甲狀腺毒症(thyrotoxicosis)是指體內甲狀腺激素對組織的作用出現異常增高,繼而引起神經、循環、消化等系統興奮性過高以及新陳代謝亢進等表現的臨床綜合症。導致甲狀腺激素效應增高的最常見原因是甲狀腺激素水平增高。甲狀腺激素包括T4和T3,大部分甲狀腺毒症患者體內兩種物質均有不同程度的升高,少數僅有T3升高,稱為「T3型甲狀腺毒症」(T3 toxicosis)[1]。T3型甲狀腺毒症可能是疾病的早期,或者甲狀腺自主功能結節所致[2]。
甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism)簡稱甲亢,指的是甲狀腺激素合成和釋放功能異常增強,是導致甲狀腺毒症的其中一種原因。
病因
甲狀腺自身產生過多的甲狀腺激素,如:
- 異位甲狀腺激素生成過多:如卵巢甲狀腺腫。
- 服用過多的甲狀腺激素
- 無症狀性甲狀腺炎
- 亞急性甲狀腺炎
- 橋本甲狀腺炎
- 產後甲狀腺炎
臨床表現
甲狀腺激素水平與臨床表現之間無顯著正相關關係,相反,臨床表現的程度與年齡有明顯的負相關,因此,評估病情輕重時需要注意年齡的影響。此外,臨床和亞臨床甲狀腺毒症可有相同類型的臨床表現,只不過程度不同。
- 神經肌肉系統:話多、好動、精神不集中、焦慮、易怒、失眠、肌肉震顫。可有甲狀腺毒性周期性癱瘓、甲亢性肌病。
- 循環系統:心動過速、第一心音亢進,收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大。可誘發甲狀腺毒症性心臟病。超聲心動圖測定肺血管壓力,發現49%的患者存在肺循環高壓(pulmonary hypertension),其中,71%為肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension),29%為肺靜脈高壓(pulmonary venous hypertension)[4]。
- 消化系統:胃腸蠕動加快。偶有肝損害。
- 生殖系統:男性可有陽痿,偶有男性乳腺發育。女性月經減少或閉經。
- 骨骼:骨質疏鬆。
- 高代謝綜合症:怕熱、多汗、多食、易飢、消瘦。
甲狀腺危象(thyroid crisis)又名甲狀腺風暴(thyroid storm),是指甲狀腺毒症的急性加重。常見於甲狀腺毒症重症或治療不充分的患者,死亡率高達20%以上,死因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質紊亂。確診者需緊急處理;鑑別有困難時,應按甲狀腺危象處理。發生機制可能有甲狀腺激素釋放增加、甲狀腺素結合球蛋白減少導致游離激素水平增加、腎上腺能活力增強、機體對高水平甲狀腺激素的適應能力缺失等。
- 誘因:精神刺激、創傷、感染、手術、糖尿病酮症酸中毒、子癇前期等。
- 神經肌肉系統:煩躁、譫妄、昏迷、顯著肌肉無力。
- 循環系統:心動過速,心室率常高於140次/分,心力衰竭、休克。
- 消化系統:噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉,可有黃疸。
- 新陳代謝:高熱、大汗。與疾病程度不相稱的高熱是本病的特點,也是與重症甲狀腺毒症鑑別的要點。
- 不能依據輔助檢查判斷是否存在甲狀腺危象。
標準 | 分數 | 標準 | 分數 |
---|---|---|---|
體溫(℃) | 心血管系統 | ||
37.2~37.7 | 5 | 心動過速(次/分) | |
37.8~38.2 | 10 | 100~109 | 5 |
38.3~38.8 | 15 | 110~119 | 10 |
38.9~39.4 | 20 | 120~129 | 15 |
39.5~39.9 | 25 | 130~139 | 20 |
≥40 | 30 | ≥140 | 25 |
胃腸/肝臟功能紊亂 | 心房顫動 | ||
無 | 0 | 無 | 0 |
噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛 | 10 | 有 | 10 |
黃疸 | 20 | 心力衰竭 | |
中樞神經系統紊亂 | 無 | 0 | |
無 | 0 | 輕度 | 5 |
興奮(agitation) | 10 | 中度 | 10 |
譫妄、精神錯亂(psychosis)、嗜睡 | 20 | 重度 | 20 |
驚厥、昏迷 | 30 | 總分 | 解釋 |
precipitant史 | >45 | 已發生危象 | |
陽性 | 0 | 25~44 | 即將發生危象 |
陰性 | 10 | <25 | 危象可能性小 |
因原發病而異,如Graves病時可有甲狀腺瀰漫性、對稱性腫大,可有眼征等;亞急性甲狀腺炎時可有甲狀腺疼痛等。
輔助檢查
- 甲狀腺激素水平上升:T4和/或T3水平升高,可明確存在甲狀腺毒症。受測定技術所限,目前測定的游離甲狀腺激素水平實際是估測值[2];如果患者不存在影響甲狀腺素結合蛋白的因素,那麼總T4和總T3的測定精度、穩定性和重複性優於游離T4和游離T3;如果合併影響甲狀腺素結合蛋白的因素,則參考游離T4和游離T3[5]。
- TSH測定:甲狀腺激素水平正常,而TSH水平下降者,應考慮亞臨床甲亢或危重患者合併甲亢[1]。亞臨床甲亢患者「可以」出現甲狀腺毒症的臨床表現[2](而一般「亞臨床」一詞指的是疾病很輕微,尚沒有臨床表現)。TSH正常,而甲狀腺激素水平增高,應首先注意有無干擾因素存在;如果患者沒有明確的甲狀腺毒症表現,則可稱為「甲狀腺功能正常的高甲狀腺激素血症」(euthyroid hyperthyroxinemia)。最常見的形式是TSH正常,而總T4和/或總T3升高,見於甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白水平升高,偶爾見於白蛋白結構異常(出現和甲狀腺激素高結合力的位點)。由於目前所測定的游離激素水平實際為估測值,因此,在上述情況下,游離激素水平也可能升高[2]。
治療
主要是根據不同病因,採取相應的治療。
各種原因引起的甲狀腺毒症均應考慮應用β阻滯藥降低交感興奮性;對於靜息心率>90次/分、存在心血管疾病或者老年患者尤應考慮[2]。
注意檢查甲狀腺毒症的各種併發症(如甲狀腺毒症性心臟病)或合併症(如冠心病),並給予相應處理。
參考文獻
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