From Wikipedia, the free encyclopedia
Rak grlića materice, karcinom grlića materice, cervikalni karcinom je ekspanzivni (zloćudni) tumorski proces ćelija grlića lociran u donjem delu materice, koji ako se pravovremeno ne dijagnostikuje i leči može biti smrtonosan. Najčešći oblik ovog tumora je karcinom.
| Rak grlića materice | |
|---|---|
 | |
| Lokacija tumora i izgled malignih ćelija | |
| Specijalnost | Onkologija, Ginekologija |
| Klasifikacija i eksterni resursi | |
| ICD-10 | C53 |
| ICD-9 | 180 |
| OMIM | 603956 |
| DiseasesDB | 2278 |
| MedlinePlus | 000893 |
| eMedicine | med/324 radio/140 |
| MeSH | D002583 |
Sa preko 1300 novoobolelih i približno 500 umrlih žena godišnje, rak grlića materice je drugi vodeći uzrok obolevanja i četvrti juzrok umiranja od raka među ženskom populacijom Srbije.
Bolest je prouzrokovana određenim tipovima genitalnog humanog papilomavirusa (HPV), koji se uglavnom prenosi seksualnim kontaktom. HPV je dosta rasprostranjen i lako se širi. Dok većina zaraženih žena HPV-om ozdravi u periodu od 6 do 24 meseci, a najčešće nije znala za infekciju, kod drugih žena (zbog imunodeficijencije njihovog imunskog sistem) povećan je rizik da HPV dovede do pojave raka grlića materice.
Vrat materice (lat. cervix uteri) je njen donji, cilindrični deo koji se nastavlja na trup materice (lat. corpus uteri). Spoljna strana cerviksa (lat. exocervix), koja štrči u lumen vagine, kao i sama materica obložena je višeslojnim pločastim epitelom, dok je unutrašnja strana cerviksa (lat. endocervix) obložena jednoslojnim cilindričnim epitelom.[1]
Mesto, u kojem višeslojni pločasti epitel egzocerviksa prelazi u jednoslojni cilindrični epitel endocerviksa, nosi naziva skvamokolumnarna granica (SKG). U zavisnosti od trenutnog hormonskog statusa i životne dobi, položaj skvamokolumnarne granice se menja.[2] U hormonski neaktivnim periodima (detinjstvo i postmenopauza) SKG nalazi se dublje u cervikalnom kanalu, dok je u hormonski aktivnim periodima (novorođenački period života, pubertet, generativni period života, trudnoća i kod žena koje uzimaju oralne hormonske kontraceptive) SKG pomerena niže, van cervikalnog kanala.[2] Kada je skvamokolumnarna granica pomerena niže, jednoslojni cilindrični epitel koji je osetljiviji, na uticaj niskog pH u vagini zamenjuje se otpornijim, metaplastične pločastim epitelom. Zato se na egzocerviksu mogu uočiti dve skvamokolumnarne granice i zona preobražaja:
Kako je nezreli metaplastične pločasti epitel osetljiv na delovanje raznih onkogenih faktora cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) u najvećem broju slučajeva počinje kao žarište u zoni preobražaja.
|
no data
<2.4
2.4-4.8
4.8-7.2
7.2-9.6
9.6-12
12-14.4
|
14.4-16.8
16.8-19.2
19.2-21.6
21.6-24
24-26.4
>26.4
|
Rak grlića materice treći je po učestalosti maligni tumor u svetu i sa više od pola miliona novih slučajeva godišnje, čini 8,8 % svih slučajeva raka u žena. Većina slučajeva (oko 80%) otkriva se u manje razvijenim regionima sveta, gde je prosečna standardizovana stopa incidencije 17.7 na 100,000 žena, što je skoro dvostruko više nego u razvijenijim regionima gde ona iznosi 9.1 na 100 000 žena.[4][5]
U skladu sa brojem obolelih žena najveći broj smrtnih slučajeva od raka grlića materice dešava se u manje razvijenim regionima, u kojima je prema uzrasnim-standardizovanim stope smrtnosti 2.8 puta viša (9.7 na 100,000) nego u razvijenim delovima sveta (2.7 na 100,000).[6]
Srbija je 2002. godine imala najveću incidenciju raka grlića materice (27,3 na 100.000) u Evropi, u kojoj je incidenca 10,6 na 100.000 žena. Prema poslednjim podacima Globocan-a, Srbija je u prvim decenijama 21. veka na petom mestu po incidenciji sa 24,1 slučaja na 100.000 žena), odmah iza Rumunije, Makedonije, Bugarske i Litvanije.
