การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม

การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม^[1] (อังกฤษ: Cognitive behavioral therapy ตัวย่อ CBT) เป็นรูปแบบหนึ่งของจิตบำบัด (psychotherapy)^[2] ซึ่งดั้งเดิมออกแบบเพื่อรักษาโรคซึมเศร้า แต่ปัจจุบันใช้รักษาความผิดปกติทางจิตอย่างอื่น ๆ ด้วย^[3][4] ซึ่งมีประสิทธิผลโดยแก้ปัญหาปัจจุบันและเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมที่ไร้ประโยชน์^[2]

การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม
การแทรกแซง
ภาพแสดงว่า อารมณ์ ความคิด และพฤติกรรมล้วนแต่มีอิทธิพลต่อกันและกัน ส่วนสามเหลี่ยมตรงกลางแสดงทฤษฎีของ CBT ว่าความเชื่อหลัก ๆ ของคนสามารถจัดอยู่ในหมวด 3 อย่างคือ ตน คนอื่น และอนาคต
MeSH	D015928

ชื่อของวิธีบำบัดอ้างอิงถึงการบำบัดชนิดต่าง ๆ รวมทั้งการบำบัดพฤติกรรม (behavior therapy) การบำบัดความคิด (cognitive therapy) และการบำบัดที่รวมหลักต่าง ๆ ในการศึกษาเกี่ยวกับพฤติกรรมและจิตวิทยาประชาน^[2] ผู้บำบัดคนไข้ที่มีปัญหาเรื่องโรควิตกกังวลและโรคซึมเศร้า จะใช้วิธีที่รวมการบัดบัดทั้งทางพฤติกรรมและทางความคิด เป็นเทคนิคที่ยอมรับความจริงว่า อาจมีพฤติกรรมที่ไม่สามารถควบคุมได้โดยความคิดที่สมเหตุผล เพราะเป็นพฤติกรรมที่เกิดจากการปรับสภาวะ (conditioning) ในอดีตต่อสิ่งแวดล้อมและสิ่งเร้าทั้งภายในภายนอก เป็นเทคนิคที่เพ่งความสนใจไปที่ปัญหาโดยเฉพาะ ๆ และช่วยคนไข้ให้เลือกกลยุทธ์ในการรับมือปัญหาเหล่านั้น^[5] ซึ่งต่างจากวิธีการรักษาแบบจิตวิเคราะห์ ที่ผู้รักษาจะสืบหาความหมายใต้สำนึกของพฤติกรรมของคนไข้เพื่อจะวินิจฉัยปัญหา คือ ในการบำบัดแบบพฤติกรรม ผู้รักษาเชื่อว่า ความผิดปกติที่มี เช่นความซึมเศร้า เกิดเนื่องมาจากความสัมพันธ์ระหว่างสิ่งเร้าที่กลัวกับการตอบสนองแบบหลีกเลี่ยง ซึ่งมีผลเป็นความกลัวที่มีเงื่อนไข เหมือนดังในการปรับสภาวะแบบดั้งเดิม (Classical Conditioning) และในการบำบัดความคิด ผู้รักษาเชื่อว่า ตัวความคิดเอง จะมีอิทธิพลต่อพฤติกรรมของบุคคล ดังนั้น การบำบัดสองอย่างหลังนี้จึงรวมกันเป็น CBT^[6]

CBT มีประสิทธิผลต่อความผิดปกติหลายอย่างรวมทั้งความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorder) โรควิตกกังวล ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ ความผิดปกติของการรับประทาน (Eating disorder) การติดสิ่งต่าง ๆ (addiction) การใช้สารเสพติด (substance dependence) ความผิดปกติที่มีอาการกล้ามเนื้อกระตุก (Tic disorder) และ psychotic disorder (รวมทั้งโรคจิตเภทและโรคหลงผิด) โปรแกรมการบำบัดแบบ CBT ได้รับประเมินสัมพันธ์กับการวินิจฉัยอาการ และปรากฏว่า มีผลดีกว่าวิธีการอื่น ๆ เช่น การบำบัดแบบ psychodynamic^[7] แต่ว่าก็มีนักวิจัยที่ตั้งความสงสัยในความสมเหตุสมผลของข้ออ้างว่ามีผลดีกว่าวิธีการอื่น ๆ^[8][9]

การบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรมมีประวัติความเป็นมาตั้งแต่ยุคที่เน้นการปรับพฤติกรรมเป็นหลัก ผู้ที่ถือเป็นบิดาแห่งการบำบัดในรูปแบบที่เข้าใจและนิยมใช้ที่สุดในปัจจุบันคือ ศ. ดร. อารอน ที. เบ็ก คุณูปการที่สำคัญของเขาคือการนำการปรับความคิดเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของการบำบัด ซึ่งแตกต่างจากการบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Behavior therapy) ซึ่งจะกล่าวถึงพฤติกรรมเพียงอย่างเดียว โดยละเลยความคิดที่อยู่เป็นพื้นฐาน ลักษณะสำคัญของ CBT ก็คือใช้เวลาสั้นและเน้นปัญหาในปัจจุบัน ไม่ได้ค้นกลับไปยังปมที่มีมาตั้งแต่อดีต^[1]

ลักษณะ

CBT ที่ทำโดยหลัก มีสมมติฐานว่า การปรับความคิดที่เป็นการปรับตัวผิด (maladaptive) จะนำไปสู่ความเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ (affect) และพฤติกรรม^[10] แต่ก็มีการบำบัดแบบใหม่ ๆ ที่เน้นการเปลี่ยนท่าทีต่อความคิดที่ปรับตัวได้ไม่ดี มากกว่าจะเปลี่ยนตัวความคิดเอง^[11] จุดมุ่งหมายของ CBT ไม่ใช่เพื่อวินิจฉัยว่าคนไข้เป็นโรคอะไร แต่เพื่อที่จะดูคนไข้โดยองค์รวมและตัดสินว่าควรจะแก้อะไร ขั้นตอนพื้นฐานในการประเมินที่นักจิตวิทยาคู่หนึ่ง (Kanfer และ Saslow)^[12] รวมทั้งได้พัฒนาคือ

1. ระบุพฤติกรรมที่สำคัญ
2. กำหนดว่าพฤติกรรมที่ว่าเกินไปหรือน้อยไป
3. ประเมินพฤติกรรมที่ว่า ว่าเกิดบ่อยแค่ไหน นานเท่าไร และรุนแรงแค่ไหน (คือ หาอัตราพื้นฐานหรือ baseline)
4. ถ้าพฤติกรรมเกินไป พยายามลดความถี่ ช่วงเวลาที่เกิด และความรุนแรงของพฤติกรรม และถ้าน้อยเกินไป พยายามเพิ่มด้านต่าง ๆ เหล่านั้น

หลังจากระบุพฤติกรรมที่จำเป็นต้องเปลี่ยน ไม่ว่าจะเกินไปหรือน้อยไป ก็จะสามารถเริ่มการบำบัดได้ นักจิตวิทยาต้องกำหนดว่า การบำบัดรักษาได้ผลหรือไม่ ยกตัวอย่างเช่น "ถ้าเป้าหมายก็คือการลดพฤติกรรม พฤติกรรมก็ควรจะลดเทียบกับอัตราพื้นฐาน แต่ถ้าพฤติกรรมสำคัญยังอยู่ที่หรือเหนืออัตราพื้นฐาน การบำบัดเรียกว่าล้มเหลว"^[12] ผู้บำบัด หรือว่าอาจจะเป็นโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ใช้เทคนิคของ CBT เพื่อช่วยบุคคลให้ต่อต้านรูปแบบพฤติกรรมความคิดและความเชื่อ แล้วทดแทน "ความผิดพลาดทางความคิดเช่น คิดถือเอารวม ๆ กันมากเกินไป ขยายส่วนลบ ลดส่วนบวก และทำให้เป็นเรื่องหายนะ" ด้วย "ความคิดที่สมจริงและมีประสิทธิผลมากกว่า และดังนั้น จะลดอารมณ์ความทุกข์ และพฤติกรรมทำลายตัวเอง"^[10] ความผิดพลาดทางความคิดเช่นนี้เรียกว่า ความบิดเบือนทางประชาน (cognitive distortions) ซึ่งอาจจะเป็นการเลือกเชื่อ หรืออาจจะเป็นการคิดถือเอารวม ๆ กันมากเกินไป^[13] เทคนิคของ CBT อาจใช้ช่วยบุคคลให้เปิดใจ มีสติ ประกอบด้วยความสำนึก ต่อความคิดบิดเบือนเช่นนั้นเพื่อที่จะลดอิทธิพลของมัน^[11] คือ CBT จะช่วยบุคคลทดแทน "ทักษะ ความคิด อารมณ์ และพฤติกรรม ที่ปรับตัวไม่ดีหรือผิด ด้วยทักษะ ความคิด อารมณ์ และพฤติกรรมที่ปรับตัวได้ดี"^[14] โดยต่อต้านวิธีการคิดและวิธีการตอบสนองที่เป็นนิสัยหรือพฤติกรรมของตน^[15]

ยังมีความเห็นที่ไม่ลงรอยกันถึงระดับที่การเปลี่ยนความคิดมีผลใน CBT นอกเหนือไปจากการเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น exposure therapy (การบำบัดความวิตกกังวลโดยแสดงสิ่งที่คนไข้กลัว) และการฝึกทักษะ^[16] รูปแบบปัจจุบันของ CBT รวมเทคนิคที่ต่าง ๆ แต่สัมพันธ์กันเช่น exposure therapy, stress inoculation training, cognitive processing therapy, cognitive therapy, relaxation training, dialectical behavior therapy, และ acceptance and commitment therapy^[17] ผู้บำบัดบางพวกโปรโหมตการบำบัดทางประชานที่ประกอบด้วยสติ คือ เน้นการสำนึกตนมากขึ้นโดยเป็นส่วนของกระบวนการรักษา^[18] CBT มีขั้นตอน 6 ขั้น คือ^[14][19]

