系统性问题是指因为整体系统因素而产生的问题[1][2],和因为特定、个别性、独立因素造成的问题不同,系统性问题也和飞行员操纵错误、使用者错误不同。飞行员操纵错误是指像飞行员或驾驶决策或行为错误造成的问题,使用者错误则是使用者不正确使用造成的错误。
有些系统性问题会重复出现,像2005年的洛杉矶时报专访美国国立卫生研究院院长,其中就将药厂支付给医学界谘询费丑闻一再出现,视为是系统性问题[3]。
当系统的结构、组织或是政策变化时,系统可能会产生系统性问题。在表示原因和影响的石川图(鱼骨图)中,系统性问题会列为共因(common cause)问题,不是特殊原因问题(special cause)。
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外部链接
参考资料
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