Loading AI tools
Из Википедии, свободной энциклопедии
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — группа гормональных контрацептивов для предупреждения нежелательной беременности, содержащая два вида гормонов — эстрогены и прогестины.
Это наиболее часто используемое средство контрацепции в развитых индустриальных странах. При корректном приёме это один из наиболее надёжных методов предохранения от нежелательной беременности — более надёжный, чем использование презерватива. Индекс Перля составляет 0,3—0,9[1]. Однако КОК не защищают от заболеваний, передающихся половым путём. Международное агентство по изучению рака относит КОК к канцерогенам (с противоположным действием относительно некоторых видов рака)[2]. Согласно исследованию, проведённому Абердинским университетом, приём КОК снижает риск развития колоректального рака и рака эндометрия[3].
На 2021 год существует несколько поколений КОК: монофазные (первые КОК), двухфазные и трёхфазные (наиболее современные). Новые препараты, хотя и считаются лучшими, подходят не всем — реакция организма индивидуальна, препарат подбирается пациенткой совместно с врачом[4]. Подбор КОК происходит исходя из данных целенаправленного опроса, оценки соматического и гинекологического статуса, определения категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ; выбора конкретного препарата с учётом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов[5].
В настоящее время КОК превосходят другие средства в отношении безопасности, надежности и легкости применения[6].
Комбинированные оральные контрацептивы включены в Перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения[7].
В 1920-х годах Л. Хаберландт и венский гинеколог Отвирд Отто Фельнер вводили экстрактны стероидов различным животным (опыты с подкожной имплантацией тканей яичника беременных крольчих взрослым особям репродуктивного возраста) и сообщили об их ингибирующем действии на фертильность. В 1931 г. Л. Хаберландт предложил использовать прием гормонов для контроля рождаемости, выпустив готовый к применению экстракт, названный инфекудином[8].
Но экстракция и выделение нескольких миллиграммов половых стероидов в то время являлась очень дорогим процессом, требуя колоссального материала, измеряемого бидонами мочи и сотнями килограммов органов. Американский биохимик, нобелевский лауреат Эдвард Дойзи обработал 80000 яичников свиней, чтобы получить только 12 мг эстрадиола[6].
В 1939 году Рассел Е. Маркер, профессор органической химии в Университете штата Пенсильвания, разработал метод превращения молекулы растительного сапонина в прогестин («деградация Маркера»), первоначально с использованием сарсапогенина, получаемого из сарсапариллы, который оказался слишком дорогим в производстве. После трех лет поисков он получил более дешёвый сапонин из несъедобного мексиканского ямса (Dioscorea mexicana и Dioscorea composita), найденный в тропических лесах Веракруса недалеко от Орисабы . В течение двух месяцев он изготавливает несколько фунтов прогестерона стоимостью 300 000$. Не сумев заинтересовать спонсора своего исследования, компанию Parke-Davis коммерческим потенциалом синтеза прогестерона из мексиканского ямса, Маркер покинул штат Пенсильвания и в 1944 году вместе с двумя партнёрами основал в Мехико компанию Syntex, где произвел 30 кг прогестерона, стоимость которого упала с 200$ до 50$ за 1 г. Через некоторое время Р. Маркер расстается со своими партнерами и уезжает из Мехико, но компания Syntex наняла Джорджа Розенкранца, который быстро восстановил процесс, воспользовавшись публикациями Р. Маркера[6][9][10][11].
Таким образом, к середине 20-го века была уже подготовлена почва для разработки гормональных противозачаточных средств, но крупные фармацевтические компании и власти стран не проявляли к этому нужного интереса[12].
В 1949 году Syntex приглашает химика Карла Джерасси, венского эмигранта, получившего образование в США и ученую степень университета Висконсина, возглавить исследовательскую группу, занимающуюся разработкой простого и дешёвого метода синтеза кортизола. В 1951 году Карл Джерасси вместе с фармакологами Грегори Пинкусом и Джоном Роком официально сообщили о получении синтетического прогестерона, в 10 раз более мощного по сравнению с естественным прогестероном и более устойчивого при пероральном приеме, который получил название «норэтинодрон» (норэтистерон)[13]. Компания Syntex подала заявку на регистрацию и получила первый патент на этот препарат. Тем временем в компании Searle химик Франк Колтон получил близкий изомер норэтинодрона, названный норэтинодрелом, на который компания получила патент в 1951 году[6].
