血胸
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血胸是指胸膜腔內的血液堆積。血胸的症狀可能包括胸痛和呼吸困難，而臨床症狀可能包括患側呼吸音減弱和心率加快。血胸通常是由損傷引起的，但也可能由於癌症侵入胸膜腔、凝血障礙、子宮內膜異位症的異常表現、肺塌陷而自發發生，或者很少與其他疾病有關。
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血胸通常使用胸部X射線診斷，但他們可以使用其他形式的成像，包括超聲、CT掃描或核磁共振成像來確定。通過胸腔穿刺術，可以將它們與胸膜腔內的其他形式的液體區分開，並且被定義為血細胞比容大於人血液的50％。可以通過使用胸管引流血液來治療血胸。如果出血持續，可能需要手術。如果得到治療，通常預後良好。血胸的併發症包括胸膜腔內感染和瘢痕組織的形成。
背景
肺被稱為胸膜的兩層組織包圍。在大多數健康的人中，這兩層緊緊並置，僅被少量胸膜液隔開。在某些疾病狀態下，這兩層之間的空間稱為胸膜腔，會隨着液體膨脹。胸腔內積水稱為胸腔積液。[1]胸腔積液根據液體的性質被賦予特定的名稱：胸膜里出現漿液稱為胸腔積液，出現膿液稱為膿胸，出現血液稱為血胸，出現尿液稱為尿胸。
體徵和症狀
體徵和症狀包括焦慮症，呼吸急促，躁動不安，休克以及皮膚白皙，涼爽，發粘。[2]當撞擊患處時，可能會觀察到鈍感。頸靜脈可能平坦，呼吸音減弱。它還可能導致肺萎陷（肺不張）。[3]大量的血胸通常定義為放置肋間引流時最初超過1.5升血液，或者出血率大於0.2升/小時，可導致休克，其原因有兩種：低血容量性休克導致大量出血，以及胸腔內堆積的血液導致的靜脈壓升高，阻礙血液流動。[4]
原因
根據病因和發生頻率，將血胸分為三大類：創傷性，醫源性或非創傷性。所有這三種類別都有可能影響主要動脈，並可能因失血而死亡。[5]
血胸最常見的原因是胸部鈍傷或穿透性創傷。[6]在鈍性創傷病例中，通常在肋骨骨折損傷肋間血管或實質性肺血管時發生胸膜血腫，而在穿透性創傷中，由於直接影響胸壁，導致肺實質或心臟血管的損傷而發生血胸症。[5]如果大血管（如主動脈）受損，失血可能會很大。[7]當由於抗凝藥物或有諸如血友病等出血性疾病導致血液凝結能力降低時，輕微的胸部創傷也會導致胸腔積血。[8]
醫源性血胸，可能出現於與心臟和肺有關的手術後，例如放置導管、開胸手術、胸廓造口術或胸腔穿刺術可能會引起肺動脈破裂。最常見的外因包括鎖骨下靜脈導管和胸管置入，發生率約為1%。[5]有時，Swan-Ganz肺動脈導管會導致肺動脈破裂，引起大面積血胸。[6]它也可能由其他手術引起，例如胸膜活檢，肺活檢或經支氣管活檢、心肺復甦[9]、鼻腔手術[10]或內窺鏡治療食管靜脈曲張。在重症監護室的慢性腎臟病患者中，醫源性血胸較為常見。
少數情況下，血胸可能會自發發生。如果腫瘤侵入胸膜空間，非創傷性血胸最常見的是某些癌症的併發症。[9]導致血胸形成的癌症包括血管肉瘤，神經鞘瘤，間皮瘤，胸腺瘤，生殖細胞腫瘤和肺癌。當抗凝血藥物導致血液凝固能力下降時，小血管自發破裂，可發生明顯的血胸。[8]由抗凝治療引起的病例，在抗凝治療開始後4-7天就會出現明顯的血胸。在肺栓塞治療並發血胸的情況下，血胸通常在原栓塞的一側。[6]胸膜腔內空氣異常積聚（氣胸）可導致胸腔出血，約5%的自發性氣胸會發生這種情況，尤其是在肺大疱破裂時。[11]胸膜腔內空氣和血液的結合被稱為血氣胸。骨質增生外翻可形成銳利的邊緣，損傷鄰近的動脈而導致血胸。產後由於分娩時胸腔壓力的變化，可發生血胸。
