Loading AI tools
группа различных внутричерепных новообразований Из Википедии, свободной энциклопедии
О́пухоли головно́го мо́зга — гетерогенная группа различных внутричерепных новообразований, доброкачественных или злокачественных, возникающих вследствие запуска процесса аномального неконтролируемого деления клеток, которые в прошлом являлись нормальными составляющими самой ткани мозга (нейроны, глиальные клетки, астроциты, олигодендроциты, эпендимальные клетки), лимфатической ткани, кровеносных сосудов мозга, черепных нервов, мозговых оболочек, черепа, железистых образований мозга (гипофиза и эпифиза), или возникающих вследствие метастазирования первичной опухоли, находящейся в другом органе.
| Опухоль мозга | |
|---|---|
 Опухоль головного мозга. Визуализируется с помощью МРТ. | |
| МКБ-11 | 2A00 |
| МКБ-10 | C71, D33.0-D33.2 |
| МКБ-9 | 191, 225.0 |
| DiseasesDB | 30781 |
| MedlinePlus | 007222 |
| eMedicine | emerg/334 |
| MeSH | D001932 |
Тип опухоли определяется клетками, её формирующими. В зависимости от локализации и гистологического варианта формируется симптоматика заболевания.
Опухоли мозга можно разделить на группы по следующим признакам[1]:
Современная гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы, разработанная экспертами ВОЗ в 2007 году, позитивно отличается от предыдущих редакций 1979, 1993, 2000 годов. В первую очередь тем, что в ней достаточно полно нашли отражение изменения во взглядах на гистогенез и степень злокачественности ряда новообразований, которые произошли в результате широкого использования в нейроморфологии целого ряда новейших методик, в частности — иммуногистохимии и молекулярно-генетического анализа. В ней описано более 100 различных гистологических подтипов опухолей ЦНС, объединённых в 12 категорий. Наиболее часто встречающиеся морфологические подтипы приведены ниже:
Клинические проявления опухолей головного мозга определяются их расположением в ограниченном объёме полости черепа. Сдавливание или разрушение ткани мозга в области опухоли (за счёт прорастания новообразования) обуславливает так называемую первичную, или очаговую, симптоматику. По мере прогрессирования заболевания проявляется так называемая общемозговая симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и внутричерепной гипертензией[1].
Очаговая симптоматика во многом определяется локализацией опухоли. Можно выделить следующие группы:
Как отметил в своём фильме «Мозг» известный нейробиолог Дэвид Иглмен, опухоль мозга может вызвать асоциальное поведение, если появится в соответствующих местах. Так, мужчина из Великобритании[уточнить] внезапно взял винтовку и начал стрелять из башни по людям на площади, а когда его ликвидировали, дома обнаружили предсмертную записку, в которой он написал, что уже какое-то время у него внезапно проявляется агрессия и просил исследовать его мозг. Когда такое исследование было проведено, была обнаружена опухоль в той области, которая может влиять на проявление агрессивного поведения.
Общемозговая симптоматика — это симптомы, возникающие при повышении внутричерепного давления, сдавливании основных структур мозга.
Диагностика, вследствие локализации опухоли внутри черепа, затруднена. Диагноз онкологического заболевания окончательно ставится только после гистологического заключения, без гистологического или цитологического исследования диагноз неправомочен. В связи с тем, что опухоль находится в полости черепа и прорастает в ткань мозга, забор биоптата представляет собой сложную нейрохирургическую операцию. Диагноз «опухоль мозга» выставляется поэтапно — сначала амбулаторно, затем подтверждается в стационаре. Можно выделить три этапа в диагностике[3][4][5].
Больной поступает, как правило, к терапевту (реже — к неврологу или врачу другой специальности). Обратиться больного вынуждает прогрессирование очаговой или общемозговой симптоматики — пока клиника выражена слабо, больные редко попадают в поле зрения врачей, и только когда ситуация начинает быстро ухудшаться, человек обращается за помощью к специалисту.
Врач оценивает состояние поступившего больного и, в зависимости от его тяжести, принимает решение о госпитализации или амбулаторном лечении. Критерием оценки тяжести состояния является наличие и выраженность очаговой и общемозговой симптоматики, а также наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. При обнаружении у больного неврологической симптоматики он направляется для консультации к неврологу. При впервые возникшем эпилептическом или судорожном припадке обязательно проводится компьютерная томография головного мозга для выявления онкологической патологии.
Невролог оценивает тяжесть симптомов и производит дифференциальную диагностику. В его задачу входит поставить, как минимум, предварительный, а после дообследований — и клинический диагноз. Врач, на основании жалоб больного и доступных ему методов обследования, должен принять решение, о каких заболеваниях ему думать, какие инструментальные и лабораторные методы обследования следует назначить.
