Loading AI tools
Синдром полной нечувствительности к андрогенам (СПНкА) — состояние, которое приводит к полной неспособности клеток реагировать на андрогены[1][2][3]. Поэтому нечувствительность к андрогенам является клинически значимой, только когда она встречается у генетических мужчин (то есть у людей с Y-хромосомой или, более конкретно, с геном SRY)[1]. Невосприимчивость клеток к наличию андрогенных гормонов предотвращает маскулинизацию мужских половых органов у развивающегося плода, а также развитие вторичных половых признаков у мужчин в период полового созревания, но позволяет без значительных нарушений развитие женских половых органов и половое развитие[3][4] у генетических мужчин с СПНкА.
Все зародыши человека, будь то генетические мужчины или женщины, начинают своё развитие выглядя одинаково, с наличием как мюллерых протоков, так и протоков Вольфа. На седьмой неделе беременности начинается дифференциация пола. Мужские зародыши в норме начинают маскулинизироваться: развивается система протоков Вольфа, а система мюллеровых протоков регрессирует (обратное происходит в норме с женщинами). Этот процесс запускается андрогенами, продуцируемыми гонадами, которые у генетических женщин ранее становились яичниками, а у генетических мужчин — яичками из-за присутствия Y-хромосомы. Затем клетки генетических мужчин без СПНкА маскулинизируются, среди прочего, путем увеличения полового бугорка до полового члена (который у женщин становится клитором) и мошонки, куда впоследствии опускаются яички (у женщин же развиваются половые губы).
Генетически мужчины с СПНкА, однако, развиваются фенотипически в женщин, несмотря на присутствие Y-хромосомы[1][5][6][7][8][9], но у них будет отсутствовать матка и полость влагалища будут неглубокой. Гонады же, превратившиеся в яички, а не в яичники в более раннем отдельном процессе, также вызванном наличием Y-хромосомы, останутся неопущенными в том месте, где были бы яичники. Это приводит не только к бесплодию такого человека, а также увеличивает риск рака яичка на более поздних этапах жизни.
СПНкА является одной из трех категорий синдрома нечувствительности к андрогенам (СНкА), поскольку СНкА дифференцируется в зависимости от степени маскулинизации половых органов: синдром полной нечувствительности к андрогенам (когда наружные гениталии имеют женский фенотип); синдром лёгкой нечувствительности к андрогенам (когда наружные гениталии имеют мужской фенотип) и синдром частичной нечувствительности к андрогенам (когда наружные гениталии частично, но не полностью, маскулинизированы)[1][2][5][6][7][10][11][12][13]. Синдром нечувствительности к андрогенам это наиболее частая причина гениталий неопределенного типа у людей с кариотипом 46.XY[14].
Люди с СПНкА (6 и 7 классы по шкале Куигли) рождаются фенотипически женщинами, без каких-либо признаков маскулинизации гениталий, несмотря на наличие кариотипа 46, XY[15]. Симптомы СПНкА появляются только в период полового созревания[2], который может быть слегка задержан[16], но в остальном он нормальный, за исключением отсутствующих менструаций и уменьшенных или отсутствующих вторичных концевых волосков[1]. Подмышечные волосы не развиваются в трети всех случаев[17]. Наружные половые органы в норме, хотя половые губы и клитор иногда недоразвиты[18][19]. Глубина влагалища варьируется в широких пределах, но обычно она меньше, чем у женщин без СПНкА[1]. В одном исследовании из восьми женщин с СПНкА средняя глубина влагалища составила 5,9 см[20] (против 11,1 ± 1,0 см для незатронутых синдромом женщин[21]). В некоторых редких случаях влагалище, как сообщалось, было апластичным (напоминающим «ямочку»), хотя точная частота этого неизвестна[22].
Гонады у людей с СПНкА представляют собой яички. На эмбриональной стадии развития яички образуются в андроген-независимом процессе, который происходит из-за влияния гена SRY на Y-хромосому[23][24]. Они могут быть расположены внутри тела, на внутреннем паховом кольце, или могут опуститься в качестве грыжи в большие половые губы, часто приводя к обнаружению этого состояния[1][25][26][27]. Было обнаружено, что яички у пораженных женщин атрофичны[28]. Тестостерон, вырабатываемый яичками, не может быть использован напрямую из-за андрогенного рецептора, носящего мутацию; вместо этого он превращается в эстроген, который феминизирует организм, что приводит к формированию женского фенотипа, что и наблюдается при СПНкА[1].