Грегори Г. Пинкус приглашает в свою исследовательскую группу китайско-американского биолога Мин Чуэ Чанга, который установил 100 % эффективность норэтиодрона и норэтинодрела в отношении подавления овуляции. В 1953 году исследовательская группа Г. Пинкуса начинает первые клинические исследования прогестерона, а затем трех различных прогестинов в 1954 году на страдающих бесплодием пациентах доктора Джона Рока, штат Массачусетс. В апреле 1956 года испытания продолжились в Пуэрто-Рико под руководством докторов Эдриса Райс-Рэй и Сельсо-Рамона Гарсиа. В состав препарата, получившего название Enovid, в качестве прогестагенного компонента входил норэтинодрел с добавлением небольшого количества месатранола. В июне 1956 года в Лос-Анджелесе началось второе испытание противозачаточных средств с Эновидом (и норэтистероном) под руководством Эдварда Т. Тайлера[11][14]. Было доказано наличие у норэтинодрела и местранола 100 % эффекта предупреждения беременности.
11 мая 1960 года FDA, после получения всех необходомых данных, включая результаты клинических испытаний, дала свое формальное одобрение компании Searle для выпуска на рынок препарата Enovid[6].
Год спустя немецкая фармацевтическая компания Schering выпустила первый в Европе препарат Anovlar.
В 1960-х годах в одной таблетке орального контрацептива содержалось столько гормона эстрогена, сколько содержит в себе упаковка современных препаратов на целый месяц[15]. Нерациональное распределение гормонов в контрацептивах, вероятнее всего, и привело к большому количеству побочных эффектов.
После одобрения FDA в начале 1960-х годов женские оральные контрацептивы начали быстро распространяться в США, оказав весомое социально-культурное воздействие на общество. Этот метод оказался более эффективным, чем большинство прежде существовавших методов контроля рождаемости, давая женщинам беспрецедентный контроль над своей фертильностью[16]. В обиходе женские ОК стали называть «таблеткой»(«The Pill»)[17] Журнал Time поместил таблетку на обложку в апреле 1967 года[18][19].
Употребление таблеток происходило отдельно от полового акта, не требовалось специальных приготовлений, которые могли бы повлиять на спонтанность или ощущения. Эта комбинация факторов сделала ОК чрезвычайно популярными в США в течение нескольких лет после появления их выхода на рынок[20]. К 1962 году более миллиона американских женщин принимали оральные контрацептивы[17], а к 1965 году их принимали уже 41% замужних женщин[21]. В начале доступ к таблеткам был разрешен только совершеннолетним и замужним женщинам, а несовершеннолетним - только с разрешения родителей, В 1972 году в большинстве штатов возраст совершеннолетия был снижен до 18 лет и оральные контрацептивы разрешили продавать незамужним женщинам. Уже в 1976 году в США 73% незамужних женщин в возрасте 18–19 лет принимали таблетки[22]. В 1967 году оральные контрацептивы использовали почти 13 млн женщин в мире, а к 1984 году их число достигло 50–80 млн[23]. Согласно отчету ООН за 2019 год, 151 млн женщин пользуются таблетками, что составляет 16% от всех предохраняющихся женщин[24].
По мнению американского экономиста Клаудии Д. Котрин, новая противозачаточная технология сыграла ключевую роль в формировании современной экономической роли женщин, так как расширила для них пределы брачного возраста, что позволило им чаще инвестировать в образование и другие формы человеческого капитала, а также в целом стать более ориентированными на карьеру. Вскоре после того, как противозачаточные таблетки были легализованы, среди студентов и выпускников колледжей резко увеличилось количество женщин[25].Возможность контролировать фертильность, не жертвуя сексуальными отношениями, позволила женщинам строить долгосрочные образовательные и карьерные планы[26]. По мнению исследователей Марты Дж. Бейли, Брэда Хершбейна и Амалии Р. Миллер, разница в годовых доходах мужчин и женщин была бы на 10% больше в 1980-е и на 30% больше в 1990-е, если бы не доступ к оральным контрацептивам[27].
