Тровање каустичним средствима је озбиљан медицински проблем, посебно код деце и самоубица, широм света са разноврсном клиничком презентацијом и тешким компликацијама, који настаје након уноса у организам гутањем јаких киселине и база.[1][2] Оне доводе до сагоревања ткива горњих гастроинтестиналних путева, што понекад резултује перфорацијом једњака или желуца, и излива садржаја у грудну или трбушну шупљину.[3] Симптоми могу укључивати повраћање, дисфагију и бол у устима, грудима или желуцу; касније се могу развити стриктуре (сужења). У дијагностици често је неопходна ендоскопија. Лечење је симптоматско — пражњење желуца, и санирање насталих каустичних опекотина.[4] Примена активног угља је контраиндикована. Перфорација и сужења се лече хируршки.[5][6][7]
Према подацима Центра за контролу тровањa Сједињених Америчких Држава, од укупно 2,3 милиона случајева тровања каустичним средствима годишње, ингестије каустицима су заступљене код деце млађе од 5 година у 49% случајева,[8] чешће код дечака (50—62%).[5][9][10][11]
Најчешћи облик тровања у дечијем узрасту је акцидентални,[12] док међу старијом децом и адолесцентима може бити и покушај суицида.[13][14][15][16][17]
Код деце су 18—46% свих каустичних ингестија праћене оштећењем једњака. Удаљене компликације се односе на честе езофагусне стриктуре и повећан ризик од карцинома једњака.[18][19][20]
Узрочници тровања су средства за хигијену у домаћинствима, нарочито она за избељивање, затим шампони и регенератори за косу, детерџенти, средства за чишћење тоалета. Индустријски производи су обично концентрисанији од производа за домаћинство и стога могу нанети већу штету.[16][21][22]
Алкалне супстанције, које су далеко чешћи узрок тровања од киселина, изазивају оштећење усана, усне дупље, ждрела и горњих дисајних путева, а најозбиљнија су на једњаку са могућом перфорацијом и смртним исходом.[23][24]
Најтеже последице овог тровања су на једњаку. Озбиљно оштећење настаје великом брзином на месту првог контакта са каустичним средством за само неколико минута а понекад и за 1 секунд (нпр 30% раствора натријум хидроксида).[27]
Ингестија киселине узрокује оштећење ткива коагулационом некрозом,[28] стварајући коагулум или крусту која штити ткиво од даље деструкције. Најчешће оштећен орган у ингестији киселине је желудац.
Клиничка слика тровања каустичним средствима може бити асимптоматска али и са бројним видљивим опекотинама на лицу, уснама и орофарингсу.[29][30] Присуство или одсуство ових лезија није у корелацији са степеном оштећења једњака и желуца.[31]
Пацијенти са специфичним ларингеалним или епиглоточним едемом, имају симптома стридора, афоније, промуклости и диспнеје.[32]
Од осталих симптома и знакова тровања могу се јавити:[33]
субстернални бол, који може бити знак перфорације једњака.[35][36]
Физикални преглед
Први корак у дијагностици је увид у респираторну функцију. Ако дисајни пут није слободан индикована је интубација директном визуализацијом.[37] Тек након тога се врши детаљан клинички преглед и узимају подаци о догађају (идентификација агенса, време и количина ингестије).[38][39]
Имиџинг
Радиографија плућа и трбуха треба да детектује слободан ваздух у медијастимуну (перфорација једњака) или испод дијафрагме (гастрична перфорација), као и потенцијални развој пнеумоније.[40][41][42]
Лабораторијске анализе
Лабораторијским резултатима се процењује стање шока и ацидозе.
Ендоскопија
Кад је пацијент стабилан и pH ликвидног агенса добро познат, флексибилна ендоскопија унутар 12 часа након ингестији каустичног средства је метод избора за директну визуализацију насталих промена.[43] Наиме будући да присуство или одсуство интраоралних опекотина не указује поуздано да ли су једњак и желудац тешко оштећени, пажљивим извођењем ендоскопија може се утврдити присуство и озбиљност опекотина једњака и желуца, посебно код када симптоми или анамнеза наговештавају нешто више од тривијалног гутања корозивних средстава. Зависно од дубине лезије и видљивих ендоскопских промена степен оштећења се обележава степенима.[44][43][45] (види табелу).
Више информација Степен оштећење, Ендоскопски налаз. ...
Степен оштећења једњака каустичном ингестијом на основу ендоскопског налаза
Након 48 часова од тровања корозивним средствима ендоскопија је строго контраиндикована због прогресивног оштећења истањењеног зида једњака, и великог ризика од перфорације. Код асимптоматских тровања или оних који су под сумњом да су се отровали саветује се опсервација пацијента у складу са налазом, при чему ендоскопија није обавезна дијагностичка процедура.[48][49][50]
У терапији тровање каустичним средствима постоји више сличних протоколац усмерених на превенцију компликација.[51][52][53][54][55]
Орални унос хране и напитака се одмах прекида и замењује парентералним.
Идукција повраћања, због додатних оштећења, је контраиндикована.