1. การประเมิน (psychological assessment)
2. การเปลี่ยนความคิดที่ใช้อธิบายเหตุการณ์ (Reconceptualization)
3. การฝึกทักษะ (Skills acquisition)
4. การสร้างเสถียรภาพของทักษะ (Skills consolidation) และการฝึกประยุกต์ใช้ทักษะ (application training)
5. การประยุกต์ใช้โดยทั่วไป (generalization) และการธำรงรักษา (maintenance)
6. การประเมินหลังการบำบัดและการติดตาม

การเปลี่ยนความคิดเป็นส่วนของการบำบัดทางประชาน (หรือความคิด) ของ CBT^[14] มีเกณฑ์วิธีหลายอย่างในการดำเนินการบำบัด แต่ก็มีความคล้ายคลึงกันที่สำคัญ ๆ^[20] แต่ว่า การใช้ศัพท์ว่า CBT อาจจะหมายถึงการบำบัดรักษาต่าง ๆ รวมทั้ง การฝึกตนเอง (self-instructions) เช่น โดยสนใจเรื่องอื่น จินตนาภาพ การให้กำลังใจตนเอง, การฝึกการผ่อนคลาย และ/หรือโดย biofeedback (การวัดสรีรภาพโดยมีจุดประสงค์ที่จะควบคุมมัน), การพัฒนาวิธีการรับมือเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่ปรับตัวได้ดี เช่น ลดความคิดเชิงลบหรือที่ทำลายตนเอง, การเปลี่ยนความเชื่อที่ปรับตัวไม่ดีเกี่ยวกับความเจ็บปวด, และการตั้งเป้าหมาย^[14] การบำบัดบางครั้งทำโดยใช้คู่มือ โดยเป็นการบำบัดที่สั้น ทำโดยตรง และจำกัดเวลา สำหรับความผิดปกติทางจิตเฉพาะอย่าง ๆ โดยใช้เทคนิคที่เฉพาะ ๆ CBT สามารถทำทั้งกับบุคคลหรือกับกลุ่ม และมักจะประยุกต์ให้ฝึกได้ด้วยตัวเอง ผู้รักษาและนักวิจัยบางพวกอาจจะถนัดเปลี่ยนความคิด (เช่น cognitive restructuring) ในขณะที่พวกอื่น ๆ อาจจะถนัดเปลี่ยนพฤติกรรม (เช่น exposure therapy) มีการรักษาเช่น imaginal exposure therapy ที่ต้องอาศัยรูปแบบการรักษาทั้งสอง^[21][22]

การใช้ในการแพทย์

ในผู้ใหญ่ มีหลักฐานว่า CBT มีประสิทธิผลและสามารถมีบทบาทในแผนการรักษาโรควิตกกังวล^[23][24], โรคซึมเศร้า^[25][26], ความผิดปกติของการรับประทาน (eating disorder)^[27], การเจ็บหลังส่วนล่างแบบเรื้อรัง^[14], ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ^[28], โรคจิต (psychosis)^[29], โรคจิตเภท^[30], ความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด (substance use disorder)^[31], เพื่อช่วยในการปรับตัว แก้ความซึมเศร้า และแก้ความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคไฟโบรไมอัลเจีย^[10], และเพื่อช่วยการปรับตัวเป็นต้นเกี่ยวกับความบาดเจ็บที่ไขสันหลัง^[32] มีหลักฐานที่แสดงว่า CBT มีประสิทธิผลในการบำบัดโรคจิตเภท ดังนั้น นโยบาย/แนวทางการรักษาโดยมากในปัจจุบันจึงกำหนดเป็นวิธีการรักษา^[30]

ในเด็กและวัยรุ่น CBT สามารถใช้อย่างมีประสิทธิผลโดยเป็นส่วนของแผนการรักษาโรควิตกกังวล^[33], โรคคิดว่าตนเองมีรูปร่างหรืออวัยวะผิดปกติ^[34], ความซึมเศร้าและความคิดจะฆ่าตัวตาย^[35], ความผิดปกติของการรับประทาน และโรคอ้วน^[36], โรคย้ำคิดย้ำทำ^[37], และความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD)^[38], รวมทั้งความผิดปกติที่มีอาการกล้ามเนื้อกระตุก (Tic disorder) โรคถอนผม (trichotillomania) และความผิดปกติทางพฤติกรรมแบบย้ำทำอย่างอื่น ๆ^[39] ส่วน CBT-SP ซึ่งเป็นการปรับแปลง CBT เพื่อใช้ป้องกันการฆ่าตัวตาย (suicide prevention หรือ SP) ออกแบบโดยเฉพาะเพื่อรักษาเยาวชนที่ซึมเศร้าอย่างรุนแรง และได้พยายามฆ่าตัวตายภายใน 90 วันที่ผ่านมา เป็นการบำบัดที่มีประสิทธิผล ทำได้ และยอมรับได้^[40]

งานศึกษาปี 2012 ทดสอบเกมกับวัยรุ่น 187 คนที่มีความซึมเศร้าแบบอ่อน (mild) จนถึงปานกลาง (moderate) โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกให้เล่นเกม และอีกกลุ่มหนึ่งให้รับการบำบัดทั่วไปจากผู้ให้คำปรึกษาที่ได้รับการฝึกที่โรงเรียนหรือคลินิกเยาวชน ในบรรดาเยาวชนที่เข้าร่วม 60 เปอร์เซ็นต์เป็นผู้หญิงโดยมีอายุเฉลี่ยที่ 16 ปี ในทั้งสองกลุ่ม ระดับความวิตกกังวลและความเศร้าซึมลดลงประมาณ 1/3 และเกมได้ช่วยเด็กอายุ 12-19 ปีให้หายจากความเศร้าซึมเป็นจำนวนมากกว่า คือ 43.7% เทียบกับ 26.4% ในการรักษาธรรมดา^[41][42]

นอกจากนั้นแล้ว หลักฐานยังแสดงว่า CBT มีประสิทธิผลในการรักษาความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD) ในเด็กเล็ก ๆ อายุ 3-6 ขวบ^[43] และได้มีการประยุกต์ใช้ต่อความผิดปกติในวัยเด็กหลายอย่าง^[44] รวมทั้งความซึมเศร้าและความวิตกกังวล

การทบทวนแบบคอเครนไม่พบหลักฐานว่า CBT มีผลต่อเสียงในหู (tinnitus) แม้ว่าจะมีผลต่อการบริหารความซึมเศร้าและต่อคุณภาพชีวิตสำหรับคนไข้^[45] ส่วนการทบทวนแบบคอเครนงานอื่น ๆ ไม่พบหลักฐานว่า การฝึกให้เรียนรู้ CBT ช่วยบุคคลที่รับเลี้ยงดูเด็ก (foster care) ให้สามารถบริหารพฤติกรรมที่ไม่ดีของเด็กที่อยู่ใต้การดูแล^[46] ไม่ช่วยในการบำบัดชายที่ทารุณคู่ของตน^[47] และหลักฐานยังมีไม่พอในการกำจัดโอกาสเสี่ยงที่การบำบัดทางจิตอาจจะมีอันตรายต่อหญิงที่มีมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจายออกไปแล้ว^[48] ตามงานปี 2004 ของสถาบันวิจัยสุขภาพและการแพทย์ฝรั่งเศส (INSERM) ที่ทบทวนการบำบัด 3 วิธี CBT อาจจะ "พิสูจน์แล้ว" หรือ "สมมุติได้" ว่าเป็นการบำบัดที่มีประสิทธิผลต่อความผิดปกติทางจิตโดยเฉพาะ ๆ หลายอย่าง^[49] คืองานศึกษาพบว่า CBT มีประสิทธิผลในการบำบัดโรคจิตเภท โรคซึมเศร้า โรคอารมณ์สองขั้ว โรคตื่นตระหนก ความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD) โรควิตกกังวล โรคหิวไม่หาย (bulimia nervosa) โรคเบื่ออาหารจากสาเหตุทางจิตใจ (anorexia nervosa) ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ และการติดเหล้า^[49] งานวิเคราะห์อภิมานบางงานพบว่า CBT มีประสิทธิผลกว่าการบำบัดแบบ psychodynamic และเท่ากับการบำบัดแบบอื่น ๆ ในการรักษาความวิตกกังวลและความซึมเศร้า^[50][51] แต่ว่า ในระยะยาวแล้ว การบำบัดแบบ psychodynamic อาจมีผลดีกว่า^[52]

การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมและการทดลองแบบอื่น ๆ พบว่า CBT โดยใช้คอมพิวเตอร์ (CCBT) มีประสิทธิผลในการรักษาโรคซึมเศร้าและโรควิตกกังวล^{[24][26][53][54][55][56][57]} แม้แต่ในเด็ก^[58] และโรคนอนไม่หลับ^[59] ส่วนงานวิจัยอื่นพบประสิทธิผลเช่นเดียวกันผ่านการบำบัดแทรกแซงโดยให้ข้อมูลทางเว็บไซต์และโดยพูดคุยทางโทรศัพท์ทุกอาทิตย์^[60][61] CCBT มีประสิทธิผลเท่ากับการบำบัดตัวต่อตัวสำหรับโรควิตกกังวลในวัยรุ่น^[62] และโรคนอนไม่หลับ^[59]