На территории СССР гормональные контрацептивы появились лишь в начале 70-х годов. В СССР таблетки не производились, а завозились в основном из Венгрии. Новые противозачаточные средства, уже широко распространявшиеся на Западе, в СССР воспринимали с подозрением. Отношение к ним Минздрава СССР было противоречивым. В 1970 г. в Москве прошёл Симпозиум по гормональной контрацепции, в итоговых документах которого был отмечен высокий противозачаточный эффект гормональных контрацептивов[28]. Но в 1974 г. Министерство здравоохранения разослало письмо «О побочном действии и осложнениях при применении оральных контрацептивов», в котором побочные эффекты применения оральных контрацептивов были настолько преувеличены, что само дальнейшее их использование оказалось под вопросом. После этого письма появилось много мифов о последствиях применения оральной гормональной контрацепции (росте веса, раке груди, росте усов, головных болях и пр.)[29] В 1981 г. было издано новое информационное письмо Минздрава, в котором утверждалось, что положительные эффекты от гормональных контрецептивов не превышают риск от их применения[30]. Позиция руководителей здравоохранения СССР не могла не вызвать почти враждебного отношения населения к гормональной контрацепции, которое во многом сохраняется до сих пор.
В России ОК начали получать широкое распространение только с периода 1990-х годов, с принятием федеральной целевой программы «Планирование семьи». Тональность документов программы М3 по сравнению с 1960-1970-ми годами кардинально изменилась, ставилась задача добиться быстрого роста применения гормональных контрацептивов путем увеличения их закупок и распространения информации об этом виде противозачаточных средств как среди населения, так и среди врачей, преодоления негативного отношения акушеров-гинекологов к применению оральной контрацепции[28]. Это привело к быстрому снижению числа абортов в России, которого не удавалось добиться несколько десятилетий: аборт терял свою роль метода регулирования деторождения, уступая её контрацепции[29]. Уровень абортов снизился: с 70% зачатий, закончившихся абортом, в 1994 году до 30% в 2015-м [31].
Не смотря на то, что комплексная оценка репродуктивных установок показала, что большинство (90 %) российских девушек ориентированы на отсроченную беременность ввиду стремления получить профессиональное образование и материальную независимость от родителей и полового партнёра[32], а использование средств контрацепции стало сопоставимым с развитыми странами[33], женщины в России выбирают КОК как средство контрацепции в 2-3 раза реже, чем в развитых странах Европы[34]. В структуре используемых методов преобладают средства, лежащие в зоне ответственности мужчин: презерватив, прерванный ПА, обладающие недостаточной эффективностью[33].
В изданном в 2012 году адаптированном документе «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» указано, что «мифы о гормональных контрацептивах распространены не только среди женского населения, но и среди врачей, так как данные о вреде гормональной контрацепции в СССР распространялись на официальном уровне. Существенную роль в этом играет и недостаточное образование врачей в области контрацепции, а также отсутствие адекватного и правильного консультирования пациенток»[35]
КОК различаются по составу, но все базово содержат эстроген и прогестин. Дозы компонентов гормонов также различаются в зависимости от продукта: некоторые КОК являются однофазными (равная доза гормонов каждый день), а другие — многофазными (дозы меняются каждый день). Эстрогены в основном представлены этинилэстрадиолом (все препараты, кроме перечисленных далее), реже эстрадиола валератом (Клайра и Зоэли) или эстетролом (Эстеретта). Гестагены делятся в соответствии с молекулой предшественником, из которой была получена синтетическая молекула. Это: производные прогестерона (медроксипрогестерон, ципротерон), производные 19-нортестостерона (норэтистерон, левоноргестрел, диеногест) и производные спиронолактона (дроспиренон).
В медицинской литературе КОК сгруппированы по «поколениям» в зависимости от того, когда они были введены[36][37].
КОК угнетают секрецию гипофизом гонадотропных гормонов, сдерживают фолликулогенез и подавляют овуляцию, то есть препятствуют развитию и выходу яйцеклетки[38][39][40][41][42].
