daganatos betegség From Wikipedia, the free encyclopedia
A mielóma multiplex vagy más néven plazmasejtes mielóma vagy Kahler-betegség az antitesteket termelő plazmasejtekből kiinduló rosszindulatú daganatos betegség.[1] Mielóma multiplexben a tumoros plazmasejtek felhalmozódnak a csontvelőben és károsítják a normális vérképzést, valamint az esetek jelentős részében kóros antitestet, ún. paraproteint termelnek, mely a vesékben lerakódva vesekárosodást okozhat. A betegek kb. 90 százalékában a folyamat a csontokat is érinti, gyakoriak a csontfájdalmak, patológiás csonttörések pedig a betegek kb. 60 százalékában fordulnak elő.[2]
| Mielóma multiplex | |
 | |
| Mielóma multiplex szövettani megjelenése. | |
| 'Szinonimák | Plazmasejtes mielóma, Kahler betegség |
| Latinul | Myeloma multiplex |
| Angolul | Multiple myeloma, Plasma cell myeloma, Myelomatosis |
| Osztályozás | |
| BNO-10 | C90.0 |
| BNO-9 | 203.0 |
| ICDO | M9732/3 |
| ' | ... |
| Adatbázisok | |
| OMIM | 254500 |
| DiseasesDB | 8628 |
| MedlinePlus | 000583 |
| eMedicine | med/1521 |
| MeSH ID | D009101 |
 A Wikimédia Commons tartalmaz Mielóma multiplex témájú médiaállományokat. | |
A betegség diagnosztikájában a vér- és vizeletvizsgálatokkal (pl. szérum és vizelet fehérje elektroforézis) kimutatható az abnormális paraprotein jelenléte, illetve a magas vér kalcium szint, amely gyakori velejárója a betegségnek. Fontos még a csontvelő szövettani vizsgálata, illetve a különböző képalkotó vizsgálatok, különösen a csontérintettségek felderítésében.
A betegség kezelésére klasszikus kemoterápiás szereket, szteroidokat, proteaszóma inhibitorokat, immunmoduláns szereket és csontvelő átültetést alkalmaznak. A csontfájdalmak enyhítésére esetenként sugárkezelést végeznek, a törések pedig sebészi beavatkozásokat tehetnek szükségessé.[3]
A betegséget gyakorlatilag gyógyíthatatlannak tartják,[4] azonban a terápiák fejlődésével a betegek túlélése egyre jobban kitolódott, az 5 éves várható túlélés a konvencionális kezelések mellett a fejlett nyugati világban kb. 45 százalék,[5][6] a 10 éves pedig 30 százalék körüli.[6]
A mielóma multiplex az összes daganatos megbetegedés kb. 1 százalékát teszi ki, azonban a hematológiai neopláziák 10 százaléka mielóma, ezzel a non-Hodgkin limfómák után a második leggyakoribb hematológiai daganatnak számít.[5] Az összes daganatos halálozás 2 százalékáért felelős.[5]
Elsősorban az időskor betegsége, a betegek 98 százaléka 40 év feletti, az átlagéletkor 69 év.[5] Incidenciája a földrajzi helyzettől és rassztól függően változik, Európában, Amerikában, Ausztráliában magasabb, Ázsiában ritkábban fordul elő.[7] Az Egyesült Államokban 2007 és 2011 között 6,1/100.000 fő volt az éves előfordulás, az afroamerikaiakban kétszer gyakrabban fordul elő, mint a kaukázusi fehér rasszban, ahol 4/100.000 incidenciát mutat.[8] Nemek szerinti eloszlását tekintve férfiakban valamivel gyakoribb.[5] Gyakorisága növekvő tendenciát mutat, 1990-ben világszerte 49.000 mielómás haláleset fordult elő, 2010-ben ez a szám már 74.000 volt.[9]
