Hallux
primer dedo del pie en cuanto a orden De Wikipedia, la enciclopedia libre
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El hallux, mayormente conocido como dedo gordo o grueso del pie, o gran artejo u ortejo,[2][3][4] es considerado el primer dedo del pie en cuanto a orden. Es el correspondiente al dedo pulgar, pollex o pólice en los miembros superiores. Posee, a diferencia de los otros dedos, dos falanges en lugar de tres. El ser humano es el único primate en el que el hallux está alineado en paralelo con el resto de dedos, siendo este un factor clave para la locomoción bípeda. Por ello, no es extraño que las malformaciones, infecciones y otras patologías de este dedo, como los juanetes, produzcan un gran impacto para la calidad de vida del paciente y requieran de cirugía correctora. El dedo gordo también es un objeto de atracción y prácticas sexuales para algunos individuos.
En anatomía comparada de tetrápodos, hallux es el término latino que designa al dedo más interno o medial del pie. La identidad de estos dedos y su diferencia con los dedos de los miembros superiores pudieron surgir en la evolución simultáneamente con la aparición del quiridio en los vertebrados, probablemente en primer lugar en los peces ripidistios y rizodóntidos. En las aves está opuesto al resto de dedos del pie, para permitirles sujetarse firmemente a las ramas de los árboles cuando se posan en ellas.
El dedo gordo es el primer dedo y el más interno del pie, aunque existen variaciones de la fórmula digital. En el pie normal o «pie egipcio» (69 % de la población) es de mayor longitud y grosor que los demás. Se denomina «pie griego» a aquel en el que el dedo segundo es de mayor longitud que el dedo gordo (10-22 % de la población) y pie cuadrado o «polinesio», a aquel en el que los primeros tres dedos son iguales (9 % de la población). Aparece representado en los cuadros de Paul Gauguin.[5][6][7] Durante la marcha, la base del dedo gordo del pie es una zona de apoyo importante, motivo por el cual la piel de la región plantar del dedo gordo es muy gruesa y dura en la zona de apoyo, con tejido subcutáneo rico en células adiposas que actúan de acolchado, además de irrigación sanguínea y terminaciones nerviosas.[8][9] El pie griego ha sido idealizado en la escultura, especialmente en el periodo helenístico y bajo la Dinastía Ptolemaica.[10] En antropometría la fórmula digital es importante, puesto que la longitud del pie se mide desde el punto más distal del dedo más largo (acropodion), hasta el punto más prominente del talón (pternion).[11]
Los patrones de los dermatoglifos en los dedos del pie son similares en su forma a los dedos de la mano.[12]
Anatómicamente forma parte de una cadena osteo-articular de tres piezas que prolonga el arco medial del pie partiendo de la primera cuña, el llamado «primer radio plantar». Sus componentes óseos parten del primer metatarsiano, y cuenta con solo dos falanges—siendo la falange media o segunda falange la que está ausente—[13] unidas mediante una articulación en pivote o trocoide, en tanto que el resto de dedos cuentan con tres. En la conexión metatarsiano-falange se encuentra el sistema glenosesamoideo, del que no disponen el resto de los dedos, y que está formado por dos huesos sesamoideos, que actúan a modo de polea (mecanismo sesamoideo) ayudando a los tendones de los músculos del dedo gordo en su función.[14] El sistema está formado por el cartílago glenoideo, que amplía la cavidad articular de la falange, y los dos huesos sesamoideos unidos por el ligamento intersesamoideo.[15]
También encontramos el ligamento de Lisfranc entre la base de la primera cuña y la cara interna de la base del segundo metatarsiano. Todos los dedos del pie poseen ligamentos intermetatarsianos que unen sus bases, salvo el dedo gordo con el segundo, el cual solo está unido a la cuña. Esto permite individualizar los desplazamientos, que en el resto de los dedos suceden en bloque debido a los ligamentos intermetatarsianos.[16]
Posee ocho músculos, siendo cuatro o cinco de ellos intrínsecos, es decir, que se originan en la región plantar interna o celda interna de la planta del pie (al igual que en la palma de la mano, cada región de la planta del pie envía músculos intrínsecos a dedos en particular). No llegan más allá de la epífisis proximal de la primera falange, estando todos en las regiones tarsianas, hipotarsales e incluso en la pierna:[17][18]
Se sitúan en la cara plantar del pie y constituyen el aparato sesamoideo. En el sesamoideo interno se unen el abductor y el flexor corto, mientras que en el externo se unen ambas fascias del aductor del dedo gordo. Estos cuatro (o tres) músculos se disponen formando un ángulo abierto tanto dorsal como lateralmente, en el que el borde está constituido por el abductor y el abductor transverso, y la bisectriz por los dos restantes.
Los músculos extrínsecos del dedo gordo, también llamados largos, sitúan su vientre y se originan en la pierna, por encima del tobillo.[15]
La vascularización del dedo gordo está formada por dos ramas arteriales y dos venosas en el dorso y otras tantas en la planta, así como muchos y variados capilares de intercambio.[21]
Todas las arterias derivan de ramificaciones sucesivas de una sola, la arteria poplítea.
Desde la arteria plantar medial (una rama de la arteria tibial posterior) parte una rama que se bifurca al llegar a la mitad del primer metatarso. Una de las ramas resultantes riega uno de los lados del dedo gordo, mientras que la otra riega el otro. A nivel de la base de la primera falange las dos ramas se unen. Además, el ramal derecho se une con una rama de la arteria plantar lateral. Las dos arterias laterales van discurriendo a lo largo del dedo gordo, produciendo arteriolas y capilares en los tejidos internos.
De la arteria dorsal del pie, que procede de la arteria tibial anterior, parten dos ramificaciones (por encima de otras pequeñas arteriolas que irrigan el tarso). La medial, posteriormente, se bifurca de nuevo, irrigando una de las ramas la parte derecha del dedo gordo y la otra la izquierda.