Posle karcinoma dojke, rak grlića materice je u Srbiji na drugom mestu svih novootkrivenih slučajeva kancera u žena. U Vojvodini on je zastupljen u 7,2% a u centralnoj Srbiji u 8,7% svih novootkrivenih slučajeva kancera u žena.
Brojni istraživanjima utvrđeno je da su limfni čvorovii jedini značajan nezavistan faktor opšteg preživljavanja.[7]
Žene koje imaju povišen rizik za nastanak raka grlića materice su:[10]
S obzirom da je HPV virus toliko rasprostranjen veoma je teško sprečiti HPV infekciju, sa brojnim seksualnim partnerima jer su gotovo sve odrasle osobe imale HPV infekciju nekada u svom životu, osim ukoliko nikada nisu imale seksualne odnose ili su imale seksualne odnose samo sa jednom osobom koja takođe nije imala druge partnere u svom životu.
Kod većine žena koje su zaražene HPV virusom od seksualnih partnera, imuni sistem će u toku 6-24 meseca stvoriti antitela i savladati virusnu infekciju. Međutim mali broj žena ipak ne uspe da pobedi infekciju i ove žene imaju povećan rizik da kasnije u toku života obole od raka na grliću materice.
Upotreba kondoma veoma je efikasna zaštita od drugih polnih infekcija, ali nije toliko sigurna zaštita od HPV virusa. Objašnjenje za to je da se HPV može naći i na koži genitalija koja nije pokrivena kondomom, pa se tako virus može preneti svakim dodirom kože sa kožom.
Veliki broj studija je ispitivao uticaj pušenja na nastanak abnormalnosti u ćelijama grlića materice i njihovo pogoršavanje do raka. Pokazano je da pušači imaju nešto više od dva puta veći rizik za nastanak raka grlića materice u poređenju sa ženama koje nikada nisu pušile.
Rak grlića materice neće se razviti ukoliko nema dugotrajne HPV infekcije, jer se imuni sistem većine osoba, izbori protiv HPV infekcije u roku od 24 meseca. Bilo šta što slabi imuni sistem, kao što je hemioterapija ili HIV infekcija, transplantacija žene koje su imale transplantaciju organa ili koje su iz različitih razloga primale imunosupresive, može odložiti ili sprečiti eliminaciju HPV i povećati rizik za nastanak raka grlića materice.
Rak grlića materice u svom razvojnom procesu prolazi kroz niz promena cervikalnog epitela koje nose naziv cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN). U prošlosti za ove promene korišćen je naziv displazija/karcinom in situ. Posle uvođenja Betezda (Bethesda) citološke klasifikacije, CIN promene se svrstavaju u jednu od grupa skvamoznih intraepitelnih lezija (SIL).