A betegség kialakulásának oka ismeretlen,[10] azonban egyes családokban halmozottan fordul elő.[11]
A mielóma multiplex több szervrendszert érintő, változatos tünettannal rendelkezik, amit nagyban befolyásol a termelt paraprotein mennyisége és típusa. A leggyakoribb tüneteket az angol CRAB rövidítés foglalja össze (C=emelkedett kalcium, R=renális elégtelenség, A=anémia, B=csont léziók).[12]
A betegek kb. 90 százalékában van csontérintettség.[2] A mielómás gócokra a csont felszívódása jellemző (oszteolízis), képalkotó vizsgálatokkal rendszerint több, éles szélű, kerek csonthiány látható. A csont felszívódásának mechanizmusa nem minden részletében ismert, de az már bizonyított, hogy a mielómás tumorsejtek a csontok bontását fokozó anyagokat (pl. citokineket) termelnek.[13] Szintén bizonyítást nyert, hogy jelentős mennyiségű szolubilis RANKL-t (angolul: Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand) képesek termelni, ami ugyancsak a csontokat bontó oszteoklasztokat aktiválja.[14] A csontok bontása miatt gyakori tünetek a hát- és derékfájdalmak, patológiás csonttörések, különösen a csigolyák összeroppanása. A csonttünetek fontosságát jól szemlélteti, hogy a betegek 70 százalékában a mozgásszervi panaszok, csontfájdalmak az első, a betegek által is észlelt tünetek,[15] illetve a következményes fájdalom és rokkantság jelentősen rontja a mielómás betegek életminőségét. A csontok felszívódása során nagy mennyiségű kalcium szabadul fel, mely a vér kalcium szint következményes emelkedésével és más szervi tünetek megjelenésével jár.
Vérszegénység (anémia) a mielómás betegek kétharmadában jelentkezik.[16] Legfőbb oka a csontvelői vérképző sejtek kiszorítása a tumorsejtek által. Ismert, hogy a mielómasejtek több olyan citokint is termelnek (pl. IL-1, TNFα), amik csökkentik a csontvelői vörösvérsejtképzést,[16] emellett a mielómában szintén gyakori vesekárosodás következtében csökken a vesékben a vérképzést fokozó eritropoetin hormon termelése.[17] A vérszegénység a betegekben fáradékonyságot, általános gyengeséget, nehézlégzést és szapora szívdobogásérzést okozhat. A vérszegénység eritropoetin hormon adásával rendszerint kezelhető.[18]
Mielóma multiplexben a vesék több ok miatt is károsodnak és a betegek durván felében alakul kis súlyos veseérintettség.[19] Egyrészt a daganatos plazmasejtek kóros paraproteint (teljes immunglobulin molekulákat vagy csak annak könnyű láncát) termelnek. Ezek a keringésből a vesékbe jutnak, ahol lerakódnak, illetve méretüktől függően egy részük bekerül a vizeletbe.[20] A lerakódó paraprotein a glomeruláris és tubuláris bazális membrán megvastagodásához, a tubulusok elzáródásához és a nefronok heges átalakuláshoz vezet.[21] A tumorsejtek által termelt könnyűláncok emellett gyakran szisztémás AL típusú amiloidózist okoznak, ami a veséken kívül többek között a szívet, az emésztőrendszert és a tüdőket károsítja.[22] A csontok bontása során felszabaduló kalcium a vesékben nefrokalcinózist okozva ugyancsak hozzájárul a vesefunkciók csökkenéséhez.[19]