คนที่คัดค้าน CBT บางครั้งเพ่งความสนใจไปที่วิธีดำเนินการ (เช่นโครงการริเริ่มในสหราชอาณาจักร Improving Access to Psychological Therapies หรือ IAPT) ซึ่งในเบื้องต้นอาจจะมีคุณภาพที่ต่ำเพราะผู้รักษาไม่ได้รับการฝึกอบรมที่ดี^[63][64] แต่ว่า หลักฐานได้ยืนยันประสิทธิผลของ CBT ในการรักษาโรควิตกกังวลและความซึมเศร้า^[55] และก็มีหลักฐานที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ด้วยว่า การใช้การสะกดจิตบำบัด (hypnotherapy) เป็นตัวเสริม CBT สามารถเพิ่มประสิทธิผลในการแก้ปัญหาทางคลินิกหลายอย่าง^[65][66][67] มีการประยุกต์ใช้ CBT ทั้งในคลินิกและนอกคลินิกเพื่อบำบัดความผิดปกติทางบุคลิกภาพและทางพฤติกรรม^[68]

งานปริทัศน์เป็นระบบปี 2011 ที่ทบทวน CBT ที่ใช้ในโรคซึมเศร้าและโรควิตกกังวลสรุปว่า "CBT ที่ทำในระดับปฐมภูมิ (primary care) โดยเฉพาะที่ทำโดยช่วยเหลือตนเองผ่านโปรแกรมคอมพิวเตอร์หรือทางอินเทอร์เน็ต อาจจะมีประสิทธิผลกว่าการรักษาธรรมดาทั่วไป และสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิผลโดยผู้ให้การรักษาพยาบาลระดับเบื้องต้น"^[53] เริ่มมีหลักฐานที่แสดงนัยว่า CBT อาจมีบทบาทในการบำบัดโรคสมาธิสั้น (attention deficit hyperactivity disorder)^[69], โรคไฮโปคอนดริเอซิส^[70], การรับมือกับผลกระทบของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง^[71], การบำบัดปัญหาการนอนเนื่องจากอายุ^[72], อาการปวดระดู (dysmenorrhea)^[73], และโรคอารมณ์สองขั้ว^[74] แต่ควรจะมีการศึกษาเพิ่มและผลที่มีควรตีความอย่างระมัดระวัง

CBT อาจช่วยอาการวิตกกังวลและความซึมเศร้าในคนไข้อัลไซเมอร์^[75] มีการศึกษาที่ใช้ CBT เพื่อช่วยบำบัดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการติดอ่าง งานวิจัยเบื้องต้น ๆ แสดงว่า CBT มีประสิทธิผลในการลดความวิตกกังวลทางสังคมสำหรับผู้ใหญ่ที่ติดอ่าง^[76] แต่ไม่สามารถลดความถี่การติดอ่าง^[77][78]

มีหลักฐานบ้างว่า CBT มีผลในระยะยาวดีกว่าการใช้ยา benzodiazepine และ nonbenzodiazepine ในการบำบัดและบริหารโรคนอนไม่หลับ^[79] CBT มีประสิทธิผลปานกลางในการบำบัดกลุ่มอาการล้าเรื้อรัง (chronic fatigue syndrome)^[80]

ในสหราชอาณาจักร National Institute for Health and Care Excellence (ตัวย่อ NICE) ซึ่งเป็นองค์กรของรัฐที่ออกแนวทาง/นโยบายในการรักษาสุขภาพ แนะนำให้ใช้ CBT ในแผนการบำบัดปัญหาทางสุขภาพจิต รวมทั้งความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD) โรคย้ำคิดย้ำทำ โรคหิวไม่หาย (bulimia nervosa) และโรคซึมเศร้า^[81]

โรควิตกกังวล

มีหลักฐานว่า CBT มีประสิทธิผลในการบำบัดโรควิตกกังวลในผู้ใหญ่^[82] แนวคิดพื้นฐานสำหรับการบำบัดโรควิตกกังวลโดย CBT ก็คือ exposure therapy ซึ่งหมายถึงให้คนไข้เผชิญกับวัตถุ กิจกรรม หรือสถานการณ์ที่ตนกลัว ยกตัวอย่างเช่น หญิงคนไข้ PTSD ที่กลัวสถานที่ที่ตนถูกทำร้ายอาจจะช่วยได้ โดยให้ไปที่สถานที่นั้นแล้วเผชิญหน้ากับความกลัวนั้นโดยตรง และเช่นกัน บุคคลที่กลัวการพูดต่อหน้าสาธารณชนอาจจะได้คำแนะนำให้ให้มีปาฐกถา^[83] วิธีการรักษาเช่นนี้มาจากแบบจำลองมีสองปัจจัยของ Orval Hobart Mowrer^[84] คือ เมื่อมีการเปิดรับ (exposure) สิ่งเร้าที่สร้างปัญหา การปรับสภาวะที่ไม่มีประโยชน์เช่นนี้สามารถแก้คืนได้ (เป็นแนวคิดทางจิตวิทยาที่เรียกว่า extinction และ habituation) งานวิจัยได้แสดงหลักฐานว่า การใช้ฮอร์โมน glucocorticoids อาจจะทำให้ถึงสภาวะ extinction ได้ดีกว่าเมื่อใช้ในระหว่าง exposure therapy เพราะว่า glucocorticoids สามารถป้องกันการระลึกถึงความจำที่กลัว และช่วยเสริมความจำใหม่โดยช่วยสร้างปฏิกิริยาใหม่ต่อสถานการณ์ที่ไม่มีอะไรน่ากลัว ดังนั้น การใช้ glucocorticoids ร่วมกับ exposure therapy อาจจะเพิ่มประสิทธิผลของการบำบัดคนไข้โรควิตกกังวล^[85]

โรคจิตเภท โรคจิต และความผิดปกติทางอารมณ์

CBT มีหลักฐานที่แสดงว่าเป็นการบำบัดที่มีประสิทธิผลต่อโรคซึมเศร้า^[25] แนวทางปฏิบัติของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (American Psychiatric Association ตัวย่อ APA) ชี้ว่า ในบรรดาวิธีจิตบำบัดต่าง ๆ CBT และ interpersonal psychotherapy มีหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลที่ดีที่สุดต่อโรคซึมเศร้า (major depressive disorder)^[86]

ทฤษฎีสมุฏฐานทางประชานของโรคซึมเศร้าของ ศ. ดร. อารอน ที. เบ็ก ชี้ว่า คนซึมเศร้าคิดอย่างที่คิดก็เพราะตนมีแนวโน้มในการตีความเหตุการณ์ต่าง ๆ ในเชิงลบ ตามทฤษฎีนี้ คนซึมเศร้าได้ schema แบบลบเกี่ยวกับโลกในระหว่างวัยเด็กและวัยรุ่น โดยเป็นผลของเหตุการณ์ที่ก่อความเครียด และ schema เชิงลบนั้นก็จะออกฤทธิ์ภายหลังในชีวิตเมื่อบุคคลประสบเหตุการณ์คล้าย ๆ กัน^[87] ดร. เบ็กยังได้อธิบายถึงทฤษฎีความคิด 3 อย่าง (Beck's cognitive triad) ที่ประกอบไปด้วย schema เชิงลบ และความเอนเอียงทางประชานต่าง ๆ (cognitive bias) ของบุคคล โดยตั้งทฤษฎีว่า คนที่เศร้าซึมประเมินตัวเอง โลก และอนาคตในเชิงลบ ตามทฤษฎีนี้ คนเศร้าซึมจะมีความคิดเช่น "ฉันทำอะไรก็ไม่ดี" "เป็นไปไม่ได้ที่วันนี้จะเป็นวันที่ดี" หรือ "อะไร ๆ ก็จะไม่ดีขึ้น" เป็นความคิดเนื่องจาก schema เชิงลบช่วยให้เกิดความเอนเอียงทางประชาน และความเอนเอียงก็จะช่วยเสริมสร้าง schema เชิงลบ เพิ่มขึ้น ความคิดเกี่ยวกับตัวเอง โลก และอนาคตในเชิงลบเช่นนี้คือ Beck's cognitive triad ดร. เบ็กเสนอว่า คนเศร้าซึมมักจะมีความเอนเอียงต่าง ๆ รวมทั้ง arbitrary inference (การอนุมานตามอำเภอใจ), selective abstraction (การกำหนดสาระสำคัญแบบเลือก), over-generalization (การสรุปเหมาเกินไป), magnification (การทำเรื่องเล็กให้เป็นเรื่องใหญ่), และ minimization (การลดความสำคัญ)

ความเอนเอียงทางประชานเหล่านี้ว่องไวที่จะทำการอนุมานเชิงลบ ที่ทั่วไป และที่เป็นเรื่องตัวเอง และเพิ่มกำลังให้กับ schema แบบลบ^[87] ในโรคจิต (Psychosis) ระยะยาว CBT ใช้เสริมการใช้ยาและจะปรับให้เข้ากับคนแต่ละคน การรักษาแทรกแซงที่มักจะใช้ในอาการเหล่านี้รวมทั้งการตรวจสอบว่ารู้ความจริงเท่าไหน การเปลี่ยนอาการหลงผิดและประสาทหลอน การตรวจสอบปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการอีก (relapse) และการบริหารจัดการอาการที่เกิดขึ้นอีก^[29] มีงานวิเคราะห์อภิมานหลายงานที่เสนอว่า CBT มีประสิทธิผลกับโรคจิตเภท^[30][88] และ APA รวม CBT ในแนวทางการบำบัดโรคจิตเภทว่าเป็นการบำบัดที่อ้างอิงหลักฐาน แต่ว่า มีหลักฐานจำกัดว่า CBT มีผลสำหรับโรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder)^[74] และโรคซึมเศร้าแบบรุนแรง^[89]

