Tętnica piersiowa wewnętrzna

Tętnica piersiowa wewnętrzna (łac. arteria thoracica interna) – w anatomii człowieka gałąź tętnicy podobojczykowej unaczyniająca struktury klatki piersiowej oraz przedniej ściany brzucha i klatki piersiowej. Początkowy odcinek tętnicy przebiega w szyi, dłuższa, końcowa część przebiega w obrębie klatki piersiowej. Lewa tętnica piersiowa wewnętrzna wykorzystywana jest w zabiegach rewaskularyzacyjnych.

Zarys przebiegu tętnicy piersiowej wewnętrznej (internal mammary artery) i jej głównych gałęzi: perforating branches – gałęzie przeszywające.

Przebieg

Tętnica piersiowa wewnętrzna odchodzi pod kątem prostym z dolnego obwodu części wstępującej tętnicy podobojczykowej, w pobliżu brzegu przyśrodkowego mięśnia pochyłego przedniego. Nad osklepkiem opłucnej zwraca się przyśrodkowo i ku dołowi, do tyłu od żyły podobojczykowej, i dochodzi poza staw mostkowo-obojczykowy. Tutaj, około 2 cm od swojego odejścia^[1], tętnicę od przodu (w około 30% od tyłu^[1][2]) krzyżuje nerw przeponowy. Poniżej otworu górnego klatki piersiowej tętnica przebiega prawie pionowo w dół, nieco dobocznie, ku tyłowi od chrząstek żeber prawdziwych, wzdłuż brzegu mostka, 1–2 cm^[1] bocznie od niego. Na przebiegu w klatce piersiowej, w odcinku górnym, przylega bezpośrednio do powięzi wewnątrzpiersiowej oraz opłucnej ściennej, ku dołowi oddziela ją od tych struktur mięsień poprzeczny klatki piersiowej. Najczęściej na poziomie szóstego międzyżebrza^[1] dzieli się na dwie, rzadziej trzy^[1], gałęzie końcowe.

Gałęzie

Tętnica piersiowa wewnętrzna oddaje gałęzie (w kolejności odejścia):

• Śródpiersiowe (łac. rami mediastinales) – zmienne pod względem wielkości i ilości, unaczyniają twory śródpiersia przedniego.
• Grasicze (łac. rami thymici) – unaczyniają grasicę.
• Oskrzelowe (łac. rami bronchiales) – jeśli obecne, unaczyniają dolną część tchawicy oraz oskrzela i zespalają się z gałęziami oskrzelowymi aorty.
• Tętnicę osierdziowo-przeponową.
• Żebrową boczną (łac. ramus costalis lateralis) – stosunkowo częsty wariant anatomiczny (u 11–16% osób, z tego w ok. 1/3 przypadków obustronnie^[3]). Jeśli obecna, odchodzi na wysokości pierwszej chrząstki żebrowej i na powierzchni wewnętrznej bocznej ściany klatki piersiowej biegnie skośnie ku dołowi oddając gałązki zespalające się z tętnicami międzyżebrowymi. Przebieg gałęzi jest istotny praktycznie przy nakłuwaniu ściany klatki piersiowej.
• Mostkowe (łac. rami sternales) – 3–9, najczęściej 5^[1], tętniczek, które wspólnie z drugostronnymi tworzą sieć tętniczą tylną mostka. Unaczyniają okostną mostka, błonę tylną mostka oraz okoliczne części miękkie. Często odchodzą wspólnie z gałęziami przeszywającymi.
• Przeszywające (łac. rami perforantes) – 3–7, najczęściej 4–5^[1], tętniczek wychodzących na przednią powierzchnię klatki piersiowej, z których najwyższa biegnie między głowami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub obojczykiem i pierwszym żebrem. W dalszym przebiegu wysyłają przyśrodkowo gałęzie unaczyniające okostną mostka i błonę przednią mostka, z gałęziami drugostronnymi, tworząc sieć tętniczą przednią mostka. Ponadto rozgałęziają się w pobliskich mięśniach, skórze oraz gruczole sutkowym. Gałązki sutkowe u kobiet, w czasie karmienia piersią, zwiększają znacząco swoje światło.
• Międzyżebrowe przednie (łac. rami intercostales anteriores) – biegną w sześciu górnych przestrzeniach międzyżebrowych, jedna wzdłuż górnego, druga – wzdłuż dolnego brzegu. Gałązka górna jest zwykle silniejsza. Łącznie daje to 12 gałęzi, ale od tętnicy piersiowej wewnętrznej odchodzi 4–10, a najczęściej 5–7 naczyń^[1], które następnie odpowiednio się rozgałęziają. Gałęzie międzyżebrowe przednie kierują się bocznie i zespalają się z tętnicami międzyżebrowymi tylnymi.
• Tętnicę mięśniowo-przeponową i tętnicę nabrzuszną górną (zespalająca się z tętnicą nabrzuszną dolną) – tętnice końcowe powstające na poziomie szóstej przestrzeni międzyżebrowej.
• Przeponową – obecna w przypadku podziału końcowego na trzy gałęzie (7%)^[1].