En el dedo gordo el sistema venoso es prácticamente paralelo al arterial, con la única diferencia de que las venas son más numerosas que las arterias. Superficialmente la vena dorsal del hallux confluye con el arco venoso dorsal del pie en el punto en el que arranca la vena safena mayor. Estas venas contienen muchas válvulas. Sin embargo, en la zona plantar existe una red imbricada de finas venas avalvulares llamada plexo venoso plantar, que confluyen a través de la vena perforante del primer metatarsal en vena dorsal marginal interna, continuando por la safena mayor. A este grupo de venas plantares se lo denominó "plexo o suela venosa de Lejars", pero posteriormente Bourceret demostró que era un artefacto. Se sabe que son importantes en el retorno venoso desde el pie (bomba plantar), en la que juega un papel importantísimo la vena perforante del primer metatarsal al confluir gran cantidad de sangre de los dedos exprimida por la presión del peso del cuerpo en la pisada y no poseer estas venas válvulas.[22]
Las órdenes de contracción muscular del pie derivan de las sucesivas modificaciones de tres nervios: el nervio tibial, el nervio fibular profundo y el nervio fibular superficial.[23]
En el dorso del dedo gordo el nervio que discurre por la parte lateral deriva a partir de la ramificación lateral del nervio cutáneo dorsal medial, que es la ramificación medial del nervio fibular superficial; mientras que el nervio que discurre por la parte medial del dedo gordo deriva de la ramificación lateral del nervio fibular profundo. Los nervios del dedo gordo, así como los de los otros dedos, se llaman genéricamente nervios digitales dorsales del pie.
Después de unos 6 cm de recorrido, el nervio fibular superficial, o nervio peroneo superficial, se divide en dos ramas terminales a la altura del tobillo a nivel del maléolo externo.[24] La rama externa o lateral produce la inervación del dorso del tercer y cuarto dedos del pie. La rama interna o medial, que es la más larga de las dos, es el nervio cutáneo dorsal medial y produce tres ramas:[24]
Las ramificaciones que entran en la región plantar del dedo gordo derivan de la rama medial (llamado nervio plantar medial o plantar interno) del nervio tibial. Estos nervios (nervios digitales plantares propios) discurren por la parte medial y lateral del dedo gordo y se infiltran en los tejidos con pequeñísimas ramificaciones.[23] El nervio digital plantar propio del dedo gordo es la ramificación más interna o medial de las ramificaciones del nervio plantar medial.[24]
Las sensaciones (aferencias) cutáneas del dedo gordo pasan por el nervio fibular profundo hacia el nervio ciático poplíteo externo. De ahí van al gran nervio ciático o ciático mayor, ascendiendo por la médula espinal a través del plexo lumbosacro (L4-S3). Mediante experimentos de imagen por resonancia magnética funcional se han localizado los centros de representación del dedo gordo en la corteza somatosensorial.
En la corteza somatosensorial primaria (SI), el dedo gordo se encuentra representado en la cara medial de la zona anterior del lóbulo parietal. En la corteza somatosensorial secundaria (SII), la representación es muy similar a la de los primates superiores, localizándose en el opérculo parietal, cerca del fundus del surco lateral y del polo posterior de la ínsula.[25]
Por lo general, la uña del dedo gordo del pie es más grande y gruesa que el resto de las uñas de los dedos del pie y de la mano. Ofrece protección al dedo y tiene importancia en la estabilización del dedo gordo.[26] Es la uña que más comúnmente causa onicocriptosis o uña encarnada,[27] en particular el borde interno o medial, ocasionando dolor con cada pisada. Esta afección es particularmente frecuente en la uña del dedo gordo del pie.[28] La uña se entierra en una franja de piel llamada paronniquio, la cual se inflama produciendo una lesión granulomatosa que a menudo se infecta.[29] La lúnula o semiluna blanquecina de la raíz ungüeal es más prominente en el dedo gordo que en el resto de los dedos del cuerpo.[30]
Algunos textos recomiendan recortar la uña del dedo gordo en línea recta y no dejarla demasiado corta, de tal forma que se pueda al menos meter la uña de un dedo de la mano debajo de los lados y del extremo de la uña del dedo del pie.[31] El corte repetido de las uñas no corrige el futuro crecimiento de la uña y suele incluso empeorar una uña encarnada. Algunos autores y profesionales de la salud recomiendan colocar un pequeño pedazo de algodón bajo la uña y humedecerlo con agua o antiséptico.[27][32] El uso de zapatos demasiado cortos o apretados en los dedos de los pies puede afectar y lesionar la uña del dedo gordo del pie por exceso de presión.[33] Por ser la uña del cuerpo con la mayor área de superficie, la uña del dedo gordo es la que recibe mayor atención durante la pedicura y mayor detalle artístico en la pintura de uñas. La uña debe limarse antes de humedecer el pie, mientras que para retirar la cutícula debe primero humedecerse la piel.[26]
