그레이브스병
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그레이브스병(Graves' disease, toxic diffuse goiter), 바제도 병(Basedow's disease)은 갑상샘에 영향을 미치는 자가면역질환의 하나이다.[1] 갑상샘과다증을 일으키는 가장 흔한 병인이자 질병이다.[2] 이 병으로 말미암아 갑상선종을 일으키기도 한다.[1] 이 병을 앓고 있는 환자들 가운데 대략 25~80%가 안구 문제로까지 발전한다.[1][3]
정확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 유전적, 환경적 요인이 복합되어 작용하는 것으로 짐작된다.[4] 이 질병을 앓는 가족 구성원이 있다면 본인에게도 영향을 받을 가능성이 있다.[1] 영향을 받은 일란성 쌍둥이가 있다면 30%의 확률로 다른 쌍둥이도 이 질병을 가지고 있을 가능성이 있다.[5] 이 질병은 스트레스, 감염, 출생 시에 발병할 수 있다.[3] 제1형 당뇨병, 류마티스 관절염과 같은 자가면역 질환을 가진 환자들이 영향을 받을 가능성이 있다.[1] 흡연은 이 질병의 위험성을 높이며 안구 문제를 더 악화시킬 수 있다.[1] 이 질병은 TSI라는 항체에서 비롯하며 이는 갑상샘 자극 호르몬과 영향도가 비슷하다. 이러한 항체들은 갑상샘이 갑상샘 호르몬을 과도하게 생산하도록 유도한다.[1] 질병 확인을 위한 혈액 검사, 방사성 요오드 섭취를 통한 증상에 기반하여 진단한다.[1][3]
치료 방법으로는 세 가지 선택 사항이 있으며 여기에는 방사성 요오드 치료, 약물 치료, 갑상선 수술이 있다.
이 질병은 어느 시점에서 남성의 경우 약 0.5%, 여성의 경우 3% 정도가 발병한다.[2] 남성보다 여성이 7.5배 더 발병률이 높다.[1] 40~60대에서 시작하기도 하지만 어느 나이대에서도 시작이 가능하다.[5] 미국에서만 사례 중 약 50~80%로 갑상선 기능 항진증의 흔한 병인이기도 하다.[1][3]
그레이브스 병이라는 이름은 이 질병을 1835년에 기술한 로버트 제임스 그레이브스의 이름을 따서 지어졌다. 그 이전의 기록들도 상당수 존재한다.[5] 독일의 카를 아돌프 폰 바제도는 독립적으로 1840년에 동일한 증상들을 보고하였다.[6][7] 그 결과 유럽 대륙에서는 바제도 증후군(Basedow's syndrome),[8] 바제도 병(Basedow's disease)[9]이라는 용어가 그레이브스 병이라는 명칭보다 더 일반화되어 있다.[8][10]
그레이브스 병의 증상은 갑상선 기능 항진증의 직접 및 간접적인 영향으로 발생한다. 결과적으로 나타나는 갑상선 기능 항진증의 증상에는 주로 불면증 , 손 떨림 , 과잉 행동 , 탈모, 심한 발한 , 가려움증, 설사 , 빈번한 배변 , 근력 약화가 있다.[11] 이외에도 정밀한 검사를 통해 알 수 있는 비대칭적으로 나타나는 갑상선, 심장 부정맥 , 조기 심실 수축 및 고혈압이 있다. 갑상선 기능 항진증을 가진 사람들은 신체적 징후들 뿐만 아니라 정신병 , 조증 , 불안 등 행동 및 성격 변화 역시 동반 될 수 있다.[12]갑상선 기능 항진으로 인한 것이 아닌 증상에는 눈 병 , 갑상선종, 전립선 부종 이 있는데 이들은 환자의 자가면역반응에 의한 것들이다.
아직까지 정확한 원인은 밝혀지지 않았다. 유전적 요인과 환경적 요인의 조합에 의한 것이라고 생각되며, 좀 더 많은 임상 데이터를 통해 스트레스가 그레이브스 병의 악화를 유발하는 이론적 메커니즘을 알아내야 한다.[13]
유전적 원인으로 인해 TSH 수용체 활성화 항체가 일반 사람들보다 더 많이 생산되는 경향의 사람들이 있다. 인간 백혈구 항원 DR (특히 DR3)이 이 역할을 하는 것으로 보인다. 현재까지 단일 유전자 원인을 지적하는 명백한 유전적 결함은 발견되지 않았다.[13]
그레이브스 병은 신체가 갑상선 자극 호르몬 수용체에 대한 항체를 생성 하는 자가면역질환이다. (thyroglobulin 및 T3 및 T4 갑상선 호르몬 에 대한 항체도 생성 될 수 있다.)
이 항체는 TSHr에 결합하여 만성적으로 갑상선을 자극 하므로 갑상선 기능 항진증을 유발한다. TSHr은 갑상선의 여포 세포에서 발현되며, 만성 자극의 결과로 비정상적으로 T3 및 T4의 생산량이 증가한다. 이는 차례로 갑상선 기능 항진증의 임상적 증상을 일으키고 갑상선종을 유발시킨다.