A veseérintettség klinikailag csökkent vesefunkciókban (pl. emelkedett szérum kreatinin) és fehérje vizelésben nyilvánul meg.[23]
A mielómás betegekben a csökkent immunfunkciók miatt gyakoriak a fertőzések, amelyek egyben a betegség leggyakoribb közvetlen halálokait képezik.[24] Leggyakrabban Gram-pozitív baktériumok általi fertőzések (pl. Streptococcus pneumoniae okozta tüdőgyulladás) fordulnak elő.[25]
A mielómára jellemző immunhiány is többféle mechanizmussal alakul ki. Egyrészt a B-sejtek funkciózavara következtében csökkent a normális immunglobulinok termelése (poliklonális hipogammaglobulinémia).[26] A csökkent ellenanyag szintek kedveznek a tokos baktériumok (pl. Pneumococcus, Hemophilus influenzae) okozta fertőzéseknek. Emellett leírták a helper T-sejtek aránytalanságait[27] és más immunológiai eltéréseket is. A fertőzéseknek kedvez még a betegség terápiájában használt kemoterápiás és immunmoduláló szerek alkalmazása is.[28]
Mielóma multiplexben sokféle neurológiai tünet jelentkezhet, a leggyakrabban a környéki idegrendszer érintett.[29] A betegség során gyakoriak a különböző ideggyökök összenyomásából eredő fájdalmak, aminek legfőbb oka a csigolyák daganatos érintettsége, illetve az annak következtében esetlegesen kialakuló csigolyatörések. A betegek egy részében gerincvelői kompresszió alakul ki, ami erős hátfájással, a végtagok gyengülésével vagy bénulásával járhat.[29][30] A daganatos plazmasejtek által termelt paraprotein és a vér viszkozitásának következményes növekedése, a vér magas kalcium szintje, a csökkent vesefunkciók következtében felhalmozódó anyagcseretermékek szintén idegrendszeri tüneteket okozhatnak.[31] Jellemző panaszok a fejfájás, a látászavarok, valamint a fáradékonyság és a koncentrációképesség csökkenése, utóbbiak megjelenésében a társuló vérszegénység is szerepet játszik.
A mielóma multiplex diagnosztikájában alapvető a vér és a vizelet laborvizsgálata, a csontvelő szövettani vizsgálata, illetve a csontérintettség felmérése képalkotó vizsgálatokkal.[32]
A rutin vérvizsgálat során kimutatható a vérszegénység, a csökkent vesefunkciók, illetve a jelentősen gyorsult vérsejtsüllyedés, mely utóbbi a termelt paraproteinek következménye, akárcsak a vér összfehérje tartalmának növekedése. A vérszérumból végzett elektroforézis jellegzetes kóros, keskeny fehérjetöbbletet mutat az immunglobulinoknak megfelelő gamma frakcióban (monoklonális M-csúcs, monoklonális gammopátia), amely immunfixációval igazolhatóan monoklonális ellenanyagfelhalmozódás (paraprotein), vagyis egyetlen daganatos plazmasejt klónjainak terméke. A kóros paraprotein megjelenhet a vizeletben is (ún. Bence Jones fehérje), mely a vizeletből készült elektroforézissel kimutatható. Előfordul, hogy a daganatos plazmasejtek nem termelnek paraproteint, ekkor ún. nem-szekretoros mielóma multiplexről (NSMM) beszélnek, ami ritka variáns, az összes mielómás eset kb. 1-5 százalékát teszi ki.[33] A diagnózist ilyenkor nehezíti, hogy nem mutatható ki monoklonális gammopátia a vérben, illetve kóros paraprotein a vizeletben.[34] Amennyiben monoklonális ellenanyagtöbblet van jelen a betegben, de nem mutatható semmilyen szervi eltérés és a csontvelő szövettani vizsgálata is negatív, akkor ún. nem meghatározott jelentőségű monoklonális gammopátiáról (MGUS) beszélnek, amelyet a betegség előalakjának tartanak, évente az ilyen betegek kb. 1 százalékában jelenik meg mielóma multiplex.[35]