แต่งานวิเคราะห์อภิมานปี 2009 พบว่า ไม่มีการทดลองแบบอำพรางและการควบคุมด้วยการรักษาหลอกที่แสดงว่า CBT มีผลต่อโรคจิตเภทหรือโรคอารมณ์สองขั้ว และผลต่าง (effect size) ของ CBT มีน้อยในโรคซึมเศร้า (major depressive disorder) และพบว่า ไม่มีหลักฐานที่สรุปได้ว่า CBT มีผลในการป้องกันการกำเริบของโรคอารมณ์สองขั้ว^[90] หลักฐานว่า ความซึมเศร้าแบบรุนแรงลดระดับได้โดย CBT ก็ไม่มีด้วย โดยมองว่า การใช้ยาแก้โรคซึมเศร้ามีประสิทธิผลที่ดีอย่างสำคัญกว่า CBT^[25] แม้ว่า ผลสำเร็จต่อโรคซึมเศร้าของ CBT จะพบเริ่มตั้งแต่คริสต์ทศวรรษ 1990^[91]

ตามงานวิจัยปี 2012 CBT สามารถใช้ลดอคติ (prejudice) ต่อผู้อื่น เพราะว่าอคติต่อผู้อื่นสามารถทำให้คนอื่นเกิดความซึมเศร้าได้ หรือแม้แต่ตัวเองถ้ากลายมาเป็นพวกเดียวกันกับกลุ่มบุคคลที่ตนมีอคติ^[92] ส่วนงานวิจัยปี 2012 อีกงานหนึ่งได้พัฒนาการบำบัดแทรกแซงคนมีอคติ (Prejudice Perpetrator intervention) โดยมีแนวคิดหลายอย่างที่คล้าย ๆ กับ CBT^[93] และเหมือนกับ CBT วิธีการรักษาคือสอนให้คนที่มีอคติสำนึกถึงความคิดที่เกิดขึ้นโดยอัตโนมัติ และใช้วิธีการเปลี่ยนความคิดต่าง ๆ ต่อต้านความคิดแบบทั่วไปต่อกลุ่มสังคมที่เป็นเรื่องอัตโนมัติ^[92]

ตารางเปรียบเทียบ CBT กับจิตบำบัดอื่น ๆ เพื่อโรคจิตเภท (schizophrenia)^[94]

ผลที่วัด	คำอธิบาย	ผลเป็นตัวเลข	คุณภาพของหลักฐาน
ผลทั่วไป
ไม่มีความเปลี่ยนแปลงทางจิต	ไม่ดีกว่าจิตบำบัดอื่น ๆ เพื่อรักษาสภาวะจิต	RR 0.84 CI 0.64 - 1.09	ต่ำมาก
โรคกำเริบ	ไม่ลด	RR 0.91 CI 0.63 - 1.32	ต่ำ
การเข้า รพ. อีก	ไม่ลด	RR 0.86 CI 0.62 - 1.21
Social functioning	ดีขึ้นในกลุ่ม CBT ที่ประมาณสัปดาห์ 26 แต่ไม่ชัดเจนว่ามีผลอย่างไรต่อชีวิตจริง ๆ	MD 8.80 higher CI 4.07 - 21.67	ต่ำมาก
คุณภาพชีวิต	ไม่เปลี่ยน	MD 1.86 lower CI 19.2 lower to 15.48 higher
ผลลบ
ผลที่ไม่พึงประสงค์ (ภาย 24-52 สัปดาห์หลังเริ่มการบำบัด)	ไม่มีมากกว่า	RR 2 CI 0.71 - 5.64	ต่ำมาก

ในผู้สูงวัย

CBT สามารถช่วยบุคคลทุกอายุ แต่ว่า การบำบัดควรจะปรับเพราะอายุของคนไข้ เพราะว่า ผู้มีอายุโดยเฉพาะมีลักษณะบางอย่างที่ทำให้จำเป็นต้องเปลี่ยนการบำบัด^[95] ปัญหาเกี่ยวกับ CBT ในเรื่องอายุรวมทั้ง

ผลจากคนกลุ่มเดียวกัน (The Cohort effect)

กาลเวลาที่บุคคลแต่ละรุ่นมีชีวิต จะเป็นตัวเปลี่ยนกระบวนการทางความคิดและค่านิยม ดังนั้น คนอายุ 70 ปีอาจจะมีปฏิกิริยาต่อการบำบัดแตกต่างจะคนอายุ 30 ปี เพราะว่า มีวัฒนธรรมที่ต่างกัน นอกจากนั้น เมื่อคนรุ่นต่าง ๆ ต้องปฏิสัมพันธ์กัน ค่านิยมที่ชนกันอาจจะทำให้การบำบัดนั้นยากขึ้น^[95]

บทบาทที่มีอยู่

เมื่อถึงความสูงวัยแล้ว บุคคลจะมีไอเดียที่ชัดเจนว่าบทบาทชีวิตของตนเป็นอย่างไรและจะยึดอยู่กับบทบาทนั้น บทบาททางสังคมนี้อาจจะเป็นตัวกำหนดทำให้บุคคลนั้นรู้สึกว่าตนเป็นใคร และอาจจะทำให้ยากในการปรับตัวดังที่ต้องทำได้ใน CBT^[95]

ความคิดเกี่ยวการมีอายุ

ถ้าผู้สูงอายุเห็นการมีอายุว่าเป็นเรื่องลบ นี้อาจจะเป็นตัวทำให้อาการที่พยายามแก้แย่ลง (เช่น ความซึมเศร้าหรือความวิตกกังวล)^[95] ความคิดแบบเหมารวมเชิงลบหรืออคติต่อคนแก่ อาจจะก่อความเศร้าซึมเมื่อความแก่นั้นมาถึงตัว^[92]

การทำอะไรได้ช้าลง

เมื่อเราแก่ขึ้น เราอาจจะใช้เวลามากขึ้นในการเรียนรู้ และดังนั้น อาจจะใช้เวลามากกว่าเพื่อที่จะเรียนรู้และจำวิธีการของจิตบำบัดได้ ดังนั้น ผู้รักษาพึงใช้เวลาเพิ่มขึ้นในการทำจิตบำบัด และอาจจะใช้วิธีการทีเป็นทั้งการเขียนและการพูดเพื่อช่วยให้คนไข้จำวิธีบำบัดได้^[95]

การป้องกันโรคจิต

สำหรับโรควิตกกังวล (anxiety disorders) การใช้ CBT กับบุคคลเสี่ยงได้ลดจำนวนการออกอาการของโรค (episode) ของทั้งโรควิตกกังวลทั่วไป (generalized anxiety disorder) และอาการวิตกกังวลอื่น ๆ และช่วยวิธีการคิด ความรู้สึกว่าทำอะไรไม่ได้ และทัศนคติที่ไม่มีประสิทธิผล ได้อย่างสำคัญ^[55][96][97] ในงานศึกษาปี 2008 3% ของคนในกลุ่ม CBT เกิดโรควิตกกังวลทั่วไป 12 เดือนหลังจากการแทรกแซงเทียบกับ 14% ในกลุ่มควบคุม^[98] นอกจากนั้นแล้ว ผู้ที่มีความตื่นตระหนกแบบยังไม่ถึงเกณฑ์เป็นโรค (Subthreshold) ได้รับประโยชน์อย่างสำคัญจาก CBT^[99][100] การใช้ CBT ปรากฏว่าลดระดับความชุกของความวิตกกังวลทางสังคม (social anxiety)^[101] สำหรับโรคซึมเศร้า การแทรกแซงรักษาเป็นขั้น ๆ (คือการดูอาการ, การบำบัดโดย CBT, และการให้ยาเมื่อสมควร) ได้ผลลดความชุกกว่า 50% สำหรับคนไข้ที่มีอายุ 75 หรือมากกว่านั้น^[102]

ส่วนงานศึกษาความซึมเศร้าในปี 2012 ในเด็กวัยรุ่นพบผลว่างเทียบกับกลุ่มที่ควบคุมการใส่ใจและกลุ่มที่ใช้วิธีการบรรเทาปัญหาของโรงเรียนอื่น ๆ และผู้เขียนได้แสดงความเห็นว่า เด็กกลุ่ม CBT อาจจะสำนึกถึงตัวเองมากขึ้นและรายงานอาการซึมเศร้าที่สูงขึ้น แต่แนะนำให้มีการศึกษางานวิจัยเพิ่มขึ้นในเรื่องนี้^[103] และก็มีงานวิจัยปี 1993 ที่เห็นผลว่างเช่นกัน^[104]

ในงานวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับคอร์ส "การรับมือกับความซึมเศร้า (Coping with Depression)" ซึ่งเป็นการแทรกแซงโดยการเปลี่ยนความคิดพฤติกรรม พบการลดความเสี่ยงต่อความซึมเศร้า (major depression) โดย 38%^[105] ส่วนในโรคจิตเภท งานศึกษาเกี่ยวกับการป้องกันด้วย CBT งานหนึ่งพบว่ามีผลบวก^[106] แต่อีกงานหนึ่งพบผลว่าง^[107]

ประวัติ

ทางปรัชญา

พื้นฐานบางอย่างของ CBT พบได้ในหลักปรัชญาโบราณต่าง ๆ รวมทั้งของลัทธิสโตอิก^[108] นักปราชญ์ลัทธิสโตอิกเชื่อว่า สามารถใช้ตรรกศาสตร์ในการกำหนดและทิ้งความเชื่อผิด ๆ ที่นำไปสู่อารมณ์ที่เป็นอันตราย ซึ่งเป็นแนวคิดที่มีอิทธิพลต่อผู้บำบัดทางความคิด-พฤติกรรมในปัจจุบัน ที่พยายามกำหนดความบิดเบือนทางความคิดที่มีส่วนต่อความซึมเศร้าและความวิตกกังวล^[109] ยกตัวอย่างเช่น หนังสือคู่มือรักษาความซึมเศร้าดั้งเดิมของ ศ. ดร. อารอน ที. เบ็ก กล่าวไว้ว่า "จุดกำเนิดทางปรัชญาของการบำบัดทางความคิดสามารถสืบไปได้จนถึงนักปราชญ์ลัทธิสโตอิก"^[110] นักปราชญ์สำคัญอีกคนหนึ่งที่มีอิทธิพลต่อการพัฒนา CBT ก็คือ John Stuart Mill^[111]