Неутрализацију каустичног матерјала треба избегавати зато што може изазвати егзотермичко оштећење и погоршати постојеће.
Назогастрична сонда може бити пласирана током ендоскопије за оштећања 2° и 3° како би се обезбедио одговарајући ентерални унос хране и течности.
Медикаментозна терапија
Контрола бола је есенцијална, као и примена супресора гастричне секреција и антибиотика који помажу реепителизацију.[58]
Примена кортикостероида је дискутабилна, али је доказано да смањују гранулације и стриктуре.[59][60][61][62][63][64]
Хируршка терапија
Након примене баријумска пасажа једњака 4 недеље после ингестије може се установити присуства стриктура, које захтевају пласирање графта (дебелог црева или јејунума), док се блаже решавају балон дилатацијом, нарочито код деце.[14][15][65][66][67][68][69][70][71][72]
Стентирање силиконским стентом
Стентирање једњака силиконским стентом данас представља нову стратегију за избегавање вишеструких дилатација једњака због релапса стенозе. Силиконски стент побољшава покретљивост једњака, и примењује се у лечењу у стеноза једњака код педијатријских пацијената.[73][74][75]
Перфорација једњака или желуца, једна је од најтежих компликација, која се лечи антибиотицима и хируршким захватима.[52]
Сужење једњака може се видети већ након три недеље од уноса отрова.[15][68] У 10% до 20% каустичних повреда, најчешће је локализовано на нивоу крикоидне хрскавице, у пределу аортичног лука, рачве трахеје на два бронха и хијатуса једњака, односно на местима анатомски сужавања једњака.[14][66]
Сужење може довести до тешке дисфагије, при чему око 80% стриктуре изазива опструктивне симптоме два месеца након њиховог формирања.[78]
Деца која гутају живу соду, 30% ће чешће развити опекотине једњака; од тога, 50% ће развити стриктуре.[65]
Морбидне функционалне компликације укључују назофарингеални рефлукс, хипофарингеалну и ларингеалну стенозу и фиксацију језика.[14][79]
Смртност и морбидитет након тровање каустичним средствима јавља се у 20% случајева.[14][80][81]
Повреде и стварање стриктура (сужења и ожиљака) предиспонирају карцином једњака, са процењеним повећањем ризика и фактором 1.000, који се наставља 10 до 25 година након повреде и захтева пажљиво праћење.[14][67][66][55]
Hoffman, Robert S.; Burns, Michele M.; Gosselin, Sophie (1748). „Ingestion of Caustic Substances”. New England Journal of Medicine. 382 (18): 1739—1748. PMID32348645. S2CID217549452. doi:10.1056/NEJMra1810769..
Chang, J. M.; Liu NJ; Pai BC; Liu YH; Tsai MH, Lee CS; . (јун 2011). „The role of age in predicting the outcome of caustic ingestion in adults: a retrospective analysis”. BMC Gastroenterol. 11: 72.CS1 одржавање: Формат датума (веза)
Denney, W.; Ahmad, N.; Dillard, B.; Nowicki, M. J. (2012). „Children will eat the strangest things: a 10-year retrospective analysis of foreign body and caustic ingestions from a single academic center”. Pediatr Emerg Care. 28 (8): 731—4. PMID22858742. S2CID10091656. doi:10.1097/PEC.0b013e31826248eb.
Anderson, K. D.; Rouse, T. M.; Randolph, J. G. (1990). „A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus”. New England Journal of Medicine. 323 (10): 637—640. PMID2200966. doi:10.1056/NEJM199009063231004..
Riffat, F.; Cheng, A. (2009). „Pediatric caustic ingestion: 50 consecutive cases and a review of the literature”. Dis Esophagus. 22 (1): 89—94. PMID18847446. doi:10.1111/j.1442-2050.2008.00867.x.
Chou, S. H.; Chang, Y. T.; Li, H. P.; Huang, M. F.; Lee, C. H.; Lee, K. W. (2010). „Factors predicting the hospital mortality of patients with corrosive gastrointestinal injuries receiving esophagogastrectomy in the acute stage”. World J Surg. 34 (10): 2383—2388. PMID20512491. S2CID25749262. doi:10.1007/s00268-010-0646-6.
Mattos, G. M.; Lopes, D. D.; Mamede, R. C.; Ricz, H.; Mello-Filho, F. V.; Neto, J. B. (2006). „Effects of time of contact and concentration of caustic agent on generation of injuries”. Laryngogscope. 116 (3): 456—460. PMID16540909. S2CID8880343. doi:10.1097/01.mlg.0000199935.74009.60.
Anderson, K. D.; Rouse, T. M.; Randolph, J. G. (1990). „A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus”. New England Journal of Medicine. 323 (10): 637—640. PMID2200966. doi:10.1056/NEJM199009063231004.