A daganatos plazmasejtek nagy számban megjelenthetnek a vérben is plazmasejtes leukémiát okozva, ami egy ritka, nehezen kezelhető és rossz prognózisú altípus.[36]
A képalkotó vizsgálatokat a csontérintettség kimutatására használják, ami a betegség stádiummeghatározásának egyik fontos eleme. Éppen ezért mielóma multiplexben az egész testet lefedő vizsgálatokra van szükség a csontrendszerről. A közönséges röntgenfelvétel a legrégebb óta elérhető vizsgálat, melyen éles szélű, sokszor csoportosan elhelyezkedő csonthiányok (oszteolítikus gócok), illetve diffúz csontritkulás (oszteoporózis) láthatók. A CT az előbbinél érzékenyebb módszer, kisebb elváltozások is detektálhatók a segítségével, és megvan az az előnye, hogy egyetlen vizsgálattal leképezhető az egész test, ugyanakkor nagyobb sugárterhelést jelent a betegnek.[37] Az MRI is alkalmazható vizsgálóeljárás, mellyel különösen a gerincvelő vagy a kilépő ideggyökök összenyomásának mértéke határozható meg jól,[38] illetve képes a csontvelőben található mielómás gócokat elkülöníteni az ép csontvelőtől akkor is, ha még nem alakult ki csontlézió.[39] További előnye, hogy egyáltalán nem jár sugárterheléssel. Az izotópdiagnosztikai módszerek közül alkalmazzák a 99mTc-sestamibi szcintigráfiát, illetve a PET-et, amely utóbbihoz 18-FDG radiofarmakont használnak. A CT-t és a PET-et egyesítő PET-CT vizsgálat is végezhető, bár mielómában jelenleg nem tartozik a rutin diagnosztikai módszerek közé.[40]
A 2009-es nemzetközi ajánlás szerint mielómában kötelező a csontok radiológiai vizsgálata, minimum követelményként a mellkas, a koponya, a nyaki, mellkasi és ágyéki gerinc, a medence, valamint a felkar- és combcsontok, illetve panasz esetén a panaszos terület vizsgálatát említik.[37]
A WHO a plazmasejtes daganatokat, beleértve a plazmasejtes mielómát is, az érett B-sejtes non-Hodgkin limfoid neopláziák közé sorolja.[41] Szövettanilag a tumor plazmasejtek csoportjaiból álló ún. plazmocitóma. A csontvelőben normálisan is találhatók plazmasejtek, melyek rendszerint néhány sejtből álló kisebb csoportokat képeznek elszórtan a csontvelő állományában. Ezzel szemben a mielómás plazmasejtek sok sejtből álló csomókat képeznek, és kiszorítják a normális vérképző elemeket. Amennyiben a csontvelői sejtek több mint 10 százaléka monoklonális plazmasejt, mielóma multiplex diagnosztizálható,[42] azonban a WHO a diagnózishoz szükséges minimális számot nem határoz meg, mivel a tünetekkel is rendelkező mielómás betegek kb. 5 százalékában 10 százalék alatti a plazmasejtek aránya a csontvelőben.[41] Plazmocitóma nem csak a csontvelőben lehet, a lágyrészekben is megjelenhet. A tumorban érett, éretlen és anaplasztikus plazmasejtek egyaránt előfordulhatnak.