Отрицательная обратная связь от поступления в организм прогестина подавляет частоту выбросов гонадолиберина (ГнРГ), вырабатываемого в гипоталамусе. Это приводит к уменьшению выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в аденогипофизе. Снижение уровня ФСГ предотвращает выработку эстрадиола, что сдерживает фолликулогенез. Отрицательная обратная связь от прогестина и отсутствие положительной обратной связи на выработку ЛГ предотвращает предовуляторный пик ЛГ в середине менструального цикла. Подавление фолликулогенеза и отсутствие пика ЛГ предотвращают овуляцию[43][39][44].
Также КОК:
При точном соблюдении инструкций расчетный риск забеременеть составляет 0,3 %, то есть примерно 3 из 1000 женщин, принимающих КОК, могут забеременеть в течение одного года[6][46].
Однако типичное использование часто бывает не таким эффективным из-за несоблюдения времени приема, пропуска приема таблеток или нежелательных побочных эффектов. При типичном использовании расчетный риск забеременеть составляет около 9 %, или примерно 9 из 100 женщин, принимающих КОК, могут забеременеть в течение одного года. Показатель идеального использования основан на результатах клинических испытаний, показатель типичного использования основан на средневзвешенных оценках национального исследования роста семьи США (NSFG) 1995 и 2002 годов с поправкой на занижение сведений об абортах[47].
Частота наступления беременности с идеальным и типичным использованием ОК, содержащих только прогестин, имеет сходство с действием комбинированных ОК[48].
Существует несколько основных факторов, объясняющих пониженную эффективность типичного использования КОК:
Например, пользователь КОК может быть неверно проинструктирован, забыть принять таблетку в определённое время, или пропустить прием препарата.
Другие факторы, которые могут способствовать снижению эффективности:[49]
Согласно рекомендациям CDC, таблетка считается пропущенной в том случае, если с момента приема последней таблетки прошло 24 часа или более. Если прошло менее 24 часов, таблетка считается «просроченной»[46].
После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники быстро восстанавливается. Более 85-90 % женщин способны забеременеть в течение 1 года, это соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности[50].
Считается, что риски побочных эффектов КОК ниже, чем риски, связанные с беременностью и родами[51]. Большинство побочных эффектов либо проходят сами после нескольких недель приёма КОК, либо устраняются подбором препарата врачом[4]. Серьёзные осложнения при приеме КОК крайне редки[50].
Для сокращения некоторых побочных эффектов принимают специальные витаминные комплексы, рекомендованные врачом.
Возможные побочные эффекты:
Редкие побочные эффекты, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу:
Кокрановский систематический обзор 2013 года показал, что у групп, принимающих КОК, нет большой разницы в весе по сравнению с группами плацебо или группами без вмешательства[62].
В некоторых исследованиях выявлено негативное влияние КОК на либидо и сексуальную функцию у женщин[63][64]. Механизмы негативного влияния гормональной контрацепции на качество сексуальной жизни женщин по-прежнему остаются неясными. Сухость влагалища из-за низких доз ЭЭ, гипоандрогения за счет увеличения уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), рассматриваются как основные причины снижения сексуальной функции[65].
В 2013 г. Z. Pastor и соавт. опубликовали систематический обзор, в котором были проанализированы 36 гетерогенных исследований, опубликованных в период с 1978 по 2011 г. Общее число участников составило 13 673 респондента, 8422 из которых принимали КОК. В исследовании проводился анализ сексуального желания у женщин репродуктивного возраста, проживающих в различных странах (США, Канада, Европа и Азия), влияние КОК на либидо и изменение уровня свободного тестостерона в крови. В ходе исследования выявлено, что в большинстве случаев на фоне приема КОК уровень свободного тестостерона уменьшается, а ГСПГ увеличивается, но отчетливого влияния на сексуальное желание не выявлено. Исследователи предположили, что уровень свободного тестостерона в крови влияет на либидо только тогда, когда концентрация его становится ниже определённого «критического уровня», и зависит это от индивидуальной чувствительности женского организма к концентрации свободного тестостерона[66].
Среди 100 тыс. женщин, принимающих КОК, снижение либидо отмечено лишь у 1,7 %. В то же время у каждой 3-й пациентки, которой предоставляли плацебо, давая ложную информацию о том, что таблетки являются препаратом КОК, было зафиксировано снижение либидо — важный факт, свидетельствующий о психологическом генезе сексуальных дисфункций[65].