Friedman E. M. Caustic ingestion and foreign bodies in the aerodigestive tract. In: Bailey B. J., Johnson J. T., Newlands S. D., editors. Head and Neck Surgery—Otolaryngology. 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. pp. 925–932. [Google Scholar]
Browne J., Thompson J. Caustic ingestion. In: Cummings C. W., Flint P. W., Haughey B. H., Robbins K. T., Thomas J. R., editors. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 4th ed. St Louis, MO: Elsevier Mosby; 2005. pp. 4330–4341.
Browne J., Thompson J. Caustic ingestion. In: Bluestone C. D., Stool S. E., Kenna M. A., editors. Pediatric Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2003. pp. 4330–4342. [Google Scholar]
Tohda, G.; Sugawa, C.; Gayer, C.; Chino, A.; McGuire, T. W.; Lucas, C. E. (2008). „Clinical evaluation and management of caustic injury in the upper gastrointestinal tract in 95 adult patients in an urban medical center”. Surg Endosc. 22 (4): 1119—1125. PMID17965918. S2CID23635492. doi:10.1007/s00464-007-9620-2.
Bruzzi M, Chirica M, Resche-Rigon M, Corte H, Voron T, Sarfati E, et al. „Emergency Computed Tomography Predicts Caustic Esophageal Stricture Formation”. Ann Surg. 22 (10): 1659—1664. 2018.
Tringali, A.; Thomson, M.; Dumonceau, J. M.; Tavares, M.; Tabbers, M. M.; Furlano, R.; Spaander, M.; Hassan, C.; Tzvinikos, C.; Ijsselstijn, H.; Viala, J.; Dall'Oglio, L.; Benninga, M.; Orel, R.; Vandenplas, Y.; Keil, R.; Romano, C.; Brownstone, E.; Gerner, P.; Dolak, W.; Landi, R.; Huber, W. D.; Everett, S.; Vecsei, A.; Aabakken, L.; Amil-Dias, J.; Zambelli, A. (2017). „Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary”. Endoscopy. 49 (1): 83—91. PMID27617420. S2CID33677870. doi:10.1055/s-0042-111002.
Cheng HT Cheng CL Lin CH et al. Caustic ingestion in adults: the role of endoscopic classification in predicting outcome. BMC Gastroenterol. 2008; 8: 31
Bird JH, Kumar S, Paul C, Ramsden JD. Bird, J. H.; Kumar, S.; Paul, C.; Ramsden, J. D. (2017). „Controversies in the management of caustic ingestion injury: an evidence-based review”. Clin Otolaryngol. 42 (3): 701—708. PMID28032947. S2CID29518053. doi:10.1111/coa.12819.
Gün, F.; Abbasoğlu, L.; Celik, A.; Salman, E. T. (2007). „Early and late term management in caustic ingestion in children: A 16-year experience”. Acta Chir Belg. 107 (1): 49—52. PMID17405598. S2CID27347658. doi:10.1080/00015458.2007.11680010..
Anderson, K. D.; Rouse, T. M.; Randolph, J. G. (1990-09-06). „A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus”. New England Journal of Medicine. 323 (10): 637—40. PMID2200966. doi:10.1056/NEJM199009063231004.
Anderson, K. D.; Rouse, T. M.; Randolph, J. G. (1990). „A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus”. New England Journal of Medicine. 323 (10): 637—640. PMID2200966. doi:10.1056/NEJM199009063231004.
Browne J., Thompson J. Caustic ingestion. In: Bluestone C. D., Stool S. E., Kenna M. A., editors. Pediatric Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2003. pp. 4330–4342.
Browne J., Thompson J. Caustic ingestion. In: Cummings C. W., Flint P. W., Haughey B. H., Robbins K. T., Thomas J. R., editors. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 4th ed. St Louis, MO:Elsevier Mosby; 2005. pp. 4330–4341.
Gupta, V.; Wig, J. D.; Kochhar, R.; Sinha, S. K.; Nagi, B.; Doley, R. P.; Gupta, R.; Yadav, T. D. (2009). „Surgical management of gastric cicatrisation resulting from corrosive ingestion”. Int J Surg. 7 (3): 257—261. PMID19401241. doi:10.1016/j.ijsu.2009.04.009.
Peters, J. H.; Kronson, J. W.; Katz, M.; Demeester, T. R. (1995). „Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement”. Arch Surg. 130 (8): 858—862. PMID7632146. doi:10.1001/archsurg.1995.01430080060009.
ASGE Technology Committee; Tokar, J. L.; Banerjee, S.; Barth, B. A.; Desilets, D. J.; Kaul, V.; Kethi, S. R.; Pedrosa, M. C.; Pfau, P. R.; Pleskow, D. K.; Varadarajulu, S.; Wang, A.; Song, L. M.; Rodriguez, S. A. (2011). „Drug-eluting/Biodegradable stents”. Gastrointest Endosc. 74 (5): 954—958. PMID21944310. doi:10.1016/j.gie.2011.07.028.
Friedman E. M. Caustic ingestion and foreign bodies in the aerodigestive tract. In: Bailey B. J., Johnson J. T., Newlands S. D., editors. Head and Neck Surgery—Otolaryngology. 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. pp. 925–932.