A mielómasejtek kóros ellenanyagot (paraprotein) termelnek, amely kimutatható a citoplazmájukban, azonban a sejtfelszínen nem jelenik meg. Ezek sokszor zárványokat képeznek a citoplazmában (Russel testek) és a sejtmagban (Dutcher testek). Mivel mindegyik tumorsejt egyetlen kóros plazmasejt utódja, az összes által termelt ellenanyag azonos, vagyis egymással megegyező izotípusú nehéz és könnyű láncokból állnak. Az esetek 85 százalékában a tumorsejtek mind nehéz, mind könnyű láncot termelnek, 15 százalékban azonban csak könnyű láncot. Mivel a daganatsejtek által termelt immunglobulin könnyű lánca azonos izotípusú, ennek kimutatása immunológiai módszerrel (pl. immunhisztokémia vagy áramlási citometria) igazolja a monoklonalitást. A diagnózisban és az egyéb tumorok elkülönítésében segít még a sejtek immunfenotípusának ismerete, vagy annak meghatározása, hogy milyen molekulák találhatók a sejtek felszínén és a citoplazmájukban, amire leginkább az áramlási citometriai vizsgálat alkalmas.[43] A normális plazmasejtekkel ellentétben CD38, CD138 és CD56 pozitivitással bírnak, emellett az egészséges plazmasejtekre jellemző antigének közül a mielómasejtek nem, vagy csak gyengén expresszálják a CD19 és CD20 molekulákat.[44][45]
Mielóma multiplexben gyakoriak a különböző genetikai aberrációk, fluoroszcens in situ hibridicázióval (FISH) vizsgálva gyakorlatilag minden esetben kimutatható valamilyen kromoszóma hiba.[46] A számbeli eltérések közül mono- és triszómiák egyaránt előfordulhatnak. Genetikai szinten alapvetően két csoportot különböztetnek meg, a hiperdiploid, azaz a normálisnál nagyobb DNS tartalmú formát (h-MM) és nem-hiperdiploid (nh-MM) mielómát.[47] Előbbire inkább számbeli eltérések, azon belül is főleg triszómiák jellemzőek és kedvezőbb kórlefolyással társul, míg utóbbit a strukturális kromoszóma hibák, elsősorban a transzlokációk jellemzik, és rosszabb prognózist valószínűsít a beteg számára.[47] A ploiditás stabilnak tekinthető, a betegség lefolyása alatt nem változik.[48]
A 13-as kromoszóma deléciója és monoszómiája a betegek felében van jelen, és rossz prognózist valószínűsít, bár ebben nem magának a hibának van szerepe, hanem annak, hogy gyakran társul a kedvezőtlen kromoszóma transzlokációkkal jellemezhető nem-hiperdiploid mielómával (nh-MM).[47] A p53 tumor szuppresszor gént érintő 17p13 deléció a betegegek 10 százalékában van jelen és egyértelműen rossz prognózist jelent.[49]
Transzlokációk közül kiemelendő a t(4;14)(p16;q32), ami a 4-es kromoszómán található fibroblaszt növekedési faktor receptor-3 (FGFR3) és a 14-es kromoszómán kódoló immunglobulin nehéz lánc gének egymás mellé kerülésével, következetesen fokozott FGFR3 átírással jár.[50] A t(4;14) transzlokáció a beteg számára kedvezőtlen prognózist, rövidebb várható túlélést valószínűsít.[51] Ugyancsak kedvezőtlen a C-maf gént érintő t(14;16)(q32;q23) transzlokáció, ami a betegek kb. 5-7 százalékában fordul elő.[47]
Szintén fontos a betegek 15 százalékában jelen lévő t(11;14)(q13;q32), ahol a sejtciklus szabályozásában részt vevő ciklin D1 gén transzlokálódik. Ez az eltérés a betegség egy klinikailag viszonylag jól meghatározható altípusára jellemző, azonban a túlélésre nincs érdemben hatással.[52]
A Nemzetközi Mielóma Munkacsoport (angolul: International Myeloma Working Group) 2009-es ajánlásában a diagnózist követően minimum a 17p deléció, a t(4;14) és a t(14;16) transzlokációk vizsgálatát javasolja (pl. FISH módszerrel), mivel ezekről bizonyított, hogy kedvezőtlen kórlefolyást jelentenek.[47]