引起血胸的血管原因包括降主動脈的破裂，在這種情況下，由於緊鄰胸膜腔，最初會累及左胸膜和縱隔區。罕見的情況下，胸主動脈破裂可導致血胸，但出血通常發生在心包空隙中。[8]自發性撕裂血管更容易發生在血管弱化的疾病中，例如某些形式的埃勒斯-丹洛斯綜合症，在遺傳性出血性血管擴張症中導致血管畸形的疾病或諸如此類的出血性疾病如血友病和格蘭仕曼血栓形成。血胸的其他罕見原因包括1型神經纖維瘤病和髓外造血。
盆外子宮內膜異位也可能引起血胸，雖然這種情況十分罕見。在這種情況下，類似於通常覆蓋子宮內部襯裏的組織會在骨盆外的異常位置形成。 響應於月經周期的荷爾蒙變化，植入胸膜表面的子宮內膜異位組織可能會流血，引起胸膜內膜異位症，其症狀包括經期血胸以及經期氣胸、經期咯血和子宮內膜異位症的肺結節。[12]胸膜子宮內膜異位症候群的病例中，以門胸血胸佔14％，[13]而以月經氣胸為例的佔73％，月經咯血為7％，肺結節為6％。[14]
機制
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當發生血胸時，血液進入胸膜腔。血液從循環中流失，有以下幾個影響。首先，由於血液在胸膜腔內積聚，開始影響肺部的正常運動，使一側或兩側肺部不能充分擴張，從而影響血液中氧氣和二氧化碳的正常輸送。[15]其次，流失到胸膜腔的血液不能再循環。血胸可導致大量失血--每半個胸腔可容納1500毫升以上的血液，佔一個普通成年人總血量的25%以上。[16]身體可能難以應對這種失血，並試圖通過迫使心臟越來越快地泵出血液，擠壓或收縮手臂和腿部的小血管來維持血壓，從而進行補償。[17]這些代償機制可以通過快速的靜息心率以及過涼的手指和腳趾來識別。[18]
如果不清除胸膜腔內的血液，它最終將凝結。這種凝塊傾向於將壁膜和內臟胸膜粘在一起，並有可能導致胸膜內結疤，如果廣泛，會導致纖維胸。[19]最初失血後，少量的血胸可能會刺激胸膜，導致更多的液體滲出，導致胸腔積液染血。[20]此外，隨着胸膜液中的酶開始分解凝塊，胸膜液中的蛋白質濃度增加。結果，胸膜腔的滲透壓增加，導致積液從周圍組織泄漏到胸膜腔中。[21]
診斷
儘管有時在緊急情況下會使用超聲檢查，但最常使用胸部X光檢查來檢測血胸。任何胸外傷的病人都可能被懷疑。[6]但是，普通的X然而，普通的X射線可能會錯過較小的血胸，而其他成像方式，如計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像可能更敏感。[22]如果對積液的性質有疑問，可以通過胸腔穿刺術抽取液體樣本並進行分析。[8]最初採用體格檢查。據報道，聽診診斷血氣胸的準確率接近100%。[3]
Two chest X-rays: left showing a massive left-sided hemothorax; right showing a massive right hemothorax
胸部X光檢查是診斷血胸的最常用技術。[23]理想情況下，應以直立位置拍攝X射線（直立胸部X射線），但如果胸部X射線不可行，則可以以仰臥的方式行檢查。在胸部X光片上，提示肋骨角變鈍或受影響的一半胸部部分或完全渾濁，則提示有血胸。在仰臥的薄膜上，血液傾向於在胸膜腔中分層，但可以理解為相對於另一半而言，胸部的霧度很大。[5]X線胸片可能會無法檢測少量的血胸，因為直的膠片上的橫膈膜和腹腔內臟可以隱藏數百毫升的血液。仰臥X射線不那麼敏感，甚至可能漏掉一升的血液。 [24]