U skladu sa histološkim izmenama u epitelu i debljine zahvaćenog epitela, cervikalna intraepitelna neoplazija razvrstana je u gradusa 1, 2 i 3 (CIN 1, CIN 2 i CIN3 ).
| Displazija Karcinom in situ | CIN Cervikalnaintraepitelna neoplazija | SIL Skvamoznaintraepitelna lezija | Posledice | Histološki nalaz |
|---|---|---|---|---|
| Normalni izgled skvamoznog epitela grlića (cerviksa) materice |
| |||
| Displazija lakog stepena | CIN 1 | L-SIL (Low-grade SIL/SIL niskog stepena) |
| |
| Displazija srednjeg stepena | CIN 2 | H-SIL (High-grade SIL/SIL visokog stepena) | Prethodi većini invazivnih formi planocelularnog karcinoma |
|
| Displazija teškog stepena | CIN 3 | H-SIL (High-grade SIL/SIL visokog stepena) | Prethodi većini invazivnih formi planocelularnog karcinoma |
|
| Karcinom in situ | CIN 3 | H-SIL (High-grade SIL/SIL visokog stepena) | Prethodi većini invazivnih formi planocelularnog karcinoma |
|
Uporedni sistem klasifikacije premalignih promena grlića materice
U malobrojnim populacionim epidemiološkim studijama o cervikalnim intraepitelnim neoplazijama (CIN 1—3), navodi se da su, za sve stepene displazije, standardizovane stope incidencije 195 na 100.000 žena a 38 na 100.000 za žene sa najtežim oblikom, CIN 3 (karcinomom in situ).
Svetska zdravstvena organizacija definisala je tri kategorije epitelijalnih tumora grlića materice: skvamozne, glandularne (adenokarcinom) i ostake epitelijalne tumore uključujući neuroendokrine tumore i nediferentovan karcinom.
| Histološki tip | Histološki podtip | Varijanta podtipa | Epidemiologija | |
|---|---|---|---|---|
| Skvamocelularni karcinom |
|
70‒80% svih slučajeva, | ||
| Adenokarcinom |
|
|
||
| Ostali epitelni tumori |
|
|
||
| Ostali epitelni tumori |
|
|
||
| Mezenhimni tumori i tumorima slična stanja |
|
|||
| Mešani epitelijalni i mezenhimni tumori |
|
|||
| Melanocitični tumori |
|
|||
| Razni tumori |
|
|||
| Limfoidni i hematopoetski tumori |
|
|||
| Sekundarni tumori |
Histopatološka klasifikacija SZO 2004 koja se primenjuje za određivanje histološkog tipa malignih tumora grlića materice.[11]
Infekcija humanim papilloma virusom (HPV) smatra se dominantnim faktorom rizika i neophodnim uslovom za nastanak i razvoj raka grlića materice. Delovi ovog virusa (iz familije papovavirida), otkriven je u 99,7% slučajeva raka grlića materice.
Do danas, identifikovano je više od 120 tipova humanih papiloma virusa, od kojih se oko 40 tipova prenosi seksualnim putem i dovode do infekcije polnih organa i anogenitalne regije muškaraca i žena.
Do sada je istraženo da infekcija različitim tipovima HPV ne nosi isti rizik za nastanak maligne transformacije. Zbog toga su anogenitalni tipovi HPV na osnovu svoje specifične udruženosti sa pojedinim tipovima lezija podeljeni u dve grupe tzv. „onkogenog rizika”:
U ovu grupu spadaju HPV tipovi 6, 11, 42, 43, 44. Oni su najčešće povezani sa benignim promenama kao što su kondilomi koji retko maligno alteriraju.[12][13]
U ovu grpu spadaju HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Najčešće prisutni tipovi visokog rizika HPV16 i/ili HPV18 prisutni su u 52% citološki detektovanih CIN II lezija, 61% CIN III i 71—76% invazivnih karcinoma. Kako HPV tip 16 nije specifičanon se može naći u žena sa CIN I i u žena sa urednim Papanikolau testom.[14]
Period inkubacije virusa kreće seod nekoliko nedelja do više meseci. Ulazeći u sluzokožu ili kožu kroz mikroabrazije nastale tokom polnog odnosa, virus najverovatnije prvo inficira ili bazalne ćelije ili primitivne ćelije nezrelog pločasto-slojevitog epitela, koje liče na bazalne ćelije.