การบำบัดพฤติกรรม

รากฐานปัจจุบันของ CBT มาจากการพัฒนาการบำบัดพฤติกรรม (behavior therapy) ในต้นคริสต์ศตวรรษที่ 20, การพัฒนาการบำบัดความคิด (cognitive therapy) ในคริสต์ทศวรรษ 1960, และการรวมวิธีการบำบัดทั้งสองเข้าด้วยกันต่อมา งานนวัตกรรมทางพฤติกรรมนิยม (behaviorism) เริ่มต้นด้วยงานเกี่ยวกับการวางเงื่อนไขแบบดั้งเดิม (classical conditioning) ของ ศ. ดร. จอห์น วัตสันในปี 1920^[112] ส่วนวิธีการบำบัดพฤติกรรมเริ่มปรากฏตั้งแต่ปี 1924^[113] โดยมีงานของนักจิตวิทยาหญิงที่อุทิศให้กับการบำบัดความกลัวให้แก่เด็ก^[114] ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1950 เกิดงานของ นพ. โวลป์และวัตสัน ที่มีรากฐานบนงานของอีวาน ปัฟลอฟในเรื่องการเรียนรู้และการปรับสภาวะ (learning and conditioning) ที่มีอิทธิพลต่อการบำบัดพฤติกรรม (ของฮันส์ ไอเซงค์ และ Arnold Lazarus) ต่อมา โดยมีรากฐานอยู่ในแนวคิดของการวางเงื่อนไขแบบดั้งเดิม^[112][115] ต่อมา เพื่อนร่วมงานของ ดร. Eysenck คือ ดร. เกล็นน์ วิลสัน แสดงว่า การวางเงื่อนไขความกลัวแบบดั้งเดิมในมนุษย์สามารถควบคุมได้โดยการเปลี่ยนความคาดหวังโดยใช้คำพูด^[116] ดังนั้นจึงเป็นการเปิดตัวงานวิจัยที่สนับสนุนแนวคิดของการบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม

ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1950 และ 1960 การบำบัดพฤติกรรมเป็นวิธีการที่ใช้อย่างกว้างขวางโดยนักวิจัยในประเทศสหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร และแอฟริกาใต้ ผู้ได้รับแรงจูงใจจากทฤษฎีการเรียนรู้แบบพฤติกรรมนิยมของปัฟลอฟ ของวัตสัน และของ ศ. คลาร์ก ฮัล^[113] ในสหราชอาณาจักร นพ. โจเซฟ โวลป์ ได้ใช้สิ่งที่เขาพบในสัตว์ในการพัฒนาวิธีการบำบัดพฤติกรรมที่เรียกว่า systematic desensitization และได้ใช้ผลงานวิจัยทางพฤติกรรมของเขาในการรักษาคนไข้โรคประสาท (neurotic disorder)^[112] ซึ่งเป็นกองหน้าของวิธีลดความกลัวที่ใช้ในปัจจุบัน^[113] นักจิตวิทยาชาวอังกฤษ ฮันส์ ไอเซงค์ ได้เสนอใช้การบำบัดพฤติกรรมว่าเป็นวิธีบำบัดทางเลือกที่ได้ผลในปี 1952^[113][117] ในช่วงเวลาเดียวกัน ศ. สกินเนอร์และเพื่อร่วมงานเริ่มมีอิทธิพลเพราะงานเกี่ยวกับเงื่อนไขจากตัวดำเนินการ (operant conditioning)^[112][115] ซึ่งต่อมาเรียกว่า radical behaviorism ซึ่งเป็นศาสตร์ที่หลีกเลี่ยงแนวคิดทางประชาน (cognition) หรือความคิดโดยประการทั้งปวง^[112] ถึงกระนั้น ก็ยังมีนักจิตวิทยาอีกคู่หนึ่ง (Julian Rotter และ Albert Bandura) ที่ต่อเติมการบำบัดพฤติกรรมที่เสริมทฤษฎีการเรียนรู้ทางสังคม (social learning theory) โดยแสดงหลักฐานว่า ความคิด (cognition) มีผลต่อการปรับเปลี่ยนการเรียนรู้และพฤติกรรม^[112][115] และการเน้นปัจจัยทางพฤติกรรมเช่นนี้เรียกได้ว่าเป็น "คลื่นลูกแรก" ของ CBT^[118]

การบำบัดความคิด

นักบำบัดแรกที่พยายามแก้ปัญหาเกี่ยวกับความคิดในจิตบำบัดก็คือ นพ. แอลเฟร็ด แอ็ดเลอร์ และแนวคิดเกี่ยวกับความผิดพลาดพื้นฐานที่เขาแสดงว่า ช่วยตั้งเป้าหมายพฤติกรรมหรือเป้าหมายชีวิตที่ไร้ประโยชน์^[119] ผลงานของคุณหมอแอ็ดเลอร์มีอิทธิพลต่องานของ ศ. ดร. แอลเบิรต์ เอลลิส^[119] ผู้พัฒนาจิตบำบัดแบบแรก ๆ ที่ช่วยเปลี่ยนความคิด ที่รู้จักทุกวันนี้ว่า Rational emotive behavior therapy (REBT)^[120] ในช่วงเวลาเดียวกัน ดร. อารอน ที. เบ็ก ยังใช้เทคนิค Free association ในการรักษาโรคโดยจิตวิเคราะห์^[121] แต่ในช่วงรักษาคนไข้ ดร. เบ็กสังเกตว่า ความคิดต่าง ๆ ไม่ใช่อยู่ใต้จิตสำนึกตามทฤษฎีที่ นพ. ซิกมุนด์ ฟรอยด์ ได้ตั้งไว้ และความคิดบางอย่างอาจจะเป็นตัวการในปัญหาทางอารมณ์ของคนไข้^[121] ซึ่งจากสมมติฐานนี้ ดร. เบ็กได้พัฒนาการบำบัดความคิด (cognitive therapy) และเรียกความคิดที่เป็นปัญหาเหล่านี้ว่า ความคิดอัตโนมัติ^[121] และจากวิธีการบำบัดสองทั้งอย่างนี้เอง คือ REBT และการบำบัดความคิด ที่กลายเป็น "คลื่นลูกที่สอง" ของ CBT โดยเน้นปัจจัยทางความคิด^[118]

การรวมกันของการบำบัดทางพฤติกรรมและทางความคิด

แม้ว่าวิธีการบำบัดพฤติกรรมจะได้ผลกับโรคประสาท (neurotic disorder) หลายอย่าง แต่ก็มีผลน้อยต่อโรคซึมเศร้า (Major depressive disorder)^{[112][113][122]} พฤติกรรมนิยมก็เริ่มที่จะลดความนิยมในช่วงที่เรียกว่า "การปฏิวัติทางความคิด" (cognitive revolution) และวิธีการบำบัดของ ดร. เอลลิส และ ดร. เบ็ก ก็เริ่มรับความนิยมในหมู่นักบำบัดโดยพฤติกรรม แม้ว่าตอนแรกนักบำบัดจะได้ปฏิเสธแนวคิดเกี่ยวกับความคิดหรือประชานมาก่อน^[112] ระบบทั้งสองอย่างเหล่านี้พุ่งความสนใจโดยหลักไปที่ปัญหาที่คนไข้มีในปัจจุบัน

ในงานศึกษาแรก ๆ การบำบัดความคิดมักจะนำมาเปรียบเทียบกับการบำบัดทางพฤติกรรมเพื่อจะดูว่าอะไรได้ผลกว่ากัน ต่อมาในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1980 และ 1990 เทคนิคทางความคิดและพฤติกรรมจึงรวมกันเป็นการบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (CBT) ซึ่งเกิดขึ้นได้โดยอาศัยการพัฒนาวิธีบำบัดโรคตื่นตระหนกที่สำเร็จผลของ ศ. ดร. เดวิด เอ็ม. คลาร์ก ในสหราชอาณาจักร และ ดร. เดวิด เอ็ช. บาร์โลว์ ในประเทศสหรัฐอเมริกา^[113] แต่เมื่อเวลาเริ่มผ่านไป CBT เป็นคำที่ไม่ใช่หมายเพียงแค่วิธีการบำบัดวิธีหนึ่ง แต่กลายเป็นคำรวม ๆ หมายถึงจิตบำบัดที่อาศัยการเปลี่ยนความคิดทั้งหมด^[112] ซึ่งรวมทั้ง rational emotive therapy, cognitive therapy, acceptance and commitment therapy, dialectical behavior therapy, reality therapy/Glasser's choice theory, cognitive processing therapy, Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), และ multimodal therapy^[112] และล้วนแต่เป็นการบำบัดที่ผสมผสานการเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม

การรวมตัวกันของทั้งพื้นฐานทางทฤษฎีและพื้นฐานทางเทคนิค ของทั้งการบำบัดพฤติกรรมและการบำบัดความคิด เรียกได้ว่าเป็น "คลื่นลูกที่สาม" ของ CBT^[118] ซึ่งเป็นคลื่นลูกปัจจุบัน^[118] โดยวิธีการบำบัดที่เด่นที่สุดที่เป็นส่วนของคลื่นลูกที่สามนี้คือ dialectical behavior therapy และ acceptance and commitment therapy^[118]

การเข้าถึงการบำบัด (ในประเทศตะวันตก)

ผู้บำบัด

โปรแกรม CBT ปกติจะเป็นการพบกันเป็นส่วนตัวระหว่างคนไข้กับนักบำบัด โดยพบกัน 6-18 ครั้งแต่ละครั้งประมาณ 1 ชม. นัดพบกันโดยเว้นระยะ 1-3 อาทิตย์ หลังจากที่สำเร็จโปรแกรมนี้แล้ว อาจจะมีการติดตามอีกหลายครั้ง เช่น ที่ 1 เดือนและ 3 เดือน^[123] CBT ยังมีผลสำเร็จด้วยถ้าทั้งคนไข้และนักบำบัดสามารถพิมพ์ข้อความสดให้แก่กันและกันได้โดยใช้คอมพิวเตอร์^[124][125]

