Wikipedysta:Otanyw/brudnopis

Bakteryjne zapalenie stawów

Infekcyjne zapalenie stawu

arthritis septica
Artroskopia stawu zajętego infekcyjnym zapaleniem stawów
Klasyfikacje
ICD-10	M00 Ropne zapalenie stawów
DiseasesDB	29523
MeSH	D001170

Infekcyjne zapalenie stawu – zapalenie stawu wywołane przez bakterie. Może przyjmować formę zapalenia ostrego lub przewlekłego.

Etiologia

Bakteryjne zapalenie stawu jest najczęściej wywołane gronkowcem złocistym.^[1][2] Może być również wywołane przez inne bakterie Gram dodatnie tj. paciorkowiec ropny (druga najczęstsza przyczyna) jak i przez bakterie Gram ujemne tj. dwoinka rzeżączki czy dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Czynniki ryzyka septycznego zapalenia stawów to:^[3]

• wiek>80 r.ż.
• cukrzyca
• reumatoidalne zapalenie stawów
• endoproteza stawu
• niedawno przebyta operacja
• zakażenie skóry
• alkoholizm
• dożylna podaż narkotyków
• dostawowa iniekcja glikokortykosteroidu
• niedobór odporności wskutek niedoboru składowej terminalnego szlaku dopełniacza (predysponuje do zakażenia rzeżączkowego)^[4]

Patogeneza

Do zakażenia może dojść następującymi drogami

• rozsiew bakterii przez krew z innego ogniska zakażenia np. zębów – najczęstsza przyczyna
• drogą bezpośrednią np. podczas zabiegu artrocentezy
• poprzez zakażenie z okolicznych tkanek (najrzadsza przyczyna) np. w przebiegu osteomyelitis

Wirulencja Gronkowca złocistego jest związana z jego zdolnością do wiązania się z tkankami gospodarza i wydzielania toksyn bezpośrednio uszkadzających tkanki. Przyłączenie gronkowca do tkanek stawu jest możliwe dzięki MSCRAMM (ang. microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules), które wiążą się z takimi białkami matriks zewnątrzkomórkowego jak kolagen, fibrynogen, elastyna czy fibronektyna.

W patogenezie zakażenia rzeżączkowego biorą udział czynniki zawarte w zewnętrznej błonie komórkowej bakterii. Dzięki wypustkom Neisseria gonorrhea jest w stanie przyczepiać się do błon komórkowych. Białko I posiada izoformy IA oraz IB. Białko IA wiąże się z osoczowym czynnikiem H i dezaktywuje składową C3b dopełniacza oraz hamuje połączenie fagolizosomu w neutrofilach. Lipooligopolisacharyd ma właściwości endotoksyny, która odpowiada za uszkodzenie stawu.

Obraz kliniczny

Gronkowiec złocisty jest najczęstszą przyczyną infekcyjnego zapalenia stawów

Objawy

• gorączka (może nie występować u starszych pacjentów)
• ból stawu
• obrzęk stawu
• tkliwość stawu przy ucisku
• ograniczenie ruchomości w stawie
• ocieplenie skóry nad stawem
• rumień nad stawem

Według prospektywnego badania na populacji holenderskiej spośród 188 przypadków bakteryjnego zapalenia stawów 55% dotyczyła stawu kolanowego, 10% stawu kolanowego, 9% nadgarstka, 7% stawu ramieniowego, 5% stawu biodrowego, 5% stawu łokciowego, 5% stawu mostkowo-sutkowo-obojczykowego, 2% stawu krzyżowo-biodrowego oraz 2% pozostałych stawów stopy.^[5]

Typy infekcyjnego zapalenia stawów

Obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych w przebiegu rozsianego zakażenia rzeżączkowego.

Nierzeżączkowe bakteryjne zapalenie stawów – ma zazwyczaj nagły początek. Pacjent zgłasza ból, obrzęk stawu oraz ograniczenie jego ruchomości. Najczęściej zajęte są duże stawy. U dorosłych w ponad 50% przypadków zajęty jest staw kolanowy, mniej częste są zakażenia stawów biodrowych, skokowych czy ramiennych. U dzieci staw biodrowy jest częściej zajęty niż u dorosłych.

Rzeżączkowe zapalenie stawów – może mieć postać rozsianego zakażenia rzeżączkowego lub zapalenia ograniczonego do jednego stawu bez cech zakażenia ogólnoustrojowego. Rozsiane zakażenie rzeżączkowe cechuje się gorączką z dreszczami, wysypką pęcherzykowo-krostkową, zapaleniem przyczepów ścięgnistych i zapaleniem wielu stawów. Posiewy krwi są często dodatnie w odróżnieniu od posiewu płynu stawowego. Mnogie zapalenie przyczepów ścięgnistych nadgarstków, ścięgna Achillesa, palców rąk czy stóp jest cechą charakterystyczną dla tego typu zapalenia i pozwala na odróżnienie od innych jego typów. Postać zlokalizowana manifestuje się podobnie do postaci nierzeżączkowej. Najczęściej zajmuje staw kolanowy, promieniowo-nadgarstkowy oraz staw skokowy.

