Loading AI tools
метод лечения злокачественных новообразований Из Википедии, свободной энциклопедии
Химиотерапи́я злокачественных новообразований — один из современных высокотехнологичных методов лечения различных видов злокачественных новообразований с помощью введения в организм человека или животных специальных химических веществ или лекарственных препаратов, так называемых противоопухолевых (антинеопластических) химиотерапевтических агентов. Все противоопухолевые химиотерапевтические препараты по своему принципу действия являются мощнейшими клеточными ядами или токсинами, губительно воздействующими на быстро делящиеся клетки злокачественных опухолей при сравнительно меньшем отрицательном повреждающем воздействии на здоровые быстро делящиеся клетки и ткани организма хозяина, носителя злокачественной опухоли.
Принципиальные отличия химиотерапии злокачественных новообразований от фармакотерапии и от других видов химиотерапии заключаются в следующем. В отличие от обычной фармакотерапии, в которой имеется всего два участника — фармакологический агент (лекарство) и подвергаемый его воздействию организм, в процессе противоопухолевой химиотерапии имеется три участника — химиотерапевтический агент, организм хозяина (носителя злокачественной опухоли) и подлежащий уничтожению клон злокачественных опухолевых клеток. Именно их взаимодействием и определяется исход химиотерапии злокачественных опухолей, её успешность или неуспешность. Поэтому при планировании химиотерапии злокачественных опухолей онкологам и гематологам приходится учитывать как свойства организма пациента (возраст, общее соматическое состояние, наличие или отсутствие тех или иных органных поражений, предопределяющие потенциальную способность пациента перенести предлагаемую химиотерапию без жизнеопасных побочных эффектов и при этом получить желаемый лечебный эффект), так и биологические свойства опухоли, проистекающие из особенностей её гистологического строения и цитоархитектоники, из её цитогенетики (наличия тех или иных хромосомных поломок и перестроек) и из её иммунофенотипа (паттерна экспрессии тех или иных генов и белков) и предопределяющие особенности её химиочувствительности, а также закономерности кинетики опухолевого роста, метастазирования и распространения (диссеминации) конкретной опухоли.
Целью химиотерапии злокачественных опухолей является максимально полное уничтожение, убийство (эрадикация) или, по крайней мере, хотя бы торможение роста, размножения и метастазирования клона злокачественных клеток, с по возможности меньшим или хотя бы условно приемлемым повреждающим действием на организм хозяина.
Вмешательства в цепь патогенеза опухолевого процесса (например, нормализации процесса созревания и дифференцировки злокачественных клеток и превращения их обратно в нормальные) при противоопухолевой химиотерапии не происходит в принципе. В этом отличие противоопухолевой химиотерапии от фармакотерапии, например, при гипертонической болезни или клинической депрессии, где лекарства воздействуют на уже известные биохимические нарушения (то есть на те или иные звенья патогенеза упомянутых болезней) и корректируют их. Не происходит при противоопухолевой химиотерапии и стимулирования естественных механизмов саногенеза. Хуже того, естественный противоопухолевый иммунитет, являющийся одним из потенциально возможных механизмов саногенеза при злокачественных опухолях, при химиотерапии опухолей весьма сильно страдает, так же как и другие иммунные функции организма. Связано это с тем, что иммунокомпетентные клетки, наряду с прочими гемопоэтическими клетками, относятся к числу быстро делящихся клеток организма и поэтому больше других здоровых клеток (но все же меньше, чем злокачественные клетки) страдают от воздействия противоопухолевых химиопрепаратов.
Нормализация жизнедеятельности и улучшение функций организма в целом и поражённых органов и систем в частности, улучшение качества жизни больного при химиотерапии опухолей достигаются вторично, как следствие уничтожения или уменьшения размеров либо торможения роста и метастазирования самой причины, вызвавшей данное заболевание — злокачественной опухоли.
Химиотерапия злокачественных опухолей принципиально отличается также и от других видов химиотерапии, в частности от химиотерапии инфекций (антибактериальной, противогрибковой, антипротозойной, противовирусной, противотуберкулёзной и т. п. химиотерапии) и от химиотерапии паразитарных инвазий (например, антигельминтной химиотерапии).
При химиотерапии инфекций и паразитарных инвазий объектом, подлежащим уничтожению, является принципиально иной по своим биологическим свойствам, анатомическому строению, особенностям физиологии и биохимии и ДНК, стоящий гораздо ниже человека и высших животных на эволюционной лестнице, достаточно примитивный организм — будь то бактерия, грибок, простейшее, вирус или гельминт.
