتناب کنید و در صورتی که مجبور هستید به مکان شلوغی بروید، حتماً از ماسک استفاده کنید.
در درازمدت داروهای سرکوبکننده دستگاه ایمنی، باعث افزایش احتمالی وقوع سرطان پوست و سیستم لنفاوی میشوند، بنابراین باید شما از مواجهه با نور آفتاب دوری کنید.[25]
بهطور متوسط این افراد تا یک ماه در بیمارستان بستری میشوند تا تمام عوارض اولیه آنها کنترل شود. بعد از یک ماه میتوانند وارد جامعه شوند و کارهای روزمره و عادی خود را از سر بگیرند. مسئله مهم این است که اینها باید بهطور مکرر مراجعه کنند زیرا هر علامت غیرطبیعی که در این افراد ایجاد میشود، میتواند بیانگر این باشد که پیوند آنها دچار مشکل شدهاست.
پس از انجام پیوند باید هر ماه بیوپسی (نمونهگیری) انجام شود تا اگر رد پیوندی در حال رخ دادن است، در همان مراحل اولیه و قبل از بروز علائم، تشخیص داده شده و بیماران درمان شوند؛ ولی به تدریج که از سن پیوند میگذرد، گرفتن بیوپسی با فاصلههای زمانی بیشتر انجام میشود.
بیماران باید هر ساله به منظور بررسی احتمال تنگی شریانهای کرونر، آنژیوگرافی کرونری یا اولتراسونوگرافی داخل کرونری انجام دهند.[31]
الفت پور، محمدعلی (1391). به کوشش بنیاد خاتمالاوصیاء. «ایران جزو 10 کشور اول دنیا در زمینهٔ پیوند اعضای بدن». سفیران ثریا. تهران: محمدعلی الفت پور: ۳۰. شابک۹۷۸-۹۶۴-۰۴-۸۲۱۰-۰.تاریخ وارد شده در |تاریخ دسترسی= را بررسی کنید (کمک); پارامتر |تاریخ بازیابی= نیاز به وارد کردن |پیوند= دارد (کمک)
Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, Semigran MJ, Uber PA, et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Heart Lung Transplant. 2016 Jan. 35 (1):1–23.
دکتر وجگانی، محمد. غضنفری، هادی. موسوی، سیدرضا (چاپ سوم 1389). ایمونولوژی 4 استاد. کتاب میر. شابک۹۷۸۹۶۴۴۹۸۰۰۴۶.تاریخ وارد شده در |سال= را بررسی کنید (کمک)
ساداتی، لیلا. گلچینی، احسان. دکتر زرگری، کاظم. دکتر ناصری، محمدحسن (اول 1391). تکنولوژی جراحی توراکس، قلب و عروق. جامعه نگر. شابک۹۷۸۶۰۰۱۰۱۱۹۷۹.تاریخ وارد شده در |سال= را بررسی کنید (کمک)
دکتر احمدی آملی، هادی. دکتر توکلی، حسن. دکتر سلیمی، جواد. دکتر کشاورز، پیام. دکتر یزدان خواه کناری، عادل. دکتر رحمانی، امیر حسین. دکتر میری، روحالله. دکتر یعقوبی، علی (۱۳۹۰)، اصول جراحی شوارتز 5، آرتین طب، شابک۹۷۸۹۶۴۸۴۴۳۱۵۸از پارامتر ناشناخته |نوبت چاپ= صرفنظر شد (کمک)
ساداتی، لیلا. گلچینی، احسان. اینانلو، حسن. راشدی، منصوره (چاپ اول 1390). تکنولوژی جراحی اورولوژی. اندیشه رفیع. شابک۹۷۸۶۰۰۱۰۱۱۱۷۷.تاریخ وارد شده در |سال= را بررسی کنید (کمک)
دکتر شاهسوار، فرهاد. دکتر انتظامی، کبری (1390 چاپ اول). ایمونولوژی پایه برای دانشجویان پیراپزشکی. پیوند مهر و بشری. شابک۹۷۸۶۰۰۵۱۷۳۲۷۷.تاریخ وارد شده در |سال= را بررسی کنید (کمک)
دکتر نجفی، ایرج. دکتر ارجمند، محسن. دکتر صراطی نوری، آیدن (چاپ دوم 1389). مبانی طب داخلی سیسیل (بیماریهای کلیه). ارجمند و نسل فردا. شابک۹۷۸۹۶۴۴۹۶۲۷۳۸.تاریخ وارد شده در |سال= را بررسی کنید (کمک)