2003-ban egy nemzetközi kritériumrendszer született, mely három fő kategóriát különböztetett meg, a tünetekkel járó mielóma multiplexet, a tünetmentes mielómát, és a nem meghatározható jelentőségű monoklonális gammopátiát (MGUS, angolul: Monoclonal gammopathy of undetermined significance).[53] A plazmasejtes daganatok kritériumait 2009-ben részlegesen átdolgozták.[42]
| A mielóma multiplex és az MGUS diagnosztikai kritériumai:[42] |
|---|
| MGUS (mindháromnak teljesülnie kell) |
| vérszérum monoklonális fehérje < 30 g/l |
| csontvelőben a monoklonális plazmasejtek aránya < 10% |
| CRAB tünetek hiánya (magas kalcium, veseérintettség, vérszegénység, csontléziók) |
| Tünetmentes mielóma multiplex (mindkettőnek teljesülnie kell) |
| vérszérum monoklonális fehérje ≥ 30 g/l és/vagy a csontvelőben a monoklonális plazmasejtek aránya ≥ 10% |
| CRAB tünetek hiánya |
| Tünetekkel járó mielóma multiplex (mindháromnak teljesülnie kell) |
| csontvelőben a monoklonális plazmasejtek aránya ≥ 10% |
| kóros paraprotein jelenléte a vérben/vizeletben (kivétel:nem-szekretoros mielóma) |
CRAB tünetek jelenléte:
|
A mielóma multiplex stádiumbeosztására két stádiumbeosztást használnak. 1975-ben publikálták a Durie-Salmon-féle beosztást, amelyet mind a mai napig használnak.[54] Felhasználást limitálja, hogy a csontérintettségek radiológiai megítélése sokszor szubjektív, a vizsgálatot leletező orvos értékelésétől függ. A Durie-Salmon-féle besorolásnál egyszerűbb, nemzetközileg meghatározott stádiumbeosztást 2005-ben dolgozták ki.[55]
| A mielóma multiplex stádiumbeosztásai: | ||
|---|---|---|
| Durie-Salmon-féle besorolás:[54] | ||
| Stádium | Kritérium | |
| I. | Mielómás sejttömeg maximum 600x109/m² és az alábbiak közül mindegyik teljesül: | |
| II. | Mielómás sejttömeg 600x109/m² és 1200x109/m² közötti és sem az I., sem a II. stádiumnak nem felel meg | |
| III. | Mielómás sejttömeg 1200x109/m² feletti és az alábbiak közül legalább egy teljesül:
| |
| A stádiumot még a szérum kreatinin módosítja, A, ha < 173 μmol/l; B, ha > 173 μmol/l. | ||
| A 2005-ös nemzetközi beosztás:[55] | ||
| Stádium | Kritérium | Várható túlélés (hónapok) |
| I. |
|
62 |
| II. |
|
44 |
| III. |
|
29 |
A mielóma multiplexet gyógyíthatatlan kórképnek tartják,[4] a kezelések célja a daganatos plazmasejtek számának és ezáltal a betegség tüneteinek csökkentése, a beteg életminőségének javítása, valamint a túlélésének meghosszabbítása. A mielóma előalakjának számító monoklonális gammopátiát (MGUS), illetve a tünetmentes mielómát általában nem kezelik, csak rendszeres kontollvizsgálatokkal megfigyelik a beteget, és amennyiben aktivizálódik a kórkép, megindítják a kezelést.[56] A mielómás beteg kezelését alapvetően meghatározza, hogy végezhető-e a betegben csontvelő átültetés.[57] A sikeres kezeléseket követően elért hatás időleges, a betegség előbb-utóbb kiújul, mely ismételt kezeléseket tesz szükségessé, a kórkép a terápiák hatására krónikus, vissza-visszatérő jelleget ölthet. A betegség ezalatt sok szövődménnyel járhat, amelyek kiegészítő kezeléseket igényelhetnek. Ezek közül kiemelendőek a fertőzések, illetve a csontrendszert és a veséket érintő komplikációk mellett a hematológiai és a neurológiai szövődmények.[30]