Это предопределяет возможность его достаточно безопасного уничтожения при минимальном или весьма небольшом повреждении клеток и тканей организма хозяина, за счёт использования особенностей метаболизма паразита или инфекционного агента, которых нет у организма хозяина. Примером может служить блокада некоторыми противогельминтными средствами гладких мышц паразитов, вызывающая у них неспособность прикрепиться к внутренней поверхности кишечника и обеспечивающая возможность механического изгнания парализованного гельминта с калом, при полном отсутствии какого бы то ни было влияния тех же самых антигельминтиков на тонус мышц организма хозяина. Или блокада сульфаниламидами дигидрофолатредуктазы бактерий, при минимальном влиянии на активность дигидрофолатредуктазы в человеческих тканях и тканях животных.
В то же время при противоопухолевой химиотерапии объектом, подлежащим уничтожению, являются мутировавшие и приобретшие способность к безостановочному и бесконтрольному делению (то есть ставшие злокачественными) и при этом сумевшие ускользнуть от естественного иммунного контроля и «наказания» организма наши собственные клетки.
Это предопределяет принципиальную невозможность проведения сегодняшней противоопухолевой химиотерапии без сопутствующего, пусть и количественно меньшего по сравнению с «наказанием» и уничтожением злокачественного опухолевого клона, «наказания» и уничтожения здоровых клеток, особенно тех из них, которые и в норме быстро делятся (гемопоэтические клетки, иммунокомпетентные клетки, клетки кожи и придатков кожи (волосы, ногти), клетки эпителия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и мочевыводящих путей). И принципиально неизбежную более высокую токсичность (особенно гематологическую и иммунологическую токсичность), более высокий риск тяжёлых осложнений и побочных явлений и более высокую связанную с лечением летальность при проведении противоопухолевой химиотерапии, по сравнению с химиотерапией инфекционных заболеваний и паразитарных инвазий.
Эти же причины (высокая потенциальная и реальная токсичность противоопухолевой химиотерапии, высокая вероятность и даже практически неизбежность повреждения в той или иной степени здоровых клеток и тканей, особенно быстро делящихся, таких, как клетки кроветворной ткани, кожи и слизистых) ограничивают как разовую, так и курсовую, и суммарную за жизнь дозу химиопрепаратов, и общее количество курсов химиотерапии сверху (так называемая «дозолимитирующая токсичность») и служат причиной принципиального ограничения их эффективности сверху. Нередко бывает невозможно ввести больному теоретически эффективную при его заболевании дозу химиопрепаратов или провести необходимое при его заболевании количество курсов химиотерапии без вызывания неприемлемой, недопустимой токсичности, неприемлемых и недопустимых побочных эффектов и осложнений или без неприемлемо высокого летального риска.
Вместе с тем, с учётом летальности злокачественных опухолей при отсутствии всякого лечения, приближающейся к 100 %, и с учётом отсутствия сравнимой альтернативы сегодняшней химиотерапии при многих видах злокачественных опухолей, особенно при большой распространённости опухолевого процесса (исключающей возможность чисто хирургического или лучевого радикального решения проблемы) и высокой вероятности наличия микрометастазов или при изначально системном характере опухолевого процесса (как это имеет место при гемобластозах), с неизбежными побочными эффектами и осложнениями и летальным риском при проведении современной химиотерапии и с её принципиально ограниченной эффективностью приходится мириться.
По механизму действия различают цитостатическую и цитотоксическую химиотерапию. Цитостатическая основана на применении цитостатических препаратов, тормозящих размножение (точнее, клональную пролиферацию) злокачественных клеток и вызывающих апоптоз клеток, не способных делиться вследствие воздействия цитостатика. Цитотоксическая химиотерапия основана на применении препаратов, вызывающих непосредственную гибель клеток вследствие их интоксикации и нарушения их жизнедеятельности, и как следствие некроз опухоли.
По условиям проведения химиотерапия бывает амбулаторной и стационарной. Амбулаторно проводится химиотерапия низкой или условно приемлемой дозовой интенсивности и токсичности, сравнительно низкоэметогенная и обладающая сравнительно низким миелосупрессивным и иммуносупрессивным потенциалом, низким потенциалом серьёзных осложнений и летальности и потому осуществляемая в домашних условиях, без госпитализации. Стационарная химиотерапия проводится исключительно в условиях специализированного стационара ввиду высокого риска серьёзных побочных явлений и летальности.
Химиотерапия может проводиться системно, либо регионарными и местными способами. К системным методам относятся пероральный прием химиопрепаратов и внутривенное ведение.
Наиболее распространена внутривенная химиотерапия. В современных клиниках для беспрепятственного проведения внутривенной химиотерапии пациентам часто устанавливается инфузионная порт-система в центральные вены (подключичная, яремная и др.). Это позволяет избежать чрезмерного локального воздействия высоких концентраций химиопрепаратов на желудочно-кишечный тракт и на стенки периферических вен, развития регионарных мукозитов в ЖКТ, флебитов периферических вен и чрезмерной эметогенности химиотерапии, что часто бывает проблемой при пероральном приёме химиопрепаратов или при их введении в периферические вены.