Kod većine žena inficiranih humanim papiloma virusom, imuni sistem će u toku 6-24 meseca stvoriti antitela i savladati virusnu infekciju. Do spontanog nestanka infekcije dolazi u oko 85-90% slučajeva, što potvrđuje i niska prevalenca latentne infekcije HPV u žena starijih od 30 godina (prevalenca tipova visokog rizika u žena 30‒65 godina kreće se od 1,7% u Španiji do 12,5% u Belgiji).
Kod malog broja žena infekcija perzistira (10‒15%) i to se uglavnom dešava kada je ona izazvana tipovima HPV visokog rizika. U 8% žena sa pozitivnim nalazom HPV visokog rizika tokom četiri godine praćenja pojavi CIN, dok se kod onih kod kojih nema infekcije HPV tipovima visokog rizika CIN javlja samo u 0,05% slučajeva.
Rizik za progresiju HPV 16/18 infekcije do histološki jasnog CIN 1, tokom godine dana je 9,3%. Rizik za progresiju tokom istog perioda u CIN2 je 5,8%, a u CIN3 3,5%.
Stadijuma u razvoju malignih tumora i njihovo određivanje pomaže u planiranju terapijskih postupaka, omogućava poređenje rezultata lečenja i ukazuje na moguću prognozu.
Stadijum bolesti može se odrediti klinički, hirurški i patološki. Prema preporukama Internacionalnog udruženja ginekologa i opstetričara (FIGO) određivanje stadijuma karcinoma grlića materice, zasniva se na kliničkoj evaluaciji bolesti, pre otpočinjanja lečenja. „Stadijum bolesti koji se odredi na osnovu kliničkog pregleda kasnije ne podleže promenama, niti zbog dodatnih dijagnostičkih procedura, niti kao posledica lečenja ili progresije bolesti.” U cilju postavljanja dijagnoze karcinoma grlića i određivanja stadijuma koriste se: kliničke, citološke, histopatološke, radiološke, laboratorijske i druge dijagnostičke metode.
Sa nalazima svih potrebnih pregleda, rak grlića materice se svrstava u jedan od stadijuma bolesti određenih FIGO klasifikacijom, na sledeći način:
Karcinom je striktno ograničen na grlić (širenje na korpus ne treba da bude uzeto u obzir)
Karcinom grlića koji vrši invaziju izvan uterusa, ali ne na pelvični zid, niti na donju trećinu vagine.
Tumor se širi do pelvičnog zida i/ili zahvata donju trećinu vagine i/ili dovodi do hidronefroze ili nefunkcionalnog bubrega.
Karcinom se proširio izvan male karlice i zahvatio je (dokazano biopsijom) mukozu bešike ili rektuma. Bulozni edem, sam po sebi, ne dozvoljava da se slučaj označi stadijumom IV
Rak grlića materice razvija se veoma sporo i u većini slučajeva potrebno je 8 do 10 godina da iz faze premaligne promene bolest pređe u invazivni karcinom. Tokom tog vremena, ni premaligne promene ni početni karcinom ne daju nikakve simptome.
Kada se rak grlića materice proširi, obično daje sledeće simptome:[15]
Vaginalno krvavljenje je najčešći simptom koji se javlja kod žena sa uznapredovalim invazivnim karcinomom grlića. Najčešće je to postkoitalno krvavljenje, ali se može pojaviti i kao iregularno intermenstrualno ili postmenopauzno krvavljenje. Krvavljenja, koja nastaju iz tumorskih krvnih sudova mogu nekada biti tako jaka i iznenadna da su neophodne transfuzije kako bi se poboljšalo opšte stanje bolesnice. Ovakva krvavljenja nastaju posle povrede novostvorenih tumorskih krvnih sudova, tokom odnosa, prilikom pregleda, uzimanja uzorka tkiva za histopatološki pregled ili spontanim odvajanjem nekrotičnih tumorskih masa.