К обязательным методам обследования относятся определение активности сухожильных рефлексов, проверка тактильной и болевой чувствительности. Диагностические мероприятия могут быть расширены в зависимости от жалоб больного и с целью дифференциальной диагностики. Так, например, если больной отмечает нарушения координации, следует провести пальце-носовую пробу, проверить устойчивость в позе Ромберга. Если возникает подозрение на опухоль мозга, то больной направляется на компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ с контрастным усилением является «золотым стандартом» в диагностике опухолей головного мозга[6]. При обнаружении на томограмме объёмного образования решается вопрос о госпитализации больного в специализированный стационар.
После поступления в онкологический диспансер проводится ряд обследований с целью решить вопрос о тактике лечения данного больного, требуется ли ему хирургическое вмешательство и, если требуется, то как он его перенесёт, целесообразно ли его стационарное лечение. Проводится повторная КТ или МРТ головного мозга. Определяются режимы и дозы лучевой и химиотерапии, картируется опухоль, определяются её границы, размеры, точная локализация. Если больному показано хирургическое лечение, то берут биоптат опухоли и производят её гистологическую верификацию с целью подбора оптимального режима последующей терапии. Также препарат ткани опухоли может быть получен путём стереотаксической биопсии.
Лечение опухолей головного мозга, как и всех онкологических заболеваний, — комплексное и довольно дорогостоящее мероприятие. Все мероприятия, проводимые в ходе курса лечения, можно разбить на следующие группы[5][7].
Все мероприятия, относящиеся к этой группе, не влияют на саму причину заболевания, а лишь смягчают его течение, позволяя сохранить жизнь больному или улучшить его качество жизни.
Хирургическое лечение опухолей головного и спинного мозга является основным, наиболее эффективным методом, однако удаление опухоли из ткани мозга представляет значительную трудность. Каждое такое вмешательство — это сложная нейрохирургическая операция. Так как хирургу необходимо иссечь опухоль в пределах здоровых тканей (чтобы избежать рецидива), то каждая такая операция травматична, а зачастую и вовсе невозможна из-за больших размеров опухоли или её локализации в жизненно важных участках мозга. В зависимости от размеров, локализации, типа опухоли, состояния больного принимается решение о необходимости проведения операции, объёме оперативного вмешательства и способе его проведения. Применение современной лазерной и ультразвуковой техники в хирургии опухолей головного мозга позволило несколько повысить её эффективность. Конкретный путь вмешательства и метод его осуществления индивидуален и зависит от локализации опухоли, её размеров и клеточного состава[8].
Лучевая терапия играет важную роль в лечении опухолей головного мозга. Лучевая терапия может проводиться как в дополнение к хирургическому лечению, так и самостоятельно в случаях невозможности проведения хирургического лечения либо отказе пациента от оперативного вмешательства. При планировании лучевой терапии больным с опухолями головного мозга очень важно определить рациональный объём облучения. Для этой цели необходимо использовать данные, полученные во время операции, пред- и послеоперационной компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования, ангиографии, позитронно-эмиссионной томографии. Определение рационального уровня излучения позволит избежать или минимизировать негативные последствия терапии. В основе действия лучевой терапии лежит влияние ионизирующего излучения на клетки тканей, находящихся на пути пучка излучения. Для лечения опухолей головного мозга применяют дистанционную лучевую терапию. Оптимальные сроки начала — через 14—21 дней после оперативного вмешательства и желательно не позже, чем через 2 месяца. Облучение проводится локально на область самой опухоли, ложа опухоли, остаточной опухоли, рецидива или метастаза. Также возможно проведение тотального облучения на весь головной мозг при множественных (>3) метастазах или определённых гистологических типах опухолей (глиобластома, астроцитома и другие). Лучевая терапия обычно проводится за один курс в 10—30 фракций (процедур), суммарная изоэффективная (то есть эквивалентная дозе с фракционированием по 2 Гр) доза ионизирующего излучения при тотальном облучении головного мозга не должна превышать 50—60 Гр, при локальном — 70 Гр. Размер разовой дозы излучения (за 1 сеанс) колеблется от 0,8 до 3 Гр. Лучевая терапия подбирается индивидуально в зависимости от клеточного состава опухоли, её размеров и локализации[7]. Несмотря на эффективность, лучевая терапия — достаточно тяжёлая для больного процедура, её применение сопровождается лучевыми реакциями, которые обычно купируются корректирующей противоотёчной терапией. В зависимости от типов опухолей формируются различные схемы лучевой терапии и комбинаций с химиотерапией.