그레이브스 병은 다음과 같은 특징적인 징후 중 하나를 임상적으로 나타낼 수 있다.
빠른 심장 박동 (80 %) 만연성 갑상선종 (70%) 떨림 (40 %) 안구 돌출증 (한쪽 또는 양쪽 눈의 융기), 눈 주위 부종 (25 %) 젊은 사람들의 식욕 증가와 노인의 식욕 부진 및 기타 갑상선 기능 항진증 / 갑상선 중독증의 증상으로 피로감 (70 %) 체중 감소 (60 %) 체온 유지 기능 저하 (55 %)
그레이브스 병의 특이적 징후는 안구 돌출증과 안구 부종 ( 경막 식성 점액종 )그리고 확산형 갑상선종이다. 그레이브스 병이 확산성 갑상선종의 가장 흔한 원인 임에도 불구하고 확산성 갑상선종은 다른 갑상선 기능 항진증과 함께 나타날 수 있다. 육안으로 볼 수 있는 거대한 갑상선 종도 있지만 육안 검사만으로는 발견이 힘든 작은 부종이 있을 수도 있다. 때때로 이 갑상선종들은 컴퓨터 단층 촬영 이나 갑상선의 초음파 검사 에서만 보일 수 있다.
그레이브스 병의 다른 증상은 갑상선 기능 항진증, 즉 갑상선 호르몬 T3와 T4의 과다 생산이다. (정상적인 갑상선 수치가 나타나기도하며 때로는 갑상선 기능 저하증 (hypothyroidism ) 역시 나타날 수 있다.) 이는 갑상선종을 유발하는 데에 기여한다. 이러한 그레이브스 병의 갑상선 기능 항진증은 T3 free T3 및 T4의 혈중 수치 상승을 측정함으로써 확인된다.
그레이브스 병 치료에는 갑상선 호르몬 생산을 감소시키는 항 갑상선제, 방사선 요오드 치료법, 그리고 갑상선 절제술 (외과적 절제술)이 있다. 실제로 갑상선 기능 항진증 환자에게 바로 수술 하는 것은 위험하므로 갑상선 절제술 전에 항 갑상선제를 투여하여 갑상선 기능 저하를 일으킨 후 수술을 진행한다.
항 갑상선제 치료는 효과가 나타나려면 6 개월에서 2년 간 투여해야 한다. 약물 중단 시 갑상선 기능 항진 상태는 재발 할 수 있다. 재발 위험은 약 40–50 %이며, 항 갑상선제의 평생 치료는 무과립구증 및 간 질환과 같은 부작용이 있다.[14] 항 갑상선제의 부작용으로 백혈구 수치가 잠재적이고 치명적으로 감소한다. 방사성 요오드 치료는 미국에서 가장 보편적인 치료법인 반면, 항 갑상선제 및 / 또는 갑상선 절제술은 유럽, 일본 및 대부분의 다른 국가에서 더 자주 사용된다.
주요 항 갑상선제는 carbimazole (영국), methimazole (미국), propylthiouracil / PTU이다. 이 약들은 요오드의 결합과 요오드 티로신의 결합을 차단한다. 가장 흔한 부작용은 발진 및 말초 신경염이다. 가장 위험한 부작용으로는 무과립구증 (PTU에서 1/250 이상)이 있고 그 이외의 부작용에는 과립구 감소증 (용량 의존적, 약물 중단에 따라 향상됨) 및 재생 불량성 빈혈 등이 있다. 약을 복용하는 도중에 목에 통증이나 발열이 생기면 환자는 의사와 함께 투여량을 조절해야 한다. 이 약물들은 또한 태반을 건너 모유로 분비되므로 모유수유 중에는 약 복용이 권고 되지 않는다.[15]
방사성 요오드 (방사성 요오드 -131)는 Mallinckrodt General Clinical Research Center에서 1940년대 초에 개발되었다. 이 치료는 대부분의 환자에게 적합하지만, 주로 고령 환자들에게 사용하는 것을 선호한다. 방사성 요오드를 주입하면 갑상선에 축적되어 베타 및 감마선으로 방사선을 방사하는데, 이는 베타 (전자) 입자에 의해 방출되는 전체 방사선의 약 90 %이다. 요오드 131 치료의 가장 보편적 인 방법은 24 시간에 걸쳐 섬광의 조준 또는 방사선 진단 영상을 기반으로 한 갑상선 1g 당 미세 경화로 특정 양을 투여하는 것이다.[16] 치료를 받는 환자는 증상이 나타날 정도의 갑상선 기능 저하증이 되기 전에 갑상선 혈액 검사를 정기적으로 실시해야 한다.