Desde el punto de vista de la biomecánica, el dedo gordo pertenece al llamado pie astragalino, también denominado por otros textos pie taliano, superomedial o dinámico. Incluye los tres primeros dedos, que se prolongan a partir astrágalo por las tres cuñas. Su función es la propulsión, en contraposición al pie calcáneo o estático, que comprende los dos dedos restantes (cuarto y quinto) y cuya función sería de soporte de la carga o apoyo.[3][20] Según algunas interpretaciones, el pie soportaría el peso del cuerpo de forma muy similar a una bóveda sustentada por cinco arcos y tres puntos de apoyo. En cuanto al primer punto de apoyo, se ha dicho que es la articulación metatarsofalángica, pero el pulpejo del dedo gordo es un punto de apoyo igualmente constante e importante. El dedo gordo pertenece al primer arco del pie o arco interno, el cual es un eje que pasa por el centro de las primeras falanges y metatarsianos, la primera cuña, y por la parte interna del escafoides y astrágalo (hueso). Este eje forma un ángulo de unos 18-25° con el suelo, estando su vértice en la punta de la primera falange. Es, según el especialista en cirugía podológica G. Pisani, el arco de máxima movilidad, y uno de los tres puntos de apoyo. Es conveniente pensar en el modelo de «bóveda» como algo dinámico y constantemente adaptable a las variaciones ambientales para proporcionar en cada momento un óptimo funcional.[15]
En el ciclo de la marcha normal, cada pie permanece en contacto con el suelo el 62 % del tiempo. En ese intervalo se produce un primer momento en el que el talón recibe el impacto con el suelo, parte de la energía cinética se transmite a lo largo de la línea media o central del pie, y posteriormente se efectúa la propulsión por la base del dedo gordo, que también es pilar anterior del arco longitudinal medial, aunque esto depende del estilo de la pisada, estando el punto de apoyo durante la propulsión del pie pronador un poco compartido entre el primer y segundo dedos. En el caso de la carrera, el talón entra menos o nada en contacto con el suelo, pero el punto de apoyo es el mismo que en la marcha normal.[34] El flexor corto y el abductor del dedo gordo forman parte del sistema calcáneo-aquíleo-plantar, que contribuye a estabilizar longitudinalmente la parte posterior del tarso, y por tanto el talón. Este sistema actúa como un gran sistema sesamoideo, transmitiendo la fuerza tensora del tríceps sural al pie, y posibilitando la posición de puntillas, importante en el inicio de la marcha, aunque el músculo más importante es el flexor largo.[15]
En la marcha del pie equino, la rodilla y la cadera deben flexionarse de tal manera que el dedo gordo del pie sea el punto de contacto inicial entre el pie y el suelo. De no corregirse el trastorno, suele instalarse una elevación de la cadera, artrosis en las fases posteriores de la vida y una marcha caracterizada por movimiento circular de la pierna para obtener la separación del suelo necesaria para deambular.[35]
La formación inicial de los genitales y los dedos, así como su identidad, dependen inicialmente de un complejo génico, el HOXD, que está formado varios genes que se numeran del 1 al 13. La expresión de estos genes en las células mesenquimatosas que van a dar lugar a los dedos se realiza de forma secuencial, comenzando por el HOXD1, cuyo producto reprime la expresión de los últimos genes del complejo, HOXD10-13, formando el brazo y la pierna. En una segunda oleada se expresan estos últimos genes, formando la mano y el pie. Las células que van a dar lugar al pulgar y al hallux expresan HOXD13, pero a diferencia de los otros dedos, no expresan el resto de genes del complejo.[36]
Existen pruebas que el gen receptor del sonic hedgehog, Patched 1 (Ptc1) es un determinante temprano en el hecho de que los dedos de los pies sean diferentes de los dedos de la mano regulando su ligando negativamente.[37] En cualquier caso, la identidad de los dedos depende de la zona de actividad polarizante (ZPA) que es un grupo de células mesodérmicas localizado cerca del borde posterior del esbozo del miembro cuyo cometido es dirigir la formación del eje antero-posterior, aunque dependiendo de los otros dos centros, la cresta ectodérmica apical (o cresta de Saunders, AER que desaparece en el estadio 19 de Carnegie) y el ectodermo no-AER mediante bucles de retroalimentación mesodérmico-epiteliales.[38]
Las tres regiones del miembro inferior aparecen a partir del estadio 16 de Carnegie (también llamado de O'Rahilly), aunque en el mismo plano transverso. En el estadio 17 aparece el esbozo del pie, el cual es un disco redondeado llamado placa pedia. Este disco está dispuesto de tal manera que la futura zona plantar está orientada cranealmente. Algunos autores piensan que en este momento se comienza a formar el primer radio digital en la placa pedia, y por tanto, sería el momento del inicio de la formación del hallux.[39]
Los primordios de los dedos del pie aparecen en el ser humano a partir de la placa pedia en el estadio 18 de Carnegie, en torno al 44.º día, cuando el embrión tiene entre 13 y 17 mm. En este momento comienzan a diferenciarse los dedos por apoptosis de las células que hay entre los dedos, comenzándose a ver las muescas interdigitales, y comienza la supinación del pie, es decir, la rotación (de unos 90°) del pie en sentido antihorario en el izquierdo y al contrario en el derecho.[39] Entre el estadio 20 y 21 terminan de formarse los dedos. En el estadio 22 condrifican las falanges a partir del tejido mesenquimatoso del esbozo, justo después del escafoides, siendo los últimos elementos óseos en hacerlo, realizándose en un orden próximo distal, pero la falange proximal del dedo gordo es la última falange proximal en condrificar (orden 2-3-4-5-1). Los sesamoideos condrifican muy tardíamente, en el estadio 23.[39][40] Tras 53 días concluye el periodo embrionario y al nasciturus se lo comienza a llamar feto. En el de la imagen, de 37 mm (unas 8-9 semanas) vemos que el dedo gordo se encuentra todavía en abducción, situación que comienza en el estadio 23. Es en este momento cuando termina de formarse el patrón de vascularización del dedo gordo.[41] La osificación del dedo gordo tiene lugar en el tercer mes de gestación, siendo el primer elemento óseo del pie en hacerlo, comenzando por la falange distal y terminando por la proximal.[39]