Стереотаксическая радиохирургия является частью лучевой терапии, но, в связи с возрастающей значимостью для лечения опухолей головного мозга, заслуживает отдельного внимания. Стереотаксическая радиохирургия была впервые использована Шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом в 1969 году как замена хирургической операции для пациентов, которым проведение оперативного лечения противопоказано или нежелательно вследствие высокого риска осложнений. Радиохирургия использует комбинацию преимуществ стереотаксической навигации (пространственной навигации с субмиллиметровой точностью) и избирательного действия ионизирующего излучения именно на опухолевые клетки, характерного для лучевой терапии. Это позволяет добиться полного уничтожения опухолевого очага без инвазивного, высокотравматичного оперативного лечения, но с минимальными осложнениями в сравнении с классической лучевой терапией. Основными случаями, когда показано проведение радиохирургии, являются: метастатическое поражение головного мозга (при выявленной первичной локализации опухоли и небольшом количестве метастазов), рецидив первичной опухоли мозга после проведённого хирургического и/или лучевого лечения. При доброкачественных новообразованиях головного мозга радиохирургия является полной альтернативой хирургическому лечению, и рассматривается как метод выбора пациента. При противопоказаниях или отказе от хирургического лечения возможно проведение радиохирургии как самостоятельного метода лечения, если есть гистологическая верификация диагноза. Иногда возможно проведение радиохирургии в комбинации с тотальным облучением головного мозга.
Перед проведением химиотерапии обязательно необходимо провести гистологическую верификацию опухоли для подбора адекватной дозы и наиболее эффективного препарата. Если хирургическое вмешательство не проводилось, то диагноз следует подтвердить путём стереотаксической биопсии. Применение химиотерапии существенно ограничено малым количеством препаратов, проникающих через гемоэнцефалический барьер. Обязательным условием химиотерапии является определение индивидуальной чувствительности больного к препарату. Путь введения выбирается исходя из возможности создания наибольшей концентрации препарата в тканях опухоли. Для проведения химиотерапии применяют препараты алкилирующей группы, антиметаболиты, препараты природного происхождения, антибластические антибиотики, синтетические и полусинтетические препараты. Наиболее эффективна химиотерапия в сочетании с лучевой терапией и курс, состоящий из нескольких препаратов.
Введение препаратов производится курсами длительностью от 1 до 3 недель, с промежутками в 1—3 дня, пока не будет введена вся назначенная доза препарата. Введение препарата проводится под контролем картины крови, так как все препараты, используемые в терапии, поражают наиболее активно делящиеся клетки, в том числе и клетки костного мозга. По результатам анализов курс терапии может прерываться, а в некоторых случаях и вовсе отменяться[5]. Также большое значение для больного имеет сопутствующая противорвотная терапия. Важным с точки зрения качества жизни больного является такой параметр, как эметогенность — способность вызывать рвоту. Высокая эметогенность свидетельствует о том, что у 90 % получавших препарат без противорвотной терапии возникала рвота. По данному признаку выделяют 4 группы:
Адекватность противорвотной терапии достигается сочетанием препаратов, угнетающих активность рвотного центра, совместно с седативными препаратами. Выбор конкретного сочетания зависит от индивидуальной чувствительности, длительности химиотерапии и финансовых возможностей[9].
Для детских глиом эффективность темоцоломида не подтверждена[источник не указан 3024 дня].
Целью криохирургии является криодеструкция клеток в заданном объёме замораживаемой патологической ткани, как на поверхности тела, так и в глубине органа без повреждения окружающих здоровых клеток. В криохирургии используют два основных вида аппаратов: криоаппликаторы и криозонды. Криоаппликаторы предназначены для деструкции крупных массивов биологической ткани, так как находятся в контакте с поверхностью замораживаемого объекта и обладают достаточно крупными размерами. Поэтому криоаппликаторы получили широкое распространение в дерматологии, маммологии, гастроэнтерологии и хирургии печени. Криозонды используются для малоинвазивного воздействия в глубине ткани или органа на патологический очаг малого размера, когда необходимо щадящее отношение к окружающим тканям. Криохирургия при опухолях головного мозга может как дополнять основной этап хирургического удаления, так и являться самостоятельным видом воздействия на опухолевую ткань. Криодеструкцию применяют при: 1. опухолях расположенных в функционально-значимых зонах головного мозга. 2. опухолях неудалимых традиционными методами хирургии. 3. глубинно расположенных множественных образованиях (метастазы в головной мозг). 4. не удалённых фрагментах опухоли (остаточная ткань менингиом). 5. опухолях хиазмально-селлярной локализации. 6. метастатических поражениях позвонков. Криохирургию можно сочетать с лучевой или химиотерапией и обычными хирургическими воздействиями.