Сперматозоиды в яичках не созревают, так как для завершения сперматогенеза необходима чувствительность к андрогенам[29][30]. Риск развития злокачественных новообразований, который когда-то считался относительно высоким, сейчас считается примерно 2%[31]. Вольфовы структуры (эпидидимиды, семявыносящее отверстие и семенные пузырьки) обычно отсутствуют, но примерно в 30% случаев развиты, по крайней мере, частично, в зависимости от того, какая мутация вызывает СПНкА[32]. Простата, как и внешние мужские гениталии, не может мускулинизироваться в отсутствие функции андрогеновых рецепторов и, таким образом, остается в женской форме[15][33][34][35].
Мюллеровы структуры (фаллопиевы трубы, матка и верхняя часть влагалища) обычно регрессирует из-за действия антимюллерового гормона, секретируемого клетками Сертоли в яичках[16]. Таким образом, эти женщины рождаются без маточных труб, матки, шейки матки[16], а влагалище рудиментарно[1]. Эта регрессия не завершается полностью примерно в одной трети всех случаев, что приводит к наличию мюллеровых «остатков»[16]. Хотя это и редкость, было зарегистрировано несколько случаев женщин с СПНкА и полностью развитыми мюллеровыми структурами. В одном описанном случае было обнаружено, что у 22-летней пациентки с СПНкА нормальная шейка матки, матка и маточные трубы[36]. В несвязанном случае у другой 22-летней взрослой пациентки с СПНкА была обнаружена полностью развитая матка[35].
Другие различия, о которых сообщалось, включают немного более длинные конечности и более крупные руки и ноги из-за пропорционально более высокого роста, чем у незатронутых женщин[37][38][39], более крупные зубы[40][41], минимальные угри или отсутствие угрей[42], хорошо развитая грудь[43], и более высокая частота дисфункции мейбомиевых желез (то есть синдромы сухого глаза и чувствительность к свету)[44].
Сопутствующее заболевание
Все формы нечувствительности к андрогенам, включая СПНкА, связаны с бесплодием[4][5][7][45][46][47], хотя были зарегистрированы исключения для частичной и легкой форм нечувствительности.
СПНкА связан со снижением минеральной плотности костей[48][49][50][51][52][53]. Есть предположения, что снижение минеральной плотности костей, наблюдаемое у женщин с СПНкА, связано со сроками проведения гонадэктомии и недостаточным приемом эстрогена[52]. Тем не менее, недавние исследования показывают, что минеральная плотность костной ткани одинакова независимо от того, происходит ли гонадэктомия до или после полового созревания, и уменьшается, несмотря на прием эстрогена, что приводит некоторых к гипотезе о том, что дефицит напрямую связан с ролью андрогенов в минерализации костей[48][49][50][51].
СПНкА также ассоциируется с повышенным риском развития опухолей гонад в зрелом возрасте, если гонадэктомия не проводилась[31][54][55][56]. Риск злокачественных опухолей зародышевых клеток у женщин с СПНкА увеличивается с возрастом и оценивается в 3,6% в 25 лет и 33% в 50 лет[56]. Считается, что частота возникновения опухолей гонад в детском возрасте относительно низкая; Недавний обзор медицинской литературы[54] показал, что за последние 100 лет в ассоциации с СПНкА сообщалось только о трех случаях злокачественных опухолей зародышевых клеток у препубертатных девочек. Некоторые оценивают частоту возникновения злокачественных опухолей зародышевых клеток до 0,8% до наступления половой зрелости[1].
Гипоплазия влагалища, относительно частое обнаружение при СПНкА и некоторых формах СЧНкА[18][22], связана с сексуальными трудностями, включая трудности с проникновением и диспареунию[18][22].
По крайней мере, одно исследование показывает, что люди с интерсекс-состоянием могут быть более склонны к психологическим трудностям, по крайней мере, частично из-за родительских установок и поведения[56], и приходит к выводу, что профилактическое долгосрочное психологическое консультирование для родителей, а также для пострадавших людей следует начинать во время диагностики.
Считается, что продолжительность жизни не зависит от СНкА[1].
СПНкА может быть диагностирован только у женщин с типичным женским фенотипом[2]. Обычно состояние не подозревается, до подросткового возраста, когда не начинаются менструации или выявляется паховая грыжа во время предменархе[1][2]. У 1–2% препубертатных девочек, страдающих паховой грыжей, также будет СПНкА[1][16].