Algunas pruebas sugieren que el esqueleto de los arcos branquiales, las aletas pares de los peces y los miembros de los tetrápodos tienen grandes similitudes en cuanto a su desarrollo, por lo que estos últimos podrían proceder evolutivamente de aquellos.[42][43] Las primeras estructuras homólogas a los dedos ya pueden encontrarse en las aletas pectorales de fósiles de peces del Devónico Superior, como Panderichthys.[44] Sin embargo, los primeros datos acerca de la presencia de tetrápodos son anteriores, pues ya se encuentran en icnitas de sedimentos mareales de Polonia, correspondientes al periodo Devónico Medio (Eifeliense).[45] La principal diferencia entre los miembros de los tetrápodos y las aletas de los sarcopterigios es la pérdida de los lepidotricos y la aparición de los dedos.[46] Los primeros tetrápodos del Devónico final eran polidáctilos, y el patrón ancestral de cinco dedos apareció en el Carbonífero temprano. Los elementos distales de la ulna o fibula (huesos ulnar o fibular e intermedio) se asociaron para formar la muñeca; esta estructura contribuía a distribuir el peso sobre la mano o el pie para conseguir elevar al animal e impedir el aplastamiento de los pulmones.[47] Precisamente será este hueso intermedio el que, prolongándose distalmente, dará lugar al hallux, que ya puede encontrarse esbozado, aunque aún incompleto, en eusthenopteron, y netamente definido, en Ichthyostega. En ambos fósiles, así como en algunos anfibios —y según algunos autores también en determinadas afecciones, como el escafoides accesorio— puede encontrarse una extensión asociada a la tibia, el prehallux.[48][49][50]
Los reptiles tienen los cuatro miembros dispuestos en perpendicular con el tronco, y también la superficie plantar y los cinco dedos, estando estos alineados en paralelo.[51] En los pterosaurios todos los dedos salvo el 5º están alineados. En estos dedos el orden de tamaño es, de mayor a menor, 3-2-4-1. Se especula que su postura en tierra podría ser erguida, y que los pies se podrían utilizar para controlar el vuelo e incluso para la natación.[52][53] En casi todos los dinosaurios se da una tendencia a la reducción del hallux y el 5.º dedo en favor de los otros tres.[54] En los dinosaurios terópodos se da una tendencia a situar el hallux a la altura de la mitad del segundo metatarsal, siendo éste muy reducido y con la falange distal y su correspondiente garra muy cortos. Las aves primitivas conservan esta tendencia, como Archaeopteryx, si bien en este caso se observa que la falange distal y su correspondiente garra están alargados.[55] En las aves actuales el hallux está opuesto al resto, tal vez como adaptación a la sustentación en ramas o perchas (anisodactilia). Estudios biomecánicos indican que esta disposición de los dedos pudo tener un importante papel en el origen del vuelo en las aves.[56] Con respecto a este patrón de dactilia original de las aves, existen algunas modificaciones: En algunas especies de la familia Apodidae se recupera la pamprodactilia, y la garra del hallux se utiliza para colgarse.[57] En las aves nadadoras, el hallux está muy reducido o ausente, así como en las corredoras, como las ratites o en las avutardas.[58]
Mientras que en un primer momento se pensaba que los primeros mamíferos tenían un origen arbóreo, se han acumulado evidencias de que ocupaban una gran variedad de nichos ecológicos, y que por tanto mostraban adaptaciones a una multitud de hábitats. Algunos autores opinan incluso que el patrón primitivo pudo ser terrestre, y que las adaptaciones a la vida arbórea que se observan en marsupiales y primates serían derivadas de éste.[59] Sin embargo, otras teorías apuntan a que posiblemente estos mamíferos habitasen en realidad un medio diversificado en el que la versatilidad locomotora era un factor importante, y en este contexto las vidas arbórea y terrestre se habrían dado simultáneamente.[60]
Los mayoría de los marsupiales americanos poseen un pie no especializado con hallux oponible, probablemente heredado de un antepasado arbóreo. Se piensa que los marsupiales australianos proceden de los americanos. El representante actual más próximo a los ancestros americanos, Dromiciops gliroides, muestra también un hallux oponible. A partir de este patrón, los dasiuromorfos, marsupiales carnívoros, presentan una tendencia evolutiva a la reducción o eliminación del hallux, mientras que en el resto de grupos los otros dedos sufren sindactilia, pudiendo posteriormente reducirse el hallux, como en el caso de los Diprotodontia, o incluso desaparecer, como en Macropus, como adaptación a la vida terrestre.[61][62]
Hay un gran debate sobre si los primitivos mamíferos placentados comenzaron en hábitat arbóreo o escansorial. El fósil de mamífero placentado más antiguo encontrado hasta la fecha, Eomaia scansoria parece que poblaba este tipo de hábitat, y en todo caso, la estructura del pie retenía la disposición primitiva de su clado. Todos los dedos poseían garra, siendo los dedos 4º y 5º los mayores, y el hallux el menor, lo cual es un patrón para la locomoción escansorial, puesto que los mamíferos terrestres suelen tener más largos los dedos 3º y 4º. Aun así, el tamaño de los dedos era bastante similar.[63][64]
A partir de este patrón, en el Cretácico tardío y sobre todo a partir del Paleoceno se produjo una gran diversificación de los mamíferos placentados que llegaron a ocupar una gran diversidad de nichos ecológicos, y en consonancia con ello se produjo una modificación adaptativa de sus miembros (ecomorfismos) a las nuevas formas de locomoción.[59]