Звенья патогенеза крионекроза: 1.деполимеризация трёхмерной сети белков цитоскелета клетки, поскольку от их состояния и свойств зависят такие важные клеточные параметры, как форма, барьерные и структурные свойства плазматических и внутренних мембран, транспорт ионов и метаболитов, энергообеспечение и синтетические процессы; 2.значительная дегидратация клеток в процессе образования льда экстра- и интрацеллюлярно, ведущая к резкому повышению «летальной концентрации» электролитов вне- и внутри клеток, а также изменению структурного состояния белков цитоскелета; 3.механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда, а также сдавление этими кристаллами внутриклеточных структур; 4.нарушение клеточного метаболизма, накопление токсических продуктов в летальных концентрациях; 5.ишемическая гипоксия из-за нарушения тканевого кровообращения в результате слайджирования и тромбообразования; 6.иммунологическая реакция вследствие формирования антител к замороженной ткани (В настоящее время данный эффект не доказан).
Криохирургический метод обладает большим диапазоном объёмов воздействия, так же актуален при труднодоступных или распространённых опухолях, особенно у больных преклонного возраста и при наличии сопутствующих заболеваний[10].
Недавние клинические исследования показали, что при глиомах с низкой степенью злокачественности более высокая трёхлетняя выживаемость обеспечивается сочетанием лучевой и химиотерапии. Такие глиомы со временем способны прогрессировать до III—IV стадии, переходя в глиобластому.
Вопрос о том, какое же средство наиболее эффективно для лечения глиом, является спорным. Исследования II фазы, проведённые совместно центром раковых заболеваний университета Огайо и университетом Мэриленд, Онтарио, показывает, что сочетание лучевой терапии с химиотерапией темозоломидом улучшает прогноз по сравнению с контрольной группой, в которой применялась только лучевая терапия. Пациенты с глиомами низкой степени злокачественности и высоким риском рецидива показали в ходе исследования трёхлетнюю выживаемость 73 %, если лечение проводится с одновременным применением химиотерапии и лучевой терапии. В контрольной группе, получавшей только лучевую терапию, трёхлетняя выживаемость составила 54 %[11].
В настоящее время активно изучается иммунотерапия рака. Для злокачественных глиом по состоянию на 2015 г. не было показано ни одного метода терапии, способного улучшить продолжительность жизни[12].
В 2000 году исследователи использовали вирус везикулярного стоматита, или VSV, для инфицирования и уничтожения раковых клеток, не затрагивая здоровые клетки[13][14].
Под руководством профессора Нори Касахары исследователи из Университета Южной Калифорнии, который сейчас работает в Калифорнийском университете, в 2001 г. сообщили о первом успешном примере использования ретровирусных реплицирующих векторов для трансдукции клеточных линий, полученных из солидных опухолей[15]. Развивая эту первоначальную работу, исследователи применили технологию к моделям рака в 2005 г. сообщили о долгосрочном преимуществе выживания в экспериментальной животной модели опухоли мозга[16].
Работы по выявлению и мониторингу развития и реакции на лечение опухолей головного мозга с помощью жидкостной биопсии из крови, спинномозговой жидкости или мочи находятся на ранних стадиях развития[17][18].
При подозрении на опухолевое поражение головного мозга больной направляется в онкологический диспансер по месту жительства, где проходит комплекс обследований, призванных подтвердить или снять диагноз — опухоль головного мозга. В случае подтверждения диагноза производится постановка больного на диспансерный учёт. Назначается и проводится курс лечения. После завершения лечения больной выписывается, но продолжает состоять на диспансерном учёте. Ему рекомендуют явиться в диспансер для проведения повторных исследований. Эта система направлена на своевременное выявление рецидивов опухолевого процесса. После выписки больному рекомендуют три раза обратиться через месяц после предыдущего посещения, затем два раза через три месяца, затем два раза через шесть месяцев, в дальнейшем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение лиц, состоящих на учёте у онколога, является пожизненным и бесплатным.
Возможность успешного и полноценного излечения зависит от своевременности и адекватности диагностики. При полноценном трёхступенчатом лечении, начавшемся на ранней стадии развития опухоли, пятилетняя выживаемость больных составляет, в зависимости от гистологического варианта опухоли, 60—80 %[19]. При позднем обращении и невозможности оперативного лечения пятилетняя выживаемость, в зависимости от гистологического варианта и размеров опухоли, не превышает 30—40 %[19].
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