Другие исследования показывают положительное влияние КОК на либидо. Исследование, проведенное в 2007 году с участием 1700 женщин, показало, что пользователи КОК не испытывали никаких изменений в сексуальном удовлетворении[67]. В ходе контролируемого исследования генитального возбуждения 2005 года было протестировано четырнадцать женщин до и после того, как они начали принимать КОК. Исследование показало, что женщины испытали значительно более широкий диапазон реакций возбуждения после начала приема КОК, уменьшение и увеличение меры возбуждения были одинаково часты[68][69]. S. Caruso и соавт. (2011 г.) продемонстрировали увеличение сексуального наслаждения, частоты оргазма и удовлетворенности от секса у женщин, принимающих КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 3 мг дроспиренона[70]. В последующем исследования того же автора показали дальнейшее позитивное влияние на либидо[71]. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование S. Davis и соавт., опубликованное в 2013 г., показало, что КОК, содержащие антиандрогенные прогестины, эквивалентно улучшают сексуальную функцию женщин по таким показателям, как желание и возбуждение, как и КОК, которые содержат андрогенные прогестины[72].
В 2016 году крупное датское исследование с участием одного миллиона женщин (период наблюдения с января 2000 года по декабрь 2013 года) показало, что использование КОК, особенно среди подростков, было связано со статистически значимым повышением риска последующей депрессии, хотя масштабы последствий являются небольшими (2,1 % женщин, принимавших какие-либо формы пероральных противозачаточных средств, впервые принимали антидепрессанты, по сравнению с 1,7 % женщин в контрольной группе)[73]. В крупном общенациональном шведском когоротном исследовании по изучения влияния гормональной контрацепции на психическое здоровье женщин (n = 815 662, в возрасте от 12 до 30 лет), подчеркивалась связь между гормональной контрацепцией и последующим использованием от психотропных препаратов. Эта ассоциация была наиболее значительна для подростков 12-19 лет[74].
Тем не менее, в настоящее время медицинские справочные пособия по контрацепции крупных организаций, таких как американская ACOG[75], ВОЗ[76], британская RCOG[77] согласны с тем, что имеющиеся данные указывают на то, что современные низкодозированные КОК вряд ли повысят риск депрессии или осложнят состояние женщин, которые уже находятся в депрессивном состоянии.
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований выявил небольшое увеличение относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы (РМЖ) у женщин, принимающих КОК . В связи с тем, что РМЖ отмечается редко у женщин моложе 40 лет, некоторое увеличение числа РМЖ у женщин, принимающих КОК в настоящее время или принимавших недавно, является незначительным по отношению к общему риску этого заболевания. Его связь с приемом КОК не доказана. Наблюдаемое повышение риска может быть также следствием более ранней диагностики РМЖ у женщин, применяющих КОК[6].
В течение многих последних лет более чем в 50 исследованиях случай-контроль, когортных и одномоментных испытаниях изучали взаимосвязь использования КОК и цервикальной неоплазии, включающей дисплазию, карциному in situ и инвазивные формы РШМ. Хотя в некоторых из этих работ не выявлено никакой связи между использованием КОК и инвазивным РШМ или карциномой in situ, в других обнаружено незначительное повышение риска: величина относительнго риска (ОР) колебалась от 1,3 до 2,2 в большинстве испытаний с хорошим контролем[6].
Риск ВТЭ при использовании современных низкодозированных КОК повышается примерно в 2-3 раза по сравнению с женщинами, не применяющими эти препараты. Однако абсолютный риск является крайне низким (поражает 1 женщину на 10 тыс., но менее 1 женщины на 1 тыс.). Риск ВТЭ постепенно снижается при длительном приеме и достигает уровня, сходного с таковым у женщин, не получающих эти препараты, в течение нескольких недель после прекращения их приема[6]
Результаты исследования European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives (EURAS-OC) показали, что частота ВТЭ у женщин, принимающих КОК, содержащих этинилэстрадиол (ЕЕ) в дозе менее 50 мкг составляет от 8 до 10 на 10 тыс. женщин-лет. Для сравнения, частота ВТЭ составляет 4,4 на 10 тыс. женщин-лет у небеременных, не использующих КОК, однако у беременных женщин и в послеродовой период этот показатель возрастает до 20-30 на 10 тыс. женщин-лет[78].