Ukoliko je prisutno dugotrajno krvarenje slabijeg intenziteta, bolesnica se može žaliti na slabost, malaksalost, pospanost ili druge simptome koji su posledica posthemoragijske anemije.
Ovaj sekret je izrazito pojačan i neprijatnog je mirisa.
Bol u maloj karlici ili hipogastrijumu obično je posledica nekroze tumora ili udružene pelvične inflamatorne bolesti. Neke bolesnice mogu se žaliti na bol u lumbosakralnoj (leđnoj) ili glutealnoj (sedalnoj) regiji zbog zahvaćenosti ilijačnih ili paraaortnih limfnih čvorova sa širenjem raka na lumbosakralne korene spinalnih nerava ili pojave bubrežne hidronefroze.
Ponekad epigastrični bol ili bol u leđima mogu biti posledica metastaza raka u paraaortne limfne čvorove.
Hematurija i rektalno krvarenje mogu se pojaviti u kasnijim stadijumima bolesti, kao posledica invazije tumora u bešiku ili rektum.
Ako je bolest uznapredovala, prisutne su i ostale odlike maligne bolesti:
Osnovne metode koje se primenjuju u lečenju raka grlića materice su hirurgija, radioterapija i hemioterapija. Moguće su različite kombinacije ovih metoda, kao i različiti vremenski raspored njihove primene.
Koja že se vrsti lečenja primeniti u konkretnom slučaju odlučuje se na osnovu stadijuma bolesti, histoloških osobina tumora, godina starosti bolesnice i njenog opšteg zdravstvenog stanja.
Konačnu odluku o vrsti terapije donosi konzilijum (multidisciplinarni tim) lekara u koji treba da budu uključeni: ginekolog-onkolog, patolog, radioterapeut, medikalni onkolog i radiodijagnostičar.
Radioterapija raka grlića materice je primarna radikalna zračna terapija koja se izvodi primenom spoljašnjeg zračenja (koje može biti transkutano i brahiterapije). Dosadašnja saznanja o usavršenim tehnikama zračenja, posebno onih zasnovanih na češćoj primeni brahiterapije, govore o poboljšanju u lokalnoj kontroli rasta tumora odnosno smanjenju stope recidiva i produženom preživljavanju bolesnica.[16][17]
Hemioterapija (hemoterapija) raka grlića materice je metoda lečenja koja se zasniva na upotrebi sistemskih lekova koji se prenose putem krvotoka kroz celo telo, sa ciljem da se ubiju maligne ćelije. Iako se karcinom grlića materice tradicionalno smatrao hemiorezistentnom bolešću, nova saznanja ukazuju da on ispoljava i hemiosenzitivnosti. U tom smislu primene hemioterapije u uznapredovalim ili rekurentnim oblicima karcinoma grlića matetice još uvek se ispituje u sve većem broju kliničkih studija.
| Ablativne tehnika | Ekscizione tehnike |
|---|---|
|
|
Rak grlića materice je bolest koja se može sprečiti, i nema opravdanja za to što svakoga dana u svetu veliki broj žena umre od raka grlića materice. Sobzirom da su principi prevencije, postupci ranog dijagnostikovanja i način lečenja raka grlića materice dobro poznati, velika smrtnost je pre svega posledica, nedovoljno jasna sistematizacija ovih principa, nedodovoljno uspostavljene kontrole kvaliteta svih postupaka neophodnih u dijagnostici i lečenju, zbog čega postoje jasne razlike u kvalitetu pomoći koju pružaju pojedini timovi i pojedini centri. U tom smislu da bi bila obezbeđena dobra kontrola bolesti, svi delovi sistema uključenih u taj proces moraju funkcionisati istovremeno i paralelno.
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
_normal_squamous_epithelium.jpg)
_koilocytosis.jpg)
_CIN2.jpg)
_CIN3.jpg)