การบำบัดที่ได้ผลขึ้นอยู่กับความสัมพันธ์ (Therapeutic relationship) ระหว่างผู้บำบัดและคนไข้^[2][126] เพราะว่าไม่เหมือนกับจิตบำบัดแบบอื่น ๆ คนไข้ต้องมีส่วนร่วมอย่างยิ่ง^[127] ยกตัวอย่างเช่น อาจจะให้คนไข้วิตกกังวลคุยกันคนแปลกหน้าเป็นการบ้าน แต่ถ้านั่นยากเกินไป อาจจะต้องทำงานที่ง่ายกว่านั้นก่อน^[127] ผู้บำบัดต้องยืดหยุ่นได้และสนใจฟังคนไข้แทนที่จะทำการเป็นคนมีอำนาจ^[127]

การรักษาผ่านคอมพิวเตอร์หรืออินเทอร์เน็ต

องค์กรของรัฐที่ออกแนวทางในการรักษาสุขภาพ (National Institute for Health and Clinical Excellence ตัวย่อ NICE) แห่งสหราชอาณาจักรอธิบาย "การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมโดยคอมพิวเตอร์" (Computerized cognitive behavioral therapy ตัวย่อ CCBT) ว่าเป็น "คำที่หมายถึงการให้ CBT ผ่านโปรแกรมเชิงโต้ตอบผ่านคอมพิวเตอร์ อินเทอร์เน็ต หรือระบบโต้ตอบผ่านเสียง (interactive voice response system)"^[128] แทนที่จะพบกับผู้บำบัดตัวต่อตัว หรือรู้จักอีกอย่างหนึ่งว่า internet-delivered cognitive behavioral therapy (ICBT)^[129] CCBT มีโอกาสช่วยให้คนไข้ได้รับการบำบัดที่อ้างอิงหลักฐาน และแก้ปัญหาการรักษาที่แพงมากหรือไม่มีถ้าต้องใช้ผู้บำบัดจริง ๆ^[130]

งานวิเคราะห์อภิมานหลายงานพบว่า CCBT คุ้มราคาและบ่อยครั้งถูกกว่าการรักษาตามปกติ^[131][132] รวมทั้งโรควิตกกังวล^[133] มีงานหลายงานที่พบว่าบุคคลที่มีความวิตกกังวลทางสังคม (social anxiety) และความซึมเศร้าดีขึ้นเมื่อบำบัดโดย CBT แบบออนไลน์^[134] งานทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับผลงานวิจัยใน CCBT ในการบำบัดโรคย้ำคิดย้ำทำ (Obsessive-compulsive disorder ตัวย่อ OCD) ในเด็กพบว่า โปรแกรมมีอนาคตที่สดใสในการบำบัด OCD ในเด็กและวัยรุ่น^[135] CCBT ยังอาจใช้บำบัดความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorder) ในกลุ่มประชากรต่าง ๆ ที่ไม่ใช่คนรักต่างเพศ ที่อาจจะหลีกเลี่ยงการมาพบตัวต่อตัวเพราะกลัวมลทินทางสังคม แต่ว่า โปรแกรม CCBT ปัจจุบันยังไม่ได้จัดให้กลุ่มบุคคลเหล่านี้^[136]

ปัญหาสำคัญอย่างหนึ่งของการใช้ CCBT ก็คือมีคนสมัครใช้น้อยและทำจนเสร็จน้อย ๆ ทั้ง ๆ ที่บอกว่ามีให้ใช้และอธิบายให้ฟังเป็นอย่างดี^[137][138] งานวิจัยบางงานพบว่า อัตราการทำจนเสร็จและประสิทธิผลในการรักษาเมื่อใช้ CCBT โดยมีบุคคลที่คอยช่วยสนับสนุน และไม่ใช่แต่สนับสนุนผู้ทำการบำบัดเท่านั้น สูงกว่าเมื่อให้คนไข้ใช้แต่ CCBT ด้วยตนเอง^[131][139]

ในเดือนกุมภาพันธ์ 2006 ในสหราชอาณาจักร NICE แนะนำให้มี CCBT ใช้ภายในระบบการดูแลสุขภาพของรัฐบาลทั่วประเทศอังกฤษและประเทศเวลส์ สำหรับคนไข้ที่มีความเศร้าซึมแบบอ่อนจนถึงปานกลาง แทนที่จะเริ่มใช้ยาแก้ความซึมเศร้าทันที^[128] และยังมีองค์กรสุขภาพอื่น ๆ ในประเทศอังกฤษที่มี CCBT ให้ใช้ด้วย^[140] แต่ว่า แนวทางของ NICE ยอมรับว่า น่าจะมีโปแกรม CBT หลายโปรแกรมที่ช่วยเหลือคนไข้ได้ จึงไม่มีการรับรองโปรแกรมใดโปรแกรมหนึ่งโดยเฉพาะในปัจจุบัน^[141]

ส่วนงานวิจัยที่เริ่มเปิดใหม่ เป็นเรื่องการใช้ CCBT ร่วมกับปัญญาประดิษฐ์ (AI) คือมีการเสนอให้ใช้เทคโนโลยีล้ำสมัยเพื่อสร้าง CCBT ที่ทำเสมือนการบำบัดที่ทำตัวต่อตัว ซึ่งอาจทำได้ใน CBT สำหรับโรคบางอย่างโดยเฉพาะ และใช้ความรู้ที่กว้างขวางครอบคลุมในเรื่องนั้น^[142] ปัญหาที่ได้พยายามแล้วก็คือความวิตกกังวลทางสังคม (social anxiety) และบุคคลผู้ติดอ่าง^[143]

การอ่านหาข้อมูลเอง

งานวิจัยบางงานพบว่า การให้คนไข้อ่านวิธีการทาง CBT เองมีประสิทธิผล^{[144][145][146]} แต่ว่าก็มีงานหนึ่งที่พบผลลบในคนไข้ที่มักจะคิดวนเวียน (ruminate)^[147] และงานวิเคราะห์อภิมานหนึ่งพบว่า ประโยชน์จะมีระดับสำคัญก็ต่อเมื่อมีคนช่วยแนะนำ (เช่น โดยผู้พยาบาลรักษา)^[148]

การสอนเป็นกลุ่ม

การให้คนไข้เข้าคอร์สทำเป็นกลุ่มพบว่ามีประสิทธิผล^[149] แต่ว่างานวิเคราะห์อภิมานที่ทบทวนการรักษา OCD ในเด็กแบบอ้างอิงหลักฐาน แสดงว่า CBT แบบบุคคลมีผลกว่าแบบกลุ่ม^[135]

แบบ

Brief CBT

Brief cognitive behavioral therapy (BCBT) เป็นรูปแบบของ CBT ที่พัฒนาขึ้นเพื่อสถานการณ์ที่มีเวลาจำกัดในการบำบัด^[150] และอาจทำโดยนัดพบกันเพียงแค่ 2 ครั้งแต่อาจใช้เวลารวมกันถึง 12 ชม. เป็นวิธีที่พัฒนาและทำเป็นครั้งแรกเพื่อทหารที่ปฏิบัติการอยู่นอกประเทศเพื่อป้องกันการฆ่าตัวตาย^[150] ขั้นตอนการบำบัดรวมทั้ง ^[150]

1. การกำหนดเป้าหมาย (Orientation)
   1. การตกลงสัญญาเพื่อรับการบำบัดรักษา (Commitment to treatment)
   2. การวางแผนการตอบสนองต่อวิกฤติการณ์และเพื่อความปลอดภัย (Crisis response and safety planning)
   3. การจำกัดวิธี (Means restriction)
   4. ชุดอุปกรณ์เพื่อรอดชีวิต (Survival kit)
   5. บัตรเหตุผลเพื่อจะมีชีวิตอยู่ (Reasons for living card)
   6. แบบจำลองของการฆ่าตัวตาย (Model of suicidality)
   7. บันทึกการรักษา (Treatment journal)
   8. สิ่งที่ได้เรียนรู้ (Lessons learned)
2. เรื่องทักษะ (Skill focus)
   1. ตารางการพัฒนาทักษะ (Skill development worksheets)
   2. บัตรเพื่อเผชิญรับปัญหา (Coping cards)
   3. การแสดง (Demonstration)
   4. การฝึกหัด (Practice)
   5. การขัดเกลาทักษะ (Skill refinement)
3. การป้องกันการกำเริบ (Relapse prevention)
   1. การใช้ทักษะในเรื่องอื่น ๆ (Skill generalization)
   2. การขัดเกลาทักษะ (Skill refinement)

Cognitive emotional behavioral therapy

Cognitive emotional behavioral therapy (CEBT) เป็นรูปแบบของ CBT ที่ได้พัฒนาในเบื้องต้นสำหรับบุคคลที่มีความผิดปกติในการรับประทาน (eating disorder) แต่ในปัจจุบันใช้กับปัญหาหลายอย่างรวมทั้งโรควิตกกังวล โรคซึมเศร้า โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) ความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD) และปัญหาเกี่ยวกับความโกรธ เป็นการรวมส่วนต่าง ๆ ของ CBT และ Dialectical Behavioural Therapy มีจุดมุ่งหมายเพื่อเพิ่มความเข้าใจและความอดทนต่ออารมณ์ต่าง ๆ เพื่ออำนวยกระบวนการรักษา ซึ่งบ่อยครั้งใช้เป็น การรักษาเบื้องต้น (pretreatment) เพื่อเตรียมพร้อมให้ทักษะต่อคนไข้ในการเข้าบำบัดรักษาในระยะยาว