Dentro de los hábitats terrestres, los mamíferos fosoriales (cavadores) tienen pies pentadáctilos con los dedos aproximadamente iguales y con garras,[65] mientras que los cursoriales tienden a reducir los dedos periféricos o incluso eliminarlos, como en el caso del caballo. El mismo patrón de reducción aparece en los mamíferos de locomoción saltatoria.[59] En los mamíferos graviportales el hallux tiende a degenerar perdiendo sesamoideos o falanges. Curiosamente, en el grupo hermano de los elefantes, los hiracoideos el hallux está ausente.[59][66][67] En los mamíferos nadadores que conservan los miembros posteriores, los pinnípedos, el hallux puede ser el dedo de mayor longitud.[68] En los mamíferos voladores es frecuente que la primera falange del hallux se alargue de modo que todos los dedos alcanzan la misma longitud.[69]
La oposición del hallux como adaptación al hábitat arbóreo y al agarre a ramas finas se ha producido en repetidas ocasiones a lo largo de la evolución. Ya lo hemos visto en el caso de algunos marsupiales, pero también puede encontrarse en algunos roedores, en Scandentia y en Plesiadapiformes, que pierden la garra de este dedo. Sin embargo, la diferencia es que los primates más primitivos está asociado a la transformación de la garra del hallux en una uña. Algunos prosimios conservan garras, en especial en el segundo dedo; los haplorrinos presentan unas garras especiales —llamadas tégulas— en todos los dedos salvo el hallux, y en el resto de primates se han transformado todas las garras en uñas. Una de las teorías más extendidas defiende que este cambio tuvo lugar como adaptación para atrapar insectos.[61][70] Todos los primates de vida arbórea poseen un hallux muy desarrollado y oponible, formando una prominente horquilla que les permite asirse a las ramas. Los primates cuadrúpedos, y entre ellos los póngidos presentan caracteres intermedios, y un hallux también oponible, pero reducido.[71]
El pie humano se distingue del del resto de mamíferos y primates por un gran número de adaptaciones que le permiten disipar la energía cinética del impacto y transformarla en un impulsor rígido a través de los dedos de los pies y, especialmente, del hallux (conservación de la energía).[72] La mayoría de los primates tienen el hallux oponible, es decir, en una posición similar a la del pulgar. Así, el hallux se proyecta lateralmente en un ángulo casi recto, lo cual les permite usar los pies como usan las manos, para agarrarse a las ramas de los árboles (hábitat primario de los simios) e incluso para aprehender comida y otros objetos. Se dice por ello que este hallux está en abducción.[73] Durante el proceso de hominización, los antepasados de la especie humana abandonaron paulatinamente el hábitat arbóreo, colonizaron la sabana y se hicieron bípedos; este cambio de costumbres conllevó numerosas modificaciones en la anatomía de los homínidos para la marcha erguida. Uno de los eventos clave en la adaptación a la bipedestación fue el desplazamiento o convergencia del hallux hasta ocupar una posición paralela al resto de dedos, es decir, un hallux en aducción. No hay muchos fósiles que permitan reconstruir cómo pudo tener lugar este proceso.[72] Las teorías clásicas consideran al hallux oponible de los primates superiores terrestres que «caminan sobre sus nudillos» como el modelo primitivo del que supuestamente deriva el humano actual. Sin embargo, va ganando adeptos la idea de que, probablemente, en el último antepasado común de grandes simios africanos y humanos, existía un modelo con caracteres mosaicos, de tal modo que el hallux humano actual en ese caso no procedería del hallux oponible de los póngidos actuales.[72] Bajo este escenario, la estación bípeda probablemente surgió directamente de pasados arbóreos.[74][75]
Ardipithecus ramidus es uno de los primeros antepasados reconocidos de la especie humana; vivió hace 4,4 millones de años y fue bípedo, como lo demuestra la estructura de la parte superior de la pelvis. No obstante, aún conservaba el dedo gordo en posición lateral respecto a los demás dedos. Sin embargo, esta oposición es de naturaleza diferente a la de los actuales póngidos, y combina prensibilidad con una propulsión más semejante a la humana.[72] Un millón de años después, Lucy (Australopithecus afarensis) había perfeccionado mucho el bipedismo y, aunque aún frecuentaba las copas de los árboles, tenía un pie sorprendentemente similar al del Homo sapiens, con el hallux situado casi en la misma posición que la del ser humano actual.[76][77] Recientemente ha sido descubierto un fósil, designado como AL 333-160 y atribuido también a A. afarensis que mostraría que estos homínidos ya contaban con una estructura de los arcos del pie similar a la actual, y que por tanto serían bípedos, si bien la interpretación del hallazgo presenta algunas dificultades. Los homínidos posteriores acabaron desarrollando un pie como el nuestro, con el dedo gordo más avanzado que el resto de los dedos.[78][79]
Existe una multitud de signos que se manifiestan como una flexión del dedo gordo. Tal vez el más conocido de todos ellos sea el signo de Babinski, que consiste en una dorsiflexión del dedo gordo como respuesta a una estimulación con un objeto romo a lo largo del borde externo plantar haciendo una curva al llegar a los metatarsianos. Esta reacción no es patológica en neonatos y bebés de hasta entre uno y dos años de edad, sino que es un reflejo primitivo, conocido como reflejo plantar. Si permanece a partir de los dos años es anormal,[80] y su presencia es característica de una lesión del tracto piramidal.[81] La respuesta normal sería una flexión plantar.