Az új terápiás lehetőségek mellett a mielóma multiplex kezelése meglehetősen költséges és komoly anyagi terhet ró az egészségügyi ellátórendszerekre.[58] Több szerző is hangsúlyozza a terápiás tervek racionalizálásának fontosságát, de abban mindegyik egyetért, hogy a költségcsökkentés nem lehet a kezelésben elsődleges szempont, és arra is rávilágítanak, hogy a legolcsóbb kezelések nem feltétlenül a leggazdaságosabbak is.[58]
A betegség jellegéből adódóan fontos a betegek pszichés és szociális támogatása is.[59]
Az Európai Mielóma Hálózat (angolul: European Myeloma Network, EMN) 2014-es terápiás ajánlásában is két fő csoportra osztják az újonnan diagnosztizált betegeket, attól függően, hogy alkalmasak-e csontvelő átültetésre vagy sem.[60] Amennyiben igen, úgy először indukciós kemoterápiás kezelésben részesítik, aminek célja a tumorsejtek elpusztítása, majd ezt követően a betegtől (autológ), vagy egy egészséges donortól (allogén) vérképző (hemopoetikus) őssejteket gyűjtenek. Elméletileg az allogén csontvelő átültetéssel lehetőség van a teljes, végleges gyógyulásra, azonban mivel a betegek többsége idős, és a beavatkozás magas halálozási aránnyal jár, ritkán és csak kiújuló betegség esetén alkalmazzák.[61] Az autológ transzplantáció sokkal kisebb kockázattal jár, kiújulás esetén ismételhető és meghosszabbíthatja a beteg életét, de maradandó gyógyuláshoz nem vezet. A csontvelő átültetést követően ún. konszolidáló kezelést végeznek, melyre elsősorban immunmoduláns szereket (thalidomid, lenalidomid) és proteaszóma gátlókat (bortezomib) javasol az EMN.[60]
A csontvelő átültetésre alkalmatlan betegeknél az EMN hosszabb (6-9 ciklus) indukciós kemoterápiát javasol, amelyre többek között az MPT (melfalán, prednizolon, thalidomid) és VMP (bortezomib, melfalán, prednizolon) kombinációkat tartják alkalmasnak,[62][63] fenntartó kezelésként pedig a thalidomid, lenalidomid, bortezomib gyógyszerek jönnek számításba.[60]
A betegek csontlézióinak kezelésére 2013-ban született nemzetközi ajánlás.[64] A mielómás betegek jelentős részében van csontérintettség, mely jelentősen rontja a betegek életminőségét, és megrövidíti a túlélést is. A csontrendszer erősítésére biszfoszfonát kezelést javasolnak minden terápiában részesülő mielómás betegnek, függetlenól attól, hogy radiológiailag kimutatható-e csontérintettség.[64] Kompressziós csigolyatörésekból adódó jelentős idegi fájdalom esetén ballonos csigolyaplasztikát (kifoplasztika) ajánlanak, amelynek során a törött csigolyába ballont helyeznek, és azt feltöltve szüntetik meg a csigolya deformitását és az idegek összenyomásából eredő fájdalmat.[65] A fájdalomcsillapítás másik lehetősége az érintett terület kis dózisú (maximum 30 Gy) besugárzása,[66] melyet azonban a 2013-as ajánlásban csak más módon nem csökkenthető panaszok esetén javasolnak.[64] Sebészi kezelésre a súlyos, gerinc instabilitással járó csigolyatörések és a hosszú csöves csontok törései esetén lehet szükség, amely ilyenkor hematológus és ortopéd sebész szakorvos együttműködésével történik.[64]
A mielóma kezelésére használt szerek is rendelkeznek mellékhatásokkal. A bortezomib perifériás idegbántalmakat (perifériás polineuropátia) okoz, ami a gyógyszer mellőzését és ezáltal a terápia hatékonyságának csökkenését jelentheti.[67] Emellett a bortezomib jelentős vérlemezkeszám csökkenést okozhat. A thalidomid és lenalidomid növeli a tromboembóliák kialakulásának valószínűségét, ezért a szereket kapó betegeket trombózist megelőző (profilaktikus) kezelésben részesítik.[67]