Structured cognitive behavioral training

Structured cognitive behavioral training (SCBT) เป็นกระบวนการเปลี่ยนความคิดที่มีหลักปรัชญามาจาก CBT คือ SCBT ยืนยันว่า พฤติกรรมสัมพันธ์กับความเชื่อ ความคิด และอารมณ์ SCBT ยังต่อเติมปรัชญาของ CBT โดยรวมวิธีการอื่น ๆ ที่รู้จักกันดีในสาขาสุขภาพจิตและจิตวิทยา หรือที่เด่นที่สุดก็คือจาก Rational Emotive Behavior Therapy ของ ศ. แอลเบิรต์ เอลลิส SCBT ต่างจาก CBT หลัก ๆ 2 อย่าง จุดแรกก็คือ SCBT มีรูปแบบที่เข้มงวดกว่า จุดที่สองก็คือ SCBT เป็นกระบวนการที่กำหนดล่วงหน้าและมีลำดับการฝึกที่ชัดเจน ที่เปลี่ยนให้เข้ากับบุคคลโดยสิ่งที่ได้จากผู้รับการบำบัด SCBT ออกแบบตั้งใจจะให้ได้ผลต่อผู้รับการบำบัดโดยเฉพาะอย่างหนึ่งภายในเวลาที่กำหนดไว้ SCBT ได้ใช้เพื่อแก้พฤติกรรมเสพติด โดยเฉพาะสารเสพติดเช่นบุหรี่ เหล้า หรืออาหาร และเพื่อบริหารจัดการโรคเบาหวานและเอาชนะความเครียดและความวิตกกังวล SCBT ยังได้ใช้กับอาชญากรด้วย เพื่อที่จะป้องกันการทำผิดอีก

Moral reconation therapy

Moral reconation therapy เป็นรูปแบบ CBT ใช้เพื่อช่วยอาชญากรให้เอาชนะความผิดปกติทางบุคลิกภาพแบบต่อต้านสังคม (Anti-Social Personality Disorder) และช่วยลดความเสี่ยงที่จะทำผิดอีกได้เล็กน้อย^[151] มักจะทำเป็นกลุ่มเพราะว่า การให้การบำบัดเป็นส่วนบุคคล อาจจะเพิ่มลักษณะพฤติกรรมแบบหลงตัวเอง (narcissistic) และสามารถใช้ในทั้งเรือนจำหรือในที่รักษาพยาบาล โดยกลุ่มจะพบกันทุกอาทิตย์เป็นเวลา 2-6 เดือน^[152]

Stress Inoculation Training

Stress Inoculation Training เป็นการบำบัดที่ใช้การฝึกความคิด พฤติกรรม และหลักมนุษยนิยม เพื่อแก้ปัญหาเกี่ยวกับสิ่งที่ทำให้คนไข้เครียด คือช่วยให้รับมือปัญหาความเครียดความวิตกกังวลได้ดีกว่าหลังจากที่เกิดเหตุการณ์เครียด^[153] มีกระบวนการ 3 ขั้นตอนที่ฝึกให้คนไข้ใช้ทักษะที่มีอยู่แล้วเพื่อปรับตัวให้เข้ากับสิ่งก่อความเครียดปัจจุบันได้ดีขึ้น ขั้นแรกเป็นการสัมภาษณ์ ซึ่งรวมทั้งการทดสอบทางจิตวิทยา การตรวจดูตัวเองของคนไข้ และการให้อ่านข้อมูลต่าง ๆ ซึ่งช่วยให้ผู้บำบัดปรับกระบวนการฝึกให้เหมาะสมกับคนไข้โดยเฉพาะ ๆ^[153] คนไข้เรียนรู้ที่จะจัดหมวดหมู่ปัญหาออกเป็นเรื่องที่ต้องจัดการทางอารมณ์ และเรื่องที่ต้องการจัดการกับปัญหา เพื่อที่จะแก้สถานการณ์ให้ดีขึ้น ขั้นตอนนี้ในที่สุดเป็นการเตรียมพร้อมคนไข้ให้เผชิญหน้าและพิจารณาปฏิกิริยาของตนเองในปัจจุบันต่อสิ่งก่อความเครียด ก่อนที่จะหาวิธีเปลี่ยนปฏิกิริยาและอารมณ์เพราะเหตุสิ่งก่อความเครียด จุดหลักคือการสร้างมโนทัศน์ (conceptualization)^[153]

ขั้นตอนที่สองเน้นการเรียนรู้ทักษะและการฝึกซ้อมที่สืบมาจากการสร้างมโนทัศน์ของขั้นตอนที่แล้ว จะมีการฝึกคนไข้ให้รู้ทักษะที่ช่วยรับมือกับสิ่งที่ก่อความเครียด แล้วจะให้ฝึกหัดในช่วงการบำบัด ทักษะที่ฝึกรวมทั้ง การควบคุมตัวเอง การแก้ปัญหา ทักษะการสื่อสารกับผู้อื่น เป็นต้น^[153]

ขั้นตอนที่สามสุดท้ายเป็นการประยุกต์ใช้ทักษะที่ได้เรียนรู้ ซึ่งให้โอกาสกับคนไข้เพื่อใช้ทักษะที่เรียนรู้กับสิ่งที่ก่อความเครียดอย่างกว้างขวาง กิจกรรมรวมทั้งการเล่นละคร (role-playing) การจินตนาการ การสร้างสถานการณ์เทียม เป็นต้น ในที่สุด คนไข้ก็จะได้การฝึกที่เป็นการป้องกันสิ่งที่ก่อความเครียดที่เป็นส่วนตัว ที่เรื้อรัง และที่มีในอนาคตโดยแบ่งสิ่งก่อความเครียดให้เป็นปัญหาย่อย ๆ แล้วใช้วิธีรับมือทั้งที่เป็นแบบระยะยาว ระยะสั้น และระยะปานกลาง^[153]

ข้อคัดค้าน

งานวิจัยเกี่ยวกับ CBT ได้เป็นเรื่องขัดแย้งอย่างไม่ยุติเป็นระยะเวลานาน มีนักวิจัยบางพวกที่เขียนว่า CBT มีประสิทธิผลดีกว่าการบำบัดอื่น ๆ^[154] แต่ก็มีนักวิจัยอื่น ๆ^{[8][155][156]} และผู้ที่ทำการบำบัดจริง ๆ^[157][158] ได้ตั้งความสงสัยในความสมเหตุสมผลของข้ออ้างเช่นนั้น ยกตัวอย่างเช่น งานศึกษาหนึ่ง^[154] กำหนดว่า CBT ดีกว่าการบำบัดอื่น ๆ ในการรักษาโรควิตกกังวลและโรคซึมเศร้า แต่ว่า นักวิจัยที่แย้งงานศึกษานั้นโดยตรง ได้วิเคราะห์ข้อมูลใหม่แต่ไม่พบหลักฐานว่า CBT ดีกว่าวิธีการบำบัดอื่น ๆ แล้วยังได้วิเคราะห์งานทดสอบทางคลินิกของ CBT อีก 13 งานแล้วพบว่า งานทั้งหมดไม่ได้ให้หลักฐานว่า CBT มีประสิทธิผลที่ดีกว่า^[8]

นอกจากนั้นแล้ว งานวิเคราะห์อภิมานปี 2015 ยังพบว่า ผลบวกของ CBT ต่อโรคเศร้าซึมได้ลดลงเรื่อย ๆ ตั้งแต่ปี 1977 โดยพบลักษณะการลดผลต่างที่ได้ (effect size) 2 แบบ คือ (1) การลดขนาดโดยทั่วไปในระหว่างปี 1977-2014 และ (2) การลดลงในอัตราที่สูงกว่าในช่วงปี 1995-2014 ส่วนการวิเคราะห์ที่ทำย่อยต่อ ๆ มาพบว่า งานศึกษา CBT ที่ให้ผู้บำบัดในกลุ่มทดลองติดตามระเบียบในคู่มือ CBT ของเบ็กมีระดับการลดลงของผลต่างตั้งแต่ปี 1977 มากกว่างานศึกษาที่ให้ผู้บำบัดใช้ CBT โดยไม่ใช้คู่มือ ผู้เขียนงานรายงานว่า พวกตนไม่แน่ใจว่าทำไมผลต่างจึงลดลง แต่ก็ทำรายการต่อไปนี้ว่าอาจเป็นเหตุผล คือ ผู้บำบัดไม่มีการฝึกหัดที่เพียงพอ ความล้มเหลวในการทำตามคู่มือ ผู้บำบัดมีประสบการณ์น้อยเกินไป และความหวังความเชื่อของคนไข้ว่าการรักษามีผลมีระดับลดลง แต่ผู้เขียนก็ได้แจ้งด้วยว่า ผลงานศึกษานี้เกี่ยวกับโรคซึมเศร้าเพียงอย่างเดียวเท่านั้น^[159]

ยังมีนักวิจัยอื่น ๆ ที่แจ้งว่า งานศึกษาแบบ CBT มีอัตราถอนตัวกลางคัน (drop-out rate) สูงกว่าวิธีบำบัดแบบอื่น ๆ^[155] และบางครั้ง อาจสูงกว่าถึง 5 เท่า ยกตัวอย่างเช่น นักวิจัยให้สถิติว่ามีผู้ร่วมการทดลองในกลุ่ม CBT 28 คนถอนตัวกลางคัน เทียบกับ 5 คนในกลุ่มที่รับการบำบัดแบบแก้ปัญหา หรือ 11 คนในกลุ่มที่รับการบำบัดแบบ psychodynamic^[155] และอัตราการถอนตัวกลางคันเช่นนี้ ก็พบด้วยในการรักษาโรคอื่นต่าง ๆ รวมทั้งโรคเบื่ออาหารเหตุจิตใจ (anorexia nervosa) ซึ่งเป็นความผิดปกติในการรับประทานที่มักจะบำบัดด้วย CBT คือ บุคคลที่มีโรคนี้แล้วบำบัดด้วย CBT มีเปอร์เซ็นต์สูงที่จะเลิกการบำบัดกลางคันแล้วกลับไปมีพฤติกรรมที่เป็นปัญหาเช่นเดิม^[160]