Una sinopsis de los reflejos anormales que implican la extensión del dedo gordo, muchos de ellos similares al signo de Babinski, sería la siguiente:[82]
| Nombre del signo | Desencadenante | Problema asociado |
|---|---|---|
| Signo de Bing | Pinchazos | Lesión del tracto piramidal de miembros inferiores |
| Signo de Cornell | Rascando el dorso del pie | Lesión del tracto piramidal |
| Signo de Chaddock | Golpeando el maleolo lateral | Lesiones del tracto piramidal |
| Signo de Gonda | Flexión y liberación del 4.º dedo | Lesión piramidal |
| Signo de Gordon | Exprimir los gemelos | Lesión del tracto piramidal |
| Signo de Moniz | Flexión plantar del talón | Lesión del tracto piramidal |
| Signo de Oppenheimer | Irritación bajo el lado medial de la tibia |
|
| Signo de Schaeffer | Exprimiendo el tendón de Aquiles | Lesión del tracto piramidal |
| Signo de Stransky | Abducción vigorosa y liberación repentina | Lesión del tracto piramidal |
| Signo de Strümpell | Flexión de la rodilla contra una resistencia | Lesión del tracto piramidal |
| Signo de Throckmorton | Presión sobre la articulación metatarsofalángica del dedo gordo |
Lesión del tracto piramidal |
La podagra (del griego ποῦς, -δός, ‘pie’ y ἄγρα, ‘cepo’: ‘cepo que atrapa el pie’) es la de la gota que afecta a los pies. Se conoce desde tiempos remotos, encontrándose inscripciones en el santuario de Asclepio que se refieren a ella.[83] En más del 75 % de los casos, la inflamación tiene lugar en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, posiblemente porque los cristales de urea cristalizan mejor en las articulaciones distales con baja circulación. En la pseudogota, sin embargo, la articulación más afectada es la rodilla, aunque también puede producir podagra.[84] Muchas formas de artritis (artritis psoriásica y reactiva) pueden producir dactilitis del dedo gordo o dedo en salchicha. Esto es especialmente evidente cuando la espondilitis anquilosante produce una entesitis del dedo gordo.[85]
Entre las afecciones infecciosas destaca la osteomielitis crónica del sesamoideo. Esta infección tiene lugar por ulceración o introducción de un objeto extraño. Uno de los agentes patógenos implicados suele ser Pseudomonas.[23] La sesamoiditis es una patología asociada a la inflamación de los huesos sesamoideos que se encuentran en la articulación metatarsofalángica, y produce un dolor característico en la base del dedo gordo por la cara plantar.[86]
Un traumatismo frecuente en jugadores de rugby y otros deportes es el esguince de la articulación metatarsofalángica, también conocido como dedo del césped o del turf. Se suele producir por hiperdorsiflexión de la articulación. La clasificación de Jahss describe los diversos grados de luxación de esta articulación, y la clasificación de Clanton el grado de severidad del esguince.[23] En el fútbol son frecuentes los traumatismos en el dedo gordo del pie, que se producen cuando el pie del jugador está en posición pronada y con el talón al aire.[39] La enfermedad de Renander es una osteocondrosis que afecta a los sesamoideos, más frecuentemente en mujeres de entre 9 y 17 años, y que se produce por microtraumatismos deportivos.[87]
El dedo gordo es el peor irrigado del pie, puesto que la arteria plantar interna es muy fina y recibe poca sangre. Por este motivo, es el primer dedo en verse afectado por los diversos trastornos isquémicos del pie,[88] como la angiopatía diabética (mal perforante plantar),[89] en la que puede detenerse el crecimiento de la uña del dedo gordo al tiempo que se produce una hiperqueratosis del lecho ungeal y una pigmentación oscura anormal,[90] la enfermedad de Buerger,[91] o la aparición de úlceras isquémicas producidas por la presión del calzado en pacientes con patologías por malformación del dedo gordo.[92]
El tumor de hueso y tejido blando que más frecuentemente se presenta en los dedos de los pies, y especialmente en el dedo gordo, es el osteocondroma, y es más frecuente en mujeres menores de 19 años.[93] Los osteocondromas aislados se suelen asociar con traumatismos, especialmente en la falange distal del dedo gordo y bajo la uña. No se ha encontrado ningún caso de malignización de este tipo de tumor.[94]
Además de las afecciones dermatológicas expuestas en el apartado de su uña, el dedo gordo del pie puede verse afectado por un tipo específico de eccema de etiología variada y resistente al tratamiento, conocido como eccema de la punta del dedo.[28]
En el síndrome de Prader-Willy aparecen dermatoglifos peculiares en la zona distal del dedo gordo.[95] y
En la infancia, una malformación hereditaria frecuente e infradiagnosticada es la desviación ungueal congénita del primer dedo del pie, que produce molestias debido a que las uñas crecen internamente (se encarnan). Los mejores resultados se obtienen con la corrección quirúrgica antes de los dos años, aunque también son buenos en adultos.[96]
Las metatarsalgias que afectan específicamente al dedo gordo son los síndromes de insuficiencia y de sobrecarga del primer radio o del apoyo anterointerno. El primero se debe a que el primer radio no puede asumir el reparto de la carga de peso (estática o dinámica). Se debe a varias causas: acortamiento congénito del primer metatarsiano (pie de Morton), que se desplaza en varo (es decir, hacia afuera), y los sesamoideos lo hacen posteriormente, dando al pie un aspecto triangular cuando el resto de metatarsianos se abren en abanico. Afecta al dedo gordo produciéndole frecuentes subluxaciones. También puede darse insuficiencia del primer radio por debilidad de partes blandas, o secundariamente a un pie plano o a una intervención por hallux valgus. Como consecuencia de la insuficiencia puede producirse una enfermedad de Deutschlander o pie de recluta, que cursa con tumefacciones y dolor por la sobrecarga del segundo radio. También puede producirse un «pie plano transverso», que consiste en una afectación progresiva del restos de los dedos que pueden derivar en un «complejo de hallux valgus» o pie triangular. Afecta a pies egipcios con el primer metatarsiano demasiado engrosado y alargado (casi siempre debido a una fisis distal). Produce hallux rigidus o sesamoiditis.[5][97]
Otras malformaciones son:
En el Síndrome de Rubinstein-Taybi aparecen, junto con otras malformaciones, unos dedos gordos exageradamente anchos.[104]
En la gran mayoría de las intervenciones en el dedo gordo es suficiente la anestesia local o regional. Para las operaciones correctoras de deformidades, según el caso, se recomienda el bloqueo de campo metatarsiano, de tobillo o de fosa poplítea, aunque también se practica la infiltración. En el caso de una amputación, se excluye el bloqueo metatarsiano de las opciones anteriores.[105] Previamente a la administración de la anestesia, se suele someter al paciente a sedación por vía intravenosa o superficial para evitar el dolor de las agujas en las infiltraciones.
