醫療必要性

醫療必要性（英語：Medical necessity）是一項美國的法律原則，是根據循證醫學的臨床護理標準（英语：standards of care）而進行的合理、必要、和/或是適當的活動。相對的，不必要的醫療照顧就欠缺這樣的合理性。

其他國家可能也有這種醫學理論或法律原則，涵蓋大致相似的領域。臨床醫療必要性（clinical medical necessity）也可用來表達同樣的事。

'醫療必要性'的施行

聯邦醫療保險

聯邦醫療保險（Medicare）會為各種"合理且必要"或是"適當"的醫療項目和服務支付費用。^[1]除非另有法定的付款授權，否則Medicare只能為"在診斷，或是為疾病或傷害作治療，或是為畸形身體改善功能方面所做合理，且是必要的項目和服務"給予支付。^[2]

Medicare有許多政策來描述覆蓋的標準，包括國家覆蓋範圍核定標準（英语：National coverage determinations）（NCDs）和地區覆蓋範圍核定標準（Local Coverage Determinations，LCD），^[3]（LCD以前稱為地區醫療審查政策Local Medical Review Policy，LMRP）。^{[note 1]}

在少數案例，Medicare會根據實際情況去逐案決定所用的治療方法可否受到覆蓋。縱然說一項治療服務是"合理且必要的"，但如果提供的頻率超過Medicare所允許，報銷仍可能會受到限制。^{[note 2]}

患者保護與平價醫療法案

患者保護與平價醫療法案（PPACA，或稱ACA）在2010年被歐巴馬總統簽署成為法律。這項法律僅提起醫療必要性，並責成美國衛生及公共服務部（HHS）部長嚴密注意決定所謂必要性的決定過程^[4]，由於美國缺乏統一性的私人以及政府醫療保險計劃，而且聯邦和各州法律/規定又涉入其中，就醫療必要性的決定就可能是一個挑戰。有醫事人員撰寫文章，提請患者，以及醫療衛生提供者，要注意保險計劃的條件，有必要時，要申請事先授權，如果被拒絕，還有申訴的權利和程序可利用，但是申訴也不一定會成功。^[5]

特殊實例

大麻醫療用途

主条目：醫用大麻

把大麻（cannabis，也稱marijuana）用於醫療是一個值得注意的'醫療必要性'案例。大麻是一種植物，其活性成分被廣泛報導，能有效地控制患者各種疾病（通常是與周邊神經病變相關）產生的疼痛 ，而普通的鎮痛藥對於這種類型的疼痛沒太大的作用。但是，大麻屬於《管制藥物法案（英语：Controlled Substance Act）》中禁藥法案（英语：Drug prohibition law）附表 I 中的品項，它是非法的，是政府，警察和緝毒單位要打擊的對象：在某些州，擁有大麻，甚至是做非醫療目的，也會被除罪，而在其他州，擁有大麻則屬重罪。在這種情況下，如果患者認為大麻對他們有益，而他們因為使用或種植/生產與大麻相關物質而遭受指控，就可使用醫療必要性為自己辯護。

在一些醫用大麻的案例中，患者的醫生願意向法院陳述，說明根據患者的病情，這種藥物有其需要，因此法院不應干涉。但是，美國最高法院在著名的美國政府訴奧克蘭大麻買家合作社案（英语：United States v. Oakland Cannabis Buyers' Cooperative）中，直接駁回這種辯護，法院裁定禁藥不得在醫療必要性方面有例外，聯邦政府可自由運用警方突襲（英语：police raid），逮捕、起訴、和監禁使用醫用大麻的患者，無論這種藥物是否對他們至關重要。另一方面，在Gonzales訴Raich案（英语：Gonzales v. Raich）中，美國聯邦第九巡迴上訴法院告訴遭受極度痛苦的患者，他們不能依靠州法律的允許，把大麻用於醫療之用，但是如果被捕之後，他們可運用醫療必要性的理由來作辯護。

在馬里蘭州，前州長羅伯特·埃里希（英语：Robert Ehrlich）簽署一項法案（法案於2003年成為法律），允許患者在該州，可用醫療必要性為使用大麻作辯護。這些使用者的最高罰款不得超過100美元。但是由於聯邦法律對於使用大麻的醫療必要性並未承認，因此這項法律並不能阻止聯邦對患者的起訴。^[6]

目前已有某些FDA核准讓合成大麻素包括在醫療保險覆蓋的藥品名單之中。^[5][7]

參見

• 醫療必要合格證書（英语：Certificate of medical necessity）（CMN）
• 患者保護與平價醫療法案
• 聯邦醫療保險
• 聯邦醫療補助
• 醫療衛生改革（英语：Health care reform）
• 美國醫療衛生改革歷史
• 國民健康保險
• 全民醫療衛生

註記

1. For more information, see the Centers for Medicare & Medicaid Services （页面存档备份，存于互联网档案馆） website.
2. For more information, see 醫療必要合格證書（英语：Certificate of medical necessity） GoTelecare: Medical Billing （页面存档备份，存于互联网档案馆）.

參考文獻

1. Miller, Nancy W. What is medical necessity?. Physician's News Digest (Physician's News Digest, Inc.). August 2002 [4 January 2020]. 原始内容存档于2012-04-18.
2. Sec. 1862. [42 U.S.C. § 1395y]: EXCLUSIONS FROM COVERAGE AND MEDICARE AS SECONDARY PAYER, The Social Security Laws (United States Social Security Administration), [2020-08-16], （原始内容存档于2021-03-27）, Sec. 1862. [42 U.S.C. 1395y] (a) Notwithstanding any other provision of this title, no payment may be made under part A or part B for any expenses incurred for items or services— (1)(A) which, except for items and services described in a succeeding subparagraph, are not reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member,....
3. Medicare LCDs and NCDs in Medical Coding and Billing. Dummies. John Wiley & Sons, Inc. [4 January 2020]. （原始内容存档于2017-11-14）.
4. Skinne, Daniel. Defining Medical Necessity under the Patient Protection and Affordable Care Act. JSTOR: S49–S59. [2021-03-03].
5. The Definition of Medical Necessity in Health Insurance. Verywell Health. 27 September 2020 [3 March 2021]. （原始内容存档于2020-11-27）.
6. Becoming a Patient in Maryland. Americans for Safe Access. [4 January 2020]. （原始内容存档于2013-09-04）.
7. U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-cannabis-research-and-drug-approval-process （页面存档备份，存于互联网档案馆）. Updated January 14, 2020.

外部連結

• Your Medicare Coverage （页面存档备份，存于互联网档案馆） from medicare.gov
• Medicare Coverage Database （页面存档备份，存于互联网档案馆） which includes NCDs, LMRP/LCDs, as well as NCAs & CALs, from cms.hhs.gov
• Physician Fee Schedule lookup at cms.hhs.gov
• Defining Medical Necessity Under the Patient Protection and Affordable Care Act （页面存档备份，存于互联网档案馆） at academia.edu., by Daniel R. Skinner, published in the journal Public Administration Review (2013).
• Charles Martin, "Medical Use of Cannabis in Australia: 'Medical necessity' defences under current Australian law and avenues for reform" (2014) 21(4) Journal of Law and Medicine 875.
• Florida's Medical Necessity Defense, Reconsidered （页面存档备份，存于互联网档案馆） by Miami attorney Jared H. Beck