在科学和工程学中,根本原因分析(英語:root cause analysis,RCA)是一种解决问题的方法,用于识别故障或问题的根本原因。[1]它广泛应用于IT运营、制造、电信、工业过程控制、事故分析(如航空[2]、鐵路運輸或核电站)、医学(用于诊断)、醫療衛生產業(如用于流行病学)等。根本原因分析是演绎推理的一种形式,因为它需要了解潜在根本原因和问题的潜在因果机制。
RCA可以分解为四个步骤:
- 清晰地识别和描述问题
- 建立从正常情况到问题发生的时间线
- 区分根本原因和其他因果因素(例如使用事件关联性)
- 在根本原因和问题之间建立因果图
RCA通常用作补救过程的输入,据此采取纠正措施以防止问题再次发生。这种过程的名称因应用领域而异。根据ISO/IEC 31010,RCA可包括“五个为什么”、失效模式与影响分析(FMEA)、故障樹分析、石川图和帕累托分析法。
在科学和工程中,基本上有两种修复故障和解决问题的方法。
反应性管理包括在问题发生后通过处理症状而迅速做出反应。这种类型的管理通过反应系统[3][4]、自适应系统[5]、自组织系统和复杂自适应系统实施。其目标是尽快做出反应并减轻问题的影响。
主动性管理则与之相反,包括防止问题发生。许多技术均可用于此目的:从设计中的良好实践,到详细分析已经发生的问题并采取措施确保它们不再发生。其中,速度不如诊断的准确度和精确度重要。其重点是解决问题的真正原因,而不是其影响。
根本原因分析常用于前瞻性管理,以确定问题的根本原因,即导致问题的因素。尽管英文中习惯以单数形式提及“根本原因”(root cause),但根本原因可能是单个的,也可能是多个的。
如果移除某个因素就能防止问题再次发生,则该因素会被认为是问题的“根本原因”。相反,“因果因素”是影响事件/事件结果但不是根本原因的促成行为。尽管消除因果因素可以使结果好转,但未必能够防止其再次发生。
- Abubakar, Aisha; Bagheri Zadeh, Pooneh; Janicke, Helge; Howley, Richard. Proc. 2016 International Conference On Cyber Security And Protection Of Digital Services (Cyber Security). 2016.
- Jelasity, M.; Montresor, A.; Fetzer, C.; Leonardi, S.; van Moorsel, A.; van Steen, M. (编). Self-star Properties in Complex Information Systems; Conceptual and Practical Foundations. LNCS 3460. Springer. 2005.
- IATA. Root Cause Analysis for Civil Aviation Authorities and Air Navigation Service Providers. International Air Transport Association. 8 April 2016 [17 November 2017]. (原始内容存档于8 April 2016).
Key steps to conducting an effective root cause analysis, which tools to use for root cause identification, and how to develop effective corrective actions plans.
- Thomas Lindner (编). Formal Development of Reactive Systems; Case Study Production Cell. LNCS 891. Springer. 1995.
- Manna, Zohar; Pnueli, Amir. Temporal Verification of Reactive Systems: Safety. Springer. 1995. ISBN 978-0387944593.
- Ohno, Taiichi. Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Portland, Oregon: Productivity Press. 1988: 17. ISBN 0-915299-14-3.
- OSHA; EPA. FactSheet: The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation (PDF). Occupational Safety and Health Administration. [22 March 2019]. (原始内容存档 (PDF)于2020-10-17).
- Sofema. Root Cause Analysis for Safety Management Practitioners & Business Area Owners. Sofema Aviation Services. 17 November 2017 [17 November 2017]. (原始内容存档于17 November 2017).
Identify best practice techniques and behaviours to perform effective Root Cause Analysis (RCA)
- Wilson, Paul F.; Dell, Larry D.; Anderson, Gaylord F. Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. 1993. ISBN 0-87389-163-5.