超聲檢查可用於檢測血胸和其他胸腔積液。該技術在重症監護和創傷治療中特別有用，因為它可以在病床邊提供快速，可靠的結果。[23]在檢測血胸方面，超聲比胸部X射線敏感度更高。[25]對於病態肥胖或有皮下氣腫的人來說，超聲檢查會引起問題。在當前情景中無法使用CT或無法將人員移至CT掃描儀時，應當使用超聲。[3]
計算機斷層掃描（CT或CAT）掃描可能有利於診斷殘留在胸腔內的血胸，因為這種形式的成像可以檢測到比普通胸部X線檢查少得多的液體。然而，CT較少被用作創傷環境下的主要診斷手段，因為這些掃描需要將重症患者運送到掃描儀，速度較慢，並且需要患者保持仰臥狀態。 [23][26]
磁共振成像（MRI）可用於區分胸腔積液和其他形式的胸腔積液，並提示存在胸腔積液的時間。新鮮血液可以看作是T1較低但T2信號較高的液體，而存在時間超過幾個小時的血液T1和T2信號則都較低。[27]由於執行MRI所需的時間較長以及運動引起的圖像質量下降，因此在患者有創傷的情況中很少使用MRI。[22]
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胸部超聲檢查顯示左側血胸 -
胸部CT掃描顯示使用華法林引起的血胸 -
胸部MRI顯示一名16天大的嬰兒有血胸
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雖然影像學技術可以證明胸膜腔內有液體，但可能不清楚這些液體代表什麼。為了確定液體的性質，可以通過將針頭插入胸膜腔，即所謂的胸腔穿刺術或胸膜穿刺術來取出樣品。在這種情況下，對胸腔積液最重要的評估是紅細胞所佔體積的百分比（紅細胞比容），血胸的定義是血細胞比容至少為患者血液中血細胞比容的50%，[6]但如果胸膜分泌了額外的液體，慢性血胸的血細胞比容可能在25-50%之間。[8]胸水可在3-4天之內稀釋血胸。[5]積液中的紅細胞自發分解。[11]當血細胞比容值超過5％時，不可能通過顏色區分血液中的胸膜液。[3]由於這些原因，即使血細胞比容值低於50％，也可以做進一步的研究以確定是否有出血源。 血細胞比容可以通過將胸膜液的紅細胞計數除以100,000來粗略計算。胸腔穿刺術是最常用於診斷動物血胸的檢查方法。[28]如果穿刺肋間動脈，血胸本身可能是胸腔穿刺術的罕見併發症。[29]
治療
血胸的治療很大程度上取決於出血的程度。雖然小血胸可以在治療方法需要很少的，較大的血胸可能需要液體復甦到使用被稱為管的過程的胸膜間隙內替換已丟失的血液，血液的引流胸腔中的形式，並且潛在地手術開胸或電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以防止進一步出血。 [6][8][15][23]有時，經導管動脈栓塞術可用於停止正在進行的動脈出血。其他治療選擇包括降低感染風險的抗生素和纖溶療法，以分解胸膜腔內的凝結血液。[5]