Okołoprotezowe zapalenie stawu

Diagnostyka

Płyn stawowy

Ropny płyn stawowy w przebiegu bakteryjnego zapalenia stawów.

Zdjęcie rentgenowskie lewego stawu biodrowego w przebiegu infekcyjnego zapalenia stawów. Zwężenie szpary stawowej spowodowane destrukcją chrząstki stawowej.

Podstawowym badaniem w diagnostyce infekcyjnego zapalenia stawów jest badanie płynu stawowego. W przypadku zakażenia bakteryjnego płyn może być ropny, z podwyższonym poziomem leukocytów zazwyczaj ponad 50 tysięcy/mm3, a często przekraczającym 100 tysięcy/mm3 z dominacją komórek wielojądrzastych. Poziomy glukozy, białka, i dehydrogenazy mleczanowej mają ograniczone znaczenie w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego, aczkolwiek stężenie glukozy <40 mg/dL lub stężenie mniejsze niż połowa stężenia osocza wraz ze wzrostem stężenia LDH sugerują etiologię bakteryjną to nie wykazują wystarczającej czułości i swoistości.

Posiew

Posiew stanowi złoty standard rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawów. U pacjentów nie poddanych wcześniej antybiotykoterapii w nierzeżączkowym zapaleniu stawów posiew jest dodatni od 70% do 90% przypadków. Posiewy z krwi są pozytywne w 40-50% przypadków a w około 10% przypadków są jedynym źródłem informacji potwierdzającej zakażenie.

Badania laboratoryjne

U pacjentów z bakteryjnym zapaleniem stawów można zaobserwować podwyższone OB, CRP oraz podwyższony poziom leukocytów. Są to mało czułe markery. Obserwuje się również podwyższony poziom prokalcytoniny, która nie jest podwyższona w innych stanach przebiegających z zapaleniem stawów tj. toczeń, dna moczanowa czy choroba Stilla.

Badania obrazowe

Leczenie

Podstawą leczenia bakteryjnego zapalenia stawów jest ogólnoustrojowa antybiotykoterapia empiryczna, którą należy włączyć po zabezpieczeniu materiału na badania mikrobiologiczne. Standardowo terapia antybiotykami przez 2 tygodnie jest podawana dożylnie a przez kolejne 2 tygodnie doustnie.

• bakterie Gram-dodatnie – wankomycyna
• bakterie Gram-ujemne – cefalosporyna III generacji
• brak bakterii w barwieniu – wankomycyna
• pacjenci z upośledzoną odpornością – wankomycyna + cefalosporyna III generacji
• rzeżączkowe zapalenie stawów – ceftriakson lub cefotaksym przez 7 dni lub cyprofloksacyna

Rokowanie

1. Infekcyjne (septyczne) zapalenie stawów [online], www.mp.pl [dostęp 2023-05-30] (pol.).
2. I.D.M.I.D.M. Smith I.D.M.I.D.M. i inni, A potential key role for alpha-haemolysin of Staphylococcus aureus in mediating chondrocyte death in septic arthritis, „Bone & Joint Research”, 7 (7), 2018, s. 457–467, DOI: 10.1302/2046-3758.77.BJR-2017-0165.R1, ISSN 2046-3758 [dostęp 2023-05-30] (ang.).
3. Mary E.M.E. Margaretten Mary E.M.E. i inni, Does This Adult Patient Have Septic Arthritis?, „Journal of the American Medical Association”, 297 (13), 2007, DOI: 10.1001/jama.297.13.1478, ISSN 0098-7484 [dostęp 2023-05-30] (ang.).
4. ElenaE. Cucurull ElenaE., Luis R.L.R. Espinoza Luis R.L.R., GONOCOCCAL ARTHRITIS, „Rheumatic Disease Clinics of North America”, 24 (2), 1998, s. 305–322, DOI: 10.1016/S0889-857X(05)70011-9 [dostęp 2023-08-11] (ang.).
5. C. J EC.J.E. Kaandorp C. J EC.J.E. i inni, Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey, „Annals of the Rheumatic Diseases”, 56 (8), 1997, s. 470–475, DOI: 10.1136/ard.56.8.470, ISSN 0003-4967 [dostęp 2023-08-11] (ang.).