СПНкА, как и синдром Свайера может быть поставлен внутриутробно путем сравнения кариотипа, полученного при амниоцентезе, с наружными гениталиями плода во время пренатального УЗИ[2][57]. Многие дети с СПНкА не испытывают нормального, спонтанного неонатального всплеска тестостерона, факт, который можно использовать для диагностики с помощью базовых измерений лютеинизирующего гормона и тестостерона[1].
Основными дифференциальными диагнозами для СПНкА являются синдром Свайера и синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера (МРКХ)[1][22]. И СПНкА и синдром Свайера связаны с кариотипом 46,XY, тогда как при МРКХ кариотип — 46,XX; Таким образом, МРКХ можно исключить, проверив наличие Y-хромосомы[1]. Синдром Свайера отличается плохим развитием груди и более низким ростом[1]. Диагноз СПНкА подтверждается, когда секвенирование гена андрогенного рецептора (АР) обнаруживает мутацию, хотя до 5% людей с СПНкА не имеют мутации AR[2].
Вплоть до 1990-х годов диагноз СПНкА часто скрывался от человека и/или семьи[15]. В настоящее время принято раскрывать генотип на момент постановки диагноза, особенно когда пораженная девушка по крайней мере подросткового возраста[15]. Если пострадавшим является ребенок или младенец, то, как правило, родители, часто совместно с психологом, должны решить, когда следует раскрыть диагноз[15].
Лечение СНкА в настоящее время ограничивается симптоматическим лечением. Методы для исправления неправильного белка рецептора андрогена, который является результатом мутации гена АР, в настоящее время недоступны. Области лечения включают выбор пола, генитопластику, гонадэктомию в связи с риском опухоли, заместительную гормональную терапию и генетическое и психологическое консультирование. По-прежнему часто проводятся несогласованные с пациентом хирургические вмешательства, однако увеличивается количество свидетельств появления психологических травм от таких действий[58].
Выбор пола и сексуальность
Большинство людей с СПНкА воспитываются как женщины[1]. Они рождаются фенотипически женскими и обычно имеют гетеросексуальную женскую гендерную идентичность[38][59]. Однако, по крайней мере, в двух тематических исследованиях сообщалось о мужской гендерной идентичности у лиц с СПНкА[59][60].
Бужирование
Большинство случаев вагинальной гипоплазии, связанной с СПНкА, можно исправить с помощью нехирургических методов[20][22]. Эластичная природа влагалищной ткани, о чем свидетельствует ее способность приспосабливаться к разнице в размерах между тампоном, пенисом и головой ребенка[61], делает возможным бужирование даже в тех случаях, когда глубина влагалища крайне мала[20][22]. Считается, что соблюдение режима лечения имеет решающее значение для достижения удовлетворительных результатов[18][20][22]. Бужирование также может быть достигнуто с помощью процедуры Веккиетти, которая растягивает ткани влагалища в функциональное влагалище, используя тяговое устройство, которое прикреплено к брюшной стенке, субперитонеальные швы и болванку, которая помещается в ямку влагалища[22]. Растяжение влагалища происходит за счет увеличения натяжения швов, которое выполняется ежедневно[22]. Неоперативный метод бужирования в настоящее время рекомендуется в качестве предпочтительного метода, поскольку он неинвазивен и обычно успешен[22]. Расширение влагалища не следует проводить до наступления половой зрелости[31].
Гонадэктомия
Хотя часто рекомендуется, чтобы женщины с СПНкА в конечном итоге проходили гонадэктомию для снижения риска развития рака[1], существуют разные мнения относительно необходимости и сроков проведения гонадэктомии[62]. Риск злокачественных опухолей зародышевых клеток у женщин с СПНкА увеличивается с возрастом и оценивается в 3,6% в 25 лет и 33% в 50 лет[63]. Однако за последние 100 лет было зарегистрировано только три случая злокачественных опухолей зародышевых клеток у препубертатных девочек с СПНкА[52]. Самой младшей из этих девушек было 14 лет[64]. Если гонадэктомия проводится на ранней стадии, то половое созревание должно быть искусственно индуцировано с использованием постепенно увеличивающихся доз эстрогена[1]. Если гонадэктомия выполнена поздно, то половое созревание наступит само по себе из-за ароматизации тестостерона в эстроген[1]. По крайней мере, одна организация, Австралийская педиатрическая эндокринная группа, классифицирует риск рака, связанный с СПНкА, как достаточно низкий, чтобы рекомендовать его против гонадэктомии, хотя и предупреждает, что риск рака все еще выше, чем у населения в целом, и что постоянный мониторинг рака является существенным[62]. Некоторые советуют выполнять гонадэктомию, когда присутствует паховая грыжа[1]. Заместительная терапия эстрогенами имеет решающее значение для минимизации дефицита минеральной плотности костей в более позднем возрасте[50][52].