血胸後可能會出現併發症，如果胸膜腔內的血液沒有充分排出，更容易出現併發症。殘留在胸膜腔內的血液可發生感染，被稱為膿胸。[3]外傷性病例中有3-4%發生，[9]留置血胸中有27-33%發生。[30]出現休克、受傷時胸膜空間被污染、支氣管胸膜瘺持續存在、肺挫傷者更易發生。通過保持胸腔造口管的無菌狀態，以及保持胸膜表面緊密相連，防止液體或血液在表面之間積聚，可以降低發生這種情況的可能性。滯留的血液會刺激胸膜，導致疤痕組織（粘連）的形成。[31]如果範圍廣泛，這種瘢痕組織可以包裹肺部，限制胸壁的活動，這就是所謂的纖維胸。只有不到1%的病例會發展成纖維胸。[3]有血氣胸或感染的病例更常發展為纖維胸。拔除胸管後，10%以上的病例會出現胸腔積液，且多為自限性，不會留下持久的併發症。在這種情況下，要進行胸腔穿刺術以消除感染存在的可能性。[9]其他潛在的併發症包括胸腔積液、肺部感染、氣胸、敗血症、呼吸困難、低血壓、心動過速、肺炎、粘連和肺功能受損。
大約10–20％的創傷性血胸需要手術治療。[6]較大的血栓或引流後仍持續出血的血栓可能需要手術。該手術可以採取傳統的開胸手術（開胸手術）的形式，但是可以使用視頻相關的胸腔鏡手術（VATS）進行。儘管沒有普遍接受的指示手術前需要的失血量的臨界值，但普遍接受的適應症包括從胸腔切開術引流的血液超過1500 mL，第一小時的出血率超過500mL / hr，隨後超過200 mL，血液動力學不穩定或需要重複輸血。[8] VATS的介入性比開放式開胸術低，且價格便宜，並且可以減少住院時間，但是當存在低血容量性休克時，開胸術可能是首選[3]，以觀察出血情況。[32]理想情況下，應在受傷後72小時內進行手術，因為延誤可能會增加併發症的風險。[19]在凝結的血胸中，VATS是去除血凝塊的通常首選方法，如果血胸填滿了1/3或更多的半胸腔，則應採用VATS。使用VATS清除血塊的理想時間是48-96小時，但可以在受傷後最多9天嘗試嘗試。
胸腔穿刺術已不再用於治療血胸，但仍可用於治療小血胸。[33]在貓眼血胸中，出血通常是自限性的，而且是輕微的。大多數患者病情穩定，可以用激素療法治療。它們只是部分有效。復發病例可能需要手術切除子宮內膜組織。但是，該病經常復發。[11]可能需要使用靜脈輸液或血液製品進行復甦。在暴發性病例中，可以在入院前進行輸血。應當糾正諸如由抗凝藥物引起的凝血異常。[34]如果有外傷，應給予預防性抗生素24小時。儘管胸管引流，血凝塊仍可能保留在胸膜腔內。[6]它們是諸如纖維胸腔和膿胸等併發症的危險因素。[3]這種殘留的血塊應去除，最好採用電視胸腔鏡手術（VATS）。如果無法使用VATS，則可以選擇在損傷後7至10天直接將纖維蛋白溶解療法（例如鏈激酶或尿激酶）施用於胸膜腔。 纖溶治療的問題包括費用高昂和住院時間延長。 殘餘血塊在纖維蛋白溶解劑的作用下不消散，可能需要以去皮質術的形式進行手術切除。[19]
預後
血胸後的預後取決於其大小，所給予的治療以及潛在原因。雖然小的血胸可能不會引起很多問題，但在嚴重的情況下，由於失血失控，未經治療的血胸可能會迅速致死。如果不加以治療，血液的積聚可能對縱隔和氣管施加壓力，從而限制心臟的充盈能力。但是，如果進行治療，則創傷性血胸後的預後通常是有利的，並且取決於同時持續遭受的其他非胸腔損傷，人的年齡以及對機械通氣的需求。[35]由良性狀況（例如子宮內膜異位症）引起的血胸的預後較好，而由1型神經纖維瘤病引起的血胸的死亡率為36％，而由主動脈破裂引起的血胸通常是致命的。[8]穿透性創傷很少見，死亡率更高，高達90％的病人在到達醫院之前死亡。與刺傷相比，槍傷的死亡率高。在涉及心臟的穿透性創傷的情況下，存活率不到1％。[5]