Риск ВТЭ на фоне КОК ниже, чем во время беременности/родов. Результаты двух крупных независимых исследований (EURAS, Ingenix) в Европе и США, включавших более 120 тыс. женщин, подтвердили, что риск ВТЭ сходен при применении всех низкодозированных КОК[6].
В последние годы все чаще перед назначением КОК гинекологи направляют пациенток к флебологам для проведения оценки риска развития ВТЭ[79].
АТЭ является крайне редким событием у молодых женщин, и абсолютный риск остается низким у молодых пользователей, которые не курят и не имеют гипертензии. Использование КОК в предшествующий период не повышает и не снижает риск инфаркта миокарда[6].
Ранее полагали, что использование низкодозированных КОК повышает риск инфаркта миокарда примерно в 2 раза, даже в случае учёта таких факторов риска, как курение, гипертензия и ожирение[80][81]. Однако в более новых исследованиях у женщин, получавших препараты, включающие низкие дозы эстрогенов и прогестагены II и III поколений, было показано, что современные препараты не связаны с повышением риска инфаркта миокарда[82].
Основой для большинства противопоказаний являются риск тромбозов и риск развития онкологического заболевания[4].
КОК используют для лечения различных заболеваний, таких как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), эндометриоз, аденомиоз, угревая сыпь, гирсутизм, аменорея, менструальные спазмы, менструальные мигрени, меноррагия (чрезмерное менструальное кровотечение), фиброидная анемия и дисменорея (болезненные менструации)[85][86].
Существуют профилактические эффекты КОК: снижение риска развития рака эндометрия и яичников, колоректального рака, доброкачественных новообразований молочной железы, железодефицитной анемии, внематочной беременности, снятие страха нежелательной беременности[5][50].
СПКЯ или синдром поликистозных яичников — это синдром, вызванный гормональным дисбалансом. Женщины с СПКЯ часто имеют повышенный уровень эстрогена из-за сбоя в гормональном цикле[87]. Со временем высокий уровень неингибированного эстрогена может привести к гиперплазии эндометрия или чрезмерному разрастанию тканей в матке. Это разрастание с большей вероятностью станет злокачественным, чем нормальная ткань эндометрия[88]. Для снижения рисков женщинам с СПКЯ рекомендуют принимать гормональные контрацептивы, чтобы регулировать уровень гормонов. Применяются как КОК, так и препараты, содержащие только прогестин. КОК предпочтительны для женщин, которые также страдают акне и симптомами гирсутизма или ростом волос по мужскому типу, поскольку такие препараты могут помочь в устранении этих симптомов[87]. В настоящее время хорошо изучена эффективность препарата этинилэстрадиола (ЭЭ) 35 мкг и 2 мг ципротерона ацетата (ЦПА) как на состояние кожи, так и на избыточный рост волос у женщин с различными видами гиперандрогенемии. Доказана его высокая эффективность при лечении больных СПКЯ[5][89][90].
КОК рекомендуется для лечения СПКЯ в рекомендациях 2018 года, разработанных Научно-исследовательским центром СПКЯ (Centre for Research Excellence in Polycysticovary Syndrome, CREPCOS) Австралии, Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (European Society of HumanReproduction and Embryology, ESHRE), Американским обществом репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine,ASRM), а также более чем 30 другими организациями[91].
При болях в области таза, связанных с эндометриозом, КОК считаются средством лечения первой линии наряду с НПВП, агонистами гонадолиберина и ингибиторами ароматазы[92]. КОК подавляют рост внематочной ткани эндометрия, что снижает воспалительные эффекты[87]. Длительный прием этинилэстрадиола в комбинации с диеногестом в течение 3-6 месяцев без перерыва значительно снижает выраженность боли и способствует повышению качества жизни пациенток[93].