Az új terápiás lehetőségek ellenére a mielóma multiplex napjainkban még mindig gyógyíthatatlan betegségnek számít,[4] ugyanakkor a pár évtizeddel ezelőtti viszonyokhoz képest jelentősen megváltozott a lefolyása. Amíg régebben csak a szteroidokkal kiegészített kemoterápia állt rendelkezésre, a várható átlagos túlélés 2-3 év volt.[68] Az autológ csontvelő átültetés, az immunmoduláns és proteaszóma gátló gyógyszerek megjelenésével, valamint a szupportív kezelések fejlődésével ez nagyjából megduplázódott (kb. 4 év), és jelentősen javult a betegek életszínvonala is.[4][68] Az összesített 5 éves várható túlélés a fejlett nyugati világban jelenleg 45; a 10 éves 30 százalék körüli,[5][6] de a túlélést befolyásolja beteg életkora és a kísérőbetegségei is, a 44 évnél fiatalabb betegekben az előbbi 70; utóbbi 50 százalék.[69] Újonnan diagnosztizált betegségnél a prognózis szempontjából fontos a stádium meghatározása is.[55]
Már az ókori egyiptomi csontvázakon is találtak mielómára utaló csontelváltozásokat,[70] de az első dokumentált eset egy londoni sebészhez, Samuel Solly-hoz köthető, aki 1844-ben egy olyan 39 éves nőbeteg esetét közölte, akiben súlyos derékfájdalmak és fáradékonyság jelentkezett, később pedig csonttörések alakultak ki, végül a tünetek megjelenése után 4 évvel meghalt.[71] Egy másik hasonló csontbetegségben szenvedő beteg vizeletmintájában Henry Bence Jones nagy mennyiségű fehérjét talált, melyről 1848-ban megjelent cikkében számolt be.[72] A mielóma multiplex elnevezés a Strasbourgban dolgozó J. Von Rustizky orosz patológustól származik, aki egy 1873-as boncolás során többszörös lítikus csonttumorokat talált egy betegben.[73] A kórképre sokáig Kahler betegségként hivatkoztak, a prágai professzor, Otto Kahler tiszteletére, aki 1889-ben közölte egy mielómás betegének híressé vált esetét.[73] 1903-ban az angol Frederick Parkes Weber cikkében felismerte, hogy a vizeletben található fehérjék a csontvelőből származnak, és kimutatásuk esetén mielóma fennállása valószínűsíthető.[74]
A normális plazmasejtek mikroszkopikus jellemzőit a magyar Marschalkó Tamás írta le 1895-ben.[73] Az amerikai James Horner Wright 1900-ban vetette fel először, hogy a mielóma a plazmasejtekből indul ki.[75] A vérszérum fehérjéinek elektroforetikus elválasztását a svéd Arne Tiselius dolgozta ki az 1930-as években, aki az albuminon kívül alfa, béta és gamma globulin frakciókat különített el.[73] A módszert mielómás betegek vizsgálatára először Lewis G. Longsworth használta, aki az 1939-ben megjelent publikációjában számolt be a mielómára jellemző, gamma frakcióban detektálható keskeny fehérjecsúcsról.[76] 1961-ben a svéd Jan Gösta Waldenström jellemezte az elektroforézissel leírt mono- és poliklonális hipergammaglobulinémiákat, előbbit elsősorban daganatos betegségekkel hozta összefüggésbe, míg utóbbit inkább gyulladásos jelenségnek tartotta.[77] Mivel nem minden monoklonális fehérjetöbblettel járt klinikailag tumor, bevezette a "jóindulatú monoklonális fehérje" (angolul: benign monoclonal protein) fogalmát, amelyet ma az MGUS-al társítanak.[73]
A betegség nem csak emberben fordul elő, kialakulhat kutyákban,[78] macskákban,[79] lovakban,[80] rágcsálókban, amit a betegség kísérleti körülmények közötti tanulmányozására is felhasználnak, például in vivo egérmodelleken.[81]
A különböző állati nem-szekretoros mielóma (NSMM) sejtvonalaknak komoly biotechnológiai jelentősége van, mivel a monoklonális antitestek előállításához szükséges hibridómák létrehozása ezek segítségével történik.[82]
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