Заместительная гормональная терапия
Некоторые предположили, что супрафизиологические уровни эстрогена могут снижать пониженную минеральную плотность кости, связанную с СПНкА[50]. Опубликованные данные позволяют предположить, что у женщин, которые не соблюдали заместительную терапию эстрогенами или у которых была потеря эстрогена, произошла более значительная потеря минеральной плотности кости[48][50]. Заместительная терапия прогестином редко производится из-за отсутствия матки[1]. Сообщалось, что замена андрогенов повышает чувство благополучия у женщин с гонадэктомией с СПНкА, хотя механизм, с помощью которого достигается это преимущество, не совсем понятен[1].
Психологическая помощь
Уже не принято скрывать диагноз СПНкА от больного человека или его семьи[15]. Родители детей с СПНкА нуждаются в значительной поддержке в планировании и реализации раскрытия информации о своем ребенке после установления диагноза[1]. Для родителей с маленькими детьми раскрытие информации — это непрерывный совместный процесс, требующий индивидуального подхода, который развивается в соответствии с когнитивным и психологическим развитием ребенка[1]. Во всех случаях рекомендуется помощь психолога, имеющего опыт в этой области[1][15].
Неовагинальная реконструкция
Было разработано множество методов для создания неовагины, поскольку ни одна из них не является идеальной[22]. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только после того, как нехирургические методы не дали удовлетворительного результата[22]. Неовагинопластика может быть выполнена с использованием кожных трансплантатов, сегмента кишечника, подвздошной кишки, брюшины[65][66], слизистой оболочки щеки, амниона или твердой мозговой оболочки[22][67][68]. Успех таких методов должен определяться сексуальной функцией, а не только длиной влагалища, как это было в прошлом[68]. Сегменты подвздошной или слепой кишки могут быть проблематичными из-за более короткой брыжейки, которая может вызвать напряжение в неовагинах, что приводит к стенозу[68]. Сигмовидная неовагина считается самосмазывающейся, без избыточного выделения слизи, связанного с сегментами тонкой кишки[68]. Вагинопластика может привести к образованию рубцов во влагалищном отверстие, что требует дополнительной операции для исправления. Бужирование влагалища необходимо в послеоперационном периоде для предотвращения образования рубцов[20][22]. Другие осложнения включают травмы мочевого пузыря и кишечника[22]. Ежегодные экзамены необходимы, так как неовагинопластика несет в себе риск карциномы[22], хотя рак неовагины встречается редко[67][68]. До полового созревания не следует проводить ни неовагинопластику, ни бужирование[22][31].
Проблемы, с которыми сталкиваются люди с СПНкА включают в себя: психологические проблемы из-за обнаружения синдрома, трудности с сексуальной жизнью, бесплодие. Долгосрочные исследования показывают, что при надлежащем медицинском и психологическом лечении женщины с СПНкА могут быть удовлетворены своей сексуальной жизнью[69]. Женщины СПНкА могут вести активный образ жизни и ожидать нормальной продолжительности жизни.
Первый случай СПНкА был описан в 1817 году[70].
Исторически, СПНкА упоминается в литературе под рядом других названий, включая «тестикулярная феминизация» (не рекомендуется) и «синдром Морриса»[71][72].
- Ханна Габи Одиль — бельгийская модель и активистка за права интерсекс-людей[73]
- Китти Андерсон — исландская интерсекс-активистка
- Джорджанн Дэвис — доцент кафедры социологии в Университете штата Невада[74], Лас-Вегас и автор книги «Contesting Intersex: The Dubious Diagnosis»[75]
- Эмили Куинн (англ. Emily Quinn) — интерсекс-активистка[76]
- Сара Грэм — интерсекс-активистка.
Wikiwand in your browser!
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