Odmiany

Tętnica piersiowa wewnętrzna może odchodzić z pnia ramienno-głowowego lub aorty.

Prawidłowo tętnica odchodzi od tętnicy podobojczykowej pojedynczo. Stosunkowo często odchodzi wspólnie z pniem tarczowo-szyjnym lub jego poszczególnymi elementami^[2][1][4]. Zmienność odejścia jest częstsza po lewej stronie (30%), rzadsza – po prawej (5%)^[1]. Inne warianty wspólnego odejścia opisywane są kazuistycznie.

Rzadko (5–8%)^[1] odchodzi bocznie od mięśnia pochyłego przedniego, w trójkącie bocznym szyi. Wówczas biegnie do przodu od pierwszego żebra i wnika do klatki piersiowej przez pierwszą przestrzeń międzyżebrową.

Odmiany odejścia tętnicy, jej przebiegu w stosunku do innych struktur anatomicznych (zwłaszcza nerwu przeponowego) oraz morfologia rozgałęzień są szczególnie istotne ze względu na wykorzystywanie tętnicy piersiowej wewnętrznej w zabiegach rewaskularyzacyjnych mięśnia serca^[5]. Poszczególne warianty anatomiczne w powiązaniu z techniką zabiegu mogą mieć znaczący wpływ na jakość pojawiających się powikłań (m.in. martwica mostka, zespół podkradania^[3], porażenie przepony).

Synonim

Tętnica piersiowa wewnętrzna opisywana była przed 1936 jako tętnica sutkowa wewnętrzna (łac. arteria mammaria interna). Aktualna nazwa, jako lepiej opisująca zakres unaczynienia, została zatwierdzona w Jena Nomina Anatomica^[1]. Starsza nazwa funkcjonuje powszechnie w anglojęzycznym kręgu kardiologicznym i kardiochirugicznym, jako: Left Internal Mammary Artery (LIMA) oraz Right Internal Mammary Artery (RIMA).

Rewaskularyzacja przy użyciu tętnicy piersiowej wewnętrznej

Osobny artykuł: Pomostowanie aortalno-wieńcowe.

Tętnica piersiowa wewnętrzna jest naczyniem krwionośnym z wyboru w pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Lewa tętnica piersiowa wewnętrzna utrzymuje dłużej drożność względem żyły odpiszczelowej^[6][7] i innych przeszczepów tętniczych^[8] (np. tętnicy promieniowej, tętnicy żołądkowo-sieciowej), przy wszczepieniu w miejsce gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, ogólnie najważniejszego klinicznie rewaskularyzowanego naczynia.

Dodatkowe ryciny

• 
  Tylna powierzchnia przedniej ściany klatki piersiowej z uwidocznieniem przebiegu tętnicy piersiowej wewnętrznej (na rysunku: internal mammary vessels – w towarzystwie żył jednoimiennych).
• 
  Przekrój poprzeczny klatki piersiowej z uwidocznieniem tętnicy piersiowej wewnętrznej i żył jednoimiennych (na rysunku: internal mammary vessels).
• 
  Przekrój poprzeczny klatki piersiowej z uwidocznieniem tętnicy piersiowej wewnętrznej (na rysunku: internal mam. art.).