Липосомальная химиотерапия — разновидность метода внутривенной химиотерапии, при которой вводимый внутривенно химиопрепарат находится не в растворе, а в специальной суспензии липосом, то есть заключен в микроскопические липосомы, что повышает биодоступность химиопрепарата для злокачественных клеток (захват ими препарата, проникновение препарата в ткань опухоли), тем самым повышая эффективность химиотерапии и снижая её системную токсичность; примером может служить липосомальный доксорубицин;
Особую разновидность представляет целенаправленная химиотерапия, при которой вводимый внутривенно химиопрепарат ковалентно химически связан с моноклональным антителом, селективно связывающимся со специфическими клеточными рецепторами или поверхностными антигенами, в изобилии присутствующими (гиперэкспрессируемыми) именно на поверхности злокачественных клеток данного конкретного типа. Это повышает специфичность и эффективность химиотерапии и снижает повреждающее воздействие химиотерапевтического средства на здоровые клетки и ткани, а иногда делает возможным применение даже таких лекарств, которые в противном случае были бы чрезмерно токсичны. Примером целенаправленного химиопрепарата может служить препарат Милотарг — гемтузумаб озогамицин, применявшийся при лечении острого миелоидного лейкоза.
При регионарной химиотерапии препарат вводится непосредственно в заинтересованный орган или в опухоль:
Перфузионная химиотерапия, или химиоперфузия — основана на регионарной перфузии артерий, питающих опухоль или пораженный орган в целом, раствором химиопрепарата. Химиоэмболизация — основана на эмболизации артерий, питающих опухоль, специальным полимером, содержащим частицы химиопрепарата.
При опухолях кожи, доступных слизистых оболочек, опухолей мочевого пузыря может проводиться локальная химиотерапия при помощи местных мазевых аппликаций, промываний, инстилляций или местных инъекций химиопрепаратов.
Понятие химиопрофилактики (профилактической химиотерапии) может применяться также и к консолидирующей химиотерапии гемобластозов (дополнительным курсам или циклам химиотерапии, назначаемым после успешного достижения клинической ремиссии гемобластоза в ходе индукционной химиотерапии, для закрепления эффекта, консолидации ремиссии и профилактики рецидивов) и/или к поддерживающей химиотерапии (химиотерапии, назначаемой после успешного проведения индукционной и консолидирующей химиотерапий при гемобластозах, в целях поддержания ремиссии и недопущения рецидивов злокачественного процесса).
В связи с тем, что препараты, применяемые для химиотерапии, являются токсичными для делящихся клеток (замедляют процессы деления), наиболее часто побочные эффекты проявляются в тех тканях, клетки которых быстрее обновляются. Перестают расти и выпадают волосы, ногти. Другие побочные эффекты:
Большинство пациентов, получающих химиотерапию, считают тошноту и рвоту самыми неприятными побочными эффектами этого вида лечения [2]. Причиной тошноты и рвоты во время химиотерапии является непосредственное эметогенное (рвотное) действие химиотерапевтических средств на желудочно-кишечный тракт, печень и головной мозг [3]. Факторами риска развития тошноты и рвоты являются: женский пол, возраст менее 50 лет, укачивание в транспорте, злоупотребление алкоголем [4][5], плохой контроль тошноты при более ранних курсах химиотерапии, водно-электролитные нарушения (гиповолемия, гиперкальциемия), вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта, печени или ЦНС, запоры, применение опиатов, инфекционные процессы, почечная недостаточность.
Выраженность тошноты и рвоты зависит от психологического настроя пациента во время инфузии химиопрепаратов, ожидания развития этих побочных эффектов.[6] Наиболее важным фактором является степень эметогенного действия выбранных конкретных препаратов [3][7], а также доза и способ их введения. Так, цитарабин в стандартных дозировках редко вызывает тошноту и рвоту, но при повышении дозы частота этого побочного эффекта значительно возрастает. При использовании комбинации химиотерапевтических средств необходимо учитывать дозы и эметогенный потенциал каждого препарата.
Чаще всего тошнота и рвота появляются под действием цисплатина, циклофосфамида, доксорубицина и изофосфамида, а также некоторых других препаратов при введении в больших дозах, либо 2 и более дня подряд. Вероятность отсроченной рвоты повышается у пациентов с ранее наблюдавшейся острой рвотой.