El dolor postoperatorio, en ocasiones, puede prolongarse varios días, siendo de intensidad moderada-severa, y los analgésicos orales no suelen funcionar bien, de modo que en ocasiones se utilizan bloqueos periféricos, por ejemplo, con el anestésico local ropivacaína,[106] o infiltraciones intraarticulares, por ejemplo con bupivacaína.[107]
Existe una enorme cantidad de técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de las deformidades del dedo gordo. Por ejemplo, para la intervención del hallux abductovalgus (bunionectomía) se han publicado más de 130.[108] Su propósito es corregir las posiciones anómalas de esta deformidad y reequilibrar los tejidos blandos de la articulación metatarso-falángica y el realineamiento de músculos y tendones mediante intervenciones sobre estos tejidos y/o una osteotomía del primer metatarsiano o de la falange proximal (artroplastia de Keller). Las técnicas más frecuentes en este caso son las de Silver, Hiss y McBride.[23] En la elección de la técnica adecuada es importante evaluar las deformidades posicionales, estructurales y combinadas, la amplitud del ángulo intermetatarsal, el dolor y la edad del paciente, etc.[109]
En casos graves de hallux rigidus también está indicada la corrección quirúrgica. Dependiendo de la gravedad se pueden utilizar técnicas de simple "reconstrucción y limpieza" de la articulación o bien técnicas más agresivas, que pueden involucrar la destrucción o fusión de gran parte de la articulación. Se aplican queilectomías con o sin osteotomías e implantes de silicona.[23]
La pérdida traumática del pulgar o su ausencia congénita, por ejemplo como efecto de la talidomida, da lugar a situaciones tan discapacitantes, que a partir de finales del siglo XIX se empezaron a ensayar distintas técnicas de «falangización» y trasplante del dedo gordo del mismo individuo a la base del pulgar amputado. El autotrasplante tendría la ventaja de evitar el rechazo. Una de estas intervenciones la llevó a cabo entre 1898 y 1900 el cirujano Nicoladoni.[110] Pero debió esperarse hasta finales de la década de los 60 para que, gracias al avance de la microcirugía reconstructiva, tuviera lugar, primero en Rhesus y después en humanos, los primeros autotrasplantes de dedo gordo, que fueron realizados en 1968 por Komatsu y Tarnai,[111] y en 1969 por John R. Cobbett del Queen Victoria Hospital de Londres.[112] Aunque la reconstrucción del pulgar con el dedo gordo se realiza de acuerdo al grado de amputación o ausencia del pulgar, debido a su gran tamaño y problemas cosméticos y estéticos suele emplearse también el segundo dedo del pie.[113]
Las complicaciones postoperatorias son más frecuentes en el hallux valgus, y pueden consistir en intestabilidad articular, rigidez articular (hallux rigidus secundario), trastornos tróficos como edemas y algodistrofia, y recidivas.[39]
Los antropólogos Theya Molleson y Peter Andrews, trabajando en enterramientos de Çatalhöyük y Tell Abu Hureyra, encontraron evidencias de diferenciación de las tareas por géneros en estas poblaciones neolíticas del creciente fértil. Las mujeres mostraban lesiones específicas en el dedo gordo que no se encuentran en los varones. Esto era debido probablemente a prolongados periodos de molienda de grano en los que la postura arrodillada y el esfuerzo de las manos era apoyado por un impulso de los pies descalzos sobre el dedo gordo, afectando al cartílago de la articulación.[114][115]
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En la Biblia aparece en diversos lugares la unción del lóbulo de la oreja derecha, el pulgar derecho y el dedo gordo del pie derecho con la sangre de una víctima sacrificial como rito de purificación. Por ejemplo, en Levítico se indica el ritual para la purificación de un leproso:
Y el sacerdote tiene que tomar parte de la sangre de la ofrenda por la culpa, y el sacerdote tiene que ponerla sobre el lóbulo de la oreja derecha del que está limpiándose, y sobre el dedo pulgar de su mano derecha, y sobre el dedo gordo de su pie derecho.