ส่วนนักวิจัยอื่น ๆ ที่ได้วิเคราะห์การรักษาเยาวชนที่ทำร้ายตัวเองพบอัตราการถอนตัวกลางคันที่คล้ายกันทั้งในการบำบัดด้วย CBT และ Dialectical behavioral therapy (DBT) ในงานศึกษานี้ ผู้วิจัยได้วิเคราะห์ข้อมูลจากงานทดลองทางคลินิกหลายงานที่วัดประสิทธิผลของ CBT ต่อเยาวชนที่ทำร้ายตัวเอง (self-injure) นักวิจัยสรุปว่า ไม่มีงานไหนที่แสดงประสิทธิผลเลย^[156] และข้อสรุปนี้ทำโดยกลุ่ม Division 12 Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures ของ APA ที่ทำหน้าที่กำหนดศักยภาพของการแทรกแซงต่าง ๆ^[161]

แต่ว่าวิธีการที่ใช้ในงานวิจัย CBT ไม่ใช่เรื่องเดียวที่ถูกคัดค้าน นักวิชาการท่านอื่นตั้งข้อสงสัยทั้งในทฤษฎีและการบำบัดของ CBT ยกตัวอย่างเช่น นักเขียนท่านหนึ่งกล่าวว่า CBT ไม่ได้ให้โครงสร้างของการคิดแบบที่ชัดเจนและถูกต้อง^[158] คือ เขากล่าวว่า มันแปลกมากที่นักทฤษฎีเกี่ยวกับ CBT จะได้พัฒนาโครงสร้างเพื่อกำหนดความคิดที่บิดเบือน โดยไม่พัฒนาโครงสร้างของความคิดที่ชัดเจน หรืออะไรที่เป็นความคิดที่ถูกสุขภาพและปกติ นอกจากนั้นแล้ว ยังกล่าวว่า การคิดที่ไม่สมเหตุผล (irrational) ไม่อาจจะเป็นแหล่งให้เกิดทุกข์ทางใจหรือทางอารมณ์ เมื่อไม่มีหลักฐานว่าความคิดที่สมเหตุผลเป็นเหตุให้มีสุขภาพทางใจที่ดี และข้อมูลจากจิตวิทยาสังคมก็ได้แสดงแล้วด้วยว่า ความคิดปกติของบุคคลทั่วไปบางครั้งไม่สมเหตุผล แม้บุคคลที่จัดว่ามีสุขภาพจิตดี นักเขียนยังกล่าวอีกด้วยว่า ทฤษฎี CBT ไม่เข้ากับหลักพื้นฐานและผลงานวิจัยเกี่ยวกับความสมเหตุสมผล (rationality) และแม้แต่ไม่สนใจกฎหลายอย่างทางตรรกศาสตร์ เขาอ้างว่า CBT ได้ทำเรื่องความคิดให้กลายเป็นเรื่องใหญ่และจริงเกินกว่าความคิดจริง ๆ เป็น คำค้านอื่น ๆ ของเขารวมทั้ง การดำรงสถานะเดิม (status quo) ตามที่โปรโหมตโดย CBT, การสนับสนุนคนไข้ให้หลอกลวงตัวเอง, วิธีการวิจัยที่ไม่ดี และหลักการบางอย่างของ CBT รวมทั้ง "หลักอย่างหนึ่งของการบำบัดความคิดก็คือ ยกเว้นวิธีการที่คนไข้คิด ทุกอย่างดีหมด"^[162]

ส่วนนักเขียนอีกคู่หนึ่งกล่าวว่า ข้อสมมุติที่ซ่อนเร้นอย่างหนึ่งของ CBT ก็คือ หลักนิยัตินิยม (หลักว่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเกิดขึ้นเพราะเหตุปัจจัยที่ไม่สามารถทำให้เหตุการณ์อย่างอื่นเกิด) หรือการไม่มีเจตจำนงเสรี^[157] โดยอ้างว่า CBT อ้างความเป็นเหตุและผลของอะไรบางอย่างเกี่ยวกับความคิด และว่า CBT แสดงว่า สิ่งเร้าในสิ่งแวดล้อมที่เข้ามาในใจ เป็นเหตุก่อความคิดต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดภาวะทางอารมณ์ต่าง ๆ ทฤษฎีของ CBT ไม่กล่าวถึงเจตจำนงเสรี หรือผู้กระทำ (agency) เลย คือข้อสมมุติพื้นฐานที่สุดของ CBT ก็คือ มนุษย์ไม่มีเจตจำนงเสรี และถูกกำหนดโดยกระบวนการความคิด (cognitive process) ที่เกิดขึ้นเนื่องจากสิ่งเร้าภายนอก

ข้อคัดค้านทฤษฎี CBT อีกอย่างหนึ่ง โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับโรคซึมเศร้า (MDD) ก็คือ มีการสับสนอาการกับเหตุของโรค^[163] แต่ข้อคัดค้านสำคัญเกี่ยวกับงานศึกษาทางคลินิกของ CBT (หรือของจิตบำบัดทั้งหมด) ก็คือไม่มีการอำพรางทั้งสองทาง (คือทั้งผู้ร่วมการทดลองและนักบำบัดในงานศึกษา ไม่ได้รับการอำพรางว่า ผู้ร่วมการทดลองกำลังได้รับการบำบัดแบบไหน) แม้ว่าอาจจะมีการอำพรางผู้ตรวจให้คะแนนผลที่ปรากฏ คือผู้ให้คะแนนอาจจะไม่รู้ว่าคนไข้ได้รับการบำบัดอย่างไร แต่ว่าทั้งคนไข้และผู้บำบัดรู้ว่าคนไข้กำลังได้รับการบำบัดแบบไหน แต่เพราะคนไข้ต้องทำงานร่วมอย่างสำคัญในการแก้ความคิดบิดเบือนเชิงลบ คนไข้จึงรู้ตัวดีว่าตนกำลังได้รับการบำบัดเช่นไร^[163]

งานวิเคราะห์อภิมานหนึ่งแสดงความสำคัญของการอำพรางสองด้าน เมื่อตรวจสอบประสิทธิผลของ CBT เมื่อพิจารณากลุ่มควบคุมด้วยการรักษาหลอก (placebo control) และการอำพรางในการทดลอง^[164] งานได้วิเคราะห์ข้อมูลรวมกันจากการทดลอง CBT ในโรคจิตเภท โรคซึมเศร้า และโรคอารมณ์สองขั้ว ที่ใช้กลุ่มควบคุมที่ได้รับการบำบัดที่ไม่ได้เจาะจง (non-specific) งานสรุปว่า CBT ไม่ได้ดีกว่าการแทรกแซงที่ไม่ได้เจาะจงของกลุ่มควบคุมในการบำบัดโรคจิตเภท และไม่ได้ลดการกำเริบของโรค, ผลการบำบัด MDD มีขนาดน้อยมาก, และไม่เป็นกลยุทธ์การบำบัดที่ดีเพื่อป้องกันการกำเริบของโรคอารมณ์สองขั้ว สำหรับ MDD ผู้เขียนให้ข้อสังเกตว่า ผลต่าง (effect size) ที่ได้รวมกันน้อยมาก อย่างไรก็ดี ก็มีนักวิชาการอื่นที่ตั้งข้อสงสัยในระเบียบวิธีการเลือกงานวิจัยเพื่อใช้วิเคราะห์ในงานวิเคราะห์อภิมานนี้ และในคุณค่าของผลที่ได้^{[165][166][167]}

สังคมและวัฒนธรรม

กรมดูแลสุขภาพของประเทศอังกฤษ (National Health Service) ได้ประกาศในปี 2008 ว่า จะฝึกเพิ่มผู้บำบัด CBT มากขึ้นเพื่อให้บริการโดยเป็นส่วนงบประมาณของรัฐ^[168] และเป็นส่วนของโครงการเพิ่มการเข้าถึงการบำบัดทางจิต (Improving Access to Psychological Therapies ตัวย่อ IAPT)^[169] NICE ได้กล่าวว่า CBT จะใช้เป็นวิธีการรักษาหลักของโรคซึมเศร้าที่ไม่รุนแรง และจะใช้ยาก็ในกรณีที่ CBT ปรากฏว่าล้มเหลว^[168] แต่ผู้บำบัดก็บ่นว่า ข้อมูลที่มีอยู่ไม่ได้รองรับความสนใจและงบประมาณที่ CBT ได้ นักจิตบำบัดและนักเขียนผู้มีชื่อเสียงคนหนึ่งได้กล่าวว่า นี้เป็น "การปฏิวัติ การใช้อำนาจทางการเมืองของชุมชนที่เกือบจะขังคอกเงินจำนวนมหาศาลไว้ได้... ทุกคนถูกวางเสน่ห์โดยค่าใช้จ่ายที่ถูกที่ CBT ดูเหมือนจะมี"^[168][170] ส่วนองค์กรอาชีพ UK Council for Psychotherapy ออกข่าวในปี 2012 โดยกล่าวว่า นโยบายของ IAPT กำลังบั่นทอนวิทยาการจิตบำบัดทั่วไป และคัดค้านข้อเสนอที่จะจำกัดจิตบำบัดที่ได้รับการอนุมัติให้เป็นเพียงแค่ CBT^[171] โดยอ้างว่า เป็นการจำกัดคนไข้กับ "CBT ที่ละลายน้ำ บ่อยครั้งทำโดยเจ้าหน้าที่ที่รับการฝึกน้อยมาก"^[171] NICE ยังแนะนำให้ให้ CBT แก่บุคคลที่เป็นโรคจิตเภท และบุคคลที่มีโอกาสเสี่ยงต่ออาการวิกลจริต^[172]