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B-HRX墜毀事故是香港政府飛行服務隊於1993年成立以來首宗墜機導致人員殉職的事故[1]。事故發生於2003年8月26日晚上,一架政府飛行服務隊EC-155B1直昇機(登記編號B-HRX)在執行一個甲類疏散運送死傷者任務(Type A Casevac)[2]時,於新界大嶼山伯公坳附近的山頭(位置為22°14.9′N 113°56.5′E)墜毀,兩名機員罹難。民航處的調查報告將事件列為「可控飛行撞地個案」[3][4]。
根據政府飛行服務隊當時自訂的最低氣象條件,規定夜間由一名機師飛行EC-155B1執行Type A Casevac的話,沿途地面與雲底最少相差600呎(英尺,下同),能見度至少5公里。同時,該隊當時並未規定夜間的最低飛行高度,只是要求機師必須與地面保持目視接觸。
根據當日由香港天文台於晚上10時(UTC14時)發出的香港國際機場(VHHH)例行天氣報告(METAR),地面風向為160度,風速8海浬,風向轉變於120度及240度之間,能見度10公里或以上,1,400呎有稀薄雲層、2,500呎有零散雲層、10,000呎有疏鬆雲層,溫度29℃、露點24℃,海平面氣壓1,011帕斯卡,無重要天氣狀況。以香港國際機場的天氣情況來說,並未超出天氣限制。但當時大嶼山受一股潮濕南風影響,地形抬升[5]導致大嶼山南部的雲層較大嶼山北部為低。
伯公坳的高度為海拔1,097呎,這意味着雲底最少要1,700呎才可飛越伯公坳,否則必須回航或改變航道。
2003年8月26日,香港時間晚上10時20分(UTC14時20分),政府飛行服務隊當值行動主任[6]接到警察總區指揮及控制中心要求派出直昇機到長洲運送傷病者往中區直昇機場就醫。空勤主任陳文狄首先進入總部的行動控制室,並獲悉有關行動,但其後由於行動主任忙於接聽電話,因此機師彭富國未有接受行動簡報及獲知任務詳情,兩人其後在飛行計劃室(Flight Planning Room)進行起飛前的自我簡報。
兩人其後於10時22分進入機艙,彭再次向陳確認行動,陳回答「長洲...中環」,彭其後自覺的表示以東涌通道[7]作為航道,並於10時24分35秒啟動直昇機的主引擎,呼號「Casevac five zero」的EC-155B1直昇機於10時28分35秒向航空管制員取得許可,從香港國際機場K滑行道向東起飛,經東涌通道前往長洲。直昇機於10時29分30秒起飛,沿機場南岸的水道飛行,爬升到100呎後轉向東涌通道方向。爬升到大約300呎時,機師啟動IAS mode[8][9],當時空速為85.5節。1秒後啟動ALT A mode[10],目標高度已在起飛前設定為1,500呎,當時直昇機的垂直速度為每分鐘1,200呎。爬升到600呎時,機師將ALT A mode的目標高度下調到1,200呎,並把IAS mode的指示空速上調到101.5節,16秒後再上調到106節。
起飛不久,彭富國抱怨政府飛行服務隊的服務承諾,只有20分鐘時間前往接送非緊急病人很勉強。當晚10時30分39秒,直昇機到達目標高度1,200呎,轉為平飛,指示空速上調到129.5節,4秒後再上調到139.5節,並開始進入東涌通道。期間,陳文狄向彭報告前方能見度不佳,並指東涌道的路燈被雲霧所掩蓋,彭回答能見度雖然有點勉強,但較昨晚(2003年8月25日)情況為佳,直昇機於是沿東涌道上空進入東涌通道。10時31分32秒,陳向彭查問:「Still visual below?」(前方仍然看得到嗎?),對方回答:「Visual」(看得到)。10時31分39秒,機師向航空交通管制中心確認由東涌通道前往長洲,航空交通管制員向機師查問飛行高度,彭回報飛行高度為1,500呎,但當時直昇機的實際飛行高度僅1,248呎。航空管制員其後要求機師維持1,500呎的飛行高度,機師彭富國正回覆塔台時,直昇機首次碰到地面,座艙語音紀錄器[11]和飛航資料紀錄器[12]同時於10時31分53秒終止。
在直昇機墜毀前後,因決定高度(Decision Height)選擇了為0尺,所以機艙內的自動語音警示裝置(Automatic Voice Alert Device)並沒有發出「Check Height」或「One Hundred Feet」等警報。直昇機首先碰到一處山丘(高度約為海拔1,245公呎),沿飛行方向觸地達45米,直昇機的左油箱及機艙底部因此嚴重受損。其後直昇機滑出山丘,失控向100米外的另一處山丘(高度約為海拔1,150公呎)俯衝,機體觸地達30米後才靜止。
B-HRX墜毀後,機上的自動展開緊急定位信標[13]和機員的個人定位無線電信標[14]均未有發出定位信號。晚上10時49分,航空交通管制人員通知政府飛行服務隊與所屬的一架直昇機失去聯絡,此時附近的一些商用直昇機和船隻已經開始於大嶼山南部展開搜索。多個部門聯合的大規模搜索其後展開,首架政府飛行服務隊搜救直昇機於事發後41分鐘起飛,後來再有兩架政府飛行服務隊直昇機加入。水警派出四艘水警輪到大嶼山南部三個不同地方進行搜索,海事處亦派出兩艘船隻加入搜救。消防處、警務處和民眾安全服務隊沿着東涌道展開地面搜索。
2003年8月27日凌晨1時17分(即事發後2個小時45分鐘),搜索人員於距離東涌道300米的鳳凰徑附近山頭發現部份直昇機殘骸。其後搜索人員集中搜索東涌道以西山頭,並於凌晨2時46分在距離第一次撞擊點100米外發現主體殘骸,凌晨2時52分於主體殘骸內發現兩名機員,救出送院後證實死亡。
民航處對意外的調查報告於2006年5月4日公佈,將意外分類為可控飛行撞地[15]。沒有證據顯示事發時直昇機出現機件故障。
報告亦指出兩名機員於直昇機墜毀後生存了接近1小時,空勤員因為只繫上了空投員安全吊帶[16]而未有足夠保護,傷勢較機師嚴重。而機師則未有配戴頭盔,報告認為這樣大大減低了其存活能力。
自動展開緊急定位信標,因設計關係,只會在與水接觸的情況下才會發出定位信號。而機員於直昇機墜毀後因為失去知覺或無能力啟動個人定位無線電信標,因而未有發出定位信號。個人定位無線電信標的天線亦因衝力而與主體分離,所以即使機員能夠啟動,個人定位無線電信標都不能傳送定位信號。
報告中列出15項導致意外的主要原因:
並對有關單位提出9項建議:
政府飛行服務隊全數接納上述建議。實行飛行途中最低高度限制及程序、改善機員資源管理訓練、強制規定佩戴頭盔及在換更時引進較長的交接時間,其餘建議亦會儘快實行。[22]