En el islam, durante la azalá y tras la primera postración o sujut, el orante se sienta sobre su pie izquierdo mientras mantiene el pie derecho recto. La forma correcta de hacerlo incluye arquear el dedo gordo del pie derecho en el suelo. Esta postura resulta incómoda y dolorosa si no se ha practicado desde la infancia, de modo que no se pone demasiada insistencia en ello. Según algunas tradiciones, en la postración siempre se debe apoyar el dedo gordo, y resulta inválida si solo se apoya el resto de los dedos en su lugar.[116]
Probablemente el dedo gordo más grande jamás esculpido sea el perteneciente al Gran Buda de Leshan, puesto que, aunque existen otras estatuas de Buda de mayor altura, esta estatua es sedente. Solo el dedo gordo tiene una longitud de 8,3 m. Su envergadura es tal que podría acomodar fácilmente a 100 personas.[117]
En el Suttavibhanga, un texto Theravāda, se dice que Buda declara a Moggallana como el discípulo ideal, entre otras cosas por poseer poderes sobrenaturales (iddhi). En otro momento del texto, Buda pide a Moggallana que desencadene un terremoto con su dedo gordo del pie para atemorizar a unos monjes que estaban hablando ociosos en un monasterio.[118]
En la India colonial era habitual que algunas mujeres casadas hinduistas llevasen un anillo en el dedo gordo de su pie izquierdo como distintivo de su estado marital.[119] En algunas tradiciones, este dedo tiene una tradición mística importante, y se afirma que es la parte del cuerpo de la que, al conectar con la glándula pituitaria, la entrada a la puerta de Brahma, emana la mayor gracia.[120] En el templo de Khali Ghat (Calcuta) se dice que se guarda la reliquia del dedo gordo del pie izquierdo de la diosa Satí[121] Diversas ceremonias de veneración en la tradición hindú consisten en la limpieza o perfumado de los dedos gordos.[122]
Diversas culturas, entre ellas la china, conceden un gran valor erótico al pie. Otras, como romanos y egipcios, han venerado el poder fálico y de fertilidad del pie.[123] Se dice que la costumbre de llevar tacones altos podría tener alguna conexión con esta supuesta constante antropológica, que en ocasiones comporta prácticas discapacitantes para la mujer, tal vez destinadas a reprimir su carga erótica o la movilidad.[124] Algunos individuos, especialmente varones, obtienen excitación sexual a través de los pies propios o de su pareja, conducta que se denomina podofilia.[39] En buen número de casos, el placer sexual se alcanza en estos individuos tras la práctica de la succión del dedo gordo. También es común la inserción del dedo gordo en la vagina de la pareja.[123]
Los contemporáneos de Wilder Penfield, y en especial John Kershman, quedaron preocupados al observar que en el homúnculo de Penfield u homúnculo sensorial hay una excepción a la continuidad somatotópica general, existiendo una gran proximidad entre las áreas de representación del dedo gordo y el pene. Kershman, hablando del homúnculo, llegó a decir que «su felicidad se basa en las cosas próximas a los dedos del pie; y esta necesidad no siempre se queda adormecida».[125] Más recientemente, el neurólogo Vilayanur S. Ramachandran ha especulado, debido a la proximidad de estas áreas, que exista una conexión entre ambas.[126]
Sigmund Freud explicaba que esta inclinación puede surgir en la etapa de lactante, por la costumbre común de chuparse el dedo gordo del pie observando seguidamente a su madre.[39] Georges Bataille y Roland Barthes, por otra parte, dedicaron al dedo gordo «Le gros orteil», sendos ensayos publicados en el número 6 de la revista Documents, haciendo de él un símbolo de la seducción básica.[127]
Algunos de los puntos de la acupuntura se localizan en el dedo gordo. Relacionado con el bazo encontramos el punto Yinbai (隐白, 隱白 SP1), que está localizado en el lado medial, a 0,1 cm[cita requerida] (1 sun) de la base de la uña. El punto Dadu (SP2, 大都) está en la depresión distal de la articulación metatarsofalángica, en la unión dorso-plantar. Con el hígado está relacionado el punto Dadun (LR1, 大敦) en el lado lateral del dedo gordo, a 1 sun de la base de la uña.[128]
Algunos tratados antiguos de yoga, como el Vashista Samhita, un texto sánscrito anterior al siglo XIV, conceden una gran importancia al dedo gordo, asignándole el primero de los dieciocho puntos vitales del cuerpo humano. Una de las posturas importantes del yoga se denomina padangusthasana, literalmente, postura del dedo gordo.[129]
En la reflexoterapia podal se piensa que la estimulación de la zona plantar del dedo gordo conduce a beneficios en la hipófisis o glándula pituitaria,[130][131] mientras que la glándula pineal se estimula en la porción más lateral del pliegue del dedo gordo y el bulbo raquídeo con un suave masaje sobre el arco del dedo gordo en su prolongación hacia el segundo dedo del pie. La base del dedo gordo se cree que produce beneficios para el cuello, así como lograr una buena digestión alimentaria y calmar la ansiedad.[132]
Además de las glándulas endocrinas de la base del cerebro, algunos autores de reflexología apuntan que los dedos gordos alojan las áreas reflejas de los ojos, la nariz, las orejas y el oído interno, la boca, garganta, lengua y dientes, fundamentalmente a lo largo del borde interno e inferior del dedo.[131] Para relajar la musculatura del cuello se indica rotar el primer dedo del pie hacia un lado y el otro, usualmente de 4 a 5 veces.[132] Por su parte, el reflejo del cerebelo se encuentra en la superficie dorsal de todos los dedos del pie, especialmente del dedo gordo.[131][133]
Las prótesis más antiguas de un miembro humano halladas hasta la fecha corresponden a dedos gordos artificiales de momias egipcias encontrados en Tebas. Una de ellas corresponde a la esposa de un sumo sacerdote, encontrada por expertos de la Universidad de Mánchester, con una datación aproximada entre el 1295 y el 664 a. C.[134] El artefacto se conoce como el dedo gordo de Greville Chester en honor a la persona que lo adquirió para el Museo Británico en 1881, y está confeccionado con un material similar al cartón.[135] Un segundo artefacto protésico fue encontrado también en Tebas, y se sabe que pertenecía a Tabaketenmut, la hija de un sacerdote de entre 710 y 664 a. C. Parece ser que la enfermedad que causó la pérdida del dedo gordo fue una gangrena por angiopatía diabética. Dada la perfección de la prótesis, queda de manifiesto que la técnica estaba bastante perfeccionada en la época.[136]
La prótesis del dedo gordo humano pretende restablecer el contacto durante la marcha, perdido con la amputación del dedo, equilibrando así el apoyo a la planta del pie.[137] La prótesis consiste en una plantilla de material semirrígido que cubre toda la planta del pie con un espacio correspondiente al dedo amputado. Ese espacio se rellena con un material elástico que se prolonga hasta el extremo del dedo amputado reforzado con un fleje de fibra de carbono.[134]
En la tecnología del calzado es importante la elección de una horma adecuada para cada tipo de pie. Así como el «pie griego» se adapta bien a la horma de «estilo italiano», en el caso del «pie egipcio» en ocasiones puede dar lugar a luxaciones del dedo gordo.[9]
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