併發症可在胸腔積血後發生，如果血液沒有從胸膜腔中充分排出，則更可能發生併發症。殘留在胸膜腔內的血液會被感染，被稱為膿胸。 [3]它發生在3-4％的創傷病例中[9]和27-33％的保留血胸。[36]發生休克，受傷時胸膜空間受污染，持續性支氣管胸膜瘺和肺挫傷的人更有可能發生這種情況。可以通過使胸腔造口管保持無菌狀態以及使胸膜表面靠近在一起以防止液體或血液在表面之間積聚來降低這種情況的可能性。[6]保留的血液會刺激胸膜，導致形成疤痕組織（粘連）。如果廣泛，這種疤痕組織會包裹肺部，限制胸壁的運動，因此被稱為纖維胸。 不到1％的病例繼續發展為纖維胸。患有血氣胸或感染的病例更常發展為纖維胸腔。拔除胸管後，超過10％的病例會出現胸腔積液，大部分是自限性的，沒有持久的併發症。在這種情況下，需要進行胸腔穿刺術以消除存在感染的可能性。其他潛在的併發症包括肺不張，肺部感染，氣胸，敗血症，呼吸窘迫，低血壓，心動過速，肺炎，粘連和肺功能受損。
流行病學
胸外傷每年導致大約16,000至30,000例死亡。[5]在美國，每年大約有300,000例血胸病例。多發傷（多體系統傷害）在60％的情況下涉及胸部受傷，並通常導致血胸。[19]在一個案例研究中，因鈍性胸外傷住院的人中有37％患有創傷性血胸。血胸通常發生於移位的肋骨骨折。[6]
其他動物
在馬匹身上，血胸不常見，它通常是創傷性的。[37][38] 它可與氣胸同時發生。主要通過B超檢查來診斷。治療包括支持性護理，糾正潛在的原因，偶爾也有胸腔引流。預後情況不定。
血胸通常是由胸部創傷引起的。[39]它可以由涉及胸膜，肋間，椎間，心臟[37]或胸壁肌肉的任何損傷引起。 膈肌破裂導致腹腔疝氣的情況很少。血胸可能由涉及胸壁，肺壁和縱隔壁的癌症引起。導致血胸的最常見癌症是血管肉瘤。
臨床症狀和體徵可能是多變的，且取決於原因。這些症狀和體徵可能包括呼吸急促、疼痛，在肋骨骨折的情況下，可能出現淺呼吸。 [40]在大量出血的情況下，可能會出現血容量不足的跡象，[38]並且可能在數小時內導致快速死亡。[41]在出血較慢的不太急性的情況下，貧血和低蛋白血症可能會逐漸發展。
超聲波可以檢測胸膜腔內的血液。胸腔中的血液顯示出均勻的區域，沒有絮凝。 [40]沒有血液的胸腔積液通常是低回聲的。回聲性由細胞碎片和/或纖維蛋白指示。呈漩渦狀的高回聲模式顯示出血性胸腔積液。[37]使用聽診器（聽診）時，心跳聲微弱。當進行叩診時，會有一個區域聽起來較為沉悶。但是，特別是在創傷性病例中，叩診可能會有疼痛感。 雖然無特異性，但體檢時可出現肺音減弱，心音低沉、廣泛。當胸膜腔內有其他液體時，也可能出現類似的症狀和體徵。
治療包括糾正根本原因。引流並不總是必需的，[42]但在感染或液體水平導致呼吸系統受損的情況下，可以進行引流。但對於凝血障礙引起的病例，則不宜進行引流。[40]此外，在開放性創傷或肺破裂的情況下，可給予廣譜抗生素。[41]可能需要進行支持性護理。可能包括鼻內吸氧、止痛藥、輸血和輸液。為了避免液體過量，液體的輸注要緩慢。
預後很大程度上取決於血胸的根本原因。在無併發症的胸外傷引起的情況下，預後可能較好，但在並發胸膜炎的情況下，預後較差。由癌症或凝血障礙引起的病例預後較差[40]，由於心臟受傷或血管過大而大量出血的病例也是如此。[39]
參考文獻
外部連結
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