Основными средствами профилактики и лечения тошноты и рвоты у пациентов на химиотерапии являются антагонисты дофаминовых D2 рецепторов (фенотиазины, бутирофероны, замещенные бензамиды) и антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3: ондансетрон, гранисетрон и доласетрон).[3][8] Главным преимуществом антагонистов 5-НТ3 рецепторов перед антагонистами дофаминовых D2 рецепторов является меньшая токсичность.[9][10]
Потеря волос при химиотерапии связана с непосредственным токсическим действием химиопрепарата на волосяные фолликулы. Выпадать могут волосы на голове, теле, брови. Алопеция может быть полной или частичной, в зависимости от препарата и индивидуальной реакции пациента.[11] В любом случае, потеря волос в результате химиотерапии значительно снижает качество жизни пациентов, чувство уверенности в себе.[12][13]
Выпадение волос при химиотерапии можно предотвратить методом охлаждения кожи (гипотермии) с помощью специального устройства наподобие фена, надеваемого на голову.[14] Локальная гипотермия вызывает сужение сосудов скальпа, что затрудняет поступление токсичного для волос препарата в волосяные фолликулы.
По данным независимых исследований,[15] охлаждение кожи головы эффективно и безопасно предотвращает выпадение волос при лечении такими препаратами, как эпирубицин, доксорубицин, таксол, таксотер и другие. Успех метода зависит также от того, насколько человек ухаживает за своими волосами.
По данным клинических онкологов [каких?], локальная гипотермия только оттягивает по сроку выпадение волос и никак не уменьшает статистически достоверно выпадение волос после химиотерапии.
Данный побочный эффект является единственным, который проходит самостоятельно и не является угрозой для жизни пациента. После успешного окончания химиотерапии волосы всегда отрастают заново с ещё большей силой.
Запоры являются одной из основных причин тошноты у больных с поздними формами рака [16]. Предупреждение и лечение запоров очень важно, особенно у пациентов, получающих опиоиды (вызывают запор как побочный эффект). Необходимо устранять факторы, вызывающие запоры.
Слабительные средства могут включать лекарства, размягчающие стул, стимулирующие моторику, а также лактулозу. Дозы и режим приема слабительных должны регулярно пересматриваться во избежание привыкания к препаратам. Больным рекомендуется диета с большим содержанием клетчатки, если пациент может её переносить. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, должны использоваться с большой осторожностью. Иногда полезны солевые слабительные (магния цитрат, натрия фосфат).
Диарея является частым побочным эффектов некоторых противоопухолевых средств (5-фторурацил, метотрексат, иринотекан)[3]. Тяжелая диарея вынуждает уменьшать дозы препаратов, либо вовсе отменять их. Для завершения курса используется агрессивное лечение диареи с помощью сильных средств, например лоперамида.
Многие химиопрепараты оказывают побочное действие на мнестические и интеллектуальные функции головного мозга. Так, одним из самых неприятных эффектов после химиотерапии рака молочной железы является эффект "химио мозга", связанный с применением химиопрепаратов из группы антрациклинов.
В ретроспективном исследовании Shelli R. Kesler et al. 52 пациенток, выживших после рака молочной железы, женщины, получавшие лечение антрациклинами, хуже справлялись с задачами на словесную память, а в определенных зонах их головного мозга были обнаружены более выраженные изменения [17] по сравнению с пациентками, получавшими препараты не-антрациклинов или не получавших химиотерапию совсем.
Химиотерапевтические препараты обладают тератогенным действием. Перед началом химиотерапии проводится тест на беременность. Пациенты детородного возраста во время лечения и несколько месяцев после него должны использовать методы контрацепции (напр. доксорубицин - 6 мес.[18]).
Химиотерапевтические препараты признаны опасными препаратами[англ.].
Медицинский персонал должен соблюдать меры предосторожности при работе с химиопрепаратами[19].
Химиотерапевтические препараты выделяются с биологическими жидкостями. Пациенты детородного возраста во время лечения и несколько месяцев после него должны использовать методы контрацепции, избегать поцелуев и незащищённого секса. [20]
Специально предназначенные средства доставки направлены на повышение эффективных уровней химиотерапии опухолевых клеток при одновременном снижении эффективных уровней для других клеток. Это должно привести к увеличению опухоли или снижению токсичности или к тому и другому[21].
Токсин иммуно-коньюгат содержат антитело, лекарственное средство и линкер между ними. Антитело будет нацелено на преимущественно экспрессируемый белок в опухолевых клетках (известный как опухолевый антиген) или на клетках, которые может использовать опухоль, таких как эндотелиальные клетки кровеносных сосудов. Они связываются с опухолевым антигеном и усваиваются, когда линкер высвобождает лекарство в клетку. Эти специально предназначенные средства доставки различаются по своей стабильности, селективности и выбору мишени, но, по сути, все они направлены на увеличение максимальной эффективной дозы, которая может быть доставлена в опухолевые клетки[22]. Снижение системной токсичности означает, что их также можно применять людям, которые болеют, и потому что они могут нести новые химиотерапевтические средства, которые были бы слишком токсичными для доставки с помощью традиционных системных подходов.
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