Подобно эндометриозу, аденомиоз часто лечат с помощью КОК, чтобы подавить рост ткани эндометрия, который врастает в миометрий. Однако, в отличие от эндометриоза, левоноргестрел (ЛНГ) ВМС более эффективен для уменьшения тазовой боли при аденомиозе, чем КОК[87]. КОК и пероральные прогестагены в непрерывном режиме признаны первым этапом терапии аденомиза в отечественных клинических рекомендациях[94][95].
Комбинированные оральные контрацептивы могут назначать в качестве средства лечения акне легкой или средней степени тяжести. КОК эффективны в отношении как воспалительных, так и невоспалительных форм акне, на фоне их приема уменьшается число поражений и степень их выраженности[96]. Согласно рекомендациям Американского общества акне и розацеа, которые были одобрены Американской академией педиатрии, КОК могут назначаться девушкам пубертатного возраста, страдающих среднетяжелыми и тяжелыми формами акне, в качестве терапии второй линии[97].
Препараты с 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона показаны для контрацепции и лечения тяжелой формы ПМС. Показана клиническая эффективность препарата таких препаратов в облегчении симптомов тяжелой формы ПМС, таких как выраженные психоэмоциональные нарушения, нагрубание молочных желез, головная боль, боль в мышцах и суставах, увеличение массы тела и другие симптомы, ассоциированные с менструальным циклом[84].
КОК оказывают благоприятное воздействие на менструальный цикл, делая менструальные кровотечения регулярными и менее интенсивными, а также устраняя симптомы дисменореи. Установлено, что комбинация 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (димиа) обеспечивает не только эффективную контрацепцию, но и благоприятный контроль цикла[98].
Женщинам, у которых наблюдается нарушение менструального цикла из-за синдрома дефицита энергии в спорте (RED-S), иногда назначают КОК[99]. Однако основной причиной этого синдрома является дефицит энергии, и его следует устранять, корректируя дисбаланс между потребляемыми и потраченными калориями во время упражнений. Оральные контрацептивы не следует использовать в качестве средства начального лечения RED-S[99].
КОК снижает риск рака яичников, рака эндометрия[100] и колоректального рака[101][102][103]. По выводу, сделанному International Agency for Recearch on Cancer (IARC), суммировавшим данные 4 когортных исследований и 10 исследований случай-контроль: «получены достоверные данные, свидетельствующие о снижении колоректального канцерогенеза у человека при использовании КОК»[6].
В двух крупных когортных исследованиях, опубликованных в 2010 году, было обнаружено значительное снижение риска смертности от рака яичников и рака эндометрия у тех, кто когда-либо принимал КОК, по сравнению с теми, кто никогда их не принимал[104][105]. Использование КОК в течение пяти и более лет снижает риск рака яичников на 50 %[103], а рака эндометрия на 50 % Снижение риска пропорционально продолжительности использования КОК, при этом риск рака яичников и эндометрия снижается на 80 % при использовании более 10 лет. Мета-анализ Collaborative Group показал, что ащитный эффект КОК от рака яичников и эндометрия, включая низкодозированные препараты, сохраняется в течение 20-30 лет после окончания их приема[49][106]. Риск развития аденокарциномы снижается на 56 % после 4 лет приема КОК, на 67 % после 8 летнего приема и на 72 % после 12 лет приема[107][108].
Во многих исследованиях описывается улучшение в настроении и положительный эффект во время предменструальной и менструальной фазы при использовании КОК у женщин, которые испытывают такие проблемы, как дисменорея, ПМС, предменструальное дисфорическое расстройство. Доказано, что достаточная концентрация эстрадиола в фолликулярную фазу менструального цикла ассоциируется с улучшением настроения у женщин репродуктивного возраста[109].
Перекрестные исследования отмечают, что использование КОК также препятствует исчезновению эмоционального состояния — страха, повышая уровень кортизола и снижая чувствительность к кортизолу, а также снижает уровень нейростероидов, изменяет уровень периферических маркеров серотониновой системы у женщин, принимающих КОК в качестве контрацепции[110].
Некоторые препараты уменьшают эффективность КОК и повышают риск кровотечения. К таким препаратам относят рифампицин, барбитураты, карбамазепин, фенитоин. Сочетание КОК и многих антибиотиков, например ампициллина и доксициклина, могут повредить КРК, ответственную за переработку этинилэстрадиола.[комм. 1][112][113][114].
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.