이 치료법의 단점은 갑상선 기능 저하증 (최대 80 %)의 발생률이 높고 갑상선 호르몬 보충을 매일 해줘야 하는 것이다. 방사성 요오드 치료는 갑상선을 파괴하기 위해 천천히 (수개월에서 수개월에 걸쳐) 사용되며, 그레이브스 병 관련 갑상선 기능 항진증은 모든 환자에게 방사성 요오드로 치료되지는 않는다.[17]
이 양식은 젊은 사람과 임신 중인 사람에게 적합하다. 갑상선 절제술은 절대적 징후 또는 상대적 징후로 환자를 구분하여 수술로 혜택을 볼 수 있는 사람들을 결정하는 데 도움이 된다. 절대 증상은 큰 갑상선종 (특히 기관을 압박 할 때), 수상한 결절 또는 암 (갑상선을 병리학 적으로 검사), 안 병증이있는 사람, 그리고 방사성 요오드를 거부하는 경우 수술을 실시한다.
절제술은 양측 부분 갑상선 절제술과 Hartley-Dunhill 수술 (한쪽은 hemithyroidectomy, 다른 쪽은 부분적 절제술)이 가능하다.
장점은 즉각적인 치료법이며 잠재적으로 암종을 제거하는 것이다. 그 위험은 재발성 후두 신경 손상, 부갑상선 기능 항진증 (부갑상선 제거로 인한), 혈종 (기관을 압박하면 생명을 위협 할 수 있음), 치료 후 재발, 감염, 상처를 남긴다. 보고 된 바에 따르면 갑상선 절제술 후 영구적인 후두 신경 마비가 1 % 발생한다. 암이 발견되지 않으면 갑상선의 추가 치료는 필요하지 않다. 방사성 요오드 섭취 연구는 수술 후 남은 (잠재적으로 암이되는) 갑상선 세포 (즉, 신경 근처의 성대)가 파괴되도록하기 위해 수행될 수 있다. 이 외에도 레보티록신 또는 갑상선암 환자에게 시행되는 갑상선 대체 약들로 치료할 수 있다.
치료를 하지 않으면 임신 초기의 기형아 출산, 유산의 위험 증가, 뼈의 광물 손실, 극단적 인 경우 사망 등 더 심각한 합병증이 발생할 수 있다. 그레이브스 병은 종종 심장 박동이 동반되어 심장 박동이 더 심해지므로 뇌졸중을 유발할 수 있는 정상적인 심장 리듬 (심방 세동)의 상실을 포함한다. 눈이 야간에 완전히 닫히지 않을 정도로 과도하게 돌출 된 경우, 실명을 유발할 수 있는 이차 각막 감염의 위험이 있는 안구 건조증이 발생한다. 시신경에 압력이 가해지면 시야 결손과 시력 손실이 발생할 수 있다. 치료되지 않은 긴 갑상선 기능 항진증이 치료되면 골 소실로 이어질 수 있다.[18]
그레이브스 병은 사람들의 약 0.5 %에서 발생한다. 남성보다 여성에서 약 7.5 배 더 많이 발생한다. 40-60 세 사이에서 보통 시작되고 미국에서 갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 원인이다. (50~ 80%)[1][3]
그레이브스 병은 그 이름을 아일랜드 의사 인 로버트 제임스 그레이브 (Robert James Graves)[19]에게서 유래되었다. 그는 1835년에 안구 돌출증 (exophthalmos)이 있는 갑상선종 1 예를 기술했다.[20] 독일 Karl Adolph von Basedow는 1840년에 독립적으로 동일한 증상을 보고했다. (유럽에서는 Basedow 증후군, Basedow 병, 또는 Morbus Basedow[8] Basedow's disease, or Morbus Basedow[9] 라는 용어가 그레이브스 병보다 더 흔하다.)
그레이브스 병은 또한 외음부 굴 종양으로 불려왔다.
드물게 Parry 병,[8][9] Begbie 병, Flajani 병, Flajani-Basedow 증후군 및 습지병으로 알려져 있다. 이 질병의 이름은 Caleb Hillier Parry, James Begbie, Giuseppe Flajani, Henry Marsh[8]에서 유래되었다. Exophthalmos를 가진 갑상선종의 경우, 초기 보고서가 이탈리아의 Giuseppe Flajina와 Antonio Giuseppe Testa에 의해 각각 1802년과 1810년에 출판되었다.[21] 그 이전에 18 세기 후반 영국의 유명한 주치의였던 Caleb Hillier Parry는 1786년에 한 건의 사례를 기술했다. 이 사건은 1825년까지 발표되지 않았고, 그러나 여전히 그레이브스보다 10년 앞서 있는 것이다.[22]
그레이브스 병에 대한 첫 번째 공정한 평가는 12 세기의 페르시아 의사 인 Sayyid Ismail al-Jurjani의 주요 의학 사전 인 Khwarazm의 Shah of Thesaurus에서 거머리와 안구 돌출증의 연관성을 지